局部解剖学课后病例分析详解
第一章头部
病例一:
面神经麻痹(面瘫）
患者女性, 18 岁, 学生; 夜间开窗, 靠窗而睡, 早晨醒来后觉右耳内及耳后疼痛, 右侧面部麻
进食均有困难, 咀嚼时食物滞留于病木, 发胀。起床后发现面部歪斜, 变形, 右眼不能闭合, 说话、
侧齿颊间隙内, 舌前右侧半味觉障碍, 患者虽无吞咽困难, 但有唾液自右口角流出。
检查见患者右侧面部表情肌瘫痪, 表情动作丧失, 右侧额纹消失, 右鼻唇沟变浅, 口角下垂,右眉下垂, 右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱额、皱眉, 右眼不能闭合, 鼓腮时右侧唇闭合不紧, 不能吹口哨, 露齿时嘴歪向左侧。诊断为右侧面神经麻痹。
问题:
复习面神经的纤维成分、行径及分布。
患者为什么会出现眼睑不能闭合和下睑松弛下垂?
患者为什么咀嚼时食物会滞留于齿颊间隙内, 且病人不能吹口哨?
患者为什么露齿时嘴歪向左侧?
患者为什么出现味觉障碍?
病例分析:
面神经麻痹又称面瘫或Bell氏麻痹,后一名称系纪念英国解剖学家和外科医生Charles Bell,是他于1821年首先描述了该病。
此病的确切原因尚未明了。面神经麻痹多由于颞骨岩部面神经管内的面神经发炎所致。发炎时, 即使面神经轻度肿胀, 也会使面神经纤维受到损伤性压迫。一些学者认为突然的面神经损伤是由于寒冷刺激引起供血的血管收缩缺血所致。本病例出现的运动障碍显示是右侧面神经支配的面肌的功能丧失。面肌数量较多, 其随意运动可以做出各种表情, 因此, 面肌又称为表情肌。一
举眉。颊肌维持颊部的张侧大面积面肌瘫痪多是面神经干受损所致。额肌收缩可使额部产生额纹、
力和防止食物进入齿颊之间, 还可防止颊黏膜在咀嚼时被牙咬伤。颊肌瘫痪后这些功能都会丧失。口轮匝肌的整体或部分收缩可使唇前突、噘嘴或拉唇贴近牙齿。许多小的面肌功能障碍也可导致微笑和大笑等表情消失, 这些小面肌包括颧肌、笑肌、鼻肌和提上唇肌等, 它们都止于皮肤。上述面肌瘫痪后由于对侧面肌功能完好, 患者在微笑时口唇被拉向左上方。由于上睑提肌是由未受损的动眼神经支配, 因面神经麻痹后眼轮匝肌不能收缩, 因此患者即使在睡眠时其右眼眼裂也不能闭合。面神经在面神经管内发出鼓索支, 鼓索在面神经出茎乳孔上方约 6 mm处发出, 向前上行进入鼓室,
继而穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝, 行向前下, 并入三叉神经的分支—舌神经中, 并随其走行分布。鼓索含有味觉和副交感两种纤维, 其中味觉纤维随舌神经分布于舌前 2 / 3 的味蕾, 传导味觉冲动。由于右侧面神经受损, 因此右侧舌前 2 / 3 的味觉丧失。考虑到有味觉障碍, 面神经损伤的部位应是在发出鼓索支之前的面神经管内。
病例二:
三叉神经痛
右侧鼻颊部和右上唇剧烈刺痛反复发作一年余。发病初期疼患者女性, 48 岁, 干部; 右下眼睑、
痛并不剧烈, 发作次数亦不很频繁, 而且疼痛仅限于鼻部。后疼痛消失, 但 2 个月后又发作, 且疼痛更为剧烈和频繁, 呈刺痛, 每次发作持续数秒至 2 分钟, 开始和终止都很突然, 且扩散至右
洗脸、刷牙等均可引起发作。为此, 患者曾拔掉 2 个上颌牙齿, 但疼侧眼裂与口裂之间, 咀嚼、饮水、
痛仍未缓解。
检查见患者无明显阳性体征, 各脑神经功能正常, 三叉神经感觉无障碍。患者发作时面部呈抽搐扭曲状, 其他无异常。诊断为三叉神经第二支上颌神经痛。
问题:
复习三叉神经的纤维成分、行径和分布。
为什么患者拔除上颌牙后仍未终止疼痛?
根据所学知识, 思考解除三叉神经痛的方法?
病例分析:
三叉神经痛为三叉神经一支或多支的感觉分布区的阵发性疼痛。发作特点为持续时间短, 发作过后的间歇期可以完全不痛, 单侧性, 无客观的神经学体征。面部皮肤或黏膜常有激发点或扳机点, 轻触此点即可诱发疼痛。三叉神经痛并不致命, 但疼痛剧烈难忍, 治疗效果并不理想。由于反复发作, 常使患者表现极度忧虑和紧张, 甚至使患者产生轻生的念头。目前多数情况下找不到确切病因, 少数病例系由感染、新生物、毒素、血管或营养等问题引起。本例为右侧三叉神经的分支上颌神经的神经痛, 三叉神经的上颌神经发自三叉神经节的中部, 沿海绵窦的外侧壁走行, 经圆孔出
颅中窝进入翼腭窝, 此处可作上颌神经酒精注射以缓解疼痛。
上颌神经有许多分支, 其主要分支分布如下: ①颧神经, 较细小, 在翼腭窝处分出, 经眶下裂入眶后分两支, 穿过眶外侧壁分布于颧、颞、颊部皮肤; ②上牙槽后神经, 自翼腭窝上颌神经本
前支吻合形成上牙槽神经丛后, 干发出, 在上颌骨体后方穿入骨质, 与来自眶下神经的上牙槽中、
再发支分布于上颌牙齿、
牙龈和上颌窦黏膜。因此, 本例病人首先是疑患牙疾而要求治疗的; ③翼腭神经, 也称神经节支, 为 2 ～3 条细小神经, 向下连于翼腭神经节(副交感神经节) , 穿神经节后鼻腔的黏膜及腭扁桃体; ④眶下神经, 为上颌神经主干的终末支, 经眶下裂入眶, 贴
分布于腭、
鼻外侧和上唇的皮肤和黏膜, 于眶下
眶下壁向前, 经眶下沟、眶下管出眶下孔分数支, 分布于下睑、
孔处可作眶下神经酒精注射以缓解疼痛。
病例三:
海绵窦栓塞
患者男性, 40 岁, 企业经理; 因发高烧, 伴剧烈头痛, 呕吐 2 天急诊入院。患者 4 天前右上唇处有一疖肿, 刮脸时不慎刮破, 并挤压之; 2 天前患者发烧并剧烈头痛, 呕吐, 在家肌注抗生素, 但病情未见好转, 患者出现烦躁不安和谵妄, 家人急送医院。
检查见患者神志尚清, 但烦躁, 体温 3 9.5 ℃, 右侧上唇处有一疖肿, 有脓栓, 局部红肿,
扩张, 右面颊部肿胀, 右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜肿胀, 右眼球突出。右眼底视网膜静脉淤血、
视乳头水肿, 右眼外肌随意运动消失, 眼球活动受限, 瞳孔扩大, 光反应消失, 三叉神经眼支布
区感觉障碍, 角膜反射消失。白细胞计数 20×1 0^9/ L, 中性粒细胞为 89 % 。诊断为右侧感染性海绵窦栓塞。
问题:
复习海绵窦的位置、穿经结构及交通关系。
“危险三角”的概念。面部疖肿经何途径感染海绵窦?
复习
用所学知识解释该患者的体征和症状。
病例分析:
本例感染始于右侧上唇毛囊疖肿。疖肿为常见疾患, 常不为患者所重视, 又因其生在面部,有碍形象, 患者常有欲去之而后快的心情。上唇有丰富的唇静脉丛, 患者挤压疖肿以及有许多静脉穿过的口轮匝肌等唇肌不停地运动都能导致感染的蔓延。感染物首先通过唇部的细小静脉, 然后通过唇静脉引起血栓性静脉炎, 唇静脉注入面静脉, 本例右面静脉有感染性栓塞, 触之位于面动脉后外方, 似有些发硬。面静脉可通过内眦静脉、眼上静脉与颅内海绵窦交通。感染可由面静脉内的栓子( 脱落的血凝块) 经上述途径到达海绵窦, 最终导致海绵窦感染性栓塞形成, 由于面静脉内
进食时收缩也将挤压感染物质沿通常无瓣膜, 静脉血可向任一方向流动, 同时由于表情肌在说话、
静脉管道扩散。海绵窦是位于蝶鞍两侧的一对重要的硬脑膜窦, 由硬脑膜两层间的腔隙形成, 内衬以内皮,但无肌膜。与其他部位的硬脑膜窦不同的是海绵窦内有许多纤维结缔组织小梁经过, 使其结构呈海绵状, 血流缓慢, 因而在感染时易形成栓塞。眼上静脉是海绵窦的主要属支, 海绵窦向后在颞骨岩部的尖端处续于岩上窦和岩下窦, 其血液汇入此二窦, 再分别流入横窦和颈内静脉。
本例海绵窦栓塞累及了右侧第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及Ⅴ脑神经的眼神经和上颌神经。动眼神经支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌, 滑车神经支配上斜肌, 展神经支配外直肌。由于本例所
鼻部和面有的眼球外肌的随意运动消失, 说明以上三条脑神经受累。眼神经和上颌神经支配前额、
上部的躯体感觉, 此二神经受累使患者的上述部位有感觉障碍。由于海绵窦和眼上静脉的血液被
下眼
栓塞阻碍, 引起汇入眼上静脉的视网膜中央静脉充血和眶内结构水肿, 本例表现为右侧上、球结膜肿胀。右眼底视网膜静脉扩张充血和视神经乳头水肿等临床体征。
睑和睑、
病例四:
翼点后方颞鳞骨折并发硬膜外血肿
患者男性, 22 岁, 学生; 参加学校篮球竞赛, 争抢中不慎被对手肘部撞击左侧颞部, 倒地不省人事, 1 分钟后又恢复意识。救助同学发现伤者左侧颧弓上方约 3 cm 处有一从耳前至眼眉的裂口在流血。同学们将其抬入更衣室, 伤者诉说极度虚弱和困倦, 要求平躺。考虑到可能有颅骨骨折急送医院求治。
检查发现患者左侧颞部肿胀、淤血, 左侧瞳孔扩大, 对光反射迟缓, 经CT 扫描检查发现有左
侧颞骨鳞部骨折和颅内血肿, 遂急转入神经外科处理。在转科过程中伤者陷入昏迷, 瞳孔极度扩大, 对光反射消失。诊断为颅骨骨折并发硬膜外血肿。
问题:
翼点位于颞窝何处? 为什么翼点在临床上特别重要?
该病例中什么动脉最有可能被撕裂导致出血? 有何危害?
病例分析:
蝶骨四骨相连接处的缝, 多呈“H”形, 位于颧翼点位于颅的侧面, 颞窝的前部, 为额、顶、颞、
弓上缘中点上方约 3 .8 cm 处, 在临床上是一个重要的骨性标志。由于它是数块颅骨连接处的缝, 承受压力的能力低, 受暴力打击时常发生骨折。翼点后方的颞骨鳞部是颞区最薄处, 外伤时也易发生骨折。翼点后方的颞鳞内面有容纳脑膜中动脉及其前支的动脉沟。颞鳞骨折可以撕断动脉沟内的脑膜中动脉及其前支, 由于脑膜中动脉及其前支是沿硬膜外表面向上走行, 血管断裂出
向上行血可以导致硬膜外血肿。脑膜中动脉发自上颌动脉第一段, 经棘孔入颅中窝, 贴颅壁向外、
走 4 ～5 cm 开始分为前支( 额支) 和后支(顶支) , 其中前支经过翼点内面向上行走, 平行于冠状后。本例最有可能是脑膜中动脉的前支撕裂, 脑膜中动脉常有脑膜中静脉伴行, 缝; 后支则行向上、
也可能同时撕裂。由于硬脑膜与颅骨借纤维组织紧密连接, 血液聚集形成血肿的过程相对缓慢, 因此患者意识短暂丧失后多可恢复, 但由于颅腔是不能扩展的, 随着血肿增大, 颅内压力增高, 位于小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能被挤入小脑幕切迹, 形成小脑幕切迹疝而压迫大脑脚
和动眼神经, 导致动眼神经麻痹, 引起瞳孔括约肌的瘫痪, 致使瞳孔散大。本例即是硬膜外血肿推挤翼点下方的颞叶, 因此有必要立即手术减轻颅内压, 否则将进一步压迫大脑, 压迫延髓内的心血管和呼吸中枢而危及生命。
第二章颈部
病例一:
甲状腺舌管囊肿
患者女性, 15 岁, 中学生; 因颈前部发现一肿块而就诊。检查发现患者发育良好, 体温
36.5 ℃, 脉搏 72 次/ min , 在颈前区中线舌骨下方有一直径约1 ～2 cm 的圆形肿块。肿块边界清楚, 表面光滑, 触之有囊样感, 但无压痛, 令患者吞咽或伸舌、缩舌时, 发现肿块可随之上、下移动。作肿块穿刺抽出黄色黏稠性液体。住院后行手术摘除, 诊断为甲状腺舌管囊肿。
问题:
甲状腺舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么?
甲状腺舌管囊肿可发生在哪些部位?
甲状腺舌管囊肿为什么可随吞咽或伸舌、缩舌时上下移动?
病例分析:
甲状腺舌管囊肿是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形。甲状腺发生于舌根部的舌盲孔区, 于胚胎第 6 周时借甲状舌管下降至颈部甲状腺的正常位置。以后甲状舌管自行退化闭锁, 其上端残留为舌根部的舌盲孔。若甲状舌管退化不全而残存, 即可在颈前区中线上形成先天性囊肿, 谓之甲状腺舌管囊肿。囊肿有时因感染破溃或被切开而形成甲状腺舌管瘘。甲状腺舌管囊肿多发生于 1 5 岁以下的儿童。可发生于舌根部、舌骨上、舌骨下, 以舌骨下区最多见, 多位于中线。肿块边界清楚, 表面光滑, 呈囊样, 无压痛, 由于甲状腺悬韧带将甲状腺固定于喉及气管壁上, 所以囊肿可随吞缩舌时上、
下移动。
咽, 伸舌、
甲状腺舌管囊肿治疗应采用手术切除。为了彻底切除囊壁或瘘道, 应切除一段舌骨, 向上分离至舌根部, 否则易复发。
病例二:
甲状腺功能亢进
失眠、
消瘦 3 个月而就诊。患者自诉患者女性, 32 岁, 小学教师; 因发现颈部肿胀伴性情急躁、
近 3 个月以来经常易怒, 性情急躁, 容易激动, 好哭, 夜间失眠, 怕热, 多汗, 食欲亢进, 但体重不断减轻, 月经失调。
检查发现病人消瘦, 体温 36.7 ℃, 脉搏1 05 次/ min , 两手颤动, 眼球轻度外突; 颈部两侧
下移动, 两侧对称, 呈弥明显肿胀, 从后方双手触诊其颈部, 可触到肿大的甲状腺, 并随吞咽上、
T4 明显高出正常值。诊漫性肿大, 腺体表面光滑, 无结节。测定基础代谢率中度增高, 血清中T3 、
断为甲状腺功能亢进。
问题:
肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么?
肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官, 并引起什么症状?
若行外科手术治疗应作何切口? 须经哪些层次方可显露甲状腺?
手术中应避免损伤哪些结构?
术后声音嘶哑的可能原因是什么?
