脑卒中后吞咽障碍的评价及康复治疗

华中科技大学

博士学位论文

脑卒中后吞咽障碍的评价及康复治疗

姓名：夏文广

申请学位级别：博士

专业：神经病学

指导教师：朱遂强

2011-04

脑卒中后吞咽障碍的评价及康复治疗　

中文摘要　

第一部分吞咽障碍评价标准评定脑卒中后吞咽障碍患者的信度和效度研究

目的探讨吞咽障碍评价标准评定脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的信度和效

度。

方法采用洼田饮水试验筛查出128名脑卒中后吞咽障碍患者，并根据吞咽障碍严重程度分为轻、中、重度，利用吞咽障碍评价标准和电视透视吞咽造影检查（VFSS）同时对其吞咽功能进行评价，后者为效度标准。采用Spearman相关分析进行信度和效标效度评价。

结果吞咽障碍评价标准评分与VFSS结果具有显著相关性(r=0.84, p＜0.01)；吞咽障碍评价标准在同一评定者及不同评定者间均有良好的信度；可对吞咽障碍

患者是否发生误吸和住院期间是否发生肺炎进行预测。

结论吞咽障碍评价标准适用于脑卒中后患者的吞咽功能评价，是一种简单、方便、安全、有效的评估工具。

关键词脑卒中；吞咽障碍；吞咽障碍评价标准；信度；效度

第二部分针刺联合康复训练对脑卒中后吞咽障碍的影响

目的探讨综合康复治疗对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复的影响。

方法 120例脑卒中后伴吞咽功能障碍的患者随机分成2组，对照组：进行摄食-吞咽障碍的康复训练；实验组：进行摄食-吞咽障碍的康复训练与针刺治疗。分别于治疗前、治疗后1、2、3、4周时利用标准吞咽功能评估（SSA）进行吞咽

功能床旁评估，在治疗前及治疗4周后利用电视透视吞咽功能检查（VFSS）进行吞咽功能仪器评估，同时评价其日常生活活动能力及生存质量。

结果治疗前、治疗后1、2、3、4周各时间点实验组与对照组的SSA评分比较，在治疗前及治疗1周时实验组与对照组之间差异无统计学意义，而在治疗后第2、3、4周，实验组明显高于对照组（均p＜0.05）；实验组与对照组的吞咽功能、日常生活活动能力及生存质量方面在治疗前后进行比较，实验组各方面在治疗后均较对照组改善显著，差异有统计学意义；同时吞咽功能改善的程度与日常生活活动能力、生存质量的改善程度之间均具有显著相关性；实验组治疗满意度与对照组比较，差异有统计学意义。

结论综合康复治疗有助于吞咽功能、日常生活活动能力及生存质量的恢复。

关键词吞咽障碍；摄食-吞咽训练；针刺；脑卒中

第三部分 VitalStim 电刺激及吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍影响

目的探讨VitalStim 电刺激及吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复的影响。

方法 120例脑卒中后伴吞咽功能障碍的患者随机分成3组，即训练组：常规吞咽障碍的康复训练；电刺激组：VitalStim电刺激治疗；实验组：VitalStim电刺激治疗配合常规的吞咽训练，分别于治疗前、治疗后检测吞咽肌群的表面肌电信号（sEMG），利用标准吞咽功能评估（SSA）和电视透视吞咽功能检查（VFSS）评价其吞咽功能，利用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL)对其生存质量进行评定。将124例脑卒中后不同程度的吞咽障碍的患者进行吞咽功能、神经功能缺损程度、抑郁程度及生存质量的评价后，给与常规吞咽训练后，治疗4周后对以上指标进行再次评估，并将吞咽障碍的严重程度与神经功能缺损程度、抑郁程度及生存质量进行相关性分析。

结果 3组患者sEMG、SSA、VFSS及生存质量在治疗前、后进行比较，差异

有显著性变化；经过4周的治疗后，实验组与训练组和电刺激组在sEMG、SSA、VFSS及生存质量方面比较，差异有统计学意义，而训练组和电刺激组比较未见明显差异，无统计学意义。常规的吞咽训练能明显改善轻度和重度吞咽障碍患者的吞咽功能，其治疗有效率达到93.1０％和88.0０％，但对重度吞咽障碍患者，影响不明显，VFSS评分与治疗前比较，差异无统计学意义，P>0.05。吞咽障碍的严重程度与神经功能缺损程度无明显相关性，与抑郁程度有弱相关性，与生存质量有高度相关性。

结论 VitalStim 电刺激及吞咽训练有助于患者吞咽功能的恢复。仅采用常规康复训练时，重度吞咽障碍患者吞咽功能的恢复较难。

关键词吞咽障碍；VitalStim电刺激；吞咽训练；脑卒中

Assessment and T reatment Rehabilitation of

Dysphagia Post Stroke

Abstract

Part one The validity and reliability of Tengdao’s swallowing evaluation for stroke patients with dysphagia

Objective To study the validity and reliability of Tengdao’s swallowing standard for stroke patients with dysphagia.

Methods A t otal of 128 patients with poststroke dysphagia took swallowing test and then were divided into three sub-groups. Their scores on Tengdao’s evaluation and their fluoroscopy results were analyzed using Spearman’s correlation cofficient. Intra-class cofficients(ICCs) were used to exaine the intra-reter and inter-rater reliability of Tengdao’s evaluation.

Results Tengdao’s evaluation possessed good validity and reliability. There was a high correlation between the scores of Tengdao’s evaluation and fluoroscopy results.

Conclusions Tengdao’s evaluation is valid, reliable, simple and safe. It can be used in the clinic to evaluate the stroke patients with dysphagia.

Key words Stroke; Dysphagia; Tengdao’s swallowing evaluation; Reliability; Validity

Part two Combination of Feeding-swallowing Training and Acupuncture: an Effective Rehabilitation Method of

Dysphagia Post Stroke

Objective To assess the effects of feeding-swallowing training combined with acupuncture on the swallow function improvement of patients with dysphagia following stroke.

Methods One hundred and twenty patients with dysphagia after stroke were randomly divided into experimental group (n=60) and control group (n=60). The patients in experimental group were subjected to feeding-swallowing training and acupuncture treatment, while those in control group received feeding-swallowing training alone. SSA, VFSS, MBI and SWAL-QOL were used to assess the swallow function and life quality of patients in two groups before and at the week 1, 2, 3, 4 after treatment.

Results There was no significant difference in SSA scores between two groups before and one week after treatment. Compared with those before treatment, the VFSS, MBI and SWAL-QOL scores at the fourth week after treatment were significantly increased and the SSA scores were significantly decreased in both groups (p<0.05). The VFSS, MBI and SWAL-QOL scores of patients in experimental group were significantly higher and the SSA scores were significantly lower than those in control group. The SSA score was negatively correlated with VFSS, MBI and SWAL-QOL scores and the satisfactory score of patients in experimental group was significantly higher than that in control group.

Conclusion Feeding-swallowing training combined with acupuncture was a

better rehabilitation treatment for patients with swallowing disorders after stroke than conventional feeding-swallowing training alone.

Key words dysphagia; feeding-swallowing training; acupuncture; stroke

Part three VitalStim Therapy Coupled with Swallowing Training: an Effective Rehabilitation Method of Dysphagia Post

Stroke

Objective To investigate the effects of VitalStim therapy coupled with conventional swallowing training on recovery of post-stroke dysphagia

Methods a total of 120 patients with post-stroke dysphagia were randomly and evenly divided into three group : conventional swallowing therapy group , VitalStim therapy group, and VitalStim therapy plus conventional swallowing therapy group ,Prior to an after the treatment,signals of surface electromyography (sEMG) of swallowing muscles were detected, swallowing function was evaluated by using the Standardized Swallowing Assessment(SSA) and Videofluoroscopic Swallowing Study(VFSS) tests, and swallowing-related quality of life (SWAL-QOL) was evaluated using the SWAL-QOL questionnaire. Water Swallowing Test (WST) was used to identify the presence of dysphagia and 124 stroke patients with dysphagia were divided into mild dysphagia group (n=58), moderate dysphagia group (n=50) and severe dysphagia group (n=16) according to the WST. VFSS, NIHSS, HAMD and SWAL-QOL questionnaire were used to assess the swallow function, neural function, metal status and life quality of patients respectively before and after

4-week rehabilitation training. The scores of VFSS, NIHSS, HAMD and SWAL-QOL of three groups were compared and analyzed.

Results There were significant differences in sEMG value, SSA, VFSS, and SWAL-QOL scores in each group between prior to and after treatment. After 4-week treatment, sEMG value, SSA, VFSS and SWAL-QOL scores in each group between prior to and after treatment. After 4-week treatment, sEMG value, SSA, VFSS and SWAL-QOL scores were significantly greater in the VitalStim therapy plus conventional swallowing therapy group than in the conventional swallowing training group and VitalStim therapy group, but no significant difference existed between conventional swallowing therapy and VitalStim therapy groups. Before rehabilitation training, there was no statistic difference in scores of NIHSS, HAMD and SWAL-QOL among three groups. After r ehabilitation training, the scores of VFSS increased and the scores of NIHSS, HAMD and SWAL-QOL decreased in mild or moderate dysphagia group but only the scores of NIHSS decreased in severe dysphagia group. VFSS scores negatively correlated with HAMD and SWAL-QOL scores, but did not correlate with NIHSS scores.

