二级综合医院评审细则二类指标分值表

二级综合医院评审细则二类指标分值表

一、执业与管理（200分）

（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）

（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）

（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）

（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）

（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）

（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）

（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）

（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）

（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）

（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）

（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）

三、知情与服务（100分）

（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）

（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）

（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）

四、效率与效益（100分）

（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）

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（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）

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《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

一般员工业绩考核指标表汇总

一般员工业绩考核指标

目录 办公室员工考核指标.................................................................... 错误!未定义书签。 副主任任务绩效考评表 (1) 人事主管任务绩效考评表..................................................... 错误!未定义书签。 网络管理任务绩效考评表..................................................... 错误!未定义书签。 档案管理任务绩效考评表..................................................... 错误!未定义书签。 司机任务绩效考评表............................................................. 错误!未定义书签。 前台任务绩效考评表............................................................. 错误!未定义书签。工程管理部员工考核表................................................................ 错误!未定义书签。 副经理任务绩效考评表......................................................... 错误!未定义书签。 电气工程师任务绩效考评表................................................. 错误!未定义书签。 暖通工程师任务绩效考评表................................................. 错误!未定义书签。 资料管理任务绩效考评表..................................................... 错误!未定义书签。材料设备部员工考核表. (11) 副经理任务绩效考评表 (11) 材料工程师任务绩效考评表 (12) 资料管理任务绩效考评表 (13) 计划预算部员工考核表 (14) 预算工程师任务绩效考评表 (14) 资料管理任务绩效考评表 (15) 销售部员工考核表 (16) 副经理任务绩效考评表 (16) 资料管理任务绩效考评表 (17) 拆迁部员工考核表 (18) 拆迁员任务绩效考评表 (18) 资料管理任务绩效考评表 (19) 财务部员工考核表 (20) 会计任务绩效考评表 (20) 出纳任务绩效考评表 (22) 开发部员工考核表 (23) 副经理任务绩效考评表 (23) 资料管理任务绩效考评表 (24) 规划部员工考核表 (25) 副经理任务绩效考评表 (25) 规划管理任务绩效考评表 (26) 项目研究任务绩效考评表 (27) 信息研究任务绩效考评表 (28) 广告管理任务绩效考评表 (29) 资料管理任务绩效考评表 (30)

二级综合医院设置标准

二级综合医院设置标准 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

二级综合医院 一、床位： 住院床位总数１００至４９９张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员： （一）每床至少配备０.８８名卫生技术人员； （二）每床至少配备０.４名护士； （三）至少有３名具有副主任医师以上职称的医师； （四）各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于４５平方米； （二）病房每床净使用面积不少于５平方米； （三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。 五、设备： （一）基本设备： 给氧装置呼吸机 电动吸引器自动洗胃机 心电图机心脏除颤器 心电监护仪多功能抢救床 万能手术床无影灯 麻醉机胃镜 妇科检查床冲洗车 万能产床产程监护仪 婴儿保温箱裂隙灯 牙科治疗椅涡轮机 牙钻机银汞搅拌机 显微镜电冰箱

恒温箱分析天平 Ｘ光机离心机 钾钠氯分析仪尿分析仪 Ｂ超冷冻切片机 石蜡切片机敷料柜 洗衣机器械柜 紫外线灯手套烘干上粉机 蒸馏器高压灭菌设备 下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统 冲洗工具净物存放、消毒灭菌密闭柜 热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱） （二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯１台外，其他与一级综合医院相同； （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

二级三级综合医院基本标准

二级综合医院基本标准（征求意见稿） 二级综合医院是向含有多个社区或区县的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担一定教学和科研任务的县或地级市医疗机构。二级综合医院依据当地《医疗机构设置规划》设置。 一、床位： 住院床位总数200张（可以超过500张）。 二、科室设置 （一）一级临床科室。 至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，有条件的还应设置重症医学科。 （二）二级临床科室。 内科：应设呼吸、消化、心血管等专业科室（专业组）。 外科：应设普通外科、骨科、泌尿外科等专业科室（专业组）。 妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）。 以上每个二级临床科室（专业组）至少设置床位15张（计划生育科室除外）。