病例分析:
甲状腺功能亢进系指由多种病因导致甲状腺功能增强, 分泌甲状腺激素过多所致的临床综合征。可分为原发性、继发性和高功能腺瘤 3 类。
原发性甲状腺功能亢进病因迄今尚未明了, 一般认为系一种自身免疫性疾病。主要临床表现为甲状腺肿大, 呈弥漫性, 对称性; 多发生于女性, 以 2 0 ～40 岁的女性多见。患者性情急躁, 容怕热、多汗, 食欲亢进, 但消瘦, 内分泌功能紊乱, 女性往往出现月经失调。实两手颤动、
易激动、
失眠、
验室检查常出现基础代谢率明显增高, T3 , T4 含量也可高出正常值 4 倍和 2 倍。甲状腺弥漫
性肿大, 向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等, 引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等; 如向后外方压迫交感干时, 可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等, 称为H orner 综合征。甲状腺大部切除术是目前治疗甲状腺功能亢进的常用而有效的方法之一。多采用颈根部横切口, 依次切开皮肤、
浅舌骨下肌群和气管前筋膜。其中气管前筋膜在此处形成甲状腺鞘, 称甲状腺假被筋膜、
颈筋膜浅层、
膜。假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨和气管软骨的软骨膜愈着,形成甲状腺悬韧带, 将甲状腺固
下移动。由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行, 甲于喉及气管壁上。因此, 吞咽时甲状腺可上、
下动脉时应注意保护喉上神经状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系, 故手术中结扎甲状腺上、
外支和喉返神经。另外, 甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙, 术中注意保护甲状旁腺, 若术后出现声音低钝或嘶哑, 可能是损伤了喉上神经外支或喉返神经。
病例三:
急性感染性喉炎并喉梗阻施行气管切开术
患儿为一男童, 2 岁; 因发热咳嗽 2 天, 呼吸困难并喉鸣急诊入院。
检查见患儿呼吸极度困难, 惊恐不安, 犬吠样咳嗽, 声音嘶哑, 鼻翼煽动, 口唇紫绀, 吸气性喉鸣伴三凹征; 体温 39.2 ℃, 脉搏 1 05 次/ min , 咽喉红肿, 肺部听诊可闻到哮鸣音。诊断为急性感染性喉炎并喉梗阻。立即给予吸氧, 静脉滴注抗生素和肾上腺皮质激素等治疗, 但上述症状仍未得到缓解, 决定施行气管切开术, 术后患儿病情好转, 10 天后呼吸道感染消退, 拔管后痊愈出院。
问题:
为何要为患儿施行气管切开术?
气管切开时患儿应取什么体位? 为什么?
气管切开时应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露气管? 在什么部位切开气管?
气管切开时应注意避免损伤哪些结构?
病例分析:
急性感染性喉炎是喉黏膜的急性炎症, 为常见的呼吸道急性感染性疾病之一。小儿急性喉炎常见于 6 个月～3 岁的婴幼儿。由于小儿喉部解剖特点, 发炎后易引起黏膜肿胀引发喉梗阻,若不及时治疗,可危及生命。本例患儿所出现的临床症状和体征是典型的小儿急性喉
足炎并喉梗阻的表现, 需紧急救治, 否则有生命危险。治疗的重点是尽早解除喉梗阻, 使用有效、量的抗生素以控制感染; 加用类固醇激素, 使喉黏膜消肿减轻喉梗阻症状。若喉梗阻症状仍未缓解, 应及时作气管切开术。气管切开术是将气管颈段前壁切开, 插入气管套管, 另建呼吸通道, 解除严重喉梗阻。手术时患儿应取仰卧位, 肩下垫一小枕使头后仰, 使气管贴近皮肤, 便于术中暴
浅筋膜、颈筋膜浅露气管。自环状软骨向下至胸骨上窝处, 沿颈前中线作正中切口, 依次切开皮肤、胸骨上间隙, 向两侧分开舌骨下肌群, 即可暴露气管。在甲状腺峡下缘以下, 第 5 ～6 气管软层、
骨环处切开气管, 插入气管套管。新的呼吸通道即可建立。
手术中应注意尽量避免损伤胸骨上间隙内的颈静脉弓, 必要时可结扎切断; 要始终沿气管前
左头臂静脉和主动脉弓等可高正中线进行, 以免偏离中线损伤颈部大血管致大出血。幼儿因胸腺、
出颈静脉切迹, 故术中应注意勿伤及上述结构。
第三章胸部
病例一:
乳腺癌
患者女性, 49 岁, 农民; 因右侧乳房发现一肿块 2 月而就诊。自述 2 月前无意中发现右侧乳房有一小肿块, 无疼痛, 故没有在意。近来发现肿块不断增大, 乳房皮肤肿胀, 故急来就诊。
检查见患者为中年女性, 一般情况尚好, 体温 3 6.5 ℃, 脉搏 70 次/ min 。右侧乳房肿胀, 皮肤出现橘皮样改变, 触诊可触到一 3 cm×5 cm 大小之肿块, 质地硬, 表面不光滑, 与周围组
织分界不清楚, 活动度差, 无压痛。右腋窝可触到 1 ～2 个较硬的淋巴结, 无触痛。取活检病理检查报告为乳腺癌。
问题:
患者右侧乳房皮肤出现“橘皮样”改变的原因是什么?
乳腺癌可经哪些淋巴途径转移?
若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构?
病例分析:
乳腺癌是女性乳房最常见的肿瘤。发病年龄以 40 ～60 岁居多, 其中又以 4 5 ～4 9 岁更年期的女性, 以及 60 ～6 4 岁的女性发病最多。其发病原因与性激素的变化有很大关系。
乳腺癌早期表现是患乳出现无痛、单发的小肿块。肿块质地硬, 表面不光滑, 与周围组织粘连, 边界不清楚。因患者早期并无自觉症状, 肿块常是被无意中发现的。乳腺癌肿块增长较快, 常侵及周围组织引起乳房外形改变。例如癌肿侵及乳房悬韧带 ( Coop er 韧带) 时, 因该韧带一端连于皮肤和浅筋膜浅层, 另一端连于浅筋膜深层, 无伸展性, 故牵拉乳房皮肤内陷, 使乳房表面呈“橘皮样”改变, 是乳腺癌的重要体征之一。乳腺癌晚期, 肿块可突出于乳房表面, 并可侵及胸筋膜和胸肌, 以致癌肿固定于胸壁而不能移动。
乳腺癌多经淋巴转移。女性乳房淋巴管丰富, 淋巴主要回流入腋淋巴结。乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结; 上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结;
内侧部的淋巴管, 一部分注入胸骨旁淋巴结, 一部分与对侧乳房的淋巴管吻合; 下部的淋巴管注入膈上淋巴结。乳腺癌淋巴转移早期多见于腋淋巴结。最初可在腋窝触及肿大的淋巴结, 数目较少, 质硬, 无痛, 可移动, 以后可触及多个肿大的淋巴结, 并粘连成团, 与皮肤或深层组织粘连。若大量癌细胞阻塞腋淋巴管, 可引起上肢淋巴性水肿。
本例患者处于乳腺癌的高发年龄, 其病史及体征均符合乳腺癌的诊断, 活检病理报告已确
诊为乳腺癌, 而且已转移至腋淋巴结。
目前对于乳腺癌的治疗原则是尽早施行手术, 并辅以化疗和放疗等综合措施。手术治疗则实施乳癌根治切除术。要求整块切除全部乳腺组织, 包括癌肿部位及其边缘外 3 ～5 cm 的皮肤、胸腋淋巴结和锁骨下淋巴结及其软组织等。该手术创伤性较大, 术中应注意保护下列结构: ①大、
小肌、
头静脉: 在切断胸大肌止点时应避免损伤头静脉。该静脉是上肢浅静脉主干, 同时有许多淋巴管与其伴行, 保护好该静脉及其周围淋巴管可减轻术后上肢水肿及其合并症的发生。②腋窝内的重要血神经: 清扫腋淋巴结时应避免撕裂腋静脉、损伤腋动脉和臂丛神经; 对肩胛下动、
静脉, 若无明显管、
癌肿转移, 应尽量保留该血管及支配肩胛下肌、大圆肌与背阔肌的同名神经, 以及支配前锯肌的
胸长神经。③胸廓内动脉穿支: 在切除附着于胸骨及肋骨的胸小肌纤维及整块乳腺组织时, 应避免用力牵拉损伤胸廓内动脉穿支, 以免血管断裂缩回, 造成止血困难。
病例二:
肺癌合并肺叶支气管阻塞、肺叶萎陷
咯血痰和左侧胸痛 4 月余而入院。4 月患者男性, 65 岁, 工人; 有长期吸烟史, 因持续性咳嗽、
前受凉后曾有发烧、头痛、
咳嗽, 服药后好转, 但咳嗽持续不断, 开始为干咳, 后有少量痰液, 并发
低热, 食欲不振, 体重减轻。
现痰中带血点、
血丝; 近来咳嗽加重, 伴有左侧胸痛、胸闷、
检查发现患者明显消瘦, 体质虚弱, 呼吸急促, 咳嗽不断。体温 3 7.9 ℃, 脉搏90 次/min, 左肺后下部叩诊呈浊音, 听诊该处呼吸音消失; 胸部X 线片显示左肺下叶有一块状阴影; 支气管镜检查见左肺下叶支气管内有一肿块, 阻塞管腔, 取活检, 病理诊断为鳞状上皮癌。局麻后取双侧锁骨上淋巴结活检显示, 癌细胞已转移至双侧锁骨上淋巴结。诊断为左肺下叶肺癌合并左肺下叶支气管阻塞, 左肺下叶萎陷。
问题:
根据所学知识解释患者的症状和体征。
解释癌细胞经何途径转移至双侧锁骨上淋巴结?
肺癌还可经哪些淋巴途径转移至哪些器官?
若手术切除癌肿应作何切口? 须经哪些层次进入胸腔?
病例分析:
肺癌多数源于支气管黏膜上皮, 亦称支气管癌。其病因至今尚未明了, 资料表明, 长期大量
血吸烟是肺癌的重要致病因素。癌肿发生后, 可向支气管腔内或邻近的肺组织生长, 并可通过淋巴、液或支气管转移。起源于主支气管或肺叶支气管的肺癌, 位置靠近肺门者称为中央型肺癌; 起源于肺段支气管以下的肺癌, 位于肺的周围部, 称为周围型肺癌。
肺癌早期, 特别是周围型肺癌往往没有任何症状。待癌肿在较大的支气管长大后, 常出现刺激性咳嗽, 若影响支气管引流继发肺部感染时, 可咳脓痰, 常有痰中带血。有的肺癌病人, 由于
发热和胸痛等症状。
癌肿阻塞较大的支气管, 临床上可出现胸闷、气促、
肺癌早期诊断、早期治疗是获得较好疗效的关键。X线检查,中央型肺癌早期可无异常征象,
当癌肿阻塞支气管后, 影响引流, 有关肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔完全阻塞后,引起肺叶萎陷, 或一侧全肺不张。周围型肺癌X 线可发现肺野周围孤立性, 圆形或椭圆形阴影。由
于脱落的肺癌细胞可随痰液咳出, 痰细胞学检查, 可找到癌细胞。支气管镜检查可在支气管腔内直接看到肿瘤, 并可取小块组织进行病理学检查。
肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长, 也可直接扩散侵入邻近的肺组织, 以及侵犯胸腔内其他组织和器官。例如, 压迫或侵犯喉返神经, 可引起声音嘶哑; 压迫或侵犯膈神经, 可引起同侧膈肌麻痹; 侵犯胸膜可引起血性胸水, 大量积液, 可引起气促, 有时侵犯胸膜和胸壁可引起剧烈胸
上肢和上胸部静脉怒痛; 侵入纵隔, 可压迫食管, 引起吞咽困难, 压迫上腔静脉, 可引起面部、
颈部、
张, 皮下组织水肿。肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。癌细胞首先侵入肺淋巴管, 然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下、上淋巴结, 以及纵隔和气管旁淋巴结, 最后累及锁骨上淋巴结。由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通, 而后者则注入颈深下淋巴结, 所以癌肿可转移至锁骨上淋巴结。临床上可见到肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结, 即所谓交叉转移, 这可能因双侧气管旁淋巴结或纵隔淋巴结之间有淋巴管相通连所致。
肺癌晚期可经血液转移。癌细胞可直接进入肺静脉, 随体循环经血液转移至全身各器官和组脑、
肾等。肺癌的治疗主要采用手术治疗、放射治疗和药物治疗。手术治疗适应于早期骨骼、
织, 如肝、
病人, 主要目的要彻底切除原发癌肿和清扫局部及纵隔淋巴结。本例病人癌肿已转移至双侧锁骨上淋巴结, 已不宜作手术治疗。若为早期病人, 可经左第 6 肋床行后外侧标准胸部切口进胸, 行左肺下叶切除。手术时病人取右侧卧位, 切口自脊柱旁向前下, 沿左第 6 肋切至肋软骨处。依次切
“听三”角处切开胸壁肌层, 向前切开背阔肌深筋膜, 自肩胛下角之后, 肌组织薄弱的
开皮肤、浅筋膜、
和前锯肌, 向后上切断斜方肌和菱形肌, 暴露肋骨; 切开肋骨外面骨膜, 分离肋骨内面骨膜, 将肋骨切除, 切开肋骨内面骨膜, 显露壁胸膜, 切开壁胸膜, 即进入胸腔。
病例三:
食管癌侵及气管
患者男性, 53 岁, 木工; 因进行性吞咽困难 6 个月, 近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉
6 个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异样感, 但不影响进食, 有时呈间歇性; 此后出现进行
钝痛, 近
性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、流质饮食也有困难; 吞咽时胸骨后有灼痛、
来出现持续性胸背疼。自 2 个月前开始出现剧烈的阵发性咳嗽, 伴血痰, 近几周来出现声音嘶
哑。
检查发现患者极度消瘦, 虚弱, 口唇紫绀, 呼吸困难, 体温 3 8.3 ℃, 脉搏 89 次/ min , 左
锁骨上淋巴结肿大, 质硬, 不活动; 胸部X 线检查显示纵隔增宽, 食管钡餐显示食管在平气管杈
平面梗阻, 食管镜活检病理报告为食管鳞状上皮癌。诊断为食管癌侵及气管并广泛转移。
问题:
用所学局部解剖学知识解释患者的症状与体征。
食管癌可经哪些淋巴途径转移到哪些器官?
食管癌易侵犯哪些器官?
病例分析:
食管癌是常见的恶性肿瘤之一, 其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶很小, 局限于食管黏
膜内, 故早期病人并无吞咽困难, 但可有咽下食物哽噎感或异样感。随着癌肿增大, 累及食管全周,
流质也有困难, 因此病人
突入腔内, 病人出现进行性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、
糜烂, 继发感染, 所以吞咽时出现胸脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜受损, 出现水肿、
严重营养不良、
钝痛。癌肿可穿透食管壁, 侵入纵隔或心包等食管外组织, 引起持续性胸痛等一系列症
骨后灼痛、
状。如侵犯喉返神经, 引起声音嘶哑, 侵犯胸主动脉, 引起大量呕血; 如侵入气管, 形成食管气
管瘘, 食物返流入呼吸道, 可引发阵发性咳嗽, 进食时呛咳及肺部感染等。
食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛, 由丛形成集合淋巴
管注入邻近的淋巴结。食管颈部注入气管旁淋巴结, 食管胸部上段注入气管支气管淋巴结和气管旁
淋巴结, 而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。因此, 食管癌可经上述淋巴通道转移至这些局
部淋巴结, 继而广泛转移至全身, 上至颈部淋巴结, 下至腹主动脉周围的淋巴结。另外癌肿亦可经
局部淋巴结直接入胸导管, 经血液转移。早期作食管吞钡X 线检查可及时诊断食管癌, 对临床怀
疑而未能确诊者, 食管镜检查并取组织作病理检查, 可明确诊断。如颈部淋巴结肿大, 可取淋巴结
病理检查, 以确定是否转移。食管癌应强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治化疗法及综合治疗为主。
疗、
放疗、
病例四:
肺脓肿
咳嗽, 吐脓痰伴胸痛10 天而入院。患者 3 周前曾作扁桃体患者男性, 16 岁, 学生; 因发热、
切除术, 10 天前开始发热, 寒战, 伴有咳嗽, 右胸痛, 向肩胛区放射, 2 天前突然大量咳脓臭痰。
检查见患者精神不振, 虚弱无力, 体温 39.5 ℃, 脉搏细弱, 9 0 次/ min 。白细胞计数22X10^9/L中性
粒细胞占 9 0 % 。X 线正位及侧位片显示右肺上叶后段有一带液面的脓腔。诊断: 右肺上叶后段肺
脓肿。
问题:
复习肺段的概念。
肺段性肺脓肿易发生在哪些肺段? 为什么?
肺段性肺脓肿为什么会引起胸痛并牵扯到肩胛区?
