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病人压疮情况报告表

病人压疮情况报告表
病人压疮情况报告表

病人压疮情况报告表

72小时内填写压疮报告单(附照片);院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮,72h填写压疮报告单。

2、Ⅲ期以上压疮处理流程:科室检查压疮部位、大小、程度并积极处理→填写

“报告表”→送“压疮护理小组”组织会诊→总护士长检查落实情况及护理效果。

3、压疮伤口愈合或者病人出院、死亡时,护士长要填写结果追踪(病人去向,

伤口情况)。

压疮分期:

Ⅰ期压疮:皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,超时30Min不退色。

Ⅱ期压疮:部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红、无结痂;也可为完整或破溃的充血性水疱。

Ⅲ期压疮:全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉尚未外露,可有潜行和窦道。

Ⅳ期压疮:全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉外露,局部可有坏死组织或焦痂,通常有潜行和窦道。

可疑深部组织损伤:皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤,皮肤颜色改变,呈紫色或褐红色,或出现充血性水疱,可伴疼痛、硬块;肤色较深部位,深部组织损伤难以检出,须在完成清创后方可准确分期。

难以分期的压疮:全层皮肤缺失,但溃疡基底部覆有腐痂和(或)皮痂,需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。

2015年01月护理部制定

压疮愈合评估表

压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等,并进行评 分,3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时,可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮,并标明分值,但每名评估者均应明确①②③……所指部位,以防影响评估准确性。例: 项目 评分及依据 日期及各项目得分 压疮面积 长×宽 (cm 2) 0 1 <0.3 2 0.3-0.6 3 0.7-1.0 4 1.1-2.0 5 2.1-3 6 3.1-4.0 7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-24 10 >24 渗液量 无 1 少量 2 中量 3 大量 创面组织 类型 闭合 1 上皮 组织 2 肉芽 组织 3 腐肉 4 坏死 组织 总分 评估者

2.评估频次:院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分;压疮患者住院期间每周进行评估至少1次;压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积(长×宽):以患者身体的头至脚为纵轴,与纵轴垂直为横轴,以纵轴最长值表示伤口的长度,横 轴最长值表示宽度,计算长×宽以估计伤口的面积(单位cm2)。 4.渗液量:在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型: 4分—坏死组织:黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘,与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。 3分—腐肉:黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床,也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织:粉色或牛肉色组织,有光泽,湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织:浅表性溃疡,有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘,或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织:伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。 护理部

压疮风险评估表

南京大学医院压疮风险评估表 科室:床号:入院时间:住院号 姓名:性别:年龄:诊断: 一、患者状态:□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它 二、神志:□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目(Branden评分法) 总分:

注:压疮危险评估总分从6~23分,分数越低危险性越大,≤16分者,为高危患者。 南京大学医院压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属: 我们对您(您的家人)的疾病程度及身体状况等进行了综合评估,结果显示,您(您的家人)属压疮高风险人群,随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下: (一)压疮 是一种由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 (二)压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处,如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 (三)防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次,不能自行翻身的患者,定时帮助其翻身叩背; 不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压,进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴,促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时,须将患者抬离床面,避免拉、拽、减少摩 擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食,增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生,对患者的健康危害很大,重者甚至危及生命,后续的治疗、处理非常困难而且麻烦,因此,我们也将采取积极的相关措施进行预防,并希望得到您的配合。让我们共同努力,尽量防止压疮的发生。谢谢合作!