（三）医疗技术科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）。 （四）其他科室：预防保健科、信息科、医院感染管理科、消毒供应室、病案室、医学工程室。 三、人员配备 （一）每床至少配备1.1名卫生技术人员。 （二）每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 （三）各一级临床科室应具有一名副主任医师以上职称的医师，三级医师数量配备合理。 （四）各医疗技术科室至少有一名具有中级以上职称的专业技术人员。 （五）至少配备一名临床药师。 四、房屋 （一）每床建筑面积不少于80平方米。 （二）病房每床净使用面积不少于6平方米。 （三）门诊每诊室净使用面积不少于9平方米。 五、设备 （一）基本设备： 给氧装置、心电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、呼吸机、气管插管、吸引器、抢救车、洗胃机、骨科牵引床、内窥镜系统、妇科检查床、产床、母婴监护仪、

三级综合医院评审标准(2011年版)

三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使

用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 2

二级综合医院设置标准

二级综合医院 一、床位： 住院床位总数１００至４９９张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员： （一）每床至少配备０.８８名卫生技术人员； （二）每床至少配备０.４名护士； （三）至少有３名具有副主任医师以上职称的医师； （四）各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于４５平方米； （二）病房每床净使用面积不少于５平方米； （三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。 五、设备： （一）基本设备： 给氧装置呼吸机 电动吸引器自动洗胃机 心电图机心脏除颤器 心电监护仪多功能抢救床 万能手术床无影灯 麻醉机胃镜 妇科检查床冲洗车 万能产床产程监护仪 婴儿保温箱裂隙灯 牙科治疗椅涡轮机 牙钻机银汞搅拌机 显微镜电冰箱 恒温箱分析天平

Ｘ光机离心机 钾钠氯分析仪尿分析仪 Ｂ超冷冻切片机 石蜡切片机敷料柜 洗衣机器械柜 紫外线灯手套烘干上粉机 蒸馏器高压灭菌设备 下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统 冲洗工具净物存放、消毒灭菌密闭柜 热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱） （二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯１台外，其他与一级综合医院相同； （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

二级甲等综合医院评审标准实施细则

二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部

二级、三级综合医院康复医学科基本标准

二级综合医院康复医学科基本标准 一、科室、面积和床位 （一）科室：独立设置门诊和病区。至少应设置物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、支具与矫形器治疗室等，并具备相应的临床康复评定功能。（二）康复医学科门诊和治疗室用房不少于500平方米。 （三）床位：至少为医院总编制床位数的2.5%，每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。 二、人员 （一）每康复医学科病床至少配备0.25名康复医师，其中至少有1名具有副主任医师以上职称； （二）每康复医学科病床至少配备0.5名康复治疗师； （三）每康复医学科病床至少配备0.3名护士。 三、设备 （一）功能评定与实验室检测设备 至少配备肌力和关节活动度评定设备、平衡功能评定设备、语言评定设备、作业评定设备等，肌电图与临床神经电生理学检查设备（暂不具备者可与其他科室共用）。（二）康复治疗专业设备 1.运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、训练用棍、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、股四头肌训练器、前臂旋转训练器、滑轮吊环、助力平行木、功率车，治疗床（含网架），骨关节训练器、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、PT凳、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、功能性牵引设备、儿童运动训练器材等。 2.物理因子治疗：至少配备直流电治疗设备、低频电治疗设备、中频电治疗设备、

高频电治疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、传导热治疗设备、功能性牵引治疗设备等。 3.作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、木工作业设备、黏土或橡皮泥作业设备、编制作业设备、作业游戏设备等。 4.言语治疗：至少配备录音机或言语治疗机，言语治疗用具（实物、图片、卡片、记录本），吞咽治疗用具、非言语交流用交流板等。 5.传统康复治疗：至少配备针灸、推拿、火罐等创痛康复设备。 （三）急救设备 至少配备心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （四）信息化设备 至少具备一台能够上网的电脑。 四、规章制度 制定各项规章制度、人员岗位责任制；有国家规定或认可的康复医学科诊疗规范和标准操作规程、感染管理规范、消毒技术规范等。

