环节病历质量评价标准(非手术科室)
主要缺陷简记如下:_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________优点数:良点数:劣点数:检查者签名:检查日期:201 年月日
评价办法:≥85%的评价点为优点时,该份病历有优级:<85%评价点为优点时,该份病历为良级;凡有一个*号的评价点,该份病历为良级;有3个*号的评价点,该份病历为劣级;有5个(含5个)以上劣点时,该份病历为劣级;凡有#号的评价点,该份病历为劣级(也定为不合格病历)。
附件2-⑵ 山东省住院病历质量评价标准(总分100分) 一、书写基本要求:5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分 书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书 写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 误 单项否决 2.病历内容客观,不得矛盾。病例内容有矛盾1/处 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或带替他人签 名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签字。 医师签名不符合要求1/处 4.修改时用双线划在错字上,保留原纪录清楚可辨,注明修改 时间,修改人签字。 修改不规范0.5/处 5.用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制纪录。急诊病 历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间记录至分钟。 记录不符合要求0.5/处 6.规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式 规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序 正确,内容齐全,不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面 不整洁等 0.5/处 7.使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定0.5/处
二、入院记录:20分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值 扣分 入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记 录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决 书写形式不符合要求 1 1.一般项目填写齐全、准备。缺页或错误或不规范0.5/项 2.主诉(1)不超过20个字,能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断 1 (2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中 发现有症状 1 3.现病史(1)与主诉相符与主诉不相关、不符合 2 (2)发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。 缺一项内容1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素, 以及演变发展情况。 (4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间 的相互关系。 一项内容记录不符合要求0.5/项(5)发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后入院前,在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 (6)发病以来一般情况:需要记录患者发病后的精神状态、睡 眠、食欲、大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况, 可在现病史后另起一段予以记录。
医院住院病历书写质量评估标准(100分)
说明 (一)住院病历质量设百分制进行评价。 (二)用于病历环节质量评价时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷,不评定病历等级。 (三)用于病历终末质量评估时: 1、先用单项否决的方法进行筛选,病历中存在两项单项否决所列缺
陷,为乙级病历,存在三项单项否决所列缺陷者,为丙级病历,不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写 项目的总分值。 如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。 4、总分值为100分,根据所得分数划分病历等级: ≥90分为甲级病历; 89~70分为乙级病历; 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确(5分) 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全(10分) 患者姓名、性别、年龄(婴儿要注明月龄、体重)、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等(一 项不完整扣2分)。 2、临床诊断(5分)无诊断扣5分,诊断不规范扣2分。 3、药名正规,字迹清楚(5分) 处方一律用规范的中文名称(无中文名称的可用 英文名称)书写;药品名称必须使用国家规定的 通用名(不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替)。 4、药物剂型清楚(5分) 中文药品的剂型写在中文药品名称后面,英文药 品的剂型,用英文写在英文药品名称前面,应注 明含量;一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚(5分) 剂量应当使用公制单位:重量以克(g)、毫克 (mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量 以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、 单位(U)。 6、用法正确,必要时向患者交待清楚 (10分) 书写规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚,不得涂改。如有修 改,必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名(5分)一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊 情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名(签2、调配、核发人双签名(5分)
遵义市第四人民医院病历质量考核办法(试行) 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求,特制定本考核办法。 一、考核范围:门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法: 2.1考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责,相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责,医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评,相关结果填入《住院病历书写质量评价表》,随病历一并归档。 2.2终末质量评价: 2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。 2.2.2首先用单项否决法进行筛选:如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷,该病历为乙级病案,不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷,为丙级病案。 2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。
2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法,最高不超过本项目的标准分值。如:病案首页项目,标准分值5分,该项目内扣分累计最高可达5分。 2.2.5总分100分,等级划分:≥90分为甲级病案;≥70分≤89分为乙级病案;<70分为丙级病案 2.3环节质量评价:用于住院病历的环节质量评价时,除去“病案首页”(5分)和“出院记录”(5分)两项,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。 2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案: 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写 3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重(病危)患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及 时进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业,规范医疗行为入手,严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与 规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位,以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法,对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查,注重病历的内涵质量,发现问题及时纠正,不断提高医疗质量。 在分管院长带领下,质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次,抽查各临床科室、门急诊运行病历,每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题,逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中,每一位检查人员签名,再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份,被查科室与 质控科各留一份。
每月,由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改,对问题病历进 行全院通报,并将结果报各分管院长,按《内部管理办法》相关规 定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审,尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次,由质控科派专人评 审。 3.评审标准:按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历,并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查,对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中,评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查: (1)对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核,复核属实后再下丙级病历的结论。