病例分析:
液化形成肺脓肿是由病原菌引起的肺部化脓性感染, 早期为肺组织的炎症, 而后肺组织坏死、
咳嗽, 脓肿破溃入支气管后大量咳脓臭痰。临床上, 肺脓肿可分为吸入性
脓肿。临床特征为高热、
肺脓肿、
鼻、咽腔吸入引起肺脓肿为吸入性肺脓肿继发性肺脓肿和血源性肺脓肿三类。病原体经口、
发病的最主要原因; 细菌性肺炎、支气管扩张、支气管肺癌及肺结核空洞继发感染形成脓肿, 以及肺
周围器官化脓性病灶溃破入肺形成肺脓肿, 是继发性肺脓肿的原因; 病原菌经血行入肺, 引起脓
咽部感染灶或手术史。本例患者 3 周肿, 是血源性肺脓肿的原因。急性肺脓肿患者多有齿及口、
前曾有扁桃体手术史, 说明该患者有长期扁桃体炎的病史, 很可能是病原菌吸入肺后引发的肺脓肿。吸入性肺脓肿常局限于某一肺段, 其发病部位往往与主支气管的解剖特点有关。右主支气管管径较粗, 走向较陡直, 故吸入物易入右肺, 在仰卧位时易进入右肺上叶后段和下叶的上段; 坐位时易进入右肺下叶后基底段, 右侧位时, 易进入右肺上叶的前段或后段。本例病人肺脓肿发生于右肺上叶后段亦符合上述规律。肺脓肿系急性化脓性感染, 所以患者会出现高烧、
寒战、精神萎靡等全身中毒症状, 以及白细胞增高, 特别是中性粒细胞比例增高。当炎症累及胸膜时可引起胸痛,当脓肿溃破入支气管时,病人则会大量咳脓臭痰。
畏寒、咳嗽并咳大量脓臭痰, 且白细肺脓肿的诊断一般并不困难。对有口腔手术史, 突发高热、
液平的病人, 即可作出肺脓胞增高, 特别是中性粒细胞增高, X 线显示浓密的炎性阴影中有空腔、
肿的诊断。
该病的治疗原则应是使用足量有效的抗生素, 痰液通畅引流及全身综合治疗。
第四章腹部
病例一:
腹股沟斜疝
患者男性, 40 岁, 建筑工人; 因右侧阴囊内发现肿块 2 年而入院。2 年前因腹部用力, 右侧
行走、
咳嗽阴囊内出现一肿块, 伴有轻度胀痛, 平卧并用手挤按后肿块消失。此后, 肿块常在站立、
或劳动时出现, 平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按, 则肿块可消失。
检查发现患者右侧阴囊内有一肿块, 质地软, 扪之不痛, 透光试验阴性; 肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环, 感觉浅环扩大, 令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟深环, 病人站立或咳嗽时, 肿块不再出现, 但手指移开后, 肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。
问题:
什么是疝? 腹股沟斜疝的内容物可能是什么?
腹股沟斜疝的发生机理是什么?
如何区别腹股沟斜疝和直疝?
根据所学知识, 若手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可找到疝囊? 术中应避免损伤什么结构?
病例分析:
孔隙, 离开了原来的正常位置进入任何脏器或组织, 通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、
疝囊、疝内容物和另一部位, 即称为疝。疝多发于腹部, 又以腹外疝为多见。典型的腹外疝由疝环、
疝外被盖等组成。疝环是疝内容物突向体表的门户, 疝囊是壁腹膜经疝环向外突出形成的囊袋,
乙状结肠、
膀胱
阑尾、
疝内容物是指进入疝囊的腹内脏器或组织, 以小肠为多见, 另外大网膜, 盲肠、
等均可入疝囊。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。腹外疝的发病多与腹壁强度降低和腹内压力增高两大因素有关。
从腹股沟韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出, 向内、下、前斜行, 经腹股沟管出腹股沟浅环进入阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧, 不经腹股沟管, 而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。
腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜, 其下方还形成一裂口( 浅环) ; 腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部, 致使该区无肌肉覆盖; 男性
有输精管, 女性有子宫圆韧带通过腹股沟管, 在此形成潜在性裂隙。另外, 站立时, 该区所承受的
腹内压力比平卧时高 3 倍, 故此处易发生疝。腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴唇处有肿块常在站立、
行走、咳嗽或劳动时出现, 平卧或休息时可回纳消失。若肿块不能回纳发生嵌
一肿块、
顿, 将会引发急性肠梗阻, 肠管坏死,必须急症处理。
本例患者属重体力劳动者, 右侧阴囊内的肿块反复出现, 符合腹股沟斜疝的症状, 检查所见
体征特别是透光试验阴性, 完全支持该病的诊断。
手术治疗腹股沟斜疝是最有效的办法。一般进行疝囊高处结扎并行疝修补术。作患侧腹股沟
斜切口, 即自腹股沟韧带中点上方 2 cm 起, 与腹股沟韧带平行斜向下内, 至耻骨结节。依次切开浅筋膜浅层( Camp er 筋膜) 、浅筋膜深层( Scarpa 筋膜) 和腹外斜肌腱膜, 即打开腹股沟管。切
皮肤、
开精索外筋膜, 提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。
静脉和输精管术中切开囊疝时勿损伤疝内容物; 剥离疝囊时, 勿损伤精索内结构, 如睾丸动、
等; 切开疝环时勿损伤腹壁下血管; 切开腹外斜肌腱膜或浅环时, 勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经; 另外在将联合腱缝至腹股沟韧带进行修补时, 勿进针过深, 以免刺伤深部的动脉和静脉。
病例二:
急性阑尾炎
患者男性, 22 岁, 大学生; 因上腹部疼痛转移至右下腹, 伴恶心呕吐 6 小时入院。患者平时
身体健康, 6 小时前觉上腹部疼痛, 但不甚严重, 呈阵发性; 4 小时后疼痛转移至右下腹, 呈持
续性加重, 伴恶心呕吐, 全身乏力, 头痛。
检查见患者仰卧位, 右下肢屈曲, 体温38.6 ℃, 脉搏90 次/ min , 右下腹肌紧张, 有压
痛,McBu rn ey 点压痛明显, 有轻度反跳痛。白细胞计数为18X10^9/ L, 中性粒细胞占 8 5 % 。诊断为急
性阑尾炎。
问题:
急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么?
急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么?
患者为何取右下肢屈曲的姿势?
手术切除阑尾时应作何切口? 术中须经过哪些层次方可显露阑尾?
术中如何寻找阑尾, 可能遇到哪些异常情况?
病例分析:
阑尾开口狭小, 管腔细窄, 因系膜短而蜷曲, 壁内有丰富的淋巴组织, 故易被粪石和异物等
阻塞而引起炎症。阑尾腔阻塞后, 黏膜溃疡, 上皮损害, 腔内细菌繁殖生长, 侵入管壁, 使炎症
加重。
急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛, 即开始时腹痛位于上腹部和脐周围, 数小时
后转移并固定于右下腹, 并呈持续性疼痛。阑尾的内脏感觉神经随交感神经, 经腹腔神经丛和内
11 胸脊髓节, 故早期阑尾阻塞后, 管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯
脏小神经传入第 1 0 、
性疼痛出现在第 10 脊神经所分布脐周围。数小时后, 炎症侵及阑尾浆膜, 局部壁腹膜受到刺激而
引起躯体神经定位性疼痛。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的体征。压痛点常在脐与右髂前上棘连
线的中、外 1 / 3 交界处, 即M cBurney 点。另外腹肌紧张和反跳痛也是急性阑尾炎的重要体征。这
坏疽或穿孔的阶段。
是壁腹膜受到炎症刺激的一种防御反应, 常提示阑尾炎已发展到化脓、
本例患者具有典型的急性阑尾炎的症状和体征。患者仰卧位, 右下肢屈曲, 说明该患者阑尾
位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处, 右下肢屈曲位可使腰大肌松弛, 避免对阑尾的刺激, 减轻
疼痛。因此, 临床上用“腰大肌试验”作为急性阑尾炎的协助诊断体征。
正常位置的阑尾, 依靠转移性腹痛和右下腹定位压痛的特点, 即可确诊急性阑尾炎。若位置
异常, 应综合分析, 全面考虑, 并借助实验检查等, 方可作出诊断。
急性阑尾炎诊断明确后, 应尽早手术治疗, 既安全, 又可防止并发症的发生。手术取右下腹斜切口, 即经脐与右髂前上棘连线的中、外 1 / 3 交界处, 并与连线垂直的切口, 长约8 ～10 cm, 其
浅筋膜、分别沿腹外斜肌、
腹内斜肌及腹横肌中 1 / 3 在连线之上, 2 /3 在连线之下。依次切开皮肤、
纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开。用手指分离切口周围的腹横筋膜和壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔, 即可寻找阑尾。寻找阑尾时, 先找到盲肠, 再沿 3 条结肠带向盲肠顶端追踪, 即可找到阑尾。如按上法找不到阑尾, 应考虑阑尾位置异常, 如盲肠后位等。
病例三:
急性肠梗阻
患者男性, 38 岁, 搬运工人; 因急性腹痛伴呕吐 4 小时入院。患者午饭后即开始搬运货物,1 小时后突感腹中部疼痛, 呈阵发性, 伴恶心, 随后疼痛逐渐加重, 呈阵发性绞痛, 伴大量呕吐, 胃液。
呕吐物为所进食物、
检查见患者眼窝下陷, 皮肤弹性差, 口唇干燥, 呻吟不止, 辗转不安; 腹胀明显, 可见肠形, 腹部听诊肠鸣音亢进, 有气过水声。患者自发病后无肛门排便排气。X 线检查见肠腔内有气体, 可见多个液平面。诊断为急性肠梗阻。
问题:
什么是肠梗阻?
根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。
若行外科手术治疗时, 一般作什么切口? 须经哪些层次可进入腹膜腔?
如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位?
病例分析:
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。由于肠腔堵塞, 肠管受压或肠壁病变引起的肠腔变狭小, 致使肠内容物通过受阻, 称为机械性肠梗阻; 由于神经反射或毒素刺激引起肠壁
肌功能紊乱, 造成肠麻痹, 以致肠内容物不能正常运行, 称为动力性肠梗阻, 或麻痹性肠梗阻;由
于肠系膜血管栓塞使肠管血运障碍, 引发肠麻痹, 而使肠内容物不能正常运行, 称为血运性肠梗
呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气。本例病人应属机械性肠梗阻。阻。肠梗阻的共同表现是腹痛、
由于梗阻部位以上肠蠕动阵发性增强, 所以引起阵发性绞痛;由于肠胃内容物不能下行, 所以大
量呕吐, 将所进食物及大量胃肠液吐出; 由于肠内大量气体不能自肛门排出, 积存于梗阻以上的
肠腔内, 所以病人出现腹胀及膨胀的肠管, 即肠形; 肠腔内大量的气体和液体积存在梗阻部位以上, 肠蠕动时即可听诊到气过水声, 肠鸣音亢进, X 线检查时可见腹部有多个液平面及肠腔大量气体; 病人由于频繁呕吐, 大量丢失胃肠液, 使水分和电解质大量丢失, 所以病人出现严重脱水及电解质紊乱等症状和体征。
呕吐、
腹胀和停止自肛门排便排气四大症状和腹部可见肠形或肠蠕动波, 以及肠鸣音根据腹痛、
亢进和气过水声等一般可作出肠梗阻的诊断。X 线腹部检查可帮助确诊。
由于肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与生理功能上的改变, 而且可引发全身性生理紊乱。其临床征象复杂多变, 发病原因多种多样。因此, 治疗时, 应明确是机械性肠梗阻还是麻痹性肠梗阻; 是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻; 是高位性肠梗阻还是低位性肠梗阻; 是完全性肠梗阻还是不
完全性肠梗阻等。
本例病人应属于单纯性、机械性、完全性肠梗阻。应首先矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱, 并尽快解除梗阻。手术解除梗阻一般采用右下腹旁正中切口。在右下腹距正中线 2 ～3 cm 并与中
浅筋膜, 腹直肌鞘前层, 切断腹直肌附着在鞘前壁上的腱划, 将腹直肌牵线平行处依次切开皮肤、
腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔, 探查梗阻部位, 向外侧, 按皮肤切口的位置, 切开腹直肌鞘后层、
明确梗阻原因, 确定手术方案, 施行手术。确定梗阻部位应根据小肠和大肠的解剖特点, 区别梗
阻发生在大肠还是小肠, 是空肠还是回肠( 详见教科书) 。
病例四:
胆石病合并胆道感染
呕吐 4 小时入院。患者有胆囊结石史3 患者女性, 45 岁, 工人; 因右上腹阵发性绞痛, 伴恶心、
年, 经常有右上腹不适, 上腹饱胀感。4 小时前突然觉右上腹疼痛, 呈剧烈刀割样, 阵发性加重,
向右肩部放射, 在家服止痛药无效而急症入院。
检查时病人呈痛苦状, 体温 39.3 ℃, 寒战, 脉搏 10 5 次/min, 右上腹及剑突下有压痛, 腹
肌紧张, 肝区有叩击痛, 在右锁骨中线与肋弓交点处可触及胆囊底, 有轻度压痛。B 超检查可见
胆总管扩张, 胆囊内及胆总管下段有结石阴影。白细胞 21×1 0 ^9/ L, 中性粒细胞占 8 7 % 。住院一
天后病人出现黄疸。诊断为胆石病合并胆道感染。
问题:
根据所学知识解释该病人的症状及体征。
若采用外科手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可到达胆囊?
如何寻找胆总管? 应注意勿损伤哪些结构?
若作胆囊摘除应如何寻找胆囊动脉?
病例分析:
胆石病是胆道系统, 包括胆囊和肝内、外胆道内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石发生
的部位, 是否发生梗阻和感染等因素。结石位于胆囊内, 称为胆囊结石; 位于肝外胆道, 称为肝
外胆道结石; 位于肝内胆道, 称为肝内胆道结石。
肝细胞分泌的胆汁首先进入毛细胆管, 然后经肝内胆道进入肝外胆道。在非消化期间, Od di
括约肌处于收缩状态, 胆汁流入胆囊内贮存、浓缩; 在消化期间, Od di 括约肌松弛, 胆囊收缩, 胆
汁经肝胰壶腹的开口排入十二指肠。若胆道内结石阻塞胆道, 并继发感染, 则会出现典型的三联
高热寒战和黄疸。腹痛是由于胆道阻塞后刺激Odd i 括约肌和胆道的平滑肌收缩痉挛所征, 即腹痛、
致; 高热寒战是由于胆道内压力升高, 胆道内感染逆行扩散, 致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉内,
再进入体循环, 引起全身感染所致。黄疸是由于胆道阻塞后, 胆道内压力不断增高, 胆道扩张,
终致胆小管和毛细胆管破裂, 胆汁中胆红素反流入血中所致。若胆道下端梗阻而胆囊管又通畅时,
胆汁会反流入胆囊内积聚引起胆囊肿大, 并可被触及。
本例病人已明确有胆囊结石史 3 年, 是一位胆囊结石的病人。经常有右上腹不适, 上腹饱胀
感, 这是胆囊结石病人常见的消化管症状。本次发病急, 突然发生右上腹阵发性绞痛, 并高热、
寒
右上腹及剑突下压痛, 在右锁骨中线与肋弓交点处可触及胆囊底, 均提示该病人已发生胆道梗战、
阻, 继发感染。B 超显示胆总管已扩张, 胆囊管及胆总管下段有结石阴影, 说明胆总管下段的结石
已堵塞了胆总管, 引起胆总管梗阻、扩张; 高烧寒战, 白细胞已达21× 10^9/ L,且中性粒细胞占8 7 % , 表示严重的胆道感染已出现。胆道系统的内脏感觉传入第 7 ～1 0 胸脊髓节, 也可沿膈神经传入第
4颈脊髓节, 兴奋了支配肩部皮肤的颈 3 、4脊神经的感觉神经元, 故疼痛向右侧肩部放射, 引
3 、
起右肩部牵涉性疼痛。
胆道结石并感染的治疗应根据病情, 对不同情况作不同处理, 在此不作深入讨论。本例病人
若手术治疗解除胆道梗阻, 应作右上腹旁正中切口。在距正中线 2 ～3 cm 并与之平行处, 依次切
腹直肌鞘前层, 锐性分离腹直肌附着于鞘前壁的腱划, 将腹直肌牵向外侧, 按皮肤浅筋膜、
开皮肤、
腹横筋膜和壁腹膜, 进入腹膜腔, 即可探查胆囊及胆总管。胆总管
切口的位置切开腹直肌鞘后层、
可为 4 段。第 1 段, 即十二指肠上段, 位于肝十二指肠韧带内, 沿该韧带的右缘走行。
胆总管切开探查引流应在此段进行。韧带内除胆总管外还有肝门静脉和肝固有动脉等结构。
应避免损伤之, 若术中作胆囊切除术, 应注意结扎胆囊动脉。该动脉起于肝右动脉, 位于左为肝总
右为胆囊管, 上为肝脏面的 Calot 三角内, 行向右上方。胆囊动脉的变异较多, 术中应充分注意。管、
病例五:
胃溃疡急性穿孔
呕吐 4 小时急诊入院。患者于 3 患者男性, 48 岁, 农民; 因上腹部突发性剧烈疼痛, 伴恶心、
年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛, 疼痛多在饭后半小时到 1 小时出现, 持续1 ～2 小
呕吐, 很时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久, 突然感到上腹部剧烈疼痛, 呈刀割样, 伴恶心、
快感到全腹疼痛。
检查见患者取平卧姿态, 表情痛苦, 身体不敢翻动, 面色苍白, 出冷汗, 肢体发冷, 脉搏快
“板状腹”,全腹有压痛和反跳痛, 以上腹部而细弱, 腹式呼吸减弱, 不敢深吸气; 腹肌紧张, 腹部呈
明显。X 线检查, 显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔。
问题:
患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱?