Conclusion It was concluded that VitalStim therapy coupled with conventional swallowing training was conducive to recovery of post-stroke dysphagia. Dysphagia was common in stroke patients and rehabilitation training could improve the swallow function, thus improving depression and life quality of patients with mild or moderate dysphagia but not with severe dysphagia.

Key words dysphagia; VitalStim therapy; swallowing therapy; stroke

英文缩写及对照表　

effortful swallow 强力吞咽

纤维内镜吞咽功能评估

ＦＥＥＳｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ

ｏｆ　ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ

fMRI functional Magnetic Resonance Imaging 功能性磁共振成像

HAMD the Hamiltion rating scale for depression Hamilton 抑郁量表

ICC intraclass correlation coefficient 组内信度

mandelsohn maneuver 门德尔松动作

MBI modified Barthel index 改良Barthel 指数

NMES Neuromuscular Electrical Stimulation 神经肌肉电刺激

NIHSS The National Institutes of Health Stroke Scale 美国国立卫生院卒中量表Peak maximum amplitude 最大波幅值

PSD post-stroke dysphagia 脑卒中后吞咽障碍

ｐｕｌｓｅ　ｏｘｉｍｅｔｒｙ脉冲血氧定量法

sEMG Surface Electromyography 表面肌电信号

ＳＳＡｔｈｅ　Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ　Ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ　Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ标准吞咽功能评分

SWAL-QOL Swallowing-Related Quality of Life 吞咽障碍特异性生活质量量表swallow maneuver 空咽练习

super- supraglottic swallow 上声门上吞咽

supraglottic swallow 声门上吞咽

TOR-BSST The Toronto Bedside Swallowing Screening Test 多伦多吞咽筛查工具

ＶＦＳＳvideofloroscopic swallowing study 电视透视吞咽造影检查

独创性声明　

本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。　

学位论文作者签名：　

日期： 年 月 日　

学位论文版权使用授权书　

本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校

有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查

阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有

关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位

论文。　

保密□　，在＿＿＿＿＿年解密后适用本授权书。　

本论文属于　

不保密□。　

（请在以上方框内打“√”　）　

学位论文作者签名： 指导教师签名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月

前 言　

吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一，其中30%~78%的脑卒中患者会发生吞咽障碍，吞咽障碍的发生增加了肺部感染、营养不良、再次中风及死亡的发生率，严重影响了患者的生存质量[1，2]。因此早期对其吞咽功能进行评定并根据患者的具体情况采取积极有效的康复治疗对缩短病程、减轻患者及社会的负担、提高患者的生存质量、降低死亡率等方面都有显著的影响。　

吞咽是人类最复杂的行为之一，是食物经咀嚼形成食团，由口腔经咽和食管入胃的过程。正常的吞咽过程分为四个时期：口准备期、口自主期、咽期和食管期，包括６个阶段[3]：①食物入口前阶段：即进食前对食物产生的一种本能的反应，有流涎或舔舌等动作。而精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，见到食物时无任何的反应。他们在进食时则极易发生误咽；②食物入口阶段：指口唇、前齿及舌等协调地适应食物和餐具的形态，并顺利地将食物纳入口中。但对于口唇闭合不良的患者，却不能顺利地将食物纳入口中，即使能够将食物送入口腔，亦多又漏出；③咀嚼及食物形成的阶段：食物在口腔内与唾液充分地混合，最后形成容易吞咽的形状即食团。食团的形成因食物的形态而异。例如：流质饮食易于吞咽；粥类、果冻等半流质食物则需要通过舌体的上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎即“推压咀嚼”并形成食块；固体食物则除“推压咀嚼”外，还需要舌体左右活动并使食物在牙齿上磨碎即“磨碎咀嚼”，形成食块。食物在咀嚼时，下颌做上下、回旋运动。软颚和舌根之间（口峡部）关闭，避免食物进入咽部。但是如果患者的咀嚼运动、食物的形成及保持不能协调完成，那么食物可能被囫囵吞下，或者在吞咽反射未引出便流入了咽部；

④食物进入咽的阶段：在咀嚼完成以后，上举舌，食物便沿着硬腭从舌尖部被推到舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，然后口唇闭锁，下颌固定不动，便发生了吞咽的动作。如果患者在咀嚼后不能立即将食物顺利地送到舌根部，便可嘱咐患者将头部后仰，或者患者在仰卧位下，利用重力的作用促进食物抵达舌根部进入咽部；⑤食物通过咽部的阶段：食物到达咽后，软腭和会厌分别关闭鼻腔、气管与咽的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止。舌向咽后壁推压，咽壁即产

生蠕动，这样食物就被送入了食道，这个过程称为吞咽反射。正常人完成一次吞咽反射约需要０．５Ｓ的时间。当患者吞咽无力，食物吞咽不完全时，残留在咽部的食物在呼吸的过程中有可能进入气管，或者在吞咽反射动作不协调，气管闭锁不完全也会导致食物进入气管，即误咽；⑥食物通过食道的阶段：食物在进入食道后，因为食道内负压的原因，食物被食道挤压进入胃。这六个阶段将感觉、运动事件顺序发生，完成将食物从口腔到胃内的转移，同时保护气道。该过程的完成受大脑皮质的吞咽中枢、脑干的吞咽中枢、参与吞咽的颅神经、小脑及正常的吞咽反射协同完成，任何一个环节出现异常都可导致吞咽障碍的发生。其中与卒中密切相关的是前三个阶段，包括；唇功能异常、颊功能异常、舌功能异常、咽肌功能异常、食管上扩约肌功能异常等[3]。　

虽然近年来国内外对脑卒中后吞咽功能障碍的发病率、评价和治疗均做了较多的研究，但因其过程复杂，涉及面广，目前还没有形成规范的评价标准和统一的治疗方案。通过功能性磁共振、ＰＥＴ及脑磁图等[4~6]研究认为在双侧大脑半球的不同皮质部位存在吞咽中枢，如岛叶、运动前区外侧颞极皮质等。有报道认为脑干或双侧皮质脑干束受损时出现吞咽障碍是毫不意外的，但临床上的确也常见一侧大脑半球卒中会导致吞咽障碍，因此有学者提出了双侧大脑半球的吞咽中枢代表区并不是对称的，存在“优势”吞咽半球的学说。如果患者的优势吞咽中枢损伤，那么患者就不能维持正常的吞咽，但“优势”半球在人类并不像语言中枢单侧化完全集中在某一个半球[7]。Ｇａｌｌｉ等[8]认为支配吞咽肌的颅神经损害后，舌部的活动受限、或者软腭麻痹、或者口腔内和咽的压力不能正常升高，导致食物移动无力，食团通过时间延长，食物滞留增加，可能也是吞咽障碍的发生机制之一。一侧半球脑卒中后各种运动感觉损伤所产生的吞咽障碍，从病理学角度可简述为：①运动控制障碍产生吞咽启动困难；②瘫痪产生食物运送困难；③认知障碍使食物容易残留误吸；④交流障碍不能自我表达存在的吞咽困难，因此卒中后吞咽障碍的发病机制及恢复机理尚存在争议，有待进一步深入研究。　