-2016皮肤压疮护理报告单、追踪表doc

皮肤压疮护理报告单(2016年1.修订)

皮肤压疮追踪表(2016.1修订)

报告单表格使用方法及注意事项 1.无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮,科室均要在24小时向护理部电 话报告,并填写皮肤压疮护理报告单,实施追踪。 2.入院病人Bradne压疮危险因素评估≤12分为高度危险,极有可能发生皮肤 压疮,应24小时上报护理部并填写压疮护理报告单,实施评估评价追踪。 3.项目填写应齐全。 4.压疮来源院外带来压疮包括:家庭、养老院、其他医院带来,或填写其他 来源。院内发生应选择科内发生还是科外发生。 5.病人状态Braden评分采用Braden压疮危险因素评估表。 6.压疮分期采用美国国家压疮协会2007分期。此分期既有组织累及深度的 描述,又有累及组织结果的描述。具有较高的学术价值和影响力。 7.压疮部位可勾选压疮发生部位,或选择其他注明具体部位。 8.压疮面积如发生多处压疮,只需选择面积最大的填写。 9.压疮发生原因将压疮发生的原因分类为病人因素、医疗因素、护理因素和 其他因素。可依据病人的具体情况进行选择。 10.进行勾选已采取的护理措施,如勾择其他要注明具体措施。 11.事情经过应详细描述院内发生压疮的经过。例如病人的诊断,何时入院, 存在那些压疮发生的危险因素,科室给与了那些预防措施,病人在何种情况下,哪个班次出现了压疮,当时的皮肤情况是怎样的。如是院外发生的压疮应详细询问病人或家属发生压疮的时间,家中采取的措施,入院后存在危险因素。 12.科室针对上报的压疮要每月进行一次评价分析,做好记录。 13.对院外发生压疮或入院后评估有压疮风险的应与病人及家属沟通和签字。 14. 有压疮风险病人的应在床头要挂“预防压疮”或“高危压疮”的提示。 15.此表适用于压疮和有高危压疮风险病人的报告。(高危压疮病人,此表部分内容不需要填写:如压疮来源、分期、部位、面积、发生原因)

难免压疮评估报告表

衡阳市第一人民医院难免压疮评估/报告表 科室: __________ 床号:___________ 姓名:______________ 性别:年龄: __________ 住院号: __________ 入院日期与时间:____________________ 评估日期-: _________________________________________________________________________ 诊断: ________________________________________________________ 压疮发生危险因素量化评估(Braden评分表): 评分:分 基本条件:□昏迷□骨盆骨折□高位截瘫□生命体征不稳定□心力衰竭□肝功能衰竭□呼吸衰竭□医 嘱严格限制翻身□其它严重情况 合并情况:□大小便失禁□高度水肿□极度消瘦 当前护理措施: 1、正确使用预防压疮的用具:□减压用具□气垫床□压疮贴 □其它: 2、翻身Q2H避免局部受压。

3、保持皮肤清洁、干燥及床单位整洁、干燥。 4、加强全身营养。 5、严格交接班制度,每班进行皮肤评估,必要时作好记录。 6、其他: 申报护士签字:病房护士长签字:申报日期:年 ___ 月____ 日 压疮转归情况:发生压疮是口否口 压疮情况:(发生部位、范围、分期及局部情况)伤口管理小组意见:批准:□是□否认定者签名:认定日期:年 ___ 月____ 日 登记:□是□否签名: (学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收 获,努力就一定可以获得应有的回报)

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压疮愈合评估表

压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等,并进行评 分,3个项目相加所 得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是 否好转或恶化。当存在多处压疮时,可在每个项 目评分栏内标注①②③……等表示每处 压疮,并标明分值,但每名评估者均应明确① ②③……所指部位,以防影项目 评分及依据 日期及各项目得分 压疮面积 长×宽 (cm 2) 0 1 <0.3 2 0.3-0.6 3 0.7-1.0 4 1.1-2.0 5 2.1-3 6 3.1- 4.0 7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-24 10 >24 渗液量 无 1 少量 2 中量 3 大量 创面组织 类型 闭合 1 上皮 组织 2 肉芽 组织 3 腐肉 4 坏死 组织 总分 评估者