患者为什么膈下出现游离气体?
若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉? 这些动脉来自何处? 走行于何处?
手术时应注意保护哪些器官?
术中溃疡处冰冻切片检查, 若发现癌变, 应清扫哪些淋巴结?
病例分析:
胃及十二指肠溃疡是极为常见的消化系统疾病, 但其病因和发病机制, 迄今尚未完全明了。所谓溃疡系指胃或十二指肠黏膜出现超过黏膜肌层的局限性圆形或椭圆形缺损。
胃溃疡多发生在 4 0 ～50 岁之间的男性, 半数以上溃疡发生于胃小弯, 亦可发生于贲门附近
灼痛、胀痛。疼痛常发生于进餐后 0 .5 ～1 小时, 在下或胃后壁。其主要症状为上腹痛, 可为钝痛、
泛酸等症状。病史可达几年或
厌食、嗳气、
次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、
饱胀、
十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。
胃溃疡急性穿孔后, 因大量的胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎。主要表现为突发性剧烈腹痛、持续加重, 疼痛先出现于上腹, 后蔓延至全腹。腹肌紧张, 呈板状, 有压痛和反跳痛。穿孔后, 胃肠道内的气体可进入腹腔, 产生气腹。站立时作X 线检查, 在膈下可见半月形游离气体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。
本例病人至少已有 3 年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发急性穿孔, 突发上腹部剧烈刀割样疼痛, 引起弥漫性腹膜炎, 病人处于休克状态。
较小的空腹穿孔可采用对于溃疡病合并急性穿孔的病人, 除症状轻, 一般情况尚好的单纯性、
非手术治疗外, 一般应尽早进行手术治疗。手术可采用单纯穿孔缝合术和彻底性手术即胃大部切
胃左血管; 沿胃大弯分离结扎胃网膜右血除术。行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、
右动脉弓发管和胃网膜左血管。术中应注意勿损伤结肠中动脉; 在游离胃大弯时只能将胃网膜左、
出并分布至胃大弯的短支结扎, 保留动脉弓于大网膜; 勿过多游离十二指肠残端, 以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉, 否则残端缺血, 影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及胰腺等器官。
若术中冰冻切片检查溃疡已癌变, 需自横结肠上将大网膜全部游离, 将胃之远侧 3 / 4 部分、
下淋巴结全部切除。
全部大网膜以及脾淋巴结、贲门淋巴结、幽门上、
病例六:
肝门静脉高压症
患者男性, 52 岁, 工人; 因大量呕血而急诊入院。患者有 1 0 余年的乙型肝炎病史。近一年来
厌食, 入院前一天突然大量呕血, 常有疲乏、
食欲不振等症状。近一周来, 时有大便发黑、嗜睡、
无力、
血色鲜红, 大便呈柏油样。
检查见患者呈半昏迷状态, 身体消瘦, 脉搏快, 细弱, 脾脏明显肿大, 肝脏肋下可触及, 腹
部膨隆, 腹水征阳性, 腹壁静脉曲张, 呈“海蛇头”状; 腹部超声检查显示明显腹水征, 肝密度异常, 门静脉扩张, 脾脏肿大。实验室检查显示肝功能严重损害。诊断为肝硬化并肝门静脉高压症。
问题:
复习门静脉与腔静脉之间的吻合。
引起门静脉高压的原因有哪些?
黑便、腹壁静脉曲张的原因。
解释患者呕血、
病例分析:
肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病。我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主, 国外以酒精中毒多见。其临床表现以肝功能损害和肝门静脉高压为主, 晚期常出现消化管出血等并发症。广泛的肝肝细胞结节再生、结缔组织增生及纤维化导致肝硬化, 以及严重的肝脏血液循环障碍, 细胞变性坏死、
这是形成肝门静脉高压的病理基础; 由此引起的肝门静脉系统阻力增加和血流量增多最终导致
肝门静脉高压症。
脾肿大, 门腔静脉侧支循环的建立和开放, 以及腹水是肝门静脉高压症的三大临床表现。
脾肿大是由于肝门静脉高压, 脾长期淤血而致。肝门静脉压力升高, 消化器官和脾的回心血流经腔静脉系统许多部位之间建立门腔静脉侧支循环。主要有: ①食管下段与胃
肝受阻, 导致门、
底部, 门静脉系的胃左静脉与上腔静脉系的奇静脉的食管静脉吻合形成的食管静脉丛;②门静脉系的
下静脉吻合形成直肠静脉丛; ③
肠系膜下静脉的直肠上静脉, 在直肠下段与下腔静脉系的直肠中、
门静脉的附脐静脉, 在脐周围与腹壁上静脉和胸腹壁静脉, 以及腹壁下静脉和腹壁浅静脉相吻合, 下腔静脉之间的吻合。食管静脉丛静脉曲张, 管壁变薄常因食物粗糙等原因致机形成门静脉与上、
械性损伤破裂出血, 病人可大口呕血, 柏油样便, 出现休克。脐周静脉迂曲可呈现
“海蛇头”样。
腹水是肝硬化最突出的临床表现, 其中肝门静脉压力增高, 腹腔内脏血管床压力增高, 组织
液回吸收减少而漏入腹腔, 以及肝功受损, 血浆中白蛋白降低, 引起血浆胶体渗透压降低, 致血浆外渗, 是引起腹水的主要原因。
本例病人有十余年的乙型肝炎病史, 具有典型的肝硬化肝门静脉高压症的症状和体征。今次急性大量呕血和柏油样便, 说明食管下段已发生静脉破裂, 病人已处休克状态。需采取急救措施, 防止大量出血, 危及病人生命。
第五章盆部与会阴
病例一:
良性前列腺增生合并急性尿潴留
患者男性, 67 岁, 退休工人; 因进行性排尿困难 5 年, 急性尿潴留4 小时急诊入院。患者自5 年前开始小便次数增多, 夜间显著, 后逐渐加重, 且排尿迟缓, 断续, 尿后滴沥, 近来感排尿
费力, 射程缩短, 尿线细无力, 呈滴沥状; 4 小时前开始不能排尿、小腹痛而就诊。
检查见老年男性, 一般情况尚好, 小腹膨胀, 体温正常, 心率稍快; 给予导尿后直肠指诊可
触到增大的前列腺, 其表面光滑, 质韧, 有弹性, 前列腺沟已消失。X线检查未发现膀胱内有结石。诊断为良性前列腺增生并急性尿潴留。
问题:
前列腺增生引起进行性排尿困难及尿潴留的原因是什么?
前列腺切除术常采用什么途径? 作什么切口? 须经哪些层次可暴露前列腺?
前列腺切除术应注意勿损伤哪些结构?
为什么经直肠可触及前列腺?
病例分析:
前列腺位于膀胱与尿生殖膈之间, 前方为耻骨联合, 后方为直肠壶腹部。尿道的前列腺部穿
过前列腺。前列腺增生是老年男性的常见病。男性自35 岁以后前列腺开始增生, 50 岁以后出现临
床症状。
前列腺增生常见的症状有尿频、进行性排尿困难与尿潴留。尿频即小便次数增多, 以夜间显著,
伸长, 尿道受压变
早期是由于前列腺充血刺激所致。随着前列腺的增生, 使尿道的前列腺部弯曲、
窄, 精阜亦随增生的腺体向下移至接近尿生殖膈的尿道膜部周围的尿道括约肌, 造成尿道梗阻
断续、尿后滴沥; 梗阻
引起排尿困难, 虽是进展缓慢, 但却是进行性加重。轻度梗阻时, 排尿迟缓、
加重时, 排尿费力, 尿线变细, 射程缩短, 终呈滴沥状。梗阻加重到一定程度, 膀胱内尿液不能完
全排尽, 造成残留。残留尿液愈多, 梗阻愈重, 最后使膀胱失去收缩能力, 造成尿潴留。
本例病人系老年男性, 已有多年排尿困难的病史, 其症状完全符合前列腺良性增生, 最终导
致急性尿潴留。
前列腺增生最好的治疗是手术切除前列腺增生的部分。前列腺切除有多种途径, 常采用耻骨
上经膀胱前列腺切除术。此法简单、
安全、出血少。可作下腹部正中切口, 自脐下至耻骨联合上缘, 依
腹横筋膜, 分离腹膜外筋膜; 在
次切开皮肤、
浅筋膜, 将两侧腹直肌和锥状肌牵向外侧, 切开白线、
膀胱前壁上找出腹膜返折线, 将腹膜向头侧剥离至膀胱顶部, 切开膀胱, 即可经膀胱探查前列腺, 并施行前列腺切除术。分离前列腺时动作要轻, 不可损伤精阜和尿道外括约肌, 以防发生术后尿
失禁。还应注意勿损伤膀胱黏膜及输尿管口。在摘除前列腺时, 术者左手示指插入肛门内以保护
直肠, 并可将前列腺向膀胱内顶起以利摘除。
病例二:
骨盆骨折合并膀胱破裂
会患者女性, 40 岁, 营业员; 因车祸 2 小时急诊入院。患者骑自行车被汽车撞倒在地, 臀部、阴部剧烈疼痛, 活动受限。
检查见患者髋部及会阴部肿胀, 皮下出现淤斑, 压痛明显; 从双侧髂前上棘处对向挤压或向
后分离骨盆均引起剧烈疼痛。患者脉搏快, 细弱, 血压 1 0.5 /6 .5 kPa, 面色苍白, 出冷汗, 处于轻度休克状态。插尿管导出大量血尿; X 线检查显示双侧耻骨支骨折; 膀胱造影显示造影剂经膀
胱上部外渗, 但因未见造影剂显示的肠管。诊断为骨盆骨折合并膀胱破裂。
问题:
根据膀胱与腹膜的关系, 膀胱破裂可分为几种类型? 尿液分别渗向何处?
手术修补破裂的膀胱应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露膀胱?
术中应注意勿损伤哪些结构?
病例分析:
骨盆是由左右髋骨和骶、尾骨及其间的骨连结构成。是个完整的闭合骨环。骨盆作为躯干与下
肢之间的桥梁, 除发挥负重功能外, 还有保护盆腔内脏的功能。骨盆遭受暴力时易发生骨折。骨折
后不仅对一些肌肉、骨骼的功能产生影响, 而且对盆腔脏器亦可造成严重损伤。
膀胱空虚时呈三棱锥体形, 位于盆腔前部, 其上界约与骨盆上口相当。膀胱充盈时呈现卵圆形, 膀胱尖上升至耻骨联合以上, 这时腹前壁折向膀胱的腹膜随之上移, 膀胱的下外侧壁直接与
腹前壁相贴, 可利用这种解剖关系, 在耻骨联合上缘以上进行膀胱穿刺或作手术切口, 避免损伤
腹膜。直接暴力可致膀胱破裂, 并可分为腹膜外型和腹膜内型两种。膀胱空虚骨折时, 骨折片可
刺破膀胱, 引起腹膜外破裂, 尿液流入膀胱周围的腹腔内引起盆腔炎。膀胱充盈时, 盆部或下腹部
受暴力打击, 可引起膀胱顶部和后壁破裂, 尿液流入腹膜腔内, 引起急性尿液性腹膜炎。本例病
人遭遇车祸, X 线检查显示双侧耻骨支骨折, 膀胱造影显示膀胱破裂, 但未见造影剂显示的肠管, 说明造影剂没有进入腹膜腔, 提示该病人是腹膜外型膀胱破裂。由于膀胱破裂引起大量出血, 病
人表现休克症状。
该例病人要进行紧急抗休克治疗, 同时应施行手术止血, 修补破裂的膀胱。手术应作下腹部
正中切口, 依次切开皮肤、浅筋膜, 向两侧牵拉腹直肌和锥状肌, 显露白线, 切开白线、腹横筋膜进
入腹腔, 探查膀胱, 寻找破裂处, 止血缝合修补。留置导尿管并作膀胱造瘘。
膀胱壁上有粗大的静脉, 在剥离腹膜时应尽量避免静脉损伤, 另外也可出现膀胱血管与闭孔阴部内血管的迷走支, 术中应注意, 避免损伤之。
血管、
病例三:
尿道球部破裂
患者男性, 31 岁, 建筑工人; 因会阴部骑跨伤 2 小时急诊入院。患者因施工时在钢梁上行走, 不慎失足骑跨在钢梁上, 当时感到会阴部剧烈疼痛。
阴茎及检查见患者面色苍白, 出冷汗, 脉搏快, 细弱; 会阴部肿胀, 皮下血肿, 淤斑, 阴囊、
小腹部亦出现肿胀及皮下淤血。患者排尿困难, 尿道口有血滴, 导尿管不能插入, X 线尿道造影显
示造影剂自尿道外渗。诊断为尿道球部破裂。
问题:
男性尿道可分哪几部分?
为什么骑跨伤会引起尿道球部破裂?
尿道球部破裂尿液会渗到什么部位? 为什么?
手术修补破裂的尿道应作何切口? 须经哪些层次方可显露尿道?
术中应注意勿损伤哪些结构?
病例分析:
男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分, 临床上将膜部和前列腺部称为后尿道, 海绵
体部称为前尿道。后者系指尿道穿过尿道海绵体的部分, 其中在尿道球内的尿道最宽, 称为尿道
球部。
男性前尿道损伤多发生于尿道球部。这是因为该段尿道位于会阴部, 当发生骑跨伤时, 会阴
部遭受外力冲击, 跨压于硬物上, 将尿道压向耻骨联合下方引起尿道球部损伤。损伤可分为挫伤, 裂伤或断裂伤。尿道挫伤时仅有水肿和出血, 愈合后不会留下尿道狭窄; 尿道裂伤可致尿道周围血
肿和尿外渗, 愈合后会引起尿道狭窄; 尿道断裂伤时, 断端回缩、分离、
大量出血, 发生尿潴留。尿
阴茎浅
道球部位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间的会阴浅隙内。由于会阴浅筋膜与阴囊肉膜、腹前壁浅筋膜的深层( Scarp a 筋膜) 相延续, 故会阴浅隙向前上开放, 因此, 尿道球部损伤, 筋膜、
尿液可渗入会阴浅隙、阴囊、阴茎和腹前壁下部。
本例病人发生骑跨伤后, 会阴部剧烈疼痛、肿胀、皮下血肿, 而且阴囊、
阴茎和小腹部出现肿胀和
阴茎和下腹部渗透。患者排尿困难, 淤血, 说明系尿道球部损伤, 血液和尿液已向会阴浅隙及阴囊、
导尿管不能插入, 造影剂自尿道外渗, 说明尿道已破裂或完全断裂。由于大量失血和剧烈疼痛,
病人已处于休克状态。
本例病人病情危重, 需尽快抗休克治疗, 压迫会阴部控制出血, 尽早施行手术, 修补破裂或
浅筋膜
浅筋膜浅层、
断裂的尿道。手术可采用经会阴部切口, 在阴囊根部与肛门之间依次切开皮肤、
深层, 即会阴浅筋膜, 进入会阴浅隙, 清除淤血, 寻找尿道球部, 探查尿道损伤状况, 施行尿道
修补术。要留置导尿管, 同时应施行膀胱造瘘。
病例四:
输卵管妊娠破裂
患者女性, 32 岁, 农民; 因下腹部急性腹痛 3 小时入院。患者已婚7 年, 曾怀孕后流产一次, 此后未再孕。平时月经正常, 今次已停经 8 周, 3 小时前突然觉下腹部撕裂样剧痛, 呈持续性, 伴恶心呕吐, 肛门有坠胀感。
检查见患者精神萎靡, 烦躁不安, 四肢厥冷, 全身出冷汗, 脉搏快而细弱, 血压10 .5 / 6.5 k Pa;
反跳痛, 以下腹部为显著; 阴道流血, 后穹隆饱满, 穿刺抽得血液, 放置后不凝固。诊全腹压痛、
断为输卵管妊娠破裂, 合并失血性休克。
问题:
输卵管妊娠破裂发生的机理。
输卵管的分部及输卵管妊娠的好发部位。
用所学知识解释该患者的症状与体征。
若手术切除破裂的输卵管应作何切口? 须经哪些层次方可显露输卵管? 术中如何寻找、辨认输卵管?
