各类型肺炎的鉴别

四类常见肺炎

球形肺炎的影像学诊断与鉴别诊断

球形肺炎的影像学诊断与鉴别诊断 作者；杨玉娥，郝敬明，胡春艾，赵宝忠，师毅冰，夏平 ［摘要］目的探讨球形肺炎的影像学特点，以便与其他球形病灶，特别是周围型肺癌做出鉴别诊断。方法搜集32例经临床证实的球形肺炎的临床和CT、X线平片检查资料，进行回顾性分析。结果 32例球形肺炎的主要表现：（1）病变两侧缘垂直于胸膜呈刀切样平直边缘，病变呈方形，是球形肺炎的特征；（2）病变局部及周围胸膜肥厚；病变所属支气管非狭窄性均匀增厚；肺门侧血管增多、增粗、扭曲，但无僵直及牵拉；病变非胸膜侧浅淡小片状高密度等强烈支持球形肺炎诊断；（3）抗炎治疗后病变疏散或明显缩小支持球形肺炎，提示可以继续抗炎治疗；（4）纵隔、肺门无明显淋巴结肿大，趋向支持肺炎诊断；（5）晕征、支气管充气征、病灶内肺泡征，不能过分强调其诊断价值。首诊平片显示病变的病例，平片可作为经济、简便有效的随诊方法。结论 CT检查是球形肺炎诊断和鉴别诊断的有效方法。 ［关键词］肺炎；体层摄影术，X线计算机；诊断，鉴别 Imaging and differential diagnosis of spherical pneumonia:a report of 32 cases ［Abstract］ Objective To evaluate the imaging features of spherical pneumonia （SP）and to differentiate it from other spherical lesions，particularly in pulmonary carcinoma.Methods 32 cases of SP clinically proved were analyzed retrospectively.Results The CT findings were as follows:（1）Bilateral margins of the lesions were perpendicular to pleura with a straight cut edge presenting a square sign.（2）Following manifestations strongly means SP:adjacent pleural thickness；symmetrical bronchial wall thickness without bronchial stenosis；intensified vascular markings but not hardening；small patches of slight high density around lesions apart from pleura （3）Reduce of lesions after anti inflammatory therapy was inclined to SP.（4）There were not mediastinal and hilar lymph enlargememt.（5）“Halo sign”，“bronchiologram”，“vacuole” were not special to SP.Conclusion CT exam is a effective way of diagnosis and differentiation to SP. ［Key words］ pneumonia；tomography，X-ray computed；diagnosis，differentiation 球形肺炎作为一种特殊类型的肺部炎症，被认为是误诊率较高的病变。笔者继1996年及1999年报告［1，2］后又搜集近年资料完整的病例，再行进一步分析、讨论，以进一步提高对本病的认识和诊断水平。

肺炎的鉴别诊断

肺炎的鉴别诊断 一、呼吸系统 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞 支气管扩张症 二、其他系统 心肌炎 心包炎 心内膜炎 脑膜炎 带状疱疹 肺结核：1.全身中毒症、发热，盗汗，乏力，食欲减退，纳差，女性月经失调 2.咳痰可少量，或大量脓性带血，咯血。 3.胸片病灶多位于肺尖，密度不均缓慢消散。且向内播散。 4.结核杆菌或结核菌素试验阳性 肺癌：1.年龄大、有吸烟史。 2.咳嗽、痰中带血。 3.对抗感染治疗反应差 4.可通过CT、MRI、纤维支气管镜和脱落细胞等检查来诊断 急性肺脓肿： 1.早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭 痰为肺脓肿的特征。 2.X线检查显示胸腔和液平。 肺血栓栓塞： 1.可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。 2.X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴 影，动脉血气分析常见低血氧及低碳酸血症。 3.D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/灌注扫描和 MRI等检查可帮助鉴别。

