医师执业注册申请审核表1
医师执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
医师变更执业注册应提交的材料
1．医师变更执业注册申请审核表（原件1份）；
2．近期二寸免冠正面半身彩色照片4张；
3．《医师资格证书》（复印件1份，验原件）；
4．《医师执业证书》（原件1份）；
5．注册主管部门指定的医疗机构（济南医院）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；
6．申请人身份证明（身份证或户口本，复印件1份，验原件）；
7．变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明（复印件1份，验原件）；
8．医疗机构执业许可证副本复印件1份；
9．原注册主管部门的医师注册变更通知单（原件1份）和本人原注册信息盘（本市可不用盘）。
医师执业注册申请审核表模板.
医师执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类别： 医师书编码： 医师执业证书编码： 填表时间: 年月日 中华人民国卫生部监制
医师执业注册须知 一、人员要求： 1、获得中华人民国执业医师或助理执业医师书者。 2、工作所在单位为市卫生局直属医疗机构者。 二、应提交材料： 1、于本处领取医师执业注册申请表，一式三份，按要求认真填写。 2、《医师书》原件及复印件（贴于表中相应部位）。 3、原件及复印件（贴于表中相应部位）。 4、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月的健康体检 表（含肝功能、奥抗、心电图、胸透等项目检查结果）。 5、以上每人份资料封装一标准档案袋后提交。 三、填表说明： 1、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面 的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫。 6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 8、填写科目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机 构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医 疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的， 参照公共卫生医师职业分类填写。 9、取得医师书后两年首次注册者不填写业务水平考核机构或组 织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的 意见栏目。 10、如填写容较多，可另加附页。
医疗、预防、保健机构医师聘用证明
2017年最新执业医师注册、变更注册申请表
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3. 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医科目类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请中医类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： （1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 （2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师多点执业注册申请审核表格模板 (2).doc
附件 医师多点执业注册申请审核表 姓名： 医师资格类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 河北省卫生计生委监制 填表说明 1、本表供医师申请多点执业注册时使用。 2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真 实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。 姓名性别 民族年龄 照片学历专业 身份证号码
地址及邮政编码 医师资格证书 编码及取得时间 医师执业证书 编码及取得时间 专业技术职务任职 资格及取得时间 最近两个周期考核 时间、机构及结果 何时何地因何种 原因受过何种处罚 或处分 已注册执业地点 医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门全称 其他需要说明 的情况 医师本人意见： 申请人签名：申请日期：年月日
拟增加执业地点医疗机构意见： 级别： 类别： 聘用科目： （公章） 法定代表人（主要负责人）签名：年月日拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部 门审批意见： 级别： 类别： 聘用科目： （公章） 负责人：年月日 河北省医师多点执业聘用证明 （参考样式） 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘 用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限 从年月日到年月日。 特此证明。 机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章） 年月日注：1. 本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。 2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及 医师提供相应说明材料。
医师执业注册申请审核表
受理编号： 医师执业注册申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局
填表说明 一、填写要求 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册事项时使用； 2.一律用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚； 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写； 4.“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师； 5.“申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生； 6.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历； 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色照片； 8.“拟在该机构执业时间”是指申请人和医疗机构签订的《聘用劳动合同》中约定的合同期限。如3年、5年、10年等。 二、《医师执业注册管理办法》第六条“不予注册”的情形： 1.不具有完全民事行为能力的； 2.因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的； 3.受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的； 4.甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的； 5.重新申请注册，经考核不合格的； 6.在医师资格考试中参与有组织作弊的； 7.被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行 注册的； 8.国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
须提交的材料清单： （一）《医师执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）具有体检资质的医疗机构出具的6个月内健康体检表； （六）与医师资格证书同底版小2寸彩色半身照片3张； （七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件； （八）集体注册的，医疗机构出具的已录入《医师联网注册及考核管理系统》申请注册人员情况汇总表； （九）特殊情形： 1.获得《医师资格证书》后2年内未注册者，或者中止医师执业活动2 年以上的，或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的，还须提交由本行政机关指定医疗、预防、保健机构出具的连续6个月以上的医师执业培训及培训考核合格证明； 2.因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请 者，还需提供相关证明材料； 3.执业助理医师取得执业医师资格后申请换发新证的，还须提交原《医 师执业证书》原件（由注册机关收回）。
全国执业医师注册申请表(所需要的所有表格)