管理指标考核评分表

附件2-1： 项目管理指标考核评分表-计划、安全、质量管理表单编码：F-ZS-GG-204 表单说明： 受检项目部：日期：年月日 考核项目评分标准 标 准 分 数 扣 减 分 数 扣分说 明 实 得分 数 计划管理 ①编制项目策划书（包含目标、经营、施组），《项目策划书》经工管公司工程总监及工管 公司总经理审定签字后有效； 4 ②施工总进度计划、专项施工计划、月计划、周计划等计划须经监理方、甲方签字后有效； 2 ③工程进度符合月进度计划的为满分；关键节点不符合的按延误时间长短评分，延后进度 计划须书面报告原因及编制具体纠偏措施，总进度落后须做出严谨分析并采取相应措施，并经 监理方、甲方同意； 3 ④合理编制劳务计划（包括总计划和月度计划），安排进场时间及时、合理； 4 ⑤合理编制材料采购计划（包括总计划和月计划），结合现场实际情况及经审核后的深化 图纸； 4 ⑥合理编制《资金总计划》和《资金月收支表》，定期总结分析资金情况，做好项目资金 动态管理； 4 ⑦合理编制《在建工程月报》，月报必须如实反映进度、现场质量验收及安全文明等情况， 以便工管公司及时掌握项目各方面情况，并制定相应合理措施； 4 ⑧保证工程联系单、签证单、申请单、索赔单、会议纪要、影像资料的有效性、完整性、 真实性（经工程总监审核），并及时上报工管公司； 2 ⑨过程管理中采用对比分析法，对实际情况与计划间不符的偏差采取相应的调整和纠偏措 施。 3 安全文明管理①严格执行《质量安全检查管理办法》和《施工现场安全文明示范图册》； 5 ②安全措施：施工用电、登高作业、消防安全、临边及洞口防护、机具设备等，安7

二级三级综合医院基本标准

二级三级综合医院基本标准 二级综合医院是向含有多个社区或区县的地区（人口一样在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担一定教学和科研任务的县或地级市医疗机构。二级综合医院依据当地《医疗机构设置规划》设置。 一、床位： 住院床位总数200张（能够超过500张）。 二、科室设置 （一）一级临床科室。 至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，有条件的还应当设置重症医学科。 （二）二级临床科室。 内科：应当设呼吸、消化、心血管等专业科室（专业组）。 外科：应当设一般外科、骨科、泌尿外科等专业科室（专业组）。 妇产科：应当设妇科、产科、打算生育等专业科室（专业组）。 儿科：应当设儿内、新生儿等专业科室（专业组）。 以上每个二级临床科室（专业组）至少设置床位15张（打算生育科室除外）。 （三）医疗技术科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）。 （四）其他科室：预防保健科、信息科、医院感染治理科、消毒供应室、病案室、医学工程室。 三、人员配备 （一）每床至少配备1.1名卫生技术人员。 （二）每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数许多于卫技人员总数的50%。

（三）各一级临床科室应具有一名副主任医师以上职称的医师，三级医师数量配备合理。 （四）各医疗技术科室至少有一名具有中级以上职称的专业技术人员。 （五）至少配备一名临床药师。 四、房屋 （一）每床建筑面积许多于80平方米。 （二）病房每床净使用面积许多于6平方米。 （三）门诊每诊室净使用面积许多于9平方米。 五、设备 （一）差不多设备： 给氧装置、心电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、呼吸机、气管插管、吸引器、抢救车、洗胃机、骨科牵引床、内窥镜系统、妇科检查床、产床、母婴监护仪、新生儿黄疸治疗仪、新生儿抢救台、婴儿保温箱、婴儿体重计、裂隙灯、显微镜、检眼镜、眼压计、验光仪、耳鼻喉治疗台、电子测听仪、鼻咽喉镜、口腔综合治疗台、麻醉机、生物显微镜、血球计数仪、尿液分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、血糖测定仪、血气分析仪、自动生化分析仪、酶标分析仪、洗板机、电子天平、离心机、超净工作台、冰箱、低温冰箱（?40℃～?80℃）、储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、血小板储存箱、专用血浆解冻箱（融浆机）、血型血清学离心机、恒温培养箱、干燥箱、紫外可见分光光度计、切片机（含冷冻切片机）、组织包埋机、组织脱水机、超声诊断仪、彩色超声诊断仪、X光机、移动式X光机、CT机、无影灯、高频电刀、内镜消毒设施、快速消毒器、高压灭菌设备、抢救车、毁形机、紫外线灯。 （二）病房每床单元设备： 床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暖水瓶1个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套、床头信号灯1台。 （三）信息化设备及条件。 具备电脑、上网设备和医院信息系统。