【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 山东省住院病历质量评价标准(总分100分) 一、书写基本要求:5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值 书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的兵力不符合病历书 写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 误 2.病历内容客观,不得矛盾。病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或带替他人签 名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签字。 医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上,保留原纪录清楚可辨,注明修改 时间,修改人签字。 修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制纪录。急诊病 历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间记录至分钟。 记录不符合要求 6.规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式 规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序 正确,内容齐全,不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面 不整洁等
7.使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录:20分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 书写形式不符合要求 1.一般项目 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 2.主诉 (1)不超过20个字,能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 (2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 3.现病史 (1)与主诉相符 与主诉不相关、不符合 (2)发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 (3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 (4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷:_____项,共计扣_____分,该病历得分:_____分。其他需说明适事宜: 病历评审员签名: 日期:
说明:1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价,同样部分可运用于其他各类病历质量评价; 2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级; 3、用于病历的终末质量评价时: (1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“·”号注明,单列附后)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分; (2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分; (3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值,如:病程记录部分标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分; (4)对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分; (5)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级,≥70分为乙级,<69分为丙级。 附: 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 (1)首页医疗信息未填写; (2)传染病漏报; (3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; (4)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; (5)缺手术记录; (6)缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案; (7)新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; (8)缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案; (9)死亡病历缺死亡前的抢救记录; (10)缺出院记录或死亡记录; (11)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; (12)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单; (13)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; (14)缺整页病历记录造成病历不完整; (15)有明显涂改; (16)在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历: (1)终末病历缺入院记录(实习医师代笔视为缺入院记录); (2)存在3项以上单项否决所列缺陷;
住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填,空项或填写不全每项减0.2分, 3项以上扣2分;填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分, 5、签名潦草难认每处扣0.5分,修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分;患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分; 主诉简明扼要不超过20个字体现出:症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分,主诉不完整 (包括症状或体征及其持续时间)减2分; 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分; 3、诊断代主诉(确无症状者除外)减2分 4、应简明扼要,主诉冗长减1分,描述欠准确减 1~2分, 病史与主诉相关、相符,有鉴别诊断资料, 反映主要病症的发展、变化过程,重点 突出,层次分明,概念明确,运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全,传染病应有流行病史, 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、 原因或诱因记述不清,每处减1分,主要症状发 生、发展、变化过程(包括院外检查、诊疗情) 况)描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分; 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分; 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分,若有重要遗漏减2分; 5、五史缺一项扣2分,记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分,一般体检项 目缺一项减1分;遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分; 3、遗漏专科、重点检查扣2分,遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分; 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分,诊断不确切、依据不充 分扣2分; 2.诊断不及时减1分; 3.次要诊断中有重要遗漏减1分; 4.诊断主次排序不当减1分; 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成,按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分,首次病程记录>8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分
医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 (要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0.2分 漏填一项扣0.2分 超过24小时完成扣4分,未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了,不超过20字 完整:症状+(部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长,超过20字扣2分 不完整,缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分(确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾,个 人史,婚姻、月经、生 育史,家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分,记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0.5分 缺一项扣0.1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 (时间记至时分),重点 记录主要临床症状和体 征,初步诊断和诊断依 据,以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分,未按时完成扣2分, 未注明时分扣1分,遗漏主要临床症状和体 征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记,缺记一次扣1分,手术 病人无术后记录扣3分,术后未连续记3天
《安徽省病案质量评定标准》包括:门(急)诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则: (一)门(急)诊病历质量评定标准 总分10分,质控结果≥8分为合格病历。 (二)住院病案质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2.首先用病历评级法进行筛选:对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。 3.终末病案质量评分总分100分,质量检查结果≥ 90分为甲级病历;大于75分且小于90分为乙级病历;≤75分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历,丙级病历为不合格病历。 4.运行病历满分90分(减除首页及基本要求各5分),评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同住院病案。 5.每一书写项目扣分采取累加计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值。 (三)病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。 (四)住院护理文书质量评定标准:总分100分,折算10分,纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则 (一)、门(急)诊病历质量评定标准
备注: 1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。 2、本评分标准总分10分,对每一项目减分采取累加的计分方法,最高不超过本项目的标准分值。 3、根据门(急)诊病历评分结果,≥8分为合格病历。 (二)住院病案质量评定标准 1.住院病案质量评分表 患者姓名科别病区床号住院号 .