病例分析:
妊娠时, 受精卵着床于子宫腔以外, 称为异位妊娠, 包括输卵管妊娠、
腹腔妊娠和卵巢妊娠等, 临床统称宫外孕。输卵管妊娠多发生于壶腹部, 其次为峡部。输卵管妊娠有两种结局: 一是流产, 多发生于妊娠 8 ～12 周内; 二是输卵管破裂, 继发大量出血, 致失血性休克, 危及病人生命。输卵管妊娠的病人, 有短期停经史, 一般 6 ～8 周; 阴道流血史, 常表现为短暂停经后, 阴道不规
则流血, 呈点滴状; 患侧下腹出现隐痛或胀痛。输卵管妊娠导致输卵管破裂时, 患者突感患侧下腹部撕裂样剧痛, 疼痛为持续性或阵发性。由于破裂后出血, 血液积存于直肠子宫陷凹内而出现肛门坠胀感。出血多时可引起全腹疼痛、恶心、呕吐等。部分患者由于腹腔内急性出血、
剧烈腹痛, 病人出现休克状态。出血量较少时, 患侧下腹部有明显压痛和反跳痛, 出血量较多时, 可出现全腹压痛反跳痛。阴道后穹隆穿刺可抽出陈旧性不凝血。
本例病人符合输卵管妊娠破裂的诊断。患者已婚7 年, 曾怀孕流产一次, 此后一直未怀孕,
很可能输卵管有慢性炎症, 造成管腔皱褶粘连, 或管腔部分堵塞, 引起患者多年不孕。此次虽受孕, 但受精卵不能通过狭窄的输卵管进入宫腔而着床于输卵管发生输卵管妊娠。受精卵在输卵管内不断发育生长, 绒毛侵蚀穿透肌层及浆膜, 导致管壁破裂, 大量出血, 引起失血性休克。
输血、
吸氧等对于输卵管妊娠导致输卵管破裂而引起大量出血并休克的病人, 应尽快进行输液、
抗休克治疗; 与此同时应进行患侧输卵管切除。手术可采用下腹正中切口或下腹横切口。
腹膜外筋膜和壁腹
腹横筋膜、
浅筋膜、
白线、
下腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘, 纵行切开皮肤、
下 1 / 3 交界处作一限于两侧半月线膜进入腹腔。采用下腹部横切口, 于脐与耻骨联合之间的中、
之间的横切口。依次切开皮肤、
横断双侧腹直肌, 切开腹横筋膜、
浅筋膜、深筋膜、双侧腹直肌鞘前层、
腹膜外筋膜和壁腹膜进入腹腔。输卵管位于子宫阔韧带的上缘内, 连于子宫底的两侧。可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找输卵管, 探查破裂部位。输卵管末端的边缘形成许多细长的突起, 称输卵管伞, 是确认输卵管的标志。
第六章脊柱区
病例一:
腰椎间盘突出
患者男性, 49 岁, 教师; 因搬运重物时突然觉腰部剧烈疼痛, 活动受限而急诊入院。患者自诉近几年来曾多次发生腰部僵直性疼痛, 弯腰或举重物后加重。此次疼痛异常剧烈, 当时感觉脊柱
“弹响”,而后疼痛向右侧大腿和小腿后侧放射; 右侧小腿外侧部、足和小趾麻木。
下部出现
检查见患者腰部活动受限, 腰 5 ～骶 1 之间有明显压痛; 右下肢伸直后抬高时疼痛明显, 右
大腿沿坐骨神经有压痛。CT 检查显示腰5 ～骶 1 椎间盘突出。
问题:
椎间盘是怎样构成的? 有何功能?
椎间盘突出发生的机制是什么? 通常向何方突出?
腰椎间盘突出为什么引起下肢疼痛? 下肢伸直后抬高时为何疼痛加重?
手术治疗时应作何切口? 须经哪些层次方可显露椎间盘?
病例分析:
椎间盘位于相邻两个椎体之间, 由纤维环和髓核组成。前者位于椎间盘的周围部, 呈同心圆排列, 能限制髓核向周围膨出; 后者位于椎间盘的中央, 由富于弹性的胶状物组成, 为胚胎时脊索的剩余物。椎间盘承受压力时被压缩, 除去压力后则弹性复原, 起着缓冲震荡和压力的作用。临床上, 椎间盘可因为变性, 纤维环破裂, 髓核可从破裂处向后外侧突出至椎管或椎间孔, 刺激
或压迫脊神经根, 引起一系列临床症状, 称为椎间盘突出症。其中以腰 4 ～5 , 腰 5 ～骶 1 椎间盘突出发病率最高, 是腰腿痛最常见的原因之一。
腰椎间盘突出常见于 2 0 ～50 岁之男性。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史, 首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰活动过程中。患者常见症状为腰痛, 发生率约在90 % 以上, 主要因为纤维环外层及后纵韧带受突出髓核的刺激, 经窦椎神经而产生腰部感应痛。坐骨神经痛亦是常见症状之一, 绝大多数发生于腰 4 ～5 和腰 5 ～骶 1 椎间盘突出患者。其典型表现是疼痛从下腰部向臀部小腿外侧和足部放射。其原因是破裂的椎间盘组织所致脊神经根炎症及髓核压迫或刺和大腿后方、
激发炎的神经根所致。患者常出现腰椎侧突, 以减轻疼痛; 以及腰部活动受限, 骶棘肌痉挛, 直腿抬高试验阳性等体征。
本例患者职业为教师, 坐位工作时间较多。今次因搬运重物而突然发病, 腰部剧烈疼痛, 且小腿放射, 小腿外侧和足部出现麻木, 右下肢直腿抬高试验阳性。结合病人近几年来多次发向大腿、
生腰部僵直性疼痛的病史, 可诊断为腰椎间盘突出症。CT 显示腰 5 ～骶 1 椎间盘突出, 即可确诊。
理疗推拿等非手术疗法缓解或治愈。对于已腰椎间盘突出的病人, 80 % 以上可经卧床休息、持续牵引、
确诊为腰椎间盘突出的患者, 经非手术治疗无效者, 可考虑手术将髓核摘除。手术方式有后入路
胸腰筋和前入路两种, 多采用后入路。作后正中切口, 在预定椎间盘突出部依次切开皮肤、浅筋膜、
膜浅层, 分离竖脊肌在腰椎棘突上的附着部, 切除黄韧带和椎板, 进入椎管内, 轻轻牵开背神经根和硬脊膜, 探查突出的椎间盘。
病例二:
腰椎穿刺确诊流行性脑脊髓膜炎
咳嗽并咽喉疼痛;
患儿男性, 8 岁; 因发热、咳嗽并头痛、呕吐一天而急诊入院。患儿近日轻度发热、
一天前突然高热, 伴剧烈头痛、呕吐, 由家人急送医院。
检查见患儿精神萎靡, 昏睡状态, 不断呕吐, 呈喷射状; 体温 39 .5 ℃, 皮肤可见点状出血点,颈部肌肉强直; 白细胞计数为25X10^9/L,作腰椎穿刺进一步明确诊断。中性粒细胞为85 % 。初步诊断为流行性脑脊髓膜炎,
问题:
什么是腰椎穿刺? 给患儿作腰椎穿刺的目的是什么?
腰椎穿刺应选择在什么部位? 为什么?
腰椎穿刺针头要穿经哪些层次结构方可到达蛛网膜下腔?
进行腰椎穿刺应注意什么事项?
病例分析:
流行性脑脊髓膜炎, 简称流脑。是脑膜炎球菌引起的化脓性脑脊髓膜炎。临床表现以突发高皮肤黏膜出现淤点及颈项强直等脑膜刺激征为主, 同时脑脊液呈化脓性改变。该病多见呕吐、
热、
头痛、
于冬春季节, 以儿童发病率较高。该病的诊断多依据流行病学资料, 即多发生于冬春季节, 儿童多见; 临床资料, 即起病急、高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜淤点, 脑膜刺激征等; 实验室资料, 即白细胞增高, 脑脊液呈化脓性改变等。因此, 临床常对患儿进行腰椎穿刺, 抽取脑脊液以明确诊断。
腰椎穿刺术又称蛛网膜下隙穿刺术。成人一般选在第 3 ～4 或第 4 ～5 腰椎间隙, 此处蛛网膜下隙最宽, 是终池的位置, 另外, 脊髓在此处已变为终丝, 故无刺伤脊髓之虑。新生儿的脊髓终止于第 3 腰椎水平, 穿刺点应选择在第 3 ～4 腰椎以下椎间隙, 以免损伤脊髓。穿刺时针头依次穿深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜, 即可进入蛛网膜下隙抽取脑脊浅筋膜、
过皮肤、
液。
进行腰椎穿刺时, 应首先确定穿刺的椎间隙, 可根据两侧髂嵴最高点的连线通过第 4 腰椎
棘突为标志, 依次向上、下计数椎间隙。其次, 病人应取侧卧位, 两膝弯曲, 大腿向腹部靠拢, 头侧向胸部屈曲, 使背部尽量向后弓曲, 使棘突间隙张开以利进针。另外, 由于腰椎的棘突呈水平位, 故进针时应与脊柱呈垂直方向。进针时应体会两次“落空感”。一次是针头穿过黄韧带时, 另一次是针头穿过硬脊膜和蛛网膜时。在第 2 次落空感之后, 拔出针芯, 即可有脑脊液滴出。
病例三:
脊髓损伤
患者男性, 35 岁, 建筑工人; 因自高处坠落, 摔伤 3 小时急诊入院。患者在施工中不慎自脚手架坠落, 臀部着地, 自诉胸腰部剧痛, 双下肢不能动, 麻木。
检查见患者腹卧位, 第 7 胸椎处隆起, 畸形, 压痛明显, 双下肢瘫痪, 感觉丧失。CT 显示第7胸椎压缩骨折, 脊髓受压。
问题:
根据所学知识, 该患者脊髓损伤在何节段?
病人为什么出现双下肢瘫痪及感觉障碍?
该患者感觉障碍应出现在哪个平面以下?
该患者还将出现哪些症状与体征? 为什么?
病例分析:
椎骨骨折时, 移位的椎体或突入椎管的骨片可压迫脊髓, 使之发生不同程度的损伤, 引起完
全性截瘫或不完全性截瘫。
该例病人因自高处坠落致胸腰部剧痛, 双下肢不能活动, 麻木, 感觉丧失; CT 已证实系第 7胸椎压缩性骨折, 脊髓受压。根据脊髓节段与椎骨之间的对应关系, 与第7 胸椎相对应的是第1 0 胸脊髓节段。由于病人双下肢瘫痪, 说明支配下肢肌肉运动的双侧皮质脊髓束受损伤; 双下肢麻木, 感觉丧失, 说明传导躯干、四肢痛觉和温觉的双侧脊髓丘脑束受损。因为位于脊神经节内的感觉神经元的轴突进入脊髓后先上升 1 ～2 个脊髓节, 然后再止于后角固有核, 后角固有核发出纤维交叉到对侧上升成为脊髓丘脑束, 所以, 该患者感觉丧失应在胸 11 ～12 脊髓节平面以下, 即脐稍
下的平面以下。
根据病人所出现的病状和体征, 该患者很可能系脊髓横贯损伤。除损伤平面以下浅感觉丧失以外, 深感觉也会出现障碍, 因为薄束和楔束也会受损。损伤早期, 出现脊髓休克, 病人出现下运动神经元性瘫痪及括约肌障碍, 包括损伤平面以下呈弛缓性瘫痪, 肌张力低, 腱反射减低或消失, 病理反射消失, 大小便失禁等。脊髓休克期过后, 逐渐转为上运动神经元性瘫痪, 包括肌张
力增高, 腱反射亢进, 出现病理反射等。
第七章上肢
病例一:
臂丛损伤
患者男性, 20 岁, 工人; 骑摩托车时被甩出, 右肩撞到树上, 已 2 周。就诊时主诉右臂不能抬起, 受伤当时有颈部、肩部疼痛, 3 ～4 天后好转。
检查见患肢呈无力下垂状, 前臂呈旋前位; 右肩关节不能做屈、展和旋外运动, 肘关节不能屈曲; 右上肢外侧皮肤痛觉缺失。诊断为右侧臂丛损伤。
问题:
根据病人运动和感觉障碍出现的部位, 试分析病人哪些神经可能受损?
受损伤的运动神经可致使哪些肌肉瘫痪?
根据臂丛的组成, 分析可能是臂丛的哪一部分受损?
病例分析:
臂丛由第 5 ～8 颈神经前支和第1 胸神经前支的大部分纤维组成, 穿经斜角肌间隙, 行于锁
6颈神经前支合成上干, 第 7 颈神经前支延续为骨下动脉的后上方, 经锁骨后方进入腋窝。第 5 、
后两股, 在腋窝内合中干, 第 8 颈神经前支和第 1 胸神经前支部分纤维合成下干。各干均分为前、
前臂及手的肌肉和皮肤。
成内侧束、
外侧束和后束。各束发支分布于胸上肢肌、上肢带肌及臂、
外力牵拉可引起臂丛神经损伤, 如从摩托车上摔下造成头部与肩部向相反方向分离时, 可将臂丛拉断, 造成损伤。轻者可只将上干拉断。臂丛损伤后将引起相关肌肉的瘫痪和相关区域皮肤感觉丧失。临床上可根据瘫痪的肌肉和皮肤感觉丧失情况, 间接检查出臂丛神经损伤的部位。本例患者
骑摩托车时被甩出, 右肩撞在树上, 遭受猛烈撞击, 致使臂丛受到强力牵拉而损伤。
根据作用力的方向及病人肌肉瘫痪的情况, 臂丛损伤很可能发生在其锁骨上部, 主要累及臂丛上干。臂丛上干由第 5 和第 6 颈神经的前支组成。这些前支参与构成腋神经、
肌皮神经和桡神
冈上肌、
小圆肌和旋后肌。臂丛上
冈下肌、
肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱桡肌、
经,受他们支配的肌肉有三角肌、
干的损伤可致这些肌肉瘫痪。
上述肌肉中, 三角肌和冈上肌的作用是使肩关节外展, 肱二头肌和喙肱肌能屈肩关节, 冈上
肌和小圆肌使肩关节旋外。因此, 这些肌肉瘫痪的结果使该患者的右肩关节不能做屈、展和旋外运肱肌和肱桡肌是屈肘关节的主要肌肉, 故此三肌的瘫痪可致右肘关节的屈曲困难。动。肱二头肌、
由于旋后肌和肱二头肌的瘫痪, 造成前臂不能旋后, 而前臂旋前的肌力相对增强, 使前臂处于旋
前位。
肌皮神经和桡神经中都含有感觉纤维。腋神经分出的臂外侧上皮神经分布于臂外侧上腋神经、
部皮肤, 桡神经分出的臂外侧下皮神经分布于臂外侧下部皮肤, 肌皮神经分出的前臂外侧皮神
经分布于前臂外侧部皮肤。当臂丛上干损伤时, 走行于这些神经中的感觉纤维可同时受损。因此, 该患者右上肢外侧皮肤痛觉缺失。
病例二:
右肱骨中段骨折
患者男性, 29 岁, 工人; 因右上肢撞伤 2 小时入院。患者 2 小时前骑自行车被汽车撞倒在地, 当时觉右上肢疼痛难忍, 活动受限, 被送往医院。
右臂部肿胀明显, 皮肤有擦伤, 局部压痛明显, 活动受限, 右臂中部隆起, 检查发现右肩部、
局部解剖学试题
局部解剖学试题（1） 一、单选题（10分） 1. 关于面静脉的叙述,下列哪项是正确的（E ） A.位置较浅，伴行于面动脉的前方 B.在下颌角的下方，与下颌后静脉的后支吻合 C.穿深筋膜，注入颈外静脉 D.眼静脉为面静脉入颅的必经通道 E.口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜 2. 关于腱膜下疏松组织的叙述,下列哪项是错误的（D） A.一层蜂窝组织 B.头皮撕脱自此层分离 C.血肿或脓肿可蔓延全颅顶 D.导血管不与板障静脉相连 E.被称为颅顶“危险区” 3. 副神经的行程是（E） A.胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处进入枕三角 B.胸锁乳突肌后缘中点处进入枕三角 C.胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点处进入枕三角 D.胸锁乳突肌前缘中点处进入枕三角 E.胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处进入枕三角 4. 颈丛皮支阻滞麻醉穿刺处为（C） A.斜方肌前缘中点 B.胸锁乳突肌前缘中点 C.胸锁乳突肌后缘中点 D.胸锁乳突肌前缘上、中1/3交界处 E.胸锁乳突肌后缘上、中1/3交界处 5. 右肺根动脉排列自上而下是（B ） A．肺动脉、肺静脉、主支气管B．上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上静脉、肺下静脉C．主支气管、肺静脉、肺动脉D．肺动脉、主支气管、肺静脉E．肺静脉、主支气管、肺动脉 6. 关于腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布，下列哪项是正确的（ A ） A．有明显的节段性B．第6肋间神经分布于剑突平面C．第9肋间神经分布于脐平面 D. 脐以上是第10肋间神经分布E．耻骨联合上缘是肋下神经分布 7. 十二指肠大乳头位于十二指肠的（D） A.上部 B.下部 C.水平部 D.降部 E.升部 8. 乳腺癌根治术后，出现“翼状肩”,估计可能损伤（ B ） A.胸背神经 B.胸长神经 C.肩胛上神经 D.胸内侧神经 E.胸外侧神经 9. 股疝容易发生嵌顿现象的原因是：（A ） A．股环周围结构缺乏伸缩性 B．股管过于狭窄 C．股管过于宽松 D．股鞘坚硬 E．卵圆窝的镰状缘锐利 10. 收肌管内的结构不包括（B ） A.股动脉 B.股神经 C.股静脉 D.隐神经 E.股神经内侧肌支 二、填空（20分） 1．在海绵窦的外侧壁内自上而下排列有（动眼神经）、（滑车神经）、（眼神经）、（上颌神经）。2．颈动脉鞘的结构排布关系，位于前外的是（），前内的是（），二者之间后方的是（）。3．膈的食管裂孔，腔静脉裂孔及主动脉裂孔所对的胸椎平面分别是（8 ）、（10 ）和（12 ）胸椎平面。三者的穿经结构分别为（食管）、（上腔静脉）（主动脉）。4．壁胸膜包括（）、（）、（）和（）4部分。 5．股鞘内结构从内侧向外侧依次为（）（）（）。 四、简答（30分）