河南省二级综合医院评审细则

附件 河南省二级综合医院执业评审细则（试行） 河南省卫生厅 2012年12月31日

说明 一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。 二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。 三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。

目录 一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）

级综合医院常用衡量指标

1、临床路径管理符合进入临床路径患者入组率不小于80%，入组后完成率不小于70%。 2、国家基本药物销售金额占全院药品销售金额的50%以上。 3、各类应急预案与流程，员工知晓率达到≥95%。 4、继续医学教育学分完成率在90%以上。 5、需急会诊患者至少75%以上可在30分钟内获得专科会诊。 6、医嘱、处方合格率≥95%。 7、手术核查手术风险评估执行率≥95%。 8、随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%（≥95%）。 9、医务人员在临床诊疗活动中洗手正确率≥95%。（抽查≥80%） 10、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。 11、高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。 12、每百张开放床位主动报告医疗安全（不良）事件上报≥10件（A级≥20件） 13、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 14、“三基”培训覆盖率≥95%，合格率≥95%。 15、出院小结合格率≥95%。 16、甲级病历率≥90%，病历总检查率占总住院病案数≥70%。 17、手术分级管理手术医师知晓率100%。 18、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%（其中手术时间≤2小时的手术，预防性抗菌药物使用比例≤

30%）；预防性使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产除外），但用药时间不超过24小时。 19、手术离体组织送检率100%。 20、知情同意告知书内容完整性100%。 21、术中合理用血率≥95%。 22、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。 23、住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 24、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 25、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 26、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。（B级不低于50%）27、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于60%。（B级不低于80%）28、随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。 29、检验报告合格率≥95%。 30、POCT项目比对≥95%。 31、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。 32、病理常规诊断报告准确率≥95%（A级≥99%）。 33、大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。 34、医学影像诊断与手术后符合率≥90%。 35、血液出入库记录完整率、供受血者血型复查率及血液有

三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以

上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标 (1)

医疗质量与安全管理控制指标 为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下： 1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床） 2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 4、入、出院诊断符合率≥95％。 5、手术前后诊断符合率≥90％。 6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。 7、首次病程记录完成≤8小时。 8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。 9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。 10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。 12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。 13、住院病历首页各项信息正确率≥98％ 14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 17、手术安全核查表落实并签字率100% 18、手术记录由术者完成≤24小时。 19、CT检查阳性率≥60%。 20、大型X光机检查阳性率≥50％。 21、急危重症抢救成功率≥80％。 22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％ 23、危急值报告率100% 24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件 25、治愈好转率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。 27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 28、清洁手术切口感染率≤1.5％。 29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时） 30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。 31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。 32、医院抗菌药物品种≤35个； 33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%； 34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天 35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95% 36、库房发出药品质量合格率100% 37、处方药品通用名使用率≥95% 38、每张处方开具药物≤5品种 39、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。 40、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟 41、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。 42、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。 43、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。 44、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 45、院内急会诊到位时间≤10分钟。 46、急救物品完好率100％。 47、急救设备完好率100% 48、合格病历率≥90％。 49、处方合格率≥100％。 50、平均住院日≤10天。 51、病床使用率≤93%（85—90%）。 52、病床周转次数≥20次／年。 53、基础护理合格率（合格分85分）≥100％。