吞咽障碍的评定方法有很多，其中床边筛查、评价量表[9~14]主要包括：反复

唾液吞咽实验（吞咽反射能力评估）、洼田饮水试验、医疗床旁评估量表、吞咽障碍的等级评分、Ｂｕｒｋｅ吞咽困难筛查试验（ＢＤＳＴ）（１９９４）、Ｓｍｉｔｈａｒｄ床边吞咽功能评价（ＢＳＡ）（１９９６）、Ｄａｎｉｅｌｓ制定的吞咽障碍临床筛查系统（１９９７）、Ｌｏｇｅｍａｎｎ制定的２８条筛查试验（１９９９）、标准吞咽功能评分（ｔｈｅ　Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ　Ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ　Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　，　ＳＳＡ）等；功能性检查（仪器评估）：电视透视吞咽功能检查（ｖｉｄｅｏｆｌｏｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ　ｓｔｕｄｙ，ＶＦＳＳ）、视频测压技术、纤维内镜吞咽功能评估（ｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ，ＦＥＥＳ）、超声检查（ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ）、脉冲血氧定量法（ｐｕｌｓｅ　ｏｘｉｍｅｔｒｙ）、食道吞钡造影检查（ｂａｒｉｕｍ　ｅｓｏｐｈａｇｒａｍ）、表面肌电图检查（ｓｕｒｆａｃｅ　ｅｌｅｃｔｒｏｍｙｏｇｒａｐｈｙ，ＳＥＭＧ）及威斯康星州大学的医学和公共卫生学院的Sterling Johnson应用功能性磁共振成像（fMRI）对吞咽的脑功能定位进行了研究 [15]等，其中目前应用较多的为吞咽Ｘ线荧光透视检查、吞咽电视内镜检查、视频测压技术及脉冲血氧定量法。吞咽电视内镜检查用纤维喉镜等检查咽喉结构和唾液潴留情况，与普通喉镜检查相似，但通过内镜活检，喷射不同压强的脉冲气流来评估咽喉神经感觉功能则是近年研究的热点，具有操作简便，可床边随时检查的优点，但是不能观察吞咽全过程，环咽肌区域和食管也无法看到；视频测压技术包括同步记录的视频放射成像和固态测压导管，可用于测定食团通过吞咽器官时腔内压与运动之间的关系，是目前唯一能定量分析咽和食管力量的检测手段，缺点是只能监测一侧的咽壁，同时必须控制受检者的运动和检查者对探头的控制；脉冲血氧定量法无创伤、可重复操作，是一种可靠的评估吞咽障碍患者吞咽时是否发生误吸的方法，但血氧饱和度受多种因素的影响，结果的可靠性需要甄别。因此针对众多的评定量表及功能检查，目前尚没有统一的标准化评定量表，比较发现ＶＦＳＳ被国际公认为吞咽障碍诊断的“金标准”之一[16]，虽然存在缺陷，例如：需花费较大气力转送患者到放射科；接受x线的辐射；由于舌骨、喉的运动，不能反映咽腔横截面的体积；不能发现咽喉部是否有唾液残留；不能定量分析咽肌收缩力和食团内压；不能反应咽的感觉功能等，但目前还没有发现可以替代它的较为理想的检测手段，它不仅评价了吞咽功能，还可以对吞咽障碍

的程度进行量化，既可以指导康复治疗又可以对其疗效进行评价。虽然近年来国内外对脑卒中后吞咽功能障碍的评价和治疗均做了较多的研究，但因其过程复杂，涉及面广，目前还没有形成规范的评价标准和统一的治疗方案。因此本研究参阅大量文献筛选出简单，可行，具有较高的敏感度和特异度的评定方法在对其信度及效度进行研究后，与ＶＦＳＳ进行相关性分析，使该研究更为严谨。同时ｆＭＲＩ与MRS的检测手段进行结合，分别从不用角度分析脑组织的功能重朔及各治疗方法的影响，进而提供解剖、功能定位、脑血流、组织代谢以及各脑功能区之间的潜在联系等信息，为无创伤条件下了解脑损伤后康复过程中的功能活动，对于研究脑的损伤与修复、神经病变的病理机制以及诊断与治疗效果的追踪等，提供有重要参考价值。是一种无创的检查手段可重复使用[4,5,17~18]。　

卒中后吞咽障碍的康复治疗主要集中在摄食－吞咽障碍的康复训练（基础训练、摄食直接训练等）、电刺激治疗、咽部冷刺激、球囊扩张术、高压氧治疗、针刺治疗、吞咽障碍康复体操、心理治疗等[19~23]，各个治疗手段均有其独特的优点和缺憾，面对众多的治疗方法，如何根据患者吞咽障碍的不同程度，选择针对性较强的治疗方案，既节约了康复成本又能取得较为理想的治疗效果，也是吞咽障碍康复治疗的重点。　

摄食－吞咽障碍的康复训练及电刺激治疗的效果在国际上已得到了认可[24,25]，研究认为中枢神经具有一定的重组能力和可塑性。患者通过反复适当的康复训练，刺激中枢神经系统建立新的运动投射区。该运动投射区逐渐具备了发放神经冲动的能力，使原来丧失的运动功能重新获得，促进了中枢神经系统通路的恢复。通过在运动、强化、刺激、诱导等方面的作用，沟通了相关的突触链，修复了损伤的神经细胞，患者的吞咽功能得一定的修复[24]。电刺激疗法是利用一定强度的、预设的刺激程序刺激咽部肌肉，诱发肌肉的运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或修复被刺激肌肉或肌群运动功能的目的。电刺激的作用机制是通过电流在神经进入腹肌的地方，即肌神经接点或运动终板处，产生外周运动神经的去极化，依次引起相关肌肉收缩，并刺激大脑最大程度地完成自身功能的重组。相关研究表明[25]，电刺激可兴奋咽喉部与吞咽相关的肌

肉，一方面防止了废用性萎缩，另一方面通过刺激受损部位的神经，使脑部相关区域的活性增加。同时反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，有助于正常的反射弧恢复和重建，促进中枢到咽喉运动的新的传导通路形成。持续刺激可使中枢突触增强或重建，也可使处于休眠状态的突触被激活，实现神经系统的功能重组。　

祖国传统医学认为卒中后摄食－吞咽障属于痰浊瘀阻窍闭，咽喉开闭失司所致，病症在咽喉，但病根在大脑，属于“中风－喉痹”的范畴。针刺作为祖国传统医学的瑰宝，对球麻痹所致吞咽障碍有其独特的疗效[26~29]。《针灸甲乙经》中记载：哑门治“舌缓，不能言”　，《类经图翼》说：风池“治中风不语，汤水不能入口”　。哑门、风池二穴均位于舌项部，针刺可缓解局部软组织的紧张状态，改善椎－　基底动脉的供血，有利于吞咽障碍的恢复。《素问?刺疟篇》中说“舌下两脉者，廉泉穴也”，《医经理解》中认为“廉泉，舌根下之左右两廉出泉脉也，又曰足少阴，舌下各一，则廉泉非一穴也”，因此廉泉的两侧也应属其组成部分。《铜人腧穴针灸图经》记载：廉泉治“口噤，舌根急缩，下食难”，所以取廉泉、左右夹廉泉治疗饮水呛咳、吞咽困难等病症。手少阴心经之络穴，具有清心、启闭、开窍的作用，善治暴喑、舌强不语及吞咽障碍。足三里健脾胃、补气养血，对因吞咽困难而导致的营养不良的患者具有一定的治疗作用。三阴交为交会穴，具有调补肝、脾、肾三脏器之功效。列缺、照海为八脉之交会，通任脉，而至咽喉，善治咽喉部疾病。以上穴位共同作用，调整脏腑气机，具有补气、活血、祛瘀的功效。针刺体现了头、体、舌针的共同效应，具有通脑活络、醒神开窍之功，　即中医近治远治的作用，通过改善脑血循环，增加脑血流量，加速吞咽反射弧的修复和重建。目前国内对针刺治疗卒中后吞咽障碍的疗效已有较多的报道[30~34]，分析其可能原因为头针运动区，可改善大脑皮层神经元的兴奋性，纠正或抑制性泛化，一方面使可逆性的神经细胞复活或被抑制的神经细胞激活，另一方面改善缺血性半暗带神经元的低氧超极化状态，使神经功能得以恢复，但尚未对针刺的作用机制进行有力的证明。因此本研究将祖国传统的治疗手段－－针刺治疗与康复训练及电刺激治疗有机结合，并对其远期疗效、肺部感染的

发生率及患者的生存质量等方面进行评价，希望能够制订出较为规范的标准化综合康复治疗方案，指导康复医师对此类患者康复方案的选择。同时在治疗前后对患者进行ＶＦＳＳ检测（设计康复训练的方法，电刺激治疗时极片的放置部位）及吞咽障碍相关量表的评定，以期望能够对各治疗方案的治疗机理从各个层面（肉眼，脑组织功能定位的变化，）进行深入探讨，从而使针刺治疗得到国际的认可并为该综合康复方案的推广及应用提供有力的依据。　

对患者的吞咽障碍进行评价的同时也对其神经缺损、心理状态及日常生活活动能力等其他方面进行评定，从而使人们认识到患者是作为整体而存在的，某一方面的障碍会影响到整体机能的恢复，因此在康复策略的选择上应该从患者的各个方面进行综合考虑，采用综合的治疗手段，进行有机的组合，使患者的功能障碍得到有效的恢复。同时也应该考虑到随着医疗及生活水平的提高，患者不仅关注自身疾病，更加关注功能障碍所导致生存质量的下降以及生存的尊严。对脑卒中后吞咽障碍患者采取综合康复治疗与放弃治疗之间进行比较，观察脑卒中后长期存在吞咽障碍的患者后期进行吞咽障碍的康复治疗是否有效？为因某些因素后期才能介入康复治疗患者带来理论上的支持。　

随着人们对生活质量要求的提高，以及神经科学的发展，人们由早期要求对卒中后的肢体运动功能改善，逐渐对卒中后的言语障碍、认知障碍、吞咽障碍等问题有了新的要求。笔者早期对脑卒中后吞咽障碍的发病率进行了研究，发现486例脑卒中患者有228例患者存在吞咽障碍，其发生率为46.91%，在文献所报道的数据范围内。其中男性的发生率为32.7２％，女性为14.2０％，脑出血的发生率为23.4６％，脑梗死为19.5５％；对吞咽障碍患者中不同严重程度的发生率进行了分析，吞咽障碍患者中轻度吞咽障碍的发生率为53.95％，中度吞咽障碍为33.33％，重度吞咽障碍为12.7２％；脑卒中的发生主要集中在50岁以上的患者，以50~69岁之间居多，脑卒中后吞咽障碍的发生分布与其相同，但40岁以下的患者，如发生吞咽障碍，则以重度吞咽障碍居多，40岁以下的患者发生吞咽障碍，44.4４％为重度。但是临床往往观察到重度患者中多为７０岁以上的老年患者，可能是因大部分老年患者，病情较重、体质较弱，误吸后可以无