局部解剖案例分析
案例1 某患者，女性，23岁，突然发生脐周围疼痛，一小时后局限于右下腹，伴有呕吐、发烧和白细胞增高，右下腹部压痛明显。诊断：“急性阑尾炎”，需立即手术。 1. 简述阑尾炎手术的切口位置及层次？ 2. 打开腹膜腔后，寻找阑尾最可靠的标志是什么？ 3. 在手术中，必须首先结扎阑尾动脉，该动脉来自那条动脉？ 案例2 某患者，男性，50岁，最近因吐血而入院。患者主诉，痔痛日甚一日。体检发现有腹水，直肠检查发现患者兼有内、外痔，这些指征提示：肝硬化门脉高压。已安排作胃镜检查，以确定上消化道出血部位。胃镜检查结果：显示“食管静脉曲张伴出血”。诊断：“上血，肝硬化”，收住入院。 1. 此患者由于肝硬化伴有门脉高压，使门静脉的血液不能回流入肝。正常时门静脉收集哪些静脉的回流？ 2. 由于门静脉系统没有静脉瓣，所以门脉高压时可导致门静脉经门—腔静脉吻合支流入腔静脉系统，这些吻合支包括 3. 该病人食管静脉曲张是由于门静脉直接分流至上腔静脉，经什么途径分流的？ 4. 该病人的内痔是门静脉直接向髂内静脉分流所致，此分流途径是什么？ 5.处理门脉高压的方法之一是作门——腔静脉侧侧吻合术，以便降低门脉高压。手术时，外科医生必须应在何处既能够找到门静脉而又不引起组织创伤？ 6. 由外痔所引起的疼痛，其传导由途径是什么？ 案例3 第一部分： 某患者，男性，18岁，在一次搬动家俱时，感到右腹股沟区剧痛，数小时后又发展为脐区疼痛，并伴有恶心，为此来院就医。体检发现：在耻骨结节外上方有一突起，咳嗽或紧张腹壁时，突起增长且腹肌沟区疼痛加剧。该突起向内下行，进入阴囊上部，以手指压迫不可回纳，诊断为：“腹股沟疝”。 第二部分： 对此急症，立即安排了手术：患者在硬膜外麻醉下手术，切口在腹股沟韧带上方并与之平行，深达腹外斜肌腱膜。在腹股沟管浅环可见精索穿出，异常肿胀。 第三部分： 手术过程中，在精索前面发现一神经，该神经穿经浅环，但不慎切断。切开疝囊，将小肠轻
局部解剖学期末复习总汇(名解_大题_案例分析)(免费)
我是免费 1腮腺床(parotic bed)：腮腺的深面与茎突诸肌、颈内动、静脉和舌咽、迷走、副及舌下神经 2、翼丛（pterygoid plexus）:是静脉丛，位于颞下窝内，在翼内，外肌与颞肌 之间。 3腋鞘（axillary sheath）：包裹腋动脉、腋静脉和臂丛周围的结缔组织膜称为腋鞘，亦称为颈腋管，向上与颈部椎前筋膜相延续。 4、动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方，其前界为左膈神经，后界为左迷走 神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带，左喉返神经和心浅丛。 5、胆囊三角（Calot triangle）由胆囊管、肝总管和肝脏面围成，是手术中寻找胆囊动脉的标志 6、尿生殖膈：尿生殖膈由尿生殖膈上，下筋膜和会阴横深膈，尿道括约肌共同构成，其前份形成会阴横韧带。 7、会阴中心腱：亦称会阴体，它由尿生殖膈后缘正中央与肛门括约肌前段结合而成，为上续直肠膀胱隔下缘的膜性结构。有会阴诸肌附着于其浅面，共同对盆底起支撑作用。 8、四边孔(quadrilateral foramen):其上界为肩胛下肌和小圆肌，下界为大圆肌和背阔肌，内侧为肱三头肌长头，外侧为肱骨外科颈，孔内有腋神经和旋肱后动脉通过，和前方的旋肱前动脉相互吻合。 9、腋鞘（axillary sheath）:腋腔内除大量疏松结缔组织外，主要还有腋动脉及其分支，腋静脉及其属支，臂丛及其分支和腋淋巴结群。腋腔内神经血管干都被筋膜包裹在一起，称腋鞘。 10、腕管：屈肌支持带与深面的腕骨沟共同构成腕管。腕管里有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱，分别被屈肌总腱鞘或尺侧囊和拇长屈肌腱鞘或桡侧囊包绕。正中神经由两者之间进入手掌。 11、股鞘（Femoral sheath）: 是腹部筋膜延伸到股部形成的漏斗形筋膜鞘。包裹股动脉股静脉上端腹股沟深淋巴结。上宽下窄。前壁由腹部筋膜延伸。后壁为髂筋膜。股鞘长3~4厘米；被两个纵隔分为外中内三格。外侧格容纳股动脉；中间股静脉；内侧格形成股管。 12、股三角（Femoral triangle）: 位于股前部上1/3；为底朝上；尖朝下的三角形凹陷。上界（腹股沟韧带）外侧界（缝匠肌内侧缘）内侧界（长收肌内侧缘）前壁（阔筋膜）后壁（髂腰肌、耻骨肌、长收肌）内容（神经动脉静脉及其分支，还有股管等结构）收肌管（缝匠肌下管）：前壁（缝匠肌肌腱膜）外侧（股内侧肌）后壁（长收肌及大收肌）上口界（股三角尖）下口（内收肌腱裂口）内容（股动脉、股静脉、隐神经、股神经内侧肌肌支、膝降动脉） 13、踝管（Malleolar canal）: 屈肌支持带与内踝，跟骨内侧共同形成踝管内容由前到后（胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉胫神经、姆长屈肌腱） 14、脊肋角：是指竖脊肌外侧缘与第12肋的交角，肾位于该角深部，是肾囊封闭常用的进针部位。 15、硬膜外隙：位于椎管骨膜与硬脊膜之间的间隙，其内有脂肪，椎内静脉丛，脊神经根等，临床上附于枕骨斜坡，有防止齿突后移，保护脊髓的作用。
局部解剖学考题2
局部解剖学考题2(共5）--单选题及答案 一、A型题：在以下每道试题中，请从备选答案中选出1个最佳答案，并在“选择题答卷纸”上把相应的英文字母涂黑。 1、支配颈阔肌的神经是A. 耳大神经 B. 枕小神经 C. 颈横神经 D. 锁骨上神经 E. 面神经颈支 2、颈筋膜中层 A. 亦称椎前筋膜 B. 包绕胸锁乳突肌 C. 包绕甲状腺形成甲状腺鞘 D. 包绕下颌下腮形成下颌下腺鞘 E. 形成腋鞘 3、静脉角 A. 由颈内、外静脉合成 B. 由颈外静脉和锁骨下静脉合成 C. 有淋巴导管注入 D. 适对锁骨上小窝 E. 有颈前静脉注入 4、下颌下三角的内容不包括 A. 舌动、静脉 B. 舌下神经及下颌下腺 C. 舌神经及下颌下淋巴结 D. 舌咽神经 E. 面动、静脉 5、肝门静脉 A. 是出肝的静脉 B. 从肝脏面的横沟处出肝 C. 经过肝十二指肠韧带内 D. 借胃右静脉与下腔静脉汇合 E. 以上都不是 6、肛管齿状线以下结构有 A. 肛柱 B. 肛瓣 C. 肛直肠线 D. 肛梳 E. 肛窦 7、射精管开口于： A. 膀胱三角 B. 尿道前列腺部 C. 尿道球部 D. 尿道膜部 E. 尿道海绵体部 8、通过腕管并独自有滑膜鞘包裹的肌腱 A. 指浅屈肌腱 B.桡侧腕屈肌腱 C. 尺侧腕屈肌腱 D. 拇长屈肌腱 E. 指深屈肌腱 9、肱深动脉 A. 为肱动脉在臂部的唯一分支 B. 行于肱肌深面 C. 臂、后肌群的主要营养血管 D. 该动脉的分支参与肘关节动脉网 E. 以上都不对 10、肘前区浅静脉 A. 头静脉位于肱二头肌腱内侧 B. 贵要静脉起自手背静脉网桡侧 C. 与深静脉间缺少交通支 D. 臂下部贵要静脉周围有肘浅淋巴结 E. 常有浅动脉与之伴行 11、前臂外侧部皮肤感觉消失是哪条神经受损 A. 桡神经 B. 正中神经 C. 肌皮神经 D. 尺神经 E. 腋神经 12、颞区的神经支配和分布 A. 耳颞神经 B. 上颌神经 C. 耳颞神经、颞深神经 D. 耳颞神经、面神经颞支 E. 耳颞神经、耳大神经 13、甲状腺的动脉与喉返神经
(完整版)局解颈部测试题
局解颈部测试题(一)名词解释 神经点 腋鞘 囊鞘间隙 斜角肌间隙 Virchow淋巴结 (二)选择题 型题］ ［A 1 1.颈前区是指： A.两侧胸锁乳突肌前缘之间的部分 B.两侧斜方肌前缘之间的部分 C.两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈部前方的部分 D.两侧胸锁乳突肌后缘之间的部分 E.一侧胸锁乳突肌前缘与颈前正中线之间的部分2．关于颈丛皮支的叙述，下列哪项是正确的? A.枕小神经沿胸锁乳突肌表面伴颈外静脉上行 B.耳大神经沿胸锁乳突肌后缘上行 C.颈横神经横越胸锁乳突肌中份分布于颈前区 D.锁骨上神经以2终支越过锁骨 E.锁骨上神经分为3支穿过锁骨深面 3．关于气管前间隙的叙述，下列哪项是正确的? A.位于气管前筋膜与颈深筋膜深层之间 B.位于气管前筋膜与颈深筋膜浅层之间 C.位于气管前筋膜与气管颈部之间 D.位于气管前筋膜与颊咽筋膜之间 E.此间隙与椎前间隙相交通 4．椎前筋膜与脊柱颈部之间的间隙为：
A.咽后间隙 B.椎前间隙 C.气管前间隙 D.椎后间隙 E.颊咽间隙 5．包裹下颌下腺和腮腺的筋膜为： A.颈浅筋膜 B.颈深筋膜浅层 C.颈深筋膜中层 D.椎前筋膜 E.颊咽筋膜 6．关于气管前筋膜的叙述，下列哪项是正确的? A.紧贴在舌骨下肌群前面 B.行于甲状腺、气管颈部的后面 C.上方附于下颌骨下缘 D.下方附于胸骨柄上缘和锁骨上缘 E.包绕甲状腺，形成甲状腺鞘 7．咽旁间隙与以下哪个间隙相连通? A.锁骨上间隙 B.胸骨上间隙 C.气管前间隙 D.咽后间隙 E.椎前间隙 8．下颌下三角的内容主要有： A.下颌下腺和舌下腺 B.下颌下腺和舌咽神经 C.下颌下腺、面动脉、舌下神经和舌神经 D.下颌下腺、舌动脉和下牙槽神经
临床医学局部解剖学模块式教学
临床医学局部解剖学模块式教学 1.开展模块式教学方法的重要意义:以往的传统局部解剖教学模式主要是以教师作为整个教学过程的中心,教师在讲课时仅仅是在单纯地讲述不同层次组织器官的结构以及各个不同器官的位置与相互毗邻,所应用的教学模式可将其称之为“填鸭式教学”或“机械式教学”,这种教学模式并未将人体的各个组织结构与临床上的各种病例有机地结合起来,因此这种教学模式极为枯燥无味,枯燥的学习内容以及死记硬背的记忆方法导致学生对学习过程丧失兴趣,学习难度也增大;而且随着医学院招生规模的不断扩大,导致教学标本相对缺乏,学生亲自动手进行操作的次数明显减少,加之教师的启发不到位、学生操作过程机械、学生的学习目的不明确、为完成任务而机械解剖以及课后不进行总结等问题,最终造成学生的学习效果不理想。而模块式教学方法是在注重临床应用的前提下,将临床应用作为核心内容,围绕基本模块与扩展模块,将解剖学理论与临床应用紧密地起来,在使学生扎实地掌握解剖结构的前提下,还需让其学会灵活运用所掌握的解剖学知识来分析并评价各种临床症状,弄懂疾病的发病机制以及具体的临床操作过程,以促进局部解剖学的学习,为局部解剖学的教学寻求新的教学模式。 2.模块式教学法的实施过程 (1)设置模块:将整个人体局部划分成以下模块:头部、颈部、胸部、腹部、盆部及会阴、上肢、下肢、脊柱部位共八个模块。每个模块均是由基本模块与扩展模块两部分组成,学生应该掌握这两个模块。例如,腹部模块包括:腹部概述与腹壁属于基本模块,而扩展模块包括腹股沟区、腹腔脏器与血管以及腹膜后间隙。 (2)实施过程:在具体实施模块式教学方法过程中,教师应首先在临床应用的基础上,对模块问题进行设计,并将其提前发放给学生。将学生进行分组,各组学生除了需要预习实验操作以外,还需针对某一模块问题准备好相关资料,学生之间各自分工明确,互相配合,各组安排主笔者做各自的答案,并整理出发言提纲,最后制作成幻灯片。在操作时则按照传统分工,分为主刀、助手以及操作提示等各个角色。由各个小组内部选一位代表进行发言,运用已学过的相关理论,解释某一临床向题,并在各组间开展讨论,讨论结束后教师进行总结发言。 (3)具体实例:现以腹部模块作为实例进行具体说明。基本模块M1由腹部概述及腹壁组成,而扩展模块包括:腹股沟区M2、腹腔脏器与血管M3以及腹膜后间隙区M4。将学生分成不同小组,在掌握M1模块的前提下,在开展M2,M3及M4
(完整版)局解试题及答案
一、单项选择题（每题1分，共15分） 1. 关于头皮的叙述，哪一项是正确的b A. 头皮就是指额顶枕区的皮肤 B. 由浅筋膜连接皮肤和帽状腱膜形成 C. 中间层为帽状腱膜 D. 内有沟通颅内、外静脉的导血管 E. 以上都不对 2. 以下不属于“腮腺床”的结构是d A. 颈内静脉 B. 迷走神经 C. 舌咽神经 D. 前庭蜗神经 E. 颈内动脉 3. A deep laceration of the face in the middle of the parotid gland could affect the—— .b A. external jugular vein B. facial nerve C. glossopharyngeal nerve D. hypoglossal nerve E. lingua artery 4. 肋间神经d A. 即第1～12对胸神经前支 B. 始终行于肋间隙中间 C. 在腋前线处浅出移行为前皮支 D. 与肋间后动、静脉伴行 E. 以上都不对 5. 纵隔右侧面观可见的结构为c A. 头臂干 B. 动脉导管三角 C. 奇静脉弓 D. 胸主动脉 E. 食管下三角 6. A needle inserted into 9th intercostal space along the midaxillary line would enter which space?b A. cardiac notch B. costodiaphragmatic recess C. cupula D. oblique pericardial sinus E. costomediastinal recess 7.成年男性，患十二直肠溃疡发作频繁，疼痛加重，拟行高选择迷走神经切断术结合抗 幽门螺杆菌治疗，术中应切断的是?a A. 胃前、后支但除外“鸦爪”支 B. 肝支 C. 腹腔支 D.“鸦爪”支 E. 迷走神经主干但除外“鸦爪”支 8. 关于Scarpa筋膜错误的是a A. 不含弹性纤维 B. 在中线处附着于腹白线 C. 向下附着于大腿阔筋膜 D. 向内下续浅会阴筋膜 E. 双侧Scarpa筋膜下隙不连通 9. The posterior layer of the rectus sheath ends inferiorly at the—— .a A. arcuate line B. intercrestal line C. linea alba D. pectineal line E. semilunar line 10. 在肘窝内，肱二头肌腱内侧有b A. 尺神经 B. 正中神经 C. 尺侧上副动脉 D. 肌皮神经 E. 桡神经 11. 肘正中静脉常用来作静脉穿刺，在肘窝部，将该静脉与其深面的神经血管分开的结构 是c A. 包被肱肌的筋膜 B. 肘浅筋膜 C. 肱二头肌腱膜 D. 肘肌 E. 肱二头肌腱 12. The nerve,which passes through the quadrangular space of posterior shoulder