病历质量持续改进管理及奖惩办法 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规,规范病历书写,建立病历质量监控组织,强化病历质量管理,完善病历质量流程,持续改进病历质量,特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。 一、病历质量组织管理 1、病案三级质控组织: 第一级:各科室成立病历质量管理小组,科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作,每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会,解决本科病历质量问题并有记录,以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级:病案管理办公室设置病历质检组,主任任组长,由主任指定相关专业人员为质检成员,主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查(抽查归档病案20—30%)及奖惩工作,检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级:院病案管理委员会(下设质控中心专家督导组)和医务部负责每季(抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%)对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。 2、建立院、科二级病历质控员队伍: 院病案管理委员会下设质控中心,质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员(以上报病案管理办公室为准)组成,形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。 二、强化病历质量管理和质控: 1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准,通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历,强化病历质量管理,持续改进病历质量,确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。 2、病案质控目标: (1)病案甲级率大于90%,无丙级病案; (2)出院病案3个工作日归档率≥95%,出院病案7天归档率100%。 3、病案质控检查方法: (1)病案质量检查标准以卫生部制定的(2010年版)《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。
病案质量评分标准(一) 1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。 2、准确填写首页各项,不能空项。 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+(部位)+时间:能导出第一诊 断。 4、现病史必须与主诉相关、相符:能反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程:要求重点突出、层次 分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资 料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全:要求全面、系统地进行记 录: 有专科或重点检查。 必须按照有关规定及时完成,要及时 反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察,要记录更改重要医嘱的原因 ,辅助检查结果异常的处理措施。 记录时间首病程记录应在入院8小时 内完成。日常病程记录,入院后3天连 续记录。对病危患者,应当根据病情变化 随时书写病程记录, 每天至少一次,记录时间应当具体到分钟 。对病重患者至少2天记录一次。对病情 稳定至少3天记录一次,对病情稳定的慢 性病患者,至少5天记录一次。
上级医师查房记录10 上级医师查房记录要求:⑴首次查房要求: 48小时内完成;病危者当天。⑵日常有上级医 师查房记录,病危病人每天、病重病人三天内、 病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。 ⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主 任或副主任医师以上人员的查房记录。 要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊 治情况及他们的意愿。 上级医师首次查房不及时 4 首次查房无查房医师签字 2 缺上级医师常规查房意见 2 疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准(二) 项目要求问题扣分 手术科室相关记录10 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记 录;术前一天必须有病程记录;甲类,探查 性手术。有术前讨论;手术知情同意书要 求患者或家属签名;手术同意书要有主治 医师签名。 手术记录要求由手术者在术后及时完成。 术后当天的病程记录要及时完成。 术后需连续记录三天病程记录,此三天 内要求手术者或主治医师的查房记录。 有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5 甲类、探查性手术,手术缺术前讨论 4 缺术前手术者查看病人记录 1 缺麻醉记录单 4 缺术后连续三天病程记录 5 术前未提及,术后发生并发症 3 缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2 手术预定书无主治医师签字 1 缺术前麻醉师查看病人的记录 1 出院 (死亡) 记录 10 项目包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况,出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内 容 2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2 其他不当:出院医嘱不清楚1—2/ 处 理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应 理 化检查。所有理化检查报告单应有标记。 外院检查未注明检查的时间和医院1/项 检查结果记录不当:无特殊标记1—2/ 处 缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项 文字书写10 分1、字迹清晰、无错别字自造字,不允许有任何 涂 改。 2、签名要能辨认。 3、体温表填写完整,点线整齐。 4、医嘱填写准确。 5、辅助检查报告,粘贴整齐。 因文字不当致重要处意思无法理解3/处 因文字不当致非重要处意思无法理解2/处 文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处 文字不符合规定但尚未影响阅读处 摹仿他人或代替他人签字 5 无亲笔签字或签字不清1—2 辅助检查报告粘贴整理不当—2 缺病人姓名、住院号或写错者1—2 标准说明: 1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价,也可用于对病案质量的分数评价。 2.每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写项目的标准分值。 3.病程记录部分,标准分值为40分,在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项 4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。 分为100分,ZK(≥90分为甲级病案; 75~899分为乙级病案; <75分为丙级病案。 5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制(病案质量属乙级或丙级病历)。 缺入院记录; 缺出院记录或死亡记录;死亡讨论。