任何反应，仅表现为反复发作、不明原因的肺炎，因此导致误诊或漏诊的发生，这也是需要引起我们临床关注的。脑卒中后吞咽障碍的高发病率使国内外学者对其早期筛查、评定和治疗进行了大量的研究。

综上所述，脑卒中后吞咽功能障碍是脑血管意外最常见的并发症之一，且大部分患者会持续存在较长时间，严重影响了脑卒中患者功能的恢复，通过研究也进一步证明了脑卒中后吞咽障碍具有较高的发病率，且以轻、中度居多（占87.28％），因此脑卒中后吞咽障碍的早期诊断非常重要，一旦吞咽障碍被发现，临床医生就会采取积极有效的措施：饮食管理减少误吸并保证患者的营养支持、各种吞咽训练及电刺激治疗等使患者的吞咽功能尽早恢复、心理疏导和健康宣教等使患者积极参与治疗并告知护工和家属如何进行护理等这些都有助于患者疾病的恢复。

同时研究通过对脑卒中后吞咽障碍患者远期疗效的观察，探讨脑卒中所致的吞咽功能障碍对患者整体机能的恢复是否具有重要的影响？是否脑卒中后早期进行积极有效的评价和依据评定的结果开展针对性的康复治疗，有助于患者尽早的回归家庭、回归社会？脑卒中后期进行的康复治疗是否同样是行之有效的？各种治疗方案是如何在大脑进行功能重组，同时这种功能重组与吞咽的各个时期的表现之间是否存在某种联系？通过对这些问题的解答，希望能够研究制定适合我国脑卒中后吞咽功能障碍的简单、方便、有效的的评价流程和康复治疗的规范管理指南。　

参考文献

1. Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis,

and pulmonary complications. Stroke, 2005, 36:2756-2763.

2. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, et al. Dysphagia following Stroke. Eur Neurol,

2004,51:162-167.

3. 大西幸子，孙启良．脑卒中患者摄食—吞咽障碍的评价与训练．　中国康复医

学杂志，１９９７，１２（３）：１４１．

4. Pineiro R, Pendlebury S T, Smith S, et al. Relating MRI Changes to Motor

Deficit After Ischemic Stroke by Segmentation of Functional Motor Pathways.

Stroke , 2000, 31:672-679.

5. Fernandez B, Cardebat D, Demonet J F, et al. Functional MRI Follow-Up Study

of Language Processes in Healthy Subjects and During Recovery in a Case of Aphasia. Stroke, 2004, 35:2171-2176.

6. Miller A J. The neurobiology of swallowing and dysphagia. Dev Disabil Res Rev.

2008,14(2):77-86.

7. Li S, Luo C, Yu B, et al. Functional magnetic resonance imaging study on

dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009,80(12):1320-9.

8. Galli J, Calò L, Agostino S, et al. Bile reflux as possible risk factor in

laryngopharyngeal inflammatory and neoplastic lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2003,23(5):377-82.

9. 大西幸子, 孙启良. 赵峻译. 摄食-吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药

科技出版社,2000. 7-18.

10. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. The Burke dysphagia screening test:

validation of its use in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1994 Dec;75(12):1284-6.

11. Smithard DG, O'Neill PA, Parks C, Morris J. Complications and outcome after

acute stroke. Does dysphagia matter? Stroke. 1996 Jul;27(7):1200-4.

12. Daniels SK, Brailey K, Priestly DH, Herrington LR, Weisberg LA, Foundas AL.

Aspiration in patients with acute stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1998 Jan;79(1):14-9.

13. Logemann JA, Veis S, Colangelo L. A screening procedure for oropharyngeal

dysphagia. Dysphagia. 1999 Winter;14(1):44-51.

14. Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part two:

Detailed evaluation of the tool used by nurses. J Clin Nurs. 2001 Jul;10(4):474-81.

15. Humbert IA, Robbins J. Normal Swallowing and Functional Magnetic

Resonance Imaging: A Systematic Review. Dysphagia, 2007, 22:266–275.

16. Han TR, Paik NJ, Park JW. Quantifying swallowing function after stroke: A

functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies. Arch Phys Med Rehabil. 2001 May;82(5):677-82.

17. Jacinta O S, Heidi J B, Danielle T, et al. Functionally Specific Reorganization in

Human Premotor Cortex. Neuron, 2007, 54:479–490.

18. Jaillard A, Martin C D, Garambois K, et al. Vicarious function within the human

primary motor cortex?A longitudinal fMRI stroke study. Brain, 2005, 128:1122–1138.

19. Foley N, Teasell R, Salter K, et al. Dysphagia treatment post stroke: a systematic

review of randomised controlled trials. Age Ageing, 2008, 37: 258-264.

20. Langdon PC, Lee AH, Binns CW, et al. Dysphagia in acute ischaemic stroke:

severity, recovery and relationship to stroke subtype. J Clin Neurosci, 2007, 14:630-634.

21. Carnaby G, Hankey GJ, Pizzi J, et al. Behavioural intervention for dysphagia in

acute stroke: a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2006, 5:31-37.

22. Masiero S, Briani C, Marchese Ragona R, et al. Successful treatment of

long-standing post-stroke dysphagia with botulinum toxin and rehabilitation. J Rehabil Med, 2006, 38:201-203.

23. Khedr EM, Abo Elfetoh N, Rothwell JC. Treatment of post-stroke dysphagia

with repetitive transcranial magnetic stimulation. Acta Neurol Scand, 2009, 119: 155-161

24. Crary MA, Carnaby Mann GD, Faunce A. Electrical stimulation therapy for

dysphagia: descriptive results of two surveys. Dysphagia, 2007, 22:165-173.

25. Huang JY, Zhang DY, Yao Y, et al. Training in swallowing prevents aspiration

pneumonia in stroke patients with dysphagia. J Int Med Res, 2006, 34:303-306.

26. Power ML, Fraser CH, Hobson A, et al. Evaluating oral stimulation as a

treatment for dysphagia after stroke. Dysphagia, 2006, 21:49-55.

27. Du L. Pseudobulbar paralysis treated by acupuncture--clinical observation in 36

cases. J Tradit Chin Med, 2001, 12-15.

28. Shi X, Yang Z, Zhang C, et al. Clinical observations on acupuncture treatment of

pseudobulbar palsy--a report of 325 cases. J Tradit Chin Med, 1999, 27-31.

29. Cheng H. Thirty-six Cases of Pseudobulbar Palsy Treated by Needling with

Prompt and Deep Insertion. J Tradit Chin Med, 2006, 26:184-185.

30. Seki T, Iwasaki K, Arai H, et al. Acupuncture for dysphagia in poststroke

patients: a videofluoroscopic study. J Am Geriatr Soc, 2005, 53:1083-1084.

31. 刘志顺, 刘保延, 张维, 等. 针刺治疗中风慢性期中重度吞咽障碍临床研究.

中国针灸, 2002, 22:291-294.

32. 白晶, 李宝栋, 王志勇, 等. 不同刺法调整卒中后吞咽障碍的作用观察. 中

国针灸, 2007, 27:35-37.

33. 盛佑祥, 叶碧玉, 吴芳, 等. 电针配合常规康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍

的疗效观察. 中国中西医结合杂志. 2008, 6:904-905.

34. 刘兰兰, 文国强, 欧阳锋, 等. 醒脑开窍针刺法结合功能训练治疗卒中后吞

咽障碍疗效观察. 中国康复理论与实践. 2007,13:964.