成教局部解剖学模拟试题(一)
成教《局部解剖学》模拟题（一） 1、颅顶软组织撕脱分离时常发生于D A.皮肤 B.浅筋膜 C.帽状腱膜 D.帽状腱膜下间隙 E.颅骨外膜 2、颅底的构造特点E A.颅后窝较薄且易发生骨折 B.骨折后易形成硬膜外血肿 C.硬膜与颅底骨结合疏松 D.骨折常不伴有硬膜撕裂 E.骨折后易形成脑脊液外漏 3、何者不是海绵窦外侧壁上的结构E A.动眼神经 B.滑车神经 C.眼神经 D.上颌神经 E.下颌神经 4、何者不是“腮腺床”结构A A.颈外动脉 B.舌下神经 C.舌咽神经 D.迷走神经 E.副神经 5、胸膜顶最高点的体表投影D A.锁骨中1/3上方2～3cm B.锁骨外1/3上方2～3cm C.第1肋上方2～3cm D.锁骨内1/3上方2～3cm E.第7颈椎横突上方2～3cm 6、胸锁乳突肌不参与围成C A.颈动脉三角 B.肌三角 C.下颌下三角 D.枕三角 E.锁骨上三角 7、结扎甲状腺上动脉易损伤A A.喉上神经喉外支 B.喉上神经喉内支 C.舌神经 D.舌下神经 E.舌咽神经 8、何者不是头皮损伤的特点B A.伤口小但出血较多 B.神经分布少且疼痛不明显 C.常需压迫或缝合止血 D.伤及帽状腱膜的横行裂口较小 E.不引起颅压增高 9、颅顶骨D A.分外板和内板2层 B.内板较厚且弧度小 C.外板薄而坚硬 D.钝性外伤时内板骨折而外板可能完整 E.较颅底骨承受力小 10、骨折后的脑脊液漏，正确的是C A.蝶骨体咽漏 B.颅前窝眼漏 C.鼓室盖耳漏 D.颅后窝椎管漏 E.以上都不对 11、何者不穿经翼下颌间隙A A.舌下神经 B.舌神经 C.颊神经 D.下牙槽神经 E.下牙槽动脉 12、何者形成甲状腺悬韧带 C A.颈浅筋膜 B. 颈深筋膜浅层 C.气管前筋膜 D.椎前筋膜 E.甲状腺真被膜 13、颈动脉鞘叙述错误的是D A.上起颅顶下连纵隔 B.内有颈总动脉、颈内静脉和迷走神经 C.迷走神经位于颈总动脉和颈内静脉的后方 D.颈内静脉位于颈总动脉的内侧 E.鞘与静脉壁紧密愈着 14、右喉返神经B A.勾绕主动脉弓 B.勾绕右锁骨下动脉 C.甲状腺手术中较少损伤 D.位置较左侧深 E.上行于脊柱与食管间 15、何者不是枕三角内结构E A.颈丛肌支 B.枕小神经 C.耳大神经 D.副神经 E.枕大神经 16、颏孔E A.位于下颌骨上、下缘连线中点处 B.正对下颌尖牙根
局部解剖学试题(含答案)
局部解剖学试题 1 一、单选题（10分） 1. 关于面静脉的叙述,下列哪项是正确的（） A.位置较浅，伴行于面动脉的前方 B.在下颌角的下方，与下颌后静脉的后支吻合 C.穿深筋膜，注入颈外静脉 D.眼静脉为面静脉入颅的必经通道 E.口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜 2. 关于腱膜下疏松组织的叙述,下列哪项是错误的（） A.一层蜂窝组织 B.头皮撕脱自此层分离 C.血肿或脓肿可蔓延全颅顶 D.导血管不与板障静脉相连 E.被称为颅顶“危险区” 3. 副神经的行程是（） A.胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处进入枕三角 B.胸锁乳突肌后缘中点处进入枕三角 C.胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点处进入枕三角 D.胸锁乳突肌前缘中点处进入枕三角 E.胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处进入枕三角 4. 颈丛皮支阻滞麻醉穿刺处为（） A.斜方肌前缘中点 B.胸锁乳突肌前缘中点 C.胸锁乳突肌后缘中点 D.胸锁乳突肌前缘上、中1/3交界处 E.胸锁乳突肌后缘上、中1/3交界处 5. 右肺根动脉排列自上而下是（） A．肺动脉、肺静脉、主支气管B．上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上静脉、肺下静脉C．主支气管、肺静脉、肺动脉D．肺动脉、主支气管、肺静脉E．肺静脉、主支气管、肺动脉 6. 关于腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布，下列哪项是正确的（） A．有明显的节段性B．第6肋间神经分布于剑突平面C．第9肋间神经分布于脐平面 D. 脐以上是第10肋间神经分布E．耻骨联合上缘是肋下神经分布 7. 十二指肠大乳头位于十二指肠的（） A.上部 B.下部 C.水平部 D.降部 E.升部
8. 乳腺癌根治术后，出现“翼状肩”,估计可能损伤（） A.胸背神经 B.胸长神经 C.肩胛上神经 D.胸内侧神经 E.胸外侧神经 9. 股疝容易发生嵌顿现象的原因是：（） A．股环周围结构缺乏伸缩性 B．股管过于狭窄 C．股管过于宽松 D．股鞘坚硬 E．卵圆窝的镰状缘锐利 10. 收肌管内的结构不包括（） A.股动脉 B.股神经 C.股静脉 D.隐神经 E.股神经内侧肌支 二、填空（20分） 1．在海绵窦的外侧壁内自上而下排列有（）、（）、（）、（）。2．颈动脉鞘的结构排布关系，位于前外的是（），前内的是（），二者之间后方的是（）。 3．膈的食管裂孔，腔静脉裂孔及主动脉裂孔所对的胸椎平面分别是（）、（）和（）胸椎平面。三者的穿经结构分别为（）、（）（）。4．壁胸膜包括（）、（）、（）和（）4部分。5．股鞘内结构从内侧向外侧依次为（）（）（）。 三、名词（12分） 1．翼点2．斜角肌间隙3．Calot三角4．腕管： 四、简答（30分） 1．腮腺和面神经的关系？ 2．甲状腺的位置﹑形态及毗邻关系？ 3、乳房的淋巴回流途径有哪些？ 4、腹股沟管的构成、内容及其临床意义? 5、腋窝的构成及其内容？ 6．股三角的位置、构成及其内容？ 五、综合分析（12分） 某患者女性23岁，突然发生上腹部疼痛，10小时后局限于右下腹，伴有呕吐、发热和白细胞增高，右下腹部压痛明显。诊断：急性阑尾炎。问： （1）触诊何部位有明显压痛和反跳痛，为什么？（3分） （2）需立即手术，行右下腹部麦氏切口进人腹腔，需经过哪些层次结构？（3分） （3）打开腹腔后，寻找阑尾最可靠的标志是什么？（2分） （4）在手术中，必须结扎阑尾动脉，叙述其动脉来源？（2分） （5）阑尾炎腹痛部位需与哪些器官的病变及疾患的牵涉痛相鉴别？（2分） 六、填图题（16分） 1 10
附1：解剖学案例分析
附1：解剖学病案分析18例 案例1 患者男，46岁，搬重物时突感腰部剧痛，疼痛向左侧大腿和小腿放射，并有麻木及刺痛感。体格检查发现脊柱腰曲变小，躯干歪向右侧，腰椎活动受到限制，右侧下肢上举时疼痛明显。 临床诊断：第5腰椎间盘突出。请思考以下问题： 1．椎间盘位于何处？由哪几部分组成？ 2．椎间盘的毗邻结构有哪些？ 3．为何易形成椎间盘突出？ 案例1提示 1．椎间盘为相邻椎体之间的纤维软骨结构，由髓核和纤维环构成，纤维环坚韧而富有弹性，可起到“弹性垫”的作用。随着年龄增大，纤维环老化，受重力压迫导致破裂，髓核脱出，称之为椎间盘脱出。 2．椎间盘的前方是前纵韧带，椎间盘后方是后纵韧带，分别阻止椎间盘向前、后脱位；腰椎间盘可以向各方突出，但由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环均厚，在此突出的可能性不大。常见的突出部位及方向是向后外侧及后方突出。故椎间盘脱出多向后外方。 3．在脊柱负重情况下猛然屈转或慢性劳损时，有可能引起纤维环破裂，髓核易向后外脱出突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或脊神经，引起腰、腿痛。常发生在第4～5腰椎或第5腰椎与骶骨之间，占90%。 案例2 患者男，20岁，在足球比赛中，带球过人时，突然觉得右膝部剧痛，不能活动右膝，检查发现右膝关节周围轻度肿胀并有压痛，活动时可听到“咔哒”声，经行关节节镜检查，确定半月板破裂。 临床诊断：右膝关节半月板破裂。请思考以下问题： 1．半月板破裂后能否自行修复？ 2．导致半月板破裂的4个要素是什么？ 案例2提示 1．半月板属于纤维软骨，无血液供应，其营养主要来源于滑液。只有与胫骨髁缘连接的边缘部分能从滑膜得到血液供应。因此半月板一旦破裂，就很难自行修复。 2．引起半月板破裂的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力两种。 199
局部解剖学考试重点笔记(精华版)
局解参考资料 面神经五分支颞支颧支颊支下颌缘支颈支 颈深筋膜浅层向上延续，在腮腺后缘分浅深两层，包被腮腺形成腮腺鞘。 【1】浅层致密，深层薄弱 【2】鞘与腮腺结合紧密， 发出许多间隔，分隔成许多小叶。 【3】临床特点：腮腺脓肿不易透过浅层，而易向 深层穿透形成咽旁脓肿。 腮腺床腮腺的深面与茎突诸肌、颈内动静脉、舌咽N、迷走N、副N、舌下N相邻共同形成腮腺床。 层次结构 (1)皮肤(2)浅筋膜(3)帽状腱膜及枕额肌 (4)腱膜下疏松结缔组织(5)颅骨外膜 浅筋膜内的血管、神经 浅筋膜内的血管、神经 前组(内外侧两组) 内：滑车上A/V、滑车上N 外：眶上A/V、眶上N 外侧组：耳前组颞浅A 、颞浅V 、耳颞N 外侧组：耳后组耳后A、耳后V 、枕小N 后组:枕A 、枕V 、枕大N 头皮的血管和神经意义： 1.神经分布重叠，局部麻醉时应扩大神经阻滞的范围 2.头皮单纯切开时应作放射状切口 3.取皮瓣时其蒂应在下方，以保留蒂内血管神经主干，利于皮瓣成活和保留感觉功能
腱膜下疏松结缔组织又称腱膜下间隙特点： 1.范围较广（眶上缘→上项线），移动性较大 2.结构疏松，头皮撕脱伤多发生在此 3.此层积血或积脓时，可广泛蔓延至全颅顶 4.借导静脉与颅骨的板障静脉和颅内硬脑膜窦相通。 是颅顶部的“危险区” 海绵窦上壁向内与鞍膈相移行；下部以薄骨板与蝶窦相隔；外侧壁内有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经，内侧壁在上部与垂体相邻，窦腔内有颈内动脉和展神经通过 翼点：是颧弓中点上方两横指(额骨、顶骨、颞骨和蝶骨大翼4骨相交处所形成的“H”形骨缝，此处骨质菲薄，内有脑膜中动脉前支通过 颈部 1.浅层（封套筋膜） 上下:附于头颈、胸交界后:附于项韧带、C7棘突 前：前正中延续，紧贴于舌骨。两侧：包绕斜方肌、胸锁乳突肌形成肌鞘。 2.中层（气管前筋膜）分二层包绕甲状腺，形成甲状腺鞘。中层向前下部覆盖气管，即气管前筋膜；后上方覆盖颊肌和咽缩肌，称颊咽筋膜。 3 深层/椎前层（椎前筋膜） 4.颈动脉鞘 颈筋膜在颈部向两侧扩展，包绕颈总A、颈内A、颈内V、迷走N等形成的筋膜鞘 5颈筋膜间隙(1)胸骨上间隙(2)气管前间隙(3)咽后间隙(4)椎前间隙
昆医局部解剖学期末复习
局部解剖学期末复习 名词解释 1.头皮scalp:帽状腱膜通过浅筋膜的纤维束与皮肤相连，常将皮肤、浅筋膜和 帽状腱膜称为头皮。头皮撕脱伤时，常常是三层一并撕脱。 2.颈动脉鞘carotid sheath:是颈筋膜包绕颈部大血管和迷走N形成的筋膜鞘，上起自颅底，下续连纵隔，鞘内有颈总A、颈内A、颈内V和迷走N等。 3.肺门hilum of lung:为肺纵隔面中部的凹陷，有主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经出入的部位。 4.胃床stomach bed:胃后壁隔网膜囊与隔的左侧部、胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官共同形成胃床。 5.肛门直肠环anorectal ring：肛门外括约肌浅、深两部与直肠壁纵行肌、肛 门内括约肌和肛提肌的耻骨直肠肌，在肛管和直肠连接处形成的肌性环即为肛 门直肠环。该环对肛管闭合、控制排便起主要作用。 6.腕管carpal canal：由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。内有指浅、深屈肌腱 及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中N通过。任何使腕管缩小或内容物 胀大的因素（如腕骨骨折）均可压迫正中N，导致腕管综合征。 7.股鞘femoral sheath：为腹横筋膜与髂筋膜向下延伸包裹股A和股V上段所 形成的筋膜鞘，位于腹股沟韧带内侧半和阔筋膜的深方，呈漏斗形，长约3- 4cm，至隐静脉裂孔下缘处即与血管外膜融合而移行为股血管鞘。股鞘内腔被两个纵行纤维隔将其分为3个腔，外侧部容纳股A，中间部容纳股V，内侧部称股管，内有脂肪和腹股沟深淋巴结。 8.收肌管adducor canal (Hunter管）：位于大腿中部前内侧、缝匠肌深面的 一个间隙，长约15cm，前壁为收肌腱板，外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌和 大收肌。管内从前到后有隐N、股N至股内侧的肌支、股A、股V以及淋巴管。上口接股三角，下口为收肌腱裂孔向下通腘窝。 9.听诊三角triangle of auscultation：为斜方肌外下方，肩胛骨下角内侧的 一个肌间隙，又称肩胛旁三角。该三角上界为斜方肌外下缘、外侧界为肩胛骨 脊柱缘、下界为背阔肌上缘，底为薄层脂肪组织、深筋膜和弟6肋间隙，表面 覆以皮肤和浅筋膜，因缺少一层肌肉，故是背部听诊呼吸音最清楚地部位。当 肩胛骨向前外移位时，该三角范围会扩大。 10.Luschka关节（钩椎关节）Luschka joint:为脊柱颈段（C3~C7）所特有， 是由上位椎体的斜坡样唇缘与下位椎体侧方钩所构成，随年龄的增长，椎体钩 骨质增生可压迫神经和血管等，致颈椎病。
局解期末考试试题
局解期末考试试题 Updated by Jack on December 25,2020 at 10:00 am