二级综合医院和三级综合医院基本实用标准(征求意见稿子)

实用 二级综合医院基本标准（征求意见稿） 二级综合医院是向含有多个社区或区县的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担一定教学和科研任务的县或地级市医疗机构。二级综合医院依据当地《医疗机构设置规划》设置。 一、床位： 住院床位总数200（可以超过500）。 二、科室设置 （一）一级临床科室。 至少设有急诊科、科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入科或外科，有条件的还应设置重症医学科。 （二）二级临床科室。 科：应设呼吸、消化、心血管等专业科室（专业组）。 外科：应设普通外科、骨科、泌尿外科等专业科室（专业组）。 妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 儿科：应设儿、新生儿等专业科室（专业组）。 以上每个二级临床科室（专业组）至少设置床位15（计划生育科室除外）。

（三）医疗技术科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）。 （四）其他科室：预防保健科、信息科、医院感染管理科、消毒供应室、病案室、医学工程室。 三、人员配备 （一）每床至少配备1.1名卫生技术人员。 （二）每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 （三）各一级临床科室应具有一名副主任医师以上职称的医师，三级医师数量配备合理。 （四）各医疗技术科室至少有一名具有中级以上职称的专业技术人员。 （五）至少配备一名临床药师。 四、房屋 （一）每床建筑面积不少于80平方米。 （二）病房每床净使用面积不少于6平方米。 （三）门诊每诊室净使用面积不少于9平方米。 五、设备 （一）基本设备： 给氧装置、心电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、呼吸机、气管插管、吸引器、抢救车、洗胃机、骨科牵引床、窥镜系统、妇科检查床、产床、母婴监护仪、

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。

二级综合医院康复医学科基本标准(终审稿)

二级综合医院康复医学 科基本标准 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

二级综合医院康复医学科基本标准 一、科室、面积和床位 （一）科室：独立设置门诊和病房。至少设置具备临床，康复评定功能 的物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复 治疗室、康复工程室等。 （二）康复医学科门诊和治疗室总使用面积不少于500平方米。 （三）床位：至少为医院床位数的2.5%，但不得少于10张床，每床使用 面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。 二、人员 （一）每床至少配备0.25名医师，其中至少有1名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师；1名具备中医类，别执业资格的执业 医师。 （二）每床至少配备0.5名康复治疗师。 （三）每床至少配备0.3名护士。 三、设备

（一）功能评定与实验检测设备。 至少独立配备肌力和关节活动度评定设备、平衡功能评定设备、语言评定设备、作业评定设备等。配备肌电图与临床神经电生理学 检查设备。 （二）康复治疗专业设备。 1.运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形 板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力 训练设备、前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立 床、功率车，治疗床（含网架）、连续性关节被动训 练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行 器、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性 电刺激设备、儿童运动训练器材等。 2.物理因子治疗：至少配备直流电治疗设备、低频电治疗设备、中频电 治疗设备、高频电治疗设备、光疗设备、超声波治 疗设备、传导热治疗设备、牵引治疗设备等。 3.作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备、 模拟职业作业设备等。 4.言语、吞咽、认知治疗：至少配备言语治疗设备、吞咽治疗设备、认 知训练设备、非言语交流治疗设备等。

公司绩效考核指标组成表(全)