脑卒中后吞咽障碍的康复护理(一)

脑卒中后吞咽障碍的康复护理(一) 【关键词】脑卒中吞咽障碍康复护理 吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，是由于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤，使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。主要见于真性球麻痹和假性球麻痹的患者,单侧皮质脑干束受损也可出现一过性的吞咽功能障碍。其发生率多达25%～73%1]，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。患者还可因进食困难导致营养摄入不足，机体抵抗力下降，生活质量下降。因此，及时有效地进行康复护理，可避免因吞咽困难导致吸入性肺炎等并发症。同时，尽早改善吞咽功能，不但可以及时从消化道用药，还可以及时补充足够的营养和水分，增强机体抵抗力，对促进患者早日康复,提高生活质量有重要意义。 1心理护理 心理防御机制作用，直接影响着康复的成效。当患者处于兴奋状态及良好情绪时，神经抑制解除，神经肌肉调节达到最佳状态。脑卒中后吞咽功能障碍患者常伴不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，甚至失去生存信心。因此应通过心理疏导,要注意调整患者心态，在患者进食过程中，护理人员要运用巧妙的语言积极暗示患者，消除心理障碍,增强其安全感，增强患者康复的信心。对于病情稳定的患者，提倡集体进食，以减轻或消除孤独感。 2摄食训练 2.1进食体位 （1）坐位：躯干垂直，头轻度向前屈曲，这种体位可最大限度地保护气管，有利于吞咽动作形成。尽可能进食后保持此体位30min。（2）仰卧位：躯干45°仰卧，喂食者位于患者的健侧，该体位可促进残留食物从咽峡部排出，防止吸入气管。（3）侧卧位：向健侧卧位，利用重力作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物残留于瘫痪侧。（4）平卧头偏向一侧：由于病情特殊，如脑出血急性期需要平卧时，可采取此体位，防止误吸入气管。 2.2一口量 指最适宜吞咽的每次摄食入口量(正常人约为20mL)。对患者进行摄食训练时,一口量过多,食物就易从口中漏出或残留在咽部导致误咽,过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射,所以一般先以少量食物(一汤匙)试探,后酌情加量。 2.3进食速度 进食速度不能过快，以较正常人相对缓慢的速度咀嚼和吞咽，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次。每次进食时间控制在45min左右，进食时尽量不要与患者交谈，防止误吸、误咽。 2.4食物选择 根据患者吞咽障碍的程度，本着“先易后难”的原则选择密度及形态均匀，有适当粘性不易松散，易于咀嚼和通过咽部，不易在食道黏膜上残留的食物，可选果冻、蛋羹、豆腐脑、米糊等半固体食物，从小量逐渐增加固体食物并进而过渡到进食普通饮食和水。治疗同时还要兼顾患者的喜好、营养成分及食物的色、香、味、温度等。 3吞咽训练 对摄入、吞咽各个部位进行训练，增加协调能力。一般安排在饭前，每日3次，每次20min 左右。 3.1舌体运动训练 让患者以舌尖抵硬腭部,舌在齿内侧回旋并发“la”音。对舌体运动障碍患者,用压舌板按摩舌部,护理人员用纱布包裹患者舌尖,向左右口角及上下牙龈等不同方向软牵拉,后嘱患者用力缩舌,促进其舌体前后运动或左右反复伸展。

中风后遗症的中医康复治疗

中风后遗症的中医康复治疗(2010-02-22 17:09:57)/中风后遗症康复 中风后遗症是指中风经过救治之后所留有的轻重不等的半身不遂、言语不利、口眼歪斜等症状。中风是中老年的常见病、多发病,是当今世界对人类危害最大的三种疾病之一,具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的“四高一多”特点。近年来,由于诊疗水平的提高,中风的死亡率有所降低,但致残率仍居高不下,约80%的存活者尚有不同程度的功能障碍,即中风后遗症,给患者家庭和社会带来了沉重的负担。因此降低致残率,提高康复速度是目前治疗本病的当务之急。 近年来,我在临床中对本病症的中医按摩康复疗法进行了广泛而深入的临床与理论研究,取得一定成果,现将研究总结如下。 一、基本资料: 采样81例,都是经过省、市级医院进行系统的临床检查和头颅CT扫描,诊断正确的中风患者,并且经过各大医院治疗后,中风病情已经基本康复,只留有一定程度的后遗症。其中,年龄最大者68岁,最小者36岁。从发病到第三个月36例,其他为发病4个月以上者。对侧松弛性偏瘫者17例,上肢屈曲、内收64例,下肢呈直伸58例,腱反射亢进49例,手足麻木72例,言语不利36例,口眼歪斜24例,吞咽困难18例,思维迟钝36例,联想困难42例,记忆减退12例,烦躁抑郁16例。 二、治疗方法: 1 按摩手法以揉捏、扣拍、点按为主,并应掌握轻松柔和、舒适透热为度,切忌暴力损伤肌肉。 2 按摩要穴:风池、风府、夹脊、环跳、阳陵泉、丰隆、绝骨、丘墟、肩贞、外关、后溪。 3 按摩操作: （1)患者健侧卧位,患肢搭在患侧髂部,术者立于患者前方,用双手拇指揉按从云门到尺泽、从肩髃到曲池两线。 (2)术者立于患者后方,用双手拇指揉按从肩贞到小海、从肩髎到肘尖两线。前臂滚揉三角肌。 (3)患者侧卧位,患侧在上,在上之下肢屈曲,在下之下肢伸直,双下肢交叉成“4”字形。患侧上肢尽量上举,肘部曲曲,前臂尽量放在耳上部,术者立于患者前方,用双手拇指按压揉拨闹俞穴、肩贞穴以及小圆肌、三角肌后缘。再用肘尖点按患者环跳穴。然后,再用肘前部在患者患侧背腰部延夹脊脉从上向下依次施按压手法数遍。 (4)术者一手扶住患者患肩,拇指按揉肩前部,同时另一手患者患肢腕部,令患者患肢肘关节曲曲,前后被动活动、旋转肩关节。 (5)医者用双手拇指点按揉拨患者患侧小腿前外侧阳明经路线数遍,点按揉拨阳陵泉、丰隆、悬钟、丘墟等穴。从上向下立拳叩击小腿前外侧。 (6)患者俯卧位,术者双掌至上而下平推背腰部太阳经,在用双手拇指自上而下按揉患者患侧臀部从髂嵴到坐骨结节数遍,在用肘前部按揉底髂关节数遍。然后将患者患侧下肢曲成“4”字形,用肘尖点按患侧环跳穴。在将患者下肢伸开,

脑卒中吞咽障碍训练方法

脑卒中患者吞咽障碍早期康复训练 摄食-吞咽障碍是急性脑卒中患者常见的并发症，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质量低，若得不到及时的早期康复护理，严重者可引发误咽性肺炎，甚至因窒息而危及生命，因此，必须尽早改善其摄食-吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，对疾病康复有重要意义。 1. 评价方法入院时对患者进行评价，洼田饮水试验为一较方便、常用的鉴别方法。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，根据有无呛咳和分饮次进行评价。标准如下：Ⅰ级（优），5 s之内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级（良），5 s以上分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级（中），能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级（可），分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级（差），常常呛住，不能将水全喝完。（常常呛者应终止实验） 2.心理干预 脑卒中患者起病急，致残率高，有的患者由于表达困难，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等现象，所以心理护理对吞咽功能恢复方面尤其重要，贯穿于整个治疗过程的始终。护士应注重与患者及其照顾者进行有效的沟通，告知患者疾病的发生、发展、恢复过程，功能训练的目的、方法和需要配合的事项;又由于病程长，康复训练要循序渐进，持之以恒，这容易造成患者与家属丧失信心。因此，在护理患者时对患者在功能恢复期间取得的一点微小进步给予肯定，鼓励患

者进行主动运动，积极配合康复训练，激发家属共同努力，坚持训练的信心。同时介绍吞咽功能康复的成功例子，以减轻患者的心理压力，更好地配合治疗。 3.训练方法 重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，自行摄食。患者入院后根据病情护士进行基础训练和摄食训练．基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。（1）基础训练：用于脑损伤急性期进食及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。①咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。②屏气-发声运动［1］：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushing exerciscs），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。③舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻地把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5 min。 ④颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、

中国脑卒中早期康复治疗指南(完整版)

中国脑卒中早期康复治疗指南（完整版） 脑卒中的特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约200万人，其中70％-80％的卒中患者因为残疾不能独立生活[1]。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义[2]。 本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展，参考2012年《中国脑卒中康复治疗指南简化版》[3]的主要内容，面向综合医院的神经内科医师，按照简单实用性的原则，推荐临床评价和治疗的共识性意见，以便于在我国综合医院的神经内科推广普及脑卒中早期康复。证据水平（A、B、C、D）和推荐强度（4级）参考了中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010的相关标准[4]。 脑卒中早期康复的组织管理

脑卒中患者一般入住综合医院的神经内科进行救治。脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式，除常规的脑卒中抢救治疗外，还应该能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面的管理和系统康复。脑卒中早期康复管理团队需要以神经内科医生或神经康复医生为治疗组组长，由肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士等成员参加，共同完成脑卒中的早期抢救治疗和康复任务[2]。 卒中单元（stroke unit）是脑卒中有效的组织化医疗和康复管理模式，注重早期康复是其特点，受到各国脑卒中康复治疗指南的普遍推荐。卒中单元模式包括急性期卒中单元（acute stroke unit）、综合卒中单元、卒中康复单元（rehabilitation stroke unit）等，系统评价已证实卒中单元至少能降低20％的脑卒中患者致死率和残疾率[5]。因为脑卒中早期病情不稳定以及需要进行早期康复，所以早期康复住院时间至少需要25d。 推荐意见： （1）脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况评估，成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组（I