一、四川省住院病历质量评分标准 一)病案首页(总计10分) 1、首页空白。单项否决(丙级病历) 2、门(急)诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病历) 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10) 进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决(乙级病历)
17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数,抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病历)(二)入院记录(20分) 1、无入院记录(入院24小时以上)单项否决(丙级病历) 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决(乙级病历)3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决(乙
住院病历质量评价标准 1 / 7
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该病历查出缺陷:_____项,共计扣_____分,该病历得分:_____分。 其他需说明适事宜: 5 / 7
病历评审员签名: 日期: 说明:1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价,同样部分可运用于其他各类病历质量评价; 2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级; 3、用于病历的终末质量评价时: (1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“·”号注明,单列附后)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分; (2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分; (3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值,如:病程记录部分标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分; (4)对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分; (5)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级,≥70分为乙级,<69分为丙级。 附: 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 (1)首页医疗信息未填写; (2)传染病漏报; (3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; (4)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; (5)缺手术记录; (6)缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案; (7)新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; (8)缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案; (9)死亡病历缺死亡前的抢救记录; (10)缺出院记录或死亡记录; (11)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; 6 / 7
精心整理 附件2-⑵ 山东省住院病历质量评价标准(总分100分) 一、书写基本要求:5分 书写项目 检查要求 扣分标准 书写 基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝误 2.病历内容客观,不得矛盾。 病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。 医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上,保留原纪录清楚可辨,注明修改时间,修改人签字。 修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 记录不符合要求 6.规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确,内容齐全,不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误不整洁等 7.使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录:20分 检查要求 扣分标准 扣分 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项 书写形式不符合要求 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 0.5(1)不超过20个字,能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 (2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 (1)与主诉相符 与主诉不相关、不符合 (2)发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 1/ (3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 (4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求 0.5
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分,也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况,反映医院医疗质量、学术水平及管理水平,是医疗质量的文字表达,也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料,为科研提供极其宝贵的原始素材,为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料,为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据,是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战:目前法律法规要求更趋严格、规范,患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益,忽视基础医疗质量,病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度:高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调:
(1)付费的凭证; (2)自我保护的工具; (3)法庭上的证据; 2、造成后果: (1)重视形式,忽视内涵; (2)重视签字,忽视沟通; (3)重视计费,忽视记录; (4)重视终末,忽视运行,从而造成核心制度落实流于形式; 3、病历质量有不同的认识: (1)病人眼中的病历质量; (2)医生眼中的病历质量; (3)医保眼中的病历质量; (4)律师眼中的病历质量; (5)质量管理者眼中的病历质量; 4、目前病历质控工作中存在的问题: (1)评价标准不统一,格式不规范; (2)医院、科室领导重视不够; (3)病历质控人员不足、素质不一、水平不齐,对病历书写规范理解有偏差; (4)培训教育方法单一; (5)医务人员对病历书写要求掌握不够; (6)病历监控流程不规范; (7)配套政策不落实,造成检查效果不理想; 四、病历质控目标的转变:由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量,保证核心制度的落实,保障医疗流程顺畅,