- ****阀门集团绩效考核责任书 HR

目录 营销管理中心总经理岗位业绩考核责任书 (2) 营销管理中心副总经理（研发营销副总）岗位业绩考核责任书 (2) 营销管理中心副总经理（管理副总）岗位业绩考核责任书 (2) 销售部经理岗位业绩考核责任书 (2) 销售经理事务助理岗位业绩考核责任书 (2) 销售经理技术助理岗位业绩考核责任书 (2) 客户经理岗位业绩考核责任书 (2) 业务员岗位业绩考核责任书 (2) 业务员助理岗位业绩考核责任书 (2) 外购经理岗位业绩考核责任书 (2) 外购业务员岗位业绩考核责任书 (2) 贴牌经理岗位业绩考核责任书 (2) 贴牌业务员岗位业绩考核责任书 (2) 工程投标处经理岗位业绩考核责任书 (2) 标书员岗位业绩考核责任书 (2) 技术支持工程师岗位业绩考核责任书 (2) 物流经理岗位业绩考核责任书 (2) 配货主管岗位业绩考核责任书 (2) 策划宣传部经理岗位业绩考核责任书 (2) 常务副总裁（生产制造中心总经理）岗位业绩考核责任书 (2) 生产制造中心副总经理（技术工艺设备管理副厂长）岗位业绩考核责任书 (2) 生产制造中心总经理助理兼生产部经理（生产计划总调度）岗位业绩考核责任书 (2) 生产部经理（总调度）岗位业绩考核责任书 (2) 生产计划主管（调度、仓库主管）岗位业绩考核责任书 (2) 生产计划员岗位业绩考核责任书 (2) 生产统计员岗位业绩考核责任书 (2) 76

生产车间主任岗位业绩考核责任书 (2) 采购经理岗位业绩考核责任书 (2) 毛坯采购主管岗位业绩考核责任书 (2) 零星采购员岗位业绩考核责任书 (2) 模具采购员岗位业绩考核责任书 (2) 核价员（兼采购）岗位业绩考核责任书 (2) 仓库主管岗位业绩考核责任书 (2) 仓库管理员岗位业绩考核责任书 (2) 技术工艺部经理岗位业绩考核责任书 (2) 技术工艺师岗位业绩考核责任书 (2) 工艺员岗位业绩考核责任书 (2) 设备主管岗位业绩考核责任书 (2) 质量管理部经理岗位业绩考核责任书 (2) 质量管理工程师岗位业绩考核责任书 (2) 质量检验主管岗位业绩考核责任书 (2) 质量检验员岗位业绩考核责任书 (2) 售后服务经理岗位业绩考核责任书 (2) 售后服务技师岗位业绩考核责任书 (2) 人力资源部经理岗位业绩考核责任书 (2) 人事主管岗位业绩考核责任书 (2) 招聘主管岗位业绩考核责任书 (2) 教育培训部经理岗位业绩考核责任书 (2) 教育培训主管岗位业绩考核责任书 (2) 教育培训讲师岗位业绩考核责任书 (2) 行政部经理岗位业绩考核责任书 (2) 行政部文员岗位业绩考核责任书 (2) 食堂班长岗位业绩考核责任书 (2) 驾驶员岗位业绩考核责任书 (2) 宿舍管理员岗位业绩考核责任书 (2) 76

二级综合医院基本标准

二级综合医院基本标准 一、床位 住院床位总数100至499张。 二、科室设置 (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科； (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员 (一)每床至少配备0.88名卫生技术人员； (二)每床至少配备0.4名护士； (三)至少有３名具有副主任医师以上职称的医师； (四)各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋 (一)每床建筑面积不少于４５平方米； (二)病房每床净使用面积不少于５平方米； (三)日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。 五、设备 (一)基本设备：给氧装置、电动吸引器、心电图机、心电监护仪、万能手术床、麻醉机、妇科检查床、万能产床、婴儿保温箱、牙科治疗椅、牙钻机、显微镜、恒温箱、Ｘ光机、钾钠氯分析仪、Ｂ超、石蜡切片机、洗衣机、紫外线灯、

蒸馏器、下收下送密闭车、冲洗工具呼吸机、自动洗胃机、心脏除颤器、多功能抢救床、无影灯、胃镜、冲洗车、产程监护仪、裂隙灯、涡轮机、银汞搅拌机、电冰箱、分析天平、离心机、尿分析仪、冷冻切片机、敷料柜、器械柜、手套烘干上粉机、高压灭菌设备、常水、热水、净化过滤系统、净物存放消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱） (二)病房每床单元设备：除增加床头信号灯１台外，其他与一级综合医院相同；床１张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套２条、床单２条、枕芯２个、枕套４个、床头柜１个、暖水瓶１个、面盆２个、痰盂或痰杯１个、病员服２套 (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。