响评估准确性。例: 2.评估频次:院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分;压疮患者住院期间 每 周进行评估至少1次;压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积(长×宽):以患者身体的头至脚为纵轴,与纵轴垂直为横轴,以纵轴最长值表示伤口的长度,横 轴最长值表示宽度,计算长×宽以估计伤口的面积(单位cm2)。 4.渗液量:在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型: 4分—坏死组织:黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘,与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分—腐肉:黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床,也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织:粉色或牛肉色组织,有光泽,湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织:浅表性溃疡,有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘,或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织:伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。 护理部

压疮评估报告/护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具,保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施,□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗:□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗:□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他 护理专家会诊意见: 会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡 结案日期: 年月日

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请,由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期:(1)淤血红润期(2)炎性浸润期(3)浅度溃疡期(4)坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室:床号:病人姓名:性别年龄: 住院号:诊断:入院日期: 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者,请在相应条目前打钩。□强迫体位,严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁: □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估(Braden评分表)评分:分 为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具,保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位,移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□使用透明贴 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具□加强营养,采取适当的营养支持措施 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□经口进食□鼻饲 □其他 评估护士签字:护士长签字:报告日期: 护理部意见:

压疮评估报告/护理记录表精选文档

压疮评估报告/护理记 录表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 表:2 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具,保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施,□口入□鼻饲□静脉 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗:□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗:□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请,由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期:(1)淤血红润期(2)炎性浸润期(3)浅度溃疡期(4)坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室:床号:病人姓名:性别年龄: 住院号:诊断:入院日期: 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者,请在相应条目前打钩。 □强迫体位,严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁: □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估(Braden评分表)评分:分 险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具,保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位,移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂

压疮评估表

昆明城南老年病医院护理部 住院病人压疮评估表 科室 床号 姓名 住院号 诊断 护士长签字: 上报时间: 备注: 1、当前采取的预防措施包括: ①告知压疮危险因素 ②使用翻身计划表,1—2小时翻身 ③鼓励病人尽量下床活动 ④加强营养支持 ⑤保护易受摩擦的部位 ⑥患者卧床时使用床面减压设备(气垫床、波浪床) ⑦维持足够的水分摄入,避免皮肤干燥 ⑧给予健康教育,防治皮肤进一步受损 ⑨给予心理疏导 ⑩清创处理 11 其他措施 2、有压疮危险的患者需建立《压疮评估表》,同时应用“防压疮”标识,填写压疮告知书并采取相应压疮预防措施,必要时申请护理会诊; 3、患者初次入院评估后,有危险患者每周评估一次,高度危险患者每3天评估一次,极高度危险患者、危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者每天进行评估,患者病情变化随时进行评估; 4、住院期间患者如发生压疮,请及时进行压疮上报; 5、患者转科时,此表随病历一并移交新科室继续填写,出院(或死亡)后由最后科室于每月5日上交护理部; 6、此表共两联,第一联交护理部,第二联科室保留。 评分标准: 压疮发生危险因素评估——BRADEN 评分表 病人目前存在的可能导致压疮发生的危险因素: 行动不便 皮肤潮湿 营养缺乏 长期卧床 年龄较大 肿瘤恶液质 其他 压疮发生危险因素 评分情况 BRADEN 评分 (记录形式:1+1+1+1+1+1=6) 评估日期 评分分值 (用编号标示) 当前采取的预防措施 (填写编号) 评估人员签名 结果: 未发生 发生(好转 加重 愈合) Braden 评分: 分(压疮危险性评估) 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪切力 1 完全丧失 1 一直潮湿 1 卧床 1 完全受限 1 极差 1 已存在问题 2 极度丧失 2 潮湿 2 轮椅 2 极度受限 2 差 2 潜在问题 3 轻度丧失 3 很少潮湿 3 很少行走 3 轻度受限 3 良好 3 没有明显问题 4 没有改变 4 没有潮湿 4 经常行走 4 没有改变 4 极佳 15~18分 有危险 13~14分 中度危险 10~12分 高度危险 ≤9分 极高度危险