中风恢复期的最佳中医治疗方法

中风恢复期的最佳中医治疗方法 中风病急性阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食稍进，渐入恢复期，但后遗症有半身不遂。口歪、语言謇涩或失音等：此时仍须积极治疗并加强护理。 针灸与药物治疗并进，可以提高疗效。药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本等冶法。治标宜搜风化痰，通络行瘀;肝阳偏亢者，可采用平肝潜阳法。治本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳并补。 专家提醒：生命本质在于人体血液循环平衡，如果血液循环平衡被破坏了，那生命健康就会得到威胁，心脑血管疾病和“三高”都是因为人体的血液循环已经被破坏。所以治疗疾病的根本原因还是从日常饮食、运功上面注意，如果有条件的可以服用新洷康天然水蛭素，天然水蛭素是对付心脑血管病的“全能高手”，不仅能直接扩张血管，降低血液粘稠度，而且能加快血流速度，抗凝血、溶血栓、降低血小板聚集性，对人类心脑血管疾病尤其是血栓性疾病等有独特的功效。这种资源遵循的是平衡血液的循环，并非像西药有破坏人体自身修复系统功能。 1. 风痰瘀阻证 口眼歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。 证机概要：风痰阻络，气血运行不利。 治法：搜风化痰，行瘀通络。

代表方：解语丹加减。本方祛风化痰活络，治风痰阻于廉泉，舌强不语等。 常用药：天麻、胆星、天竺黄，半夏、陈皮熄风化痰;地龙、僵蚕、全蝎搜风通络;远志、菖蒲化痰宣窍，豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花祛风活血通络。 痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化痰热;兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，苔黄舌红，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草平肝熄风潜阳;咽干口燥，加天花粉、天冬养阴润燥。 2.气虚络瘀证 肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。 证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹。 治法：益气养血，化瘀通络。 代表方：补阳还五汤加减。本方益气养血，化瘀通络，适用于中风恢复阶段，气虚血滞，而无风阳痰热表现之半身不遂，口眼歪斜，或语言謇涩之证。 常用药：黄芪补气以养血，桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎养血活血，化瘀通经：地龙、牛膝引血下行，通络。 血虚甚，加枸杞、首乌藤以补血;肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉;腰膝酸软，加川断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝。

脑卒中吞咽功能障碍的吞咽训练及护理效果

脑卒中吞咽功能障碍的吞咽训练及护理效果 摘要目的探究与分析脑卒中吞咽功能障碍的吞咽训练及护理效果。方法192例脑卒中后吞咽障碍患者，采取随机数字表法分为常规护理组与吞咽训练组，各96例。对比两组患者的临床护理效果。结果吞咽训练组饮水试验结果正常比例明显高于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。吞咽训练组可进食普通食物所占比例明显高于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于脑卒中吞咽功能障碍的患者行常规护理基础上给予吞咽训练的临床效果显著，饮水及饮食功能明显发问，值得临床推广。 关键词脑卒中；吞咽功能障碍；吞咽训练；护理 【Abstract】Objective To explore and analysis the swallowing training and nursing effect of swallowing dysfunction in stroke. Methods A total of 192 patients with swallowing dysfunction after stroke were divided by random number table into conventional nursing group and swallowing training group，with 96 cases in each group. Comparison was made on clinical nursing effects of the two groups. Results The swallowing training group contained higher proportion of normal results in drinking test than the conventional nursing group，and their difference had statistical significance （P＜0.05）. The swallowing training group also had higher proportion of taking normal food than the control group，and their difference had statistical significance （P＜0.05）. Conclusion Swallowing training in addition to conventional nursing can provide precisely clinical effect for swallowing dysfunction in stroke patients，and their drinking and eating function are all obviously improved. This method is worth clinical promotion. 【Key words】Stroke；Swallowing dysfunction；Swallowing training；Nursing 脑卒中作为临床上一类发病率较高的脑血管疾病，其中以吞咽功能障碍为最为常见的并发症，据有关调查研究资料显示，脑卒中后吞咽功能障碍的发病率高达40%以上，不仅对整体康复效果造成影响，同时影响了患者对营养的正常摄取[1，2]。以往临床上仅给予常规护理，无法达到康复效果，现本院在此基础上加用康复护理，旨在改善患者的吞咽功能，将研究结果总结报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2012年10月～2014年5月收治的192例脑卒中后吞咽困难患者，采取随机数字表法分为常规护理组与吞咽训练组，各96例。常规护理组中男55例，女41例，年龄56～78岁，平均年龄（69.2±3.5）岁。康复护理组中男53例，女43例，年龄54～76岁，平均年龄（68.5±3.1）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

急性脑卒中患者合并吞咽功能障碍的治疗

后L AD差异无统计学意义,L AV I较术前降低(P <0.05)。提示射频消融后维持窦性心律可以使左心房形态型结构发生逆重构。可能的原因为左心房不是一个对称的三维结构,且左心房扩大的形式也不是均匀的,因而L AD往往不能正确评估左心房实际的大小。L AV I是经BSA校正的衡量左心房大小的可靠参数,较L AD能够更准确地评估左心房实际大小。虽然导管消融后心房颤动有复发,但左心房大小呈减小的趋势,究其原因:一方面是术后心房颤动发作时间或频度减少;另一方面是消融能量对心房肌的破坏作用,形成的瘢痕收缩产生类似“夹板”效应,使心房容积减小;另外,有些研究也表明导管消融术后左心房大小的减小可能并不是单纯转律的作用,有可能为心房颤动导管治疗后的心脏逆重构。总之,研究结果提示射频消融术能够减少左心房大小,部分逆转心房重构。 本研究还存在以下局限性:①研究尚不能完全检出导管消融术后的一些无症状复发事件,且样本量较少,可能会对研究结果有一定的影响;②只选取一个时间点,未能观察心房重构逆转的动态过程。 参考文献: [1]　Berruezo A,Tamborero D,Mont L,et al.Pre2procedural predictors of atrial fibrillation recurrence after circumferential pulmonary vein ablation[J].Euro Heart J,2007,28(7):8362 841. [2]　Hof I,Chilukuri K,Armin2Zadeh A,et al.Does left atrial volume and pulmonary venous anatomy predict t he outcome of cat heter ablation of atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20(9):100521010. [3]　Shin SH,Park M Y,Oh WJ,et al.Left atrial volume is a predictor of atrial fibrillation recurrence after cat heter ablation [J].J Am Soc Echocardiogr,2008,21(6):6972702. [4]　李康,丁燕生,杨俊娟,等.左心房容积指数与心房颤动导管消融 预后的关系[J].中国介入心脏病学杂志,2007,15(3):1392141. [5]　Jayam V K,Dong J,Vasamreddy CR,et al.Atrial volume reduction following cat heter ablation of atrial fibrillation and relation to reduction in pulmonary vein size:an evaluation using magnetic resonance angiography[J].J Interv Card Electrophysiol,2005,13(2):1072114. [6]　Taso HM,Wu M H,Huang B H,et al.Morphologic remodeling of pulmonary veins and left at rium after cat heter ablation of atrial fibrillation:insight from long2term follow2up of t hree2 dimensional magnetic resonance imaging[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16(1):7212. [7]　Beukema WP,Elvan A,Sie H T,et al.Successful radiofrequency ablation in patient s wit h previous atrial fibrillation result s in a significant decrease in left atrial size[J].Circulation,2005,112 (14):208922095. 收稿日期:2010211215　修回日期:2011212213　编辑:李玉丁 急性脑卒中患者合并吞咽功能障碍的治疗 戴晓红1,曹正祥2 (如东县第二人民医院a.内科;b.康复科,江苏如东226403) 关键词:脑梗塞;吞咽障碍;肺炎,吸入性;康复 中图分类号:R743.33 文献标识码:B 文章编号:10042583X(2011)0820709203 由于卒中后真、假性球麻痹,造成吞咽功能障碍,食物误吸引起吸入性肺炎,可显著增加卒中患者的病死率,是卒中后1个月内导致死亡的第三大原因,并造成卒中后第1年病死率20%,以后每年约10%～15%[1]。为探讨其临床特点,降低老年卒中吞咽障碍患者因误吸而引起的吸入性肺炎,提高救治水平和患者的生活质量,现将我科对诊断为老年卒中吞咽障碍,并有误吸及吸入性肺炎可能的患者进行早期综合康复训练,观察其效果,现报道如下。1　资料与方法 1.1　病例选择　2007年1月至2009年10月收治的老年卒中患者70例,经颅脑CT或MRI检查证实,符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准。通过吞咽障碍评估,在原有疾病治疗基础上,给予康复训练者为康复组,共36例,男22例,女14例,年龄61～78岁,平均(69.0± 2.0)岁。未予康复训练者为对照组,共34例,男20例,女14例,年龄60～78岁,平均(68.0±4.0)岁。排除意识丧失、有严重认知功能障碍,完全失语及连续治疗不到1个月的患者。两组性别、年龄差异无统计学意义。 1.2　方法 1.2.1　选择体位　完全不能经口进食者早期即给予鼻饲饮食。经口进食者给予进食指导,适当的进食体位,以头部前屈,健侧在下的卧位,躯干与地面角度>45°最安全。并以进食泥状食物为主,显著提