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心,为加强医疗质量管理,规医疗服务行为,保障医疗安全,根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求,结合医院实际,特制定本方案。 一、基本概念 (一)医疗质量 医疗质量:指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求,运用现代科学管理方法,对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制,以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 (二)质量管理 1.基础质量:是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理,其要素包括:人员、技术、物资、时间、制度等; 2.环节质量:是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量:指医疗质量管理的最终结果,主要指标获取依据:1)卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版);2)医院管理评价指南(2008年版)。主要统计指标包括:Ⅰ、安全类指标:1)输血反应发生率;2)医院压疮发生率;3)新生儿产伤发生率;4)阴道分娩产妇产伤发生率;5)手术过程中异物遗留发生率;6)医源性气胸发生率;7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率;8)医院跌倒/坠床发生率;9)剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标:1)患者出院31天再住院率;2)手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标:住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标:1)手术患者并发症发生率;2)手术患者手术后肺栓塞发生例数;3)手术患者手术后深静脉血栓发生率; 4、手术患者手术后败血症发生率; 页脚
附件 3: XXX 医院住院病历质量检查评分表(2019 年 9 月 10 日修订版) 科室:主管医师:患者姓名:住院号:得分:项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白(姓名、性别、身份证号码等,无身份证号 的除外)单项否决; 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处; 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分,病理诊断漏填扣 2 分,其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范,编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处,入院病情未填写扣分/ 处; 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处; 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分,手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处,手术编码不符合要求扣 1 分/ 处; 7. 其他:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处; 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分; 8. 手写内容有一处不是墨蓝色,扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成,并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决;未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范,要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确,扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字,能导出第一诊断;原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称(病理确诊、再入院除外)。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状;缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。 4. 一般情况,缺扣分 / 处。
住院病历质量评定标准(总分100分) 项目要求标准 分 扣分标准 首页及眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成(要求注明 几时几分) 6 漏填一项扣0.2分 漏填一项扣0.2分 超过24小时完成扣4分,未注明 几时几分扣1分 主诉简洁明了,不超过20字 完整:症状+(部位)+时间 能产生第一诊断症状不用诊断 名词 8 冗长,超过20字扣2分 不完整,缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分(确无症状 例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变化过程 简要记述入院前的诊疗过程 重点突出、层次清楚、概念明确 过去史、系统回顾,个人史,婚 姻、月经、生育史,家族史齐全。 传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2 分 不能反映主要病症及其发展变 化过程扣5分 现病史只罗列过去的治疗或检 查过程扣3分 病史叙述混乱、颠倒、层次不 清扣3分 缺一项扣2分,记录过简每项扣 1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0.5分 缺一项扣0.1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般 阳性体征扣1分 遗漏专科或重点检查、遗漏与 诊断有关的阳性体征扣3分
病程 录首次病程录按时完成(时间记至 时分),重点记录主要临床症状和 体征,初步诊断和诊断依据,以 及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的情况 疑难危重病倒有讨论记录和上级 医师查房分析意见 病危病人随时记,重病人每天记, 一般病人1~3天记一次,慢性病 人最长5天记录一次;手术病人有 术后记录,术后连续记3天 住院1~2个月有病情阶段小结 能反映治疗方案的变更及疗效的 确定 15 无首次病程录扣6分,未按时完 成扣2分,未注明时分扣1分, 遗漏主要临床症状和体征,初 步诊断和诊断依据,以及初步 诊疗计划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况 扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上 级医师查房分析意见扣4分 不按规定和要求记,缺记一次 扣1分,手术病人无术后记录扣 3分,术后未连续记3天每次扣1 分(扣至10分为止) 无病情阶段小结扣2分 治疗方案的变更及疗效的制定 无记录扣3分 诊断确切,依据充分、合理,主次排 列有序,诊断名称规范 应有的检验及特殊检查齐全 10 诊断不确切、依据不充分或不 合理扣5分,主次排列颠倒扣2 分,诊断名称不规范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5 分 治疗合理、正确、及时10 治疗方案不合理、不正确、不 及时各扣5分 其他记录在院病历及死亡病案内应附有门 诊病历。应有的各项记录齐全: ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 8 无门诊病历扣3分 无交、接班记录各扣3分 无转科、接收记录各扣3分 无会诊记录扣3分