压疮愈合评估表

精选文档 压疮愈合评估表 ——PUSH测评表 姓名:_______________ 性别:____________ 年龄:________ 住院号:______________________ 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等,并进行评 分,3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时,可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮,并标明分值,但每名评估者均应明确①②③……所指部位,以防影响评估准确性。例:

2. 评估频次:院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分;压疮患者住院期间每 周进行评估至少 1 次;压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3. 压疮面积(长X宽):以患者身体的头至脚为纵轴,与纵轴垂直为横轴,以纵轴最长值表示伤口的长度,横 轴最长值表示宽度,计算长x宽以估计伤口的面积(单位cm i )。 4. 渗液量:在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5. 创面组织类型: 4 分—坏死组织:黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘,与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分—腐肉:黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床,也可能是粘液蛋白。 2 分—肉芽组织:粉色或牛肉色组织,有光泽,湿润得像颗粒状表面。1分—上皮组织:浅表性溃疡,有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘,或如数个小岛分散在溃疡表面。 0 分—闭合或新生组织:伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。 护理部 (专业文档是经验性极强的领域,无法思考和涵盖全面,素材和资料部分来自网络,供参考。可复制、编制,期待你的好评与关注)

压疮伤口评估算

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引 一、压疮伤口的评估 (一)伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例,表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 例如:压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色,50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。(见图5-1、5-2) 图5-1基底50%红色,50%黄色图5-2基底100%黑色 (二)压疮伤口渗液的评估 1.渗液量的评估:用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥:没有可见的湿润,第一层敷料没有浸渍; ②湿润:可见少量渗液,第一层敷料有微量浸渍; 头 ③潮湿:可见少量渗液,第一层敷料有大量浸渍; ④饱和:第一层敷料湿透及穿透至外层敷料; ⑤漏出:全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估: ①肉芽组织的渗液是清澈; ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染; ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌;图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染; ⑤粉红或红色渗液显示存在红 细胞或微丝血管损伤。 (三)压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定: ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线

图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量 脚 2.二维测量面积(见图5-3): 长×宽:结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得 深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量(见图5-4):长×宽×深 深:垂直于皮肤表面的深度 测量工具:探针、棉棒、换药钳/镊 4.窦道、瘘管、潜行的描 述(见图5-5): ①窦道:周围皮肤和伤口 床之间形成的纵形腔隙能 探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到 皮肤之间饿通道。 ③潜行:伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空 穴。 图

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引 一、压疮伤口的评估 (一)伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例,表示 仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 例如:压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色,50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。(见图5-1、5-2) 图5-1基底50%红色,50%黄色图5-2基底100%黑色 (二)压疮伤口渗液的评估 1.渗液量的评估:用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥:没有可见的湿润,第一层敷料没有浸渍; ②湿润:可见少量渗液,第一层敷料有微量浸渍;头 ③潮湿:可见少量渗液,第一层敷料有大量浸渍; ④饱和:第一层敷料湿透及穿透至外层敷料; ⑤漏出:全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估: ①肉芽组织的渗液是清澈; ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染; ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌;图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染; ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

(三)压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定: ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2.二维测量面积(见图5-3): 长×宽:结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量(见图5-4):长×宽×深 深:垂直于皮肤表面的深度 测量工具:探针、棉棒、换药钳/镊 4.窦道、瘘管、潜行的描述(见图5-5): ①窦道:周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到 皮肤之间饿通道。 ③潜行:伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。 图5-5 .窦道、瘘管、潜行 5.使用测量工具或参照物(见5-6~图5-8):

压疮评分标准

压疮预测评分表

注:25--30分轻度危险、21—24分分中度危险、14---20分重度危险、<13分以下极度危险评分≤30分,提示病人有发生压疮的危险,建议采取防护措施评分≤21分,申报难免压疮,上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。 护理措施:A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率,至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育