局部解剖学试题（1） 一、单选题（10分）EDECB ADBAB 1. 关于面静脉的叙述,下列哪项是正确的 （） A.位置较浅，伴行于面动脉的前方 B.在下颌角的下方，与下颌后静脉的后支吻合 C.穿深筋膜，注入颈外静脉 D.眼静脉为面静脉入颅的必经通道 E.口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜 2. 关于腱膜下疏松组织的叙述,下列哪项是错误的（）A.一层蜂窝组织 B.头皮撕脱自此层分离 C.血肿或脓肿可蔓延全颅顶 D.导血管不与板障静脉相连 E.被称为颅顶“危险区” 3. 副神经的行程是（）A.胸锁乳突 肌后缘中、下1/3交点处进入枕三角 B.胸锁乳突肌后缘中点处进入枕三角 C.胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点处进入枕三角 D.胸锁乳突肌前缘中点处进入枕三角 E.胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处进入枕三角 4. 颈丛皮支阻滞麻醉穿刺处为（）A.斜方肌前缘中点 B.胸锁乳突肌前缘中点 C.胸锁乳突肌后缘中点 D.胸锁乳突肌前缘上、中1/3交界处 E.胸锁乳突肌后缘上、中1/3交界处 5. 右肺根动脉排列自上而下是（）A．肺动脉、肺静脉、主支气管 B．上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上静脉、肺下静脉C．主支气管、肺静脉、肺动脉 D．肺动 脉、主支气管、肺静脉 E．肺静脉、主支气管、肺动脉 6. 关于腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布，下 列哪项是正确的（）A．有明显的节段性B．第6肋间神经分布于剑突平面 C．第9 肋间神经分布于脐平面 D. 脐以上是第10 肋间神经分布 E．耻骨联合上缘是肋下神经分布 7. 十二指肠大乳头位于十二指肠的（）A.上部 B.下部 C.水平部 D.降部 E.升部 8. 乳腺癌根治术后，出现“翼状肩”,估计可能损伤（） A.胸背神经 B.胸长神经 C.肩胛上神经 D.胸内侧神经 E.胸外侧神经 9. 股疝容易发生嵌顿现象的原因是： （） A．股环周围结构缺乏伸缩性 B．股管过于狭窄 C．股管过于宽松 D．股鞘坚硬 E．卵圆窝的镰状缘锐利 10. 收肌管内的结构不包括（）A.股动脉 B.股神经 C.股静脉 D.隐神经 E.股神 经内侧肌支 二、填空（20分） 1．在海绵窦的外侧壁内自上而下排列有 （）、（）、 （）、（）。 2．颈动脉鞘的结构排布关系，位于前外的是（），前内的是（），二者之间后方的是（）。 3．膈的食管裂孔，腔静脉裂孔及主动脉裂孔 所对的胸椎平面分别是（）、 （）和（）胸椎平面。三 者的穿经结构分别为（）、 （）（）。
局部解剖学试题
局部解剖学模拟题（一） 一、单项选择题：(每题0.5分) 1、下列哪层损伤伤口裂开最明显： A、皮肤 B、浅筋膜 C、帽状腱膜横断 D、帽状腱膜纵断 E、颅骨外膜 2、可带动甲状腺随喉的运动而上、下移动的结构是： A、封套筋膜 B、甲状腺真被膜 C、甲状腺悬韧带 D、椎前筋膜 E、甲状腺假被膜 3、组成三边孔的是： A、小圆肌，肱三头肌短头，背阔肌 B、肩胛下肌，小圆肌，大圆肌 C、肩胛下肌，大圆肌，肱三头肌短头 D、小圆肌，肩胛下肌，大圆肌，肱三头肌长头 E、小圆肌，大圆肌，肱三头肌短头 4、解剖学“鼻烟壶”的深部有： A、第一掌指关节 B、小多角骨 C、腕舟骨 D、桡侧腕屈肌的止点 E、拇短伸肌止点 5、锁胸筋膜深方沿腋动脉上端的淋巴结群属于： A、中央群 B、尖群 C、内侧群 D、外侧群 E、后群 6、不属于大隐静脉属支的是： A、腹壁浅静脉 B、阴部内静脉 C、旋髂浅静脉 D、股内侧浅静脉 E、股外侧浅静脉 7、血管腔隙内无： A、股环 B、股神经
C、股动脉 D、股静脉 E、腹股沟深淋巴结 8、上纵隔内不含有： A、心包 B、迷走神经 C、膈神经 D、胸腺 E、头臂静脉 9、与食管后间隙相通的是： A、椎前间隙 B、气管前间隙 C、锁骨上间隙 D、下颌下间隙 E、咽后间隙 10、心包穿刺常用的部位是： A、右侧第四肋间隙 B、胸骨左缘第4肋间 C、心尖搏动的外缘 D、剑突与左肋弓夹角处 E、锁骨中线与左第4肋交点处 11、关于scarpa筋膜描述错误的是： A、scarpa筋膜为脐平面以下浅筋膜的深层 B、scarpa筋膜在中线附于腹白线 C、scarpa筋膜与浅会阴筋膜相连 D、scarpa筋膜与阴囊肉膜相延续 E、scarpa筋膜与腹股沟韧带附着 12．腹股沟管浅环： A、位于腹股沟韧带中点上方一横指处 B、有髂腹下神经通过 C、前方有腹股沟镰加强 D、位于耻骨结节的外侧 E、以上说法均不对 13、腹股沟管： A、前壁的外侧部有腹内斜肌 B、前壁的内侧部有联合腱 C、后壁为有腹横肌腱膜 D、后壁有腔隙韧带 E、上壁有腹外斜肌 14、胃脾韧带内有： A、胃短动脉 B、胃左动脉 C、脾动脉 D、胰尾
局部解剖学试题1
一、选择题（20分） 【单项选择题】 1. 腮腺导管的体表投影是（） A.腮腺前缘至口角的连线的后1/3段 B.眶下孔与颏孔连线的中点至腮腺前缘的水平连线 C.口角与腮腺前缘中点的连线的1/3段 D.鼻翼与口角间的中点至耳屏间切迹连线的中1/3段 E.以上都不是 2. 关于面静脉的叙述,下列哪项是正确的（） A.位置较浅，伴行于面动脉的前方 B.在下颌角的下方，与下颌后静脉的后支吻合 C.穿深筋膜，注入颈外静脉 D.眼静脉为面静脉入颅的必经通道 E.口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜 3．副神经的行程是（） A.胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处进入枕三角 B.胸锁乳突肌后缘中点处进入枕三角 C.胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点处进入枕三角 D.胸锁乳突肌前缘中点处进入枕三角 E.胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处进入枕三角 4．在肺手术中，切开肺韧带时须注意保护的结构是（） A．膈神经B．心包膈血管C．迷走神经D．肺下静脉E．支气管动脉 5．关于阑尾的叙述，下列哪项是错误的（） A．一般位于右髂窝内B．其根部附于盲肠后内侧壁C．3条结肠带汇合于阑尾根部D．属腹膜内位器官E．小儿的阑尾壁肌层比成人厚 6．腹股沟直疝三角的边界是（） A．腹股沟韧带内侧半、腹直肌内侧缘和腹壁下动脉B．腹股沟韧带外侧半、腹直肌外侧缘和腹壁下动脉C．腹股沟韧带内侧半、腹直肌外侧缘和腹壁下动脉D．（腹）白线、腹股沟镰和两侧髂前上棘的连线E．半月线、腹壁下动脉和两侧髂前上棘的连线 7．乳腺癌根治术后，出现“翼状肩”,估计可能损伤（） A.胸背神经 B.胸长神经 C.肩胛上神经 D.胸内侧神经 E.胸外侧神经 8．单纯桡神经深支损伤,下列哪块肌肉将会瘫痪（） A.肱肌 B.肱三头肌 C.肱桡肌 D.旋后肌 E.桡侧腕长伸肌 9．股疝容易发生嵌顿现象的原因是：（） A．股环周围结构缺乏伸缩性B．股管过于狭窄C．股管过于宽松D．股鞘坚硬E．卵圆窝的镰状缘锐利 10．最易发生骨坏死的骨折是（）： A．股骨干骨折B．腓骨骨折C．股骨头骨折D．股骨下段骨折E．趾骨骨折 【多项选择题】 1．关于腱膜下疏松结缔组织，下列叙述那些正确（） A.与骨缝相愈着 B.与浅筋膜、皮肤合称头皮 C.该层内有沟通颅内、外静脉的导血管 D.该层出血时范围广泛，不受骨缝限制 E.该层出血易广泛蔓延而难于形成较大的血肿 2．关于环状软骨，下列的叙述哪些是正确（） A.位于甲状软骨的上方 B.位于甲状软骨的下方 C.为喉与气管、咽与食管的分界标志 D.可作记数气管环的标志 E.平对第6颈椎 3．胸膜腔积液穿刺引流常在（） A.腋后线第8～9肋间隙 B.锁骨中线第2肋间隙 C.靠近但不宜紧贴肋骨上缘进针 D.靠近肋骨下缘进针 E.在肋间隙前部进针，应在肋间隙中间穿人 4．腹股沟区发生疝，从解剖学分析其原因是（） A．腹外斜肌移行为腱膜还有浅环B．腹股沟韧带内侧部上方缺少腹内斜肌和腹横肌C．存
《局部解剖学》试题+答案
《局部解剖学》1 一、名词解释：（每题3分，共15分） 1、眉弓 2、颈袢 3、乳房悬韧带 4、腹股沟三角 5、三边孔 二、填空题：（每空0.5分，共20分） 1、颞区浅筋膜内神经、血管耳前组有（1）、（2）和（3）；耳后组有（4）、（5）和（6）。 2、纵行穿经腮腺的血管、神经是（1）、（2）、（3）、（4）和耳颞神经。 3、气管前筋膜包绕甲状腺形成（1），又称（2）。甲状腺外膜称（3），即（4）。 4、喉返神经是迷走神经分支。左喉返神经勾绕（1）、，右喉返神经勾绕（2）。 5、锁骨下窝的深处有（1）、（2）和（3）通过，此窝内锁骨下一横指处，可摸到（4）。 6、上肢下垂时，肩胛下角平对第（1）肋 7、在脐以下，腹膜壁层形成5条纵行的皱襞分别是（1），左、右（2），左、右（3），在腹股沟韧带上方有两个凹陷，分别是（4）和（5）。 8、腰上三角的底为腹横肌起始部的腱膜，腱膜深面有3条与第12肋平行排列的神经。自上而下为（1）、（2）和（3）。 9、枕下三角的内上界为（1），外上界为（2），外下界为（3），三角内有（4）和（5）经过。10、胸腰筋膜在腰区的浅、中、深三层包裹（1）和（2），形成它们的肌鞘。 11、腕管内有（1）、（2）、（3）、（4）、指浅、深屈肌腱穿过。 三、单选题：（每题1分，共15分） 1、翼点内面的动脉是（） A．脑膜中动脉前支B．脑膜中动脉后支C．大脑中动脉D．大脑前动脉 2、面神经穿（）出颅 A．圆孔B．卵圆孔C．棘孔D．茎乳孔 3、将颈外侧区分为枕三角和锁骨上大窝的结构是（） A．胸锁乳突肌B．肩胛舌骨肌C．副神经D．斜方肌 4、颈动脉结节属（）结构 A．颈总动脉末端处B．颈内动脉根部C．第6颈椎横突D．第7颈椎横突 5、胸骨角平对（） A．第1肋软骨B．第2肋软骨C．第3肋软骨D．第4肋软骨6、构成弓状线以下腹直肌鞘前壁的是( ) A．腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜的前层B．腹横肌腱膜、腹内斜肌腱膜C．腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横肌腱膜 D．腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横筋膜 7、两侧髂嵴的最高点连线平对（） A．第1腰椎棘突B．第2腰椎棘突C．第4腰椎棘突D．第2骶椎棘突 8、骶管麻醉的进针定位的骨性标志是（） A．髂后上棘B．骶正中嵴C．骶管裂孔D．骶角 9、关于腰上三角的叙述，下列说法正确的是（） A．位于斜方肌的深面B．内侧界为竖脊肌的内侧缘 C．外下界为腹外斜肌后缘D．上界为第12肋 10、肘窝的中心标志是（） A．肱二头肌腱B．肘深淋巴结C．正中神经D．肱动脉11、腋动脉的分段标志是（） A．胸大肌B．锁胸筋膜C．胸小肌D．锁骨 12、尺神经易受损点是（） A．肱骨内上髁后方B．上臂中部C．前臂内侧D．掌心13、Nelaton线是侧卧、髋关节半屈位时（） A．坐骨结节至髂后上棘的连线B．坐骨棘至髂前上棘的连线 C．坐骨结节至髂前上棘的连线D．大转子尖至髂后上棘的连线 14、关于收肌管的叙述，下列哪项是正确的（） A．外侧壁为缝匠肌和大收肌腱板B．前壁为腹外斜肌腱膜 C．后壁为大收肌和长收肌D．通过坐骨神经、股血管 15没有位于腘窝内的结构是（） A．腘动脉B．小隐静脉C．隐神经D．腓总神经 五、简答题：（每题5分，共20分） 1、简述面神经出颅后的走行、分段及分支。 2、简述颈动脉三角的境界和内容。 3、试述腘窝的构成及内容 4、肩胛动脉网的构成及意义如何？ 六、论述题：（每题10分，共20分） 1、试述臂丛锁骨下部的分支？ 2、试述股三角的位置、组成及主要内容。 一、名词解释：（每题3分，共15分） 1、眉弓：为骨性标志，位于眶上缘上方，额结节下方的横行弓状隆起(1.5分)。眉弓适对大脑额叶下缘，其内侧份深面是额窦(1.5分)。 2、颈袢：由第1~3颈神经前支的分支构成。第1颈神经前支的部分纤维随舌下神经走行，后又离开该神经构成舌下神经降支，该降支又名颈袢上根（1.0分）。第2、3颈神经前支的纤维，经过颈丛联合，发出降支，称为颈袢下根（1.0分）。上、下两根在肩胛舌骨肌中间腱上缘，颈动脉鞘表面浅面合成颈袢（1.0分）。 3、乳房悬韧带：乳腺周围的结缔组织发出许多纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜的深层，称乳房悬韧带或Cooper韧带(2.0分)。由于韧带两端固定，无伸展性，乳腺癌侵及此韧带，韧带缩短，牵拉皮肤内陷，皮肤表面呈橘皮样变，是乳腺癌的重要体征之一(1.0分)。 4、腹股沟三角：由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域，称腹股沟三角(2.5分)。腹股沟直疝由此三角区突出，腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管(0.5分)。 5、三边孔：位于腋腔后壁上的三角形间隙(0.5分)。其上界为小圆肌，下界为大圆肌，外侧界为肱三头肌长头(1.5分)，有旋肩胛血管通过(1.0分)。 二、填空题：（每空0.5分，共20分） 1、（1）颞浅动脉，（2）颞浅静脉，（3）耳颞神经，（4）耳后动脉，（5）耳后静脉，（6）枕小神经 2、（1）颈外动脉，（2）颞浅动脉，（3）颞浅静脉，（4）下颌后静脉 3、（1）腺鞘，（2）甲状腺假被膜，（3）真被膜，（4）纤维囊 4、（1）主动脉弓，（2）右锁骨下动脉 5、（1）腋动脉，（2）腋静脉，（3）臂丛，（4）肩胛骨喙突 6、（1）7 7、（1）脐正中襞，（2）脐内侧襞，（3）脐外侧襞，（4）腹股沟内侧窝，（5）腹股沟外侧窝 8、（1）肋下神经，（2）髂腹下神经，（3）髂腹股沟神经 9、（1）头后大直肌，（2）头上斜肌，（3）头下斜肌，（4）枕下神经，（5）椎动脉 10、（1）竖脊肌，（2）腰方肌
局部解剖学》复习思考题
《局部解剖学》复习思考题 一、单选题，每小题下面都列有五个备选答案，根据试题要求，选出一个正确答案。 1. 股骨下端骨折易损伤的结构是：( ) A.隐神经 B.胫神经 C.腓总神经 D.腘动脉 E.腘静脉 2.在股三角尖，位居最前的是： ( ) A.股静脉 B.股动脉 C.隐神经 D.股神经 E.大隐静脉 3. 关于股环,下列哪项正确? ( ) A.为股鞘的上口 B.外侧壁为腔隙韧带 C.后壁为耻骨梳韧带 D.前壁为腹外斜肌腱膜 E.由腹股沟韧带和耻骨围成 4.腓骨颈骨折易损伤： ( ) A.坐骨神经 B.胫神经 C.腓总神经 D.腓深神经 E.腓浅神经 5. 通过血管腔隙的结构是：( ) A.股神经 B.股血管 C.髂腰肌 D.闭孔血管 E.股外侧皮神经 6.出入梨状肌下孔的结构中，居最外侧的是：( ) A.臀下血管 B.坐骨神经 C.股后皮神经 D.阴部神经 E.阴部内血管 7.在肘窝内，肱二头肌腱内侧有：（） A.正中神经 B.尺神经 C.桡神经 D.尺侧上副动脉
E.头静脉 8. 穿喙肱肌的神经是( ) A. 腋神经 B.尺神经 C.胸长神经 D.正中神经 E.肌皮神经 9. 穿旋前圆肌的神经是( ) A. 腋神经 B.尺神经 C.胸长神经 D.正中神经 E.肌皮神经 10. 沿胸外侧血管排列的淋巴结是( ) A. 尖淋巴结 B. 胸肌淋巴结 C. 肩胛下淋巴结 D. 外侧淋巴结 E. 中央淋巴结 11.沿腋静脉近侧端排列的淋巴结是( ) A. 尖淋巴结 B. 胸肌淋巴结 C. 肩胛下淋巴结 D. 外侧淋巴结 E. 中央淋巴结 12.不经腕管的结构是：（） A.正中神经 B.尺神经 C.指深屈肌腱 D.拇长屈肌腱 E.指浅屈肌腱 13.不穿锁胸筋膜的结构为：（） A.胸肩峰动脉 B.头静脉 C.胸外侧动脉 D.胸外侧神经 E.胸肩峰静脉 14.下列哪个结构不穿腮腺? ( )