脑卒中早期康复治疗指南【2020版】

脑卒中早期康复治疗指南

脑卒中早期康复治疗指南 本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展，参考2012年《中国脑卒中康复治疗指南简化版》的主要内容，面向综合医院的神经内科医师，按照简单实用性的原则，推荐临床评价和治疗的共识性意见，以便于在我国综合医院的神经内科推广普及脑卒中早期康复。证据水平(A、B、C、D)和推荐强度(4级)参考了中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010的相关标准。 一、脑卒中早期康复的组织管理 二、脑卒中早期康复的开始时机和康复强度 三、脑卒中早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练 四、脑卒中早期站立、步行康复训练 五、脑卒中后的肌力训练和康复 六、脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复 七、脑卒中后早期语言功能的康复 八、脑卒中后认知障碍的康复 九、脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理 十、脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复 十一、脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复 十二、脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复 十三、脑卒中早期康复护理 脑卒中的特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约200万人，其中70%～80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归

家庭，回归社会。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义。 一、脑卒中早期康复的组织管理 脑卒中患者一般入住综合医院的神经内科进行救治。脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式，除常规的脑卒中抢救治疗外，还应该能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面的管理和系统康复。脑卒中早期康复管理团队需要以神经内科医生或神经康复医生为治疗组组长，由肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士等成员参加，共同完成脑卒中的早期抢救治疗和康复任务。 卒中单元(stroke unit)是脑卒中有效的组织化医疗和康复管理模式，注重早期康复是其特点，受到各国脑卒中康复治疗指南的普遍推荐。卒中单元模式包括急性期卒中单元(acute stroke unit)、综合卒中单元、卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)等，系统评价已证实卒中单元至少能降低20% 的脑卒中患者致死率和残疾率。因为脑卒中早期病情不稳定以及需要进行早期康复，所以早期康复住院时间至少需要25 d。 推荐意见： (1)脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面 的身体状况评估，成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组(Ⅰ级推荐，A级证据)。 (2)建议在发病/入院24 h内应用NIHSS评分评价卒中的功能缺损情况，并启 动二级预防措施(Ⅰ级推荐，A级证据)。 (3)对脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行急性期溶栓等药物治 疗稳定病情，再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化、全面的康复治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。 (4)建议应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，决定适 当的护理水平，制订个体化的治疗方案，并实施康复治疗。评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员/照顾者，获取家庭支持(Ⅱ级推荐，B级证据)。 二、脑卒中早期康复的开始时机和康复强度

脑卒中综合防治方案

脑卒中综合防治工作方案 脑卒中是严重威胁我国居民健康的一种疾病，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271.8/10万，是第一位死因，其中脑卒中死亡率为140.3/10万。为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，降低脑卒中危害，实现《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中确定的重大慢性病过早死亡率降低10%的目标，依据《“健康中国2030”规划纲要》，制定本方案。 一、工作目标 坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综合防控策略和措施，开展脑卒中高危人群筛查和干预，推动疾病治疗向健康管理转变。到2020年，脑卒中发病率增长速度降到5%以下，心脑血管疾病死亡率下降10%。 二、工作内容 （一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将脑卒中防治作为健康中国建设的重点内容，逐步完善防治

政策。依托国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度，建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活方式行动，加强幼儿园、中小学的健康教育工作，培养儿童青少年的健康生活方式与行为。推广全民健身运动，加强群众性体育活动的科学指导，发挥运动在预防脑卒中的重要作用。建设健康的生产生活环境，强化职业防护。鼓励机关企事业单位定期开展职工体检，逐步提供集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务。积极发挥中医药在脑卒中防治中的作用。 （二）加强科普宣传，提高居民健康素养水平。积极开展脑卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识。卫生计生部门组织权威专家编制脑卒中防控知识和信息，建立全国脑卒中健康教育媒体资源库，确保信息的科学性和实用性，依托主要媒体提高信息传播的权威性和广泛性，借力新媒体提高信息传播可及性和群众参与度，提升健康教育效果。各地在开展全民健康生活方式行动、慢性病综合防控示范区建设等工作中将

脑卒中患者吞咽功能障碍处理

脑卒中患者吞咽功能障碍处理 【摘要】目的探讨脑卒中患者吞咽功能障碍处理，将吞水试验作为判断是否行鼻饲的处理方法，减少吸入性肺炎、窒息的危害。方法回顾性分析我院神经内科2001年1月至2011年1月共620例脑卒中患者的临床资料，分析产生吸入性肺炎、窒息的原因。结果本组发生吸入性肺炎16例，其中发生窒息4例，窒息死亡2例。结论对脑卒中吞咽功能障碍的患者，应尽早进行吞水试验，对异常的患者则给予行鼻饲，鼻饲流食和药物，同时行普通针刺或电针、加强康复训练，可配合行高压氧治疗，以期获取更好效果。 【关键词】脑卒中；吞咽障碍；饮水试验 急性脑卒中患者常并发球麻痹，引发吞咽功能障碍，在进食后常常出现吸入性肺炎、窒息等情况。本文旨在探讨如何避免出现吸入性肺炎、窒息。现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组共620例，其中男320例，女300例，年龄在35～88岁，平均为58.3岁，其中脑梗死395例，脑出血225例。均经头颅CT或MRI确诊。均有不同程度的吞咽、言语功能障碍。 1.2 吞咽功能的评价 根据洼田氏提出的30ml饮水试验［1］作为评价吞咽功能的床边检测依据。嘱患者喝30 ml温开水，观察和记录患者的饮水所用时间、有无发生呛咳、饮水时状态，并进行评估。如果患者在5 s内将30 ml水全部喝尽，未发生呛咳，判定为正常；如果患者喝水时间大于或者等于5 s或者2次喝尽，未发生呛咳，我们判定为可疑；如果患者分1～2次喝尽，或无法全部喝尽，均发生呛咳，我们判定为异常。 1.3 处理方式 我们对评估为吞咽功能障碍（异常）的患者均行鼻饲并鼻饲流食及药物，如果患者再次进行评价试验时吞咽功能（1次/7 d）时，判定为正常时，则给予停止鼻饲并瞩其自行进食、服药；对判定为吞咽功能正常的患者瞩其自行进食、服药；对判定为为吞咽功能可疑的患者则瞩其流质饮食，如果发现患者进食后发生呛咳症状则按吞咽功能障碍（异常）处理，如果在7 d内进食时为发生呛咳者则按方法判定为吞咽功能正常处理，治疗中如进食过程中发生呛咳者则再次评估吞咽功能，并参照上诉方案处理。常规行药物治疗、普通针刺或电针治疗以及高压氧、功能康复训练等治疗。 2 结果

康复习题(一)脑卒中康复治疗概论

2014年全院康复培训习题（一）：脑卒中康复治 疗概论 一、单选题。（每题4分，共32分） 1. 脑卒中早期康复是指患者在患病后，只要生命体征平稳，神志清楚，神经系统不再恶化（C），即可进行康复。 A. 12小时后 B. 24小时后 C. 48小时后 D. 72小时后 2. 脑卒中肢体功能康复的最佳时间是？（ B ） A. 一周 B. 三个月 C. 六个月至一年 D. 发病后一年以上 3. 为脑卒患者穿脱衣服应（D ） A. 先穿健侧，后脱患侧 B. 先穿健侧，后脱健侧 C. 先穿患侧，后脱健侧 D. 先穿患侧，后脱患侧 4. 为加强对偏瘫患者患侧的刺激，护士在护理工作中错误的是（ C ） A .在患侧洗漱 B. 在患侧进食 C. 在患肢静脉输液 D. 在患侧测量血压、脉搏 5. 偏瘫病人上下楼梯应（B ） A. 上楼先迈健侧，下楼后迈患侧 B. 上楼先迈健侧，下楼后迈健侧 C. 上楼先迈患侧，下楼后迈患侧 D. 上楼先迈患侧，下楼后迈健侧

6. 脑卒中早期康复的目的不包括（ B ）. A.预防关节活动受限 B. 预防咔血 C.预防肌肉萎缩 D.预防深静脉血栓 7. 肩关节的被动活动形式有：（ B ） A. 外旋 B. 尺偏 C. 外展 D. 屈曲 8. 脑卒中康复治疗不包括（ D ） A.生活自理能力训练 B.针灸 C.心理治疗 D.行为观察 三、名词解释。（8分） 脑卒中——又称脑血管意外，中风。是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征. 四、简答题。（每题20分，共60分） 一．脑卒中的康复原则？ 尽早进行早期康复，主动参与持之以恒，促进患者全面康复不同阶段不同方法。 二．脑卒中康复影响因素？ 1.脑卒中发病类型、发病部位、发病严重程度是不可控因素。 2.脑卒中患者开展康复治疗的时机、方法、持续时间、主动参与程度、心理状态、基础疾病控制质量、并发症和合并症的预防和处理等是可控因素，直接影响脑卒中的康复预后。 3.开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经