手术室压疮预测评分表

特殊手术因素:1.全麻俯卧位时,患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削,加3分2.控制性降压、低温麻醉,加3分;3.其它情况(如休克、水肿、严重创伤)酌情加1-4分评估值:0~17危险;18~22高度危险;≥23极度危险。2.体质指数BMI=体重(kg)/身高(m)2 压疮分值段预防措施 一、25—30分值段 1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具 2、定时翻身,扣背,侧卧时侧倾30°,避免60°直立; 3、保持床铺平整、无屑,穿棉质衣;长期卧床者给予倒穿衣不系扣; 4、保持皮肤清洁柔润;避免尿不湿直接与皮肤接触,使用棉质松软尿垫; 5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下;

6、根据病情给予合理饮食,保证摄入; 7、班班交接受压部位; 8、出现难免压疮时建立压疮登记本。 二、21---24分值段 1、根据病情适当缩短翻身时间,骨隆突处垫软枕保护,足跟悬空,头枕减压贴; 2、建翻身卡,内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名; 3、易受压部位的皮肤,如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处,应随时检查有无异样。 三、≤20分值段 1、避免损伤皮肤,床档、便器用毛巾包裹;使用呼吸机、冰帽时,与皮肤接触部位用干毛巾保护; 2、取被迫体位时,受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护; 3、避免一切不良因素对皮肤的刺激,如纽扣、导联线、呼吸机管路等。 4、保护好约束部位的皮肤,松紧适宜。定时检查。 四、针对单项高危因素采取措施 (一)、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施: 1、病情相对允许时,尽量采取≤30°卧位; 2、必须半卧位时摇起膝下支架,防止下滑,减少剪切力;把床单做成床罩,或将床单铺好后绑紧,减少剪切力; 3、正确使用翻身单,方法正确,抬起再移动,避免拖拉拽,翻身后保持体位稳定; 4、使用波动气垫床,维持皮肤柔润,清洁后涂擦无味乳液。 (二)、Ι型呼吸衰竭肾衰竭不全等伴随严重水肿时采取相应措施: 1、采取坐位或半卧位,下肢水肿者抬高;

压疮评分标准83753

压疮预测评分表 评分 因素 1分2分3分4分 1、知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限 对压力相关的 不适做有意义 反应的能力 1、接受到疼痛刺激时,患者无 法做出呻吟、退缩或抓握的反应 (也可能是由于使用镇定药物 或意识改变) 2、绝大部分体表无法感知到疼 痛刺激 1、当接受到疼痛刺激时,只能 以呻吟或躁动不安表示 2、全身有1/2以上的体表无法知 觉到不适或疼痛刺激 1、对言语指令有反应,但总是无法在 感受到不适时,表达其不适或须由他人 协助翻身 2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼 痛刺激 对言语指令有反应,对不 适与疼痛刺激的知觉能 力正常 2、潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿 皮肤暴露在潮 湿环境中的程 度 皮肤几乎一直处于潮湿状态,每 次移动患者时,患者的皮肤都是 潮湿的 皮肤时常是潮湿的,每班至少 更换床单一次 大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的,依常 规更换床单即可 3、活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走 身体活动的程 度 活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受 限,无法承受自己的体重,或须 协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上, 但在白天偶然可在协助下,或不需要协 助自行走动 每天至少走出病室两次, 醒着时至少每两小时会 在病房内走动 4、移动完全无法移动非常受限轻微受限未受限 改变或控制体 位的能力 无法凭自己的能力,对身体或肢 体位置做调整,即使是轻微的调 整 偶尔能轻微的调整身体或肢体 位置,无法凭自己的能力做经常 或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改 变体位及做大幅度的体 位调整 5、营养非常差可能不足够足够非常好 通常的进食型 态 1、从未吃完送来的正餐,很少 吃超过送来的1/3,水份摄取差, 1、很少吃完送来的正餐,一般 说来只能吃完送过来的1/2,偶 一般能吃完每餐的 1/2以上,每日 吃四餐含肉或奶制品的食物,偶尔拒 每顿正餐都吃掉大半,从 不拒绝用餐,在两餐间,