医师执业注册申请审核表 姓名：_________________________________ 医师资格级别：_______________________________________ 类另U： _____________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：___________________________________ 填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字体要端正清楚。 3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注 册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目目录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目目录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 执业医师 卫生行 政部门 审批意 见 医师执 业证书 编码
打印版医师执业注册健康体检表新版
打印版医师执业注册健康体检表新版 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。 4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。 考试快速提分技巧 一、不要着急作答 很多考生在考场上拿到试卷的第一时间段就开始按照考题的顺序开始作答。一般建议大家在拿到题目的时候先不要着急作答，大致的浏览一下试卷的构成，了解一下试卷的难易程度。这样更有利于对整体的答题时间进行分配。 二、合理分配答题时间 经过初期的大致浏览之后，我们对考试的题型和试卷的构成就有了一定的了解，比如客观题和主观题的分数分配。整体的答题时间，我们可以根据分数的配比进行分配。遇到不会的题目应该懂得“取舍”，优先保障能够拿到手的分数。 三、懂得舍得 答题过程中，有的考生觉得大题占的分值比较高，所以一开始就“死抠”大题，迟迟不见客观题有动静。另一部分考生觉得大题虽然分值高，但不容易拿分，所以直接选择放弃。这两种考生都没有合理的懂得“取舍”，做法都不可取。 四、学会细致检查
考试的最末尾，最为重要的就是进行检查。检查的目的是为了弥补不足，更改之前由于马虎导致的失分。但对于一些不太确定的题目，一定注意不要轻易的更改。细致的检查能够帮助考生了解自己答题的整体水平，同时可以更好的提升分数。 五、学会“平常心” 学会用“平常心”对待每一场考试，拒绝负面情绪。相信自己，已经经过了充分的准备，一定可以充分发挥应有的水平。保持一份良好的心态参加考试。
医师变更执业注册申请审核表
受理编号：医师变更执业注册申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局
填表说明 1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。 2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历。 5.“相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
医师变更执业注册须提交的材料清单 一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构” （一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件； （六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张； （七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件； （八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表； （九）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。 二、变更“执业范围” （一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件； （六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张； （七）以下材料中的任何一种： 1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。 2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。
最新2018执业药师注册健康体检表
药师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检 医院公章) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他
外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 透 医师签名： 心电图 （附化验单） 医师签名： 肝功能 （附化验单） 检验师签名： 血常规 （附化验单） 血型 检验师签名： 尿常规 （附化验单） 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述果①⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号
申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
医师变更执业注册申请审核表填写内容
医师变更执业注册申请审核表填写内容： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：21564 4、原医师执业证书编码，如：1106，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。 第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。 第五页： 22：不要填写 .
医师变更执业注册申请审核表 姓名： _______________________________________ 医师资格级别：_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：
填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-
表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分
医师执业注册申请审核表填写方法及范文
医师执业注册申请审核表填写方法及范文 通过执业医师考试是一门学问，同样填写《医师执业注册申请审核表》也是不容忽视的环节，基本都是第一次注册，所以有些在这方面也显得生熟，就填写医师执业注册申请审核表这个问题，乐教考试网小编给大家介绍该如何填写表格，同时提供给大家医师执业注册申请审核表范文。 如何填写封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格 级别：请填执业医师（或执业助理医师）。 类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564 4、医师执业证书编码：暂不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、填表时间：填当时时间。 7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。 9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX 10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX 11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。
12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。 16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。 17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 18、申请人签字填写年月日：并签字。 19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填 医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
北京市医师重新执业注册申请审核表
医师重新执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部监制
填表说明 1、本表供重新申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 11、如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别 出生年月民族 学历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 现从事职业 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 原执业机构 地址 邮政 编码原执业级别
原执业类别 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
上一次注册 的时间、审批 机构及执业 证书编码 注销注册的 原因、时间 重新申请 执业注册的 理由 拟执业 机构名称 及登记号 拟执业 机构地址 邮政 编码 拟执业 类别 身体和 健康情况