脑卒中患者吞咽功能障碍的护理 汪玲怡

脑卒中患者吞咽功能障碍的护理汪玲怡 发表时间：2016-06-28T12:03:33.460Z 来源：《医药界》2015年10月第10期作者：汪玲怡 [导读] 脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者进行早期康复护理能有效的改善吞咽功能，提高患者的生活质量。（上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999） 【中图分类号】Ｒ４９３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１５）１０【摘要】目的探讨脑卒中患者吞咽功能障碍的护理。方法??总结2015年1月至6月脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者进行早期康复护理。结论脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者进行早期康复护理能有效的改善吞咽功能，提高患者的生活质量。【关键字】脑卒中吞咽功能障碍护理 吞咽困难是脑卒中常见症状，主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误吸，轻者导致营养不良，重者导致误吸入性肺炎，甚至窒息死亡。因此，早期对脑卒中患者进行吞咽功能障碍的护理，有助于吞咽功能早日康复起到重要的作用。 1 临床资料 本组50例脑卒中伴有吞咽功能障碍的患者接受早期康复护理，男28例，女22例，年龄38~80岁，病例最短7天，最长20天。 2 护理 2.1 心理护理心理护理是吞咽功能训练成功的保障，据报道[1]，通常情况下，脑卒中患者不但伴有吞咽障碍，也常会伴有肢体、语言功能障碍，由于日常生活不能自理，又不能用语言表现出来，而产生焦虑、悲观等心理问题，发生率占总发病率的近一半。为此护理人员应做好患者的心理疏导工作，使患者树立信心，积极配合护理人员康复训练。 2.2 吞咽功能训练 2.2.1口运动训练①采用咽部冷刺激和空吞咽训练，用棉棒蘸冰水，抵住前腭弓部摩擦，刺激软腭、咽部，叮嘱患者练习空吞咽动作，并发出“a、o”音节，发音可抬高软腭，利于吞咽训练，诱发吞咽反射。空吞咽训练可增加前口腔咽部的机械运动，冷刺激具有提高咽部吞咽的敏感性，强化咽部吞咽功能。②加强舌肌、口腔肌群运动训练，采用湿纱布，引导患者上下左右抬卷牵拉舌头，若患者舌头逐渐有力量，可应用压舌板阻抗增强肌力。指导患者开闭颌关节，做咀嚼动作、微笑动作、磕牙动作、鼓腮动作训练，以此加强吞咽肌群的力量。 2.3 摄食训练①摄食体位：建议对能坐起的患者，指导患者垂直躯干，颈部前屈，最大限度保护气道，预防呛咳；对卧床患者，指导患者取躯干与地面呈45°或者取躯干30°仰卧位，头前驱；对偏瘫患者，指导患者将患侧肩部用软枕垫起，于患者健侧喂食，有利于食物向舌根运送。②食物形态：早期选择质地平滑均匀、有适当粘性、不易松散的食物，如肉类、淀粉、面包、谷物制成泥状的或混合成稠的食物，蔬菜、水果制成泥状，再逐渐过渡到碎状食物、普食。进食量从1～4 mL小量开始逐渐增加，掌握每次喂入口中食物的量，防治食物外流或滞留口中，食物吞咽后，再反复空吞咽动作，每次吞咽后饮1～2 mL温开水。选择食物的温度和色香味要能够激活患者的食欲，促进患者能主动吞咽。③食物在口中位置：将食物置放于口腔健侧的后舌部，使患者口腔及舌部能感知到食物在口腔的具体位置，利于吞咽食物。 3 讨论 吞咽功能障碍是脑卒中常见并发症，易引发呛咳、窒息、吸入性肺炎、脱水等后果，严重影响患者的生活治疗，甚至危及患者生命安全。为此早期对吞咽障碍患者实施吞咽功能康复护理干预，有利于降低并发症，提高生活质量[2]。 脑卒中患者的舌部和口腔肌肉活动受限，因此应着重对此进行功能锻炼。同时遵循循序渐进，不可急求效果的原则，不断对患者口腔肌肉、舌头敏感性等进行训练，以此锻炼摄食和吞咽功能，防治发生吞咽、呛咳[3-4]。 综上所述，通过对脑卒中吞咽功能障碍患者行早期康复护理干预，系统化地强化吞咽和摄食功能训练，同时疏导患者负面心理，争取患者配合，充分发挥主观能动性，以此有效提高患者的生活质量，临床值得推广应用。 [参考文献] [1] 王拥军，卒中单元[M].北京：科学技术文献出版社2003.2~4. [2] 曾海涓，覃艳玲.脑卒中吞咽障碍康复护理的进展[J].护理与康复，2012，7（15）：145. [3] 何桂兰.脑卒中吞咽障碍患者康复及护理研究进展[J].中医药导报，2012，7（6）：152. [4] 孙素侠.脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的效果观察[J].蚌埠医学院学报，2010，7（9）：134.

中国脑卒中早期康复治疗指南解读(2018)

一、早期康复的组织管理 脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式,卒中单元是脑卒中有效的组织化医疗和康复管理模式。 推荐意见 (1)脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后,应立即给予全面的身体状况评估,成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组(I级推荐,A级证据)。 (2)建议在发病/院24h内应用NHS评分评价卒中的功能缺损情况,并启动二级预防措施(1级推荐,A级证据)。 (3)对脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行急性期溶栓等药物治疗稳定病情，再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化、全面的康复治疗(I级推荐，A级证据)。 (4)建议应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，决定适当的护理水平，制订个体化的治疗方案，并实施康复治疗。评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员/照顾者，获取家庭支持(Ⅱ级推荐，B级证据)。 二、早期康复的开始时机和康复强度 脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念。康复的目的是促进患者功能恢复和独立，在患者能耐受的情况下尽早康复。康复训练强度应该以循序渐进的方式进行。 推荐意见 (1)脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗(I 级推荐，A级证据)。 (2)脑卒中轻到中度的患者，在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行(I 级推荐，A级证据) (3)康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的(Ⅱ级推荐，B级证据)。 三、早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练 脑卒中急性期卧床患者的良肢位摆放、床上体位转移技术、关节活动度训练技术，是脑卒中康复护理的基础和早期康复介入的重要方面。 推荐意见 (1)脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿(1级推荐)。 (2)脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题(I级推荐)。

中国脑卒中早期康复治疗指南

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１７．０６．００２ 通信作者：张通，１０００６８北京，中国康复研究中心神经康复中心，Ｅａｍｉｌ：ｚｔ６１６１１＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ；刘鸣，６１００４１成都，四川大学华西医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｐｌｍｈ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ?指南? 中国脑卒中早期康复治疗指南 中华医学会神经病学分会　中华医学会神经病学分会神经康复学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组 脑卒中的特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约２００万人，其中７０％～８０％的卒中患者因为残疾不能独立生活［１］。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义［２］。 本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展，参考２０１２年枟中国脑卒中康复治疗指南简化版枠［３］的主要内容，面向综合医院的神经内科医师，按照简单实用性的原则，推荐临床评价和治疗的共识性意见，以便于在我国综合医院的神经内科推广普及脑卒中早期康复。证据水平（Ａ、Ｂ、Ｃ、 Ｄ）和推荐强度（４级）参考了中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１０的相关标准［４］。 脑卒中早期康复的组织管理 脑卒中患者一般入住综合医院的神经内科进行救治。脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式，除常规的脑卒中抢救治疗外，还应该能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面的管理和系统康复。脑卒中早期康复管理团队需要以神经内科医生或神经康复医生为治疗组组长，由肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士等成员参加，共同完成脑卒中的早期抢救治疗和康复任务［２］。 卒中单元（ｓｔｒｏｋｅｕｎｉｔ）是脑卒中有效的组织化医疗和康复管理模式，注重早期康复是其特点，受到各国脑卒中康复治疗指南的普遍推荐。卒中单元模式包括急性期卒中单元（ａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｕｎｉｔ）、综合卒中单元、卒中康复单元（ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｓｔｒｏｋｅｕｎｉｔ）等，系统评价已证实卒中单元至少能降低２０％的脑卒中患者致死率和残疾率［５］。因为脑卒中早期病情不稳定以及需要进行早期康复，所以早期康复住院时间至少需要２５ｄ。 推荐意见：（１）脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况评估，成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（２）建议在发病／入院２４ ｈ内应用ＮＩＨＳＳ评分评价卒中的功能缺损情况，并启动二级预防措施（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（３）对脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行急性期溶栓等药物治疗稳定病情，再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化、全面的康复治疗（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（４）建议应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，决定适当的护理水平，制订个体化的治疗方案，并实施康复治疗。评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员／照顾者，获取家庭支持（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。 脑卒中早期康复的开始时机和康复强度 脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，康复的目的是促进患者功能恢复和独立，在患者能耐受的情况下尽早康复。关于康复治疗开始的最佳时间尚无统一认识［２］。２０１５年Ｂｅｒｎｈａｒｄｔ等［６］关于超早期康复的多中心系列研究统计结果表明，卒中发病后２４ｈ开始进行运动康复是安全有效可行的，可以促进患者的移动能力的恢复，进一步同标准卒中单元治疗的大样本、多中心研究正在实施中，其