压疮评估报告/护理记录表

咼危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 2、必要时可由科室提出书面申请,由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3 、压疮分4期:(1)淤血红润期(2)炎性浸润期(3)浅度溃疡期(4)坏死溃疡期

住院号: 诊断: 入院日期: 注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险,10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。18分作 为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分w 18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力 □给予气垫床 □给予减压用具,保护皮肤受压部位 □保持30°侧卧位 □ 2h 更换一次体位,移动病人时采取抬举方式 □座椅时坐姿90° ,原则15分钟运动一次 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □其他 备注:评估表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 科室: 床号: 高危人群压疮评估表 表:1 病人姓名: 性别 年龄: 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估 ( □强迫体位,严格限制翻身 □昏迷意识淡漠 □心率衰竭 □呼吸衰竭 □呼吸机辅助 □代谢紊乱 □其他重要脏器衰竭 申请难免压疮必须符合以下条件 □生命体征不稳定 □高龄或》75岁 □肾功能衰竭 □床旁血滤 □截肢、偏瘫 □糖尿病 4项或4项以上者,请在相应条目前打钩。 □营养缺之白蛋白w 30g/L □骨盆骨折 □大小便失禁: □高度水肿 □药物:镇静剂/类固醇 □保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □ 2h 更换尿不湿一次 □洗澡每周一次 □擦浴每日一次 □使用不沾水的喷雾剂 □使用透明贴 □加强营养,采取适当的营养支持措施 □经口进食 □鼻饲 评估护士签字: 护士长签字: 报告日期: 护理部意见 审核者签字: 审核日期 转归情况报告 □好转 □治愈 □加重 □转至科室 □出院 □死亡 □转归日期

成人 压疮防治监控记录表 表 表

患者压疮危险因素评估表一(成人)一、一般资料: 科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期

压疮防治监控记录表二(压疮危险患者跟踪记录) 科室床号姓名性别年龄住院号 诊断入院日期/转入日期 压疮评估风险告知:□是(□有发生压疮的危险;□告知预防注意事项)□否(原因: )患者/家属意见:□告知属实?? □不属实? 患者/家属签名或手印:与患者关系:日期:年月日时分告知护士签名:日期:年月日时分压疮告知:已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位,注明院内、院外及时间;同时注明范围及程度 压疮情况告知:□是(告知内容:□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能;□告知压疮防治注意事项)□否 (原因: ) 患者/家属意见:□告知属实?? □不属实? 患者/家属签名或手印:与患者关系:日期:年月日时分告知护士签名:日期:年月日时分 压疮预防 预防措施 日期时间/评估分数 分数:分数:分数:分数:分数:分数: 1.床头挂警示牌,教育告知 2.保持舒适体位,指导/协助患者正确翻身, 避免局部持续受压 3.保持皮肤清洁干爽,保持被单、衣裤清洁 舒适、平整、干燥、无渣屑 4.护理操作时动作轻柔,避免推、拖、拉、拽患者 55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕 B.气垫床 C.翻身垫 D.减压贴 E.其它: 66.加强营养 7.严格执行交接班,病情变化时及时评估 78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理 9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组 会诊,给予现场指导 10.其它: 11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名 护士长或质控人员 会诊签名 1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘 7 髂嵴 8 骶尾部9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾 15 其他

压疮愈合评估表

压疮愈合评估表 Document number:PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等,并进行评 分,3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时,可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮,并标明分值,但每名评估者均应明确①②③……所指部位,以防影响评 估准确性。例: 项目 评分及依据 日期及各项目得分 压疮面积长×宽(cm 2 ) 0 0 1 < 2 渗液量 0 无 1 少量 2 中量 3 大量 创面组织类型 0 闭合 1 上皮 组织 2 肉芽 组织 3 腐肉 4 坏死 组织 总分 评估者

2.评估频次:院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分;压疮 患者住院期间每 周进行评估至少1次;压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积(长×宽):以患者身体的头至脚为纵轴,与纵轴垂直为横轴,以纵轴最长值表示伤口 的长度,横 轴最长值表示宽度,计算长×宽以估计伤口的面积(单位cm2)。 4.渗液量:在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型: 4分—坏死组织:黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘,与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。 3分—腐肉:黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床,也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织:粉色或牛肉色组织,有光泽,湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织:浅表性溃疡,有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘,或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织:伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。 护理部

压疮愈合监测工具

压疮愈合监测工具(一) 为了精确了解压疮愈合过程并进行数据精细化管理,有必要对压疮愈合进行监测。目前得临床实践中,压疮愈合监测就是由医疗专业人员执行,辅以压疮评估工具与数字成像。临床条件允许时,还可使用数据采集设备。2014年,美国压疮咨询委员会、欧洲压疮咨询委员会、及泛太平洋压力损伤联盟联合制定得《压疮得预防与治疗快速指南》指出,应当使用有效而可靠得压疮评估量表来评估压疮得愈合过程。目前已设计很多压疮评估量表/工具,来帮助评估压疮愈合过程,在上述指南中提到得量表/工具有:Bates-Jensen伤口评价工具(Bates-JensenWound Assessment Tool,BWAT),压疮状态评价工具(PressureSore Status Tool,PSST),压疮愈合量表(PressureUlcer Scale for Healing ,PUSH),与DESIGN/DESIGN-R(Depth,Exudate,Size,Inflammation/Infection,Granulation,Necrotictissue,DESIGN)等[1]。现对以上四个量表进行阐述。 1、Bates-Jensen伤口评价工具(BWAT) BWAT最初叫压疮状态评价工具(PressureSore Status Tool,PSST),PSST就是1990年Bates-Jensen与20名多学科得伤口专家采用德尔菲法开发出来[2]。包括15 个条目,其中13个条目描述伤口特点并采用Likert计分,另外有2个附加得不计分条目。计分条目有:大小、深度、边缘、潜行、坏死组织类型、坏死组织量、渗液类型、渗液量、伤口周围皮肤颜色、周围组织水肿、周围组织硬化、肉芽组织、上皮化,每个条目赋值1~5分。总分范围就是13~65分,分值越高,压疮越严重。不计分条目:伤口部位与形状。源量表文献报道其内容效度为0、91;2位造口治疗师使用该工具分别对10例急诊医院得成人手术患者得20处压疮进行2次评价。2次观察得评定者间信度分别为0、99、0、96,2次判断得评价者信度分别为0、91与0、92。由于有得研究者指出,以PSST为该量表命名阻碍她们将该工具用于其她慢性伤口得评估,于就是2001年,Bates-Jensen将其改名为BWAT[3]。BWAT已被用作一个标准化得评估与治疗得方案,并且在医治慢性伤口中显示出较好得结果,由BWAT提供得详细伤口评估数据可作为确定治疗决策得基础。以BWAT 内容为基础得伤口处理软件也被开发与使用,有研究者根据已经被验证得压疮处理程序,对压疮按照程序进行治疗,同时可以对数据进行精细化管理[4]。但就是由于该工具内容较多,使用起来较为复杂,在使用前应当经过专业培训,Bates-Jensen也开发出了对该工具得形象化得培训指导(16页小册子与DVD,里面有35张伤口图片可用作评分练习)[3]。BWAT 使用指导与具体内容如下[5](其她两个工具将在后续得推送内容中详细阐述): 总体指导: 在阅读下面描述得定义与评估方法后,填写评分表来评估伤口得状态。每周一次或伤口出现变化时评估。对每个条目选择最合适得描述,并在该条目评分栏中填写该条目得分。所有条

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