支气管扩张症： 1.病程长，有反复发作史，咯血。 2.X线病变下叶多于上叶，肺纹理粗乱或呈卷发 3.支气管造影或CT可见支气管囊状或柱状的特征 心肌炎： 1.感染引起的常有原发感染的症状。 2.心力衰竭引起呼吸困难，会有胸痛或类心绞痛 3.可听到奔马律。 4.心电图异常，主要是ST段下移，T波低平或倒置 心包炎： 1.心前区疼痛。 2.呼吸困难。 3.全身炎症反应。 4.心包积液。 5.心电图ST段抬高，数日后回至等电线上，T波低平或倒置。 心内膜炎： 1.全身感染症状 2.心脏症状心脏杂音随体位变化，海鸥音。偶有 3.栓塞及血管症状 4.超声心动图可见瓣膜上有赘生物。 脑膜炎： 1.急性起病，伴有其他感染症状。 2.脑膜刺激征：剧烈头痛、发热、腹泻、肌痛，颈 3.脑脊液检查 带状疱疹： 1.可有轻度乏力 2.丘疹、水疱、皮损沿神经分布 3.神经痛 模板引用：1、肺癌：中年患者，急性起病，胸片未见明显占位，暂可排除此病。2、肺结核：否认“肺结核”病史，否认结核接触史，胸片未见明显结核病灶，可排除此病。3.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及齐液平，易与肺炎鉴别。4.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性

肺部感染鉴别诊断

1.干酪性肺炎：急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天，体温多可恢复正常，肺内炎症也较快吸收。该患者临床表现不符，暂不考虑。 2.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示脓腔和液平，较易鉴别。该患者胸部CT未见类似病灶，故暂不考虑。 1.肺结核：该病可表现为发热、咳痰、咳痰，胸部CT可有肺内多发结节病灶表现，但患者病程中无午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。故目前该诊断依据不足，需入院后行PPD、痰找结核等相关检查以行明确。 CRP与降钙素原下呼吸道感染的新进展：下呼吸道感染是常见的感染性疾病,其临床诊断主要依据疾病诱因、症状、体征、白细胞计数和分类、痰病原菌培养及胸部X线检查等。但是,呼吸系统疾病的症状与体征往往十分相似,难以鉴别。因为多种炎症反应均可引起白细胞计数的改变,据国外专家研究发现,在各种临床表现中,白细胞升高并不是感染的独立预测指标,白细胞计数用于诊断感染的准确性很低。而痰病原菌培养的检出率低,且培养结果的得出往往需要较长时间,影响疾病的早期治疗。事实上,正是由于缺乏诊断感染的可靠的临床指标,临床常常出现延误或过度使用抗生素的情况。早期应用正确的抗生素治疗,可以明显降低下呼吸道感染性疾病患者的病死率。另一方面,滥用抗生素将显才增加耐药性细菌感染的危险,增大临床治疗难度。因此,正确、及时诊断下呼吸道感染的类型,确定感染的严重程度,对于下呼吸道感染性疾病的治疗具有非常重要的意义。5.金葡菌肺炎：金黄色葡萄球菌感染引起的肺炎多为急性起病，中毒症状严重，常有高热、畏寒、寒战，咳黄脓痰，血白细胞总数明显增高，肺部影像学可见单个或多发脓腔形成，痰或者血培养出该菌可确诊。该患者起病急，发热、咳嗽、咳痰，痰多为白粘痰，血常规提示中性粒比例升高，胸片未见金葡菌感染常见的空洞病变；完善痰、血病原学检测。目前诊断无依据。 6.支原体肺炎：支原体起病较缓慢，年轻或老年人多可发病，可有发热、咳嗽，咳嗽以干咳为主，咳嗽较剧烈，白细胞总数多不增高，肺部影像学表现可有实变影或者散在多发小斑片状渗出，支原体抗体阳性或者痰培养出支原体可确诊。该患者青年女性，发热、咳嗽、咳痰，白细胞中性粒比例均升高，胸片见右上肺少许炎症表现，需进一步完善支原体抗体、痰培养等检查，抗支原体治疗有效也可支持该诊断。目前尚无依据。 7.肺癌：患者为30岁女性，此次上感后发热3天伴咳嗽、咳痰入院，且有痰中带血，为暗红色，应考虑该诊断，但患者无呛咳、喘息、声嘶等症状，胸片未见肺部块状异影，故目前该诊断依据不足，可进一步予肿瘤标记物、肺CT等协诊，必要时予纤支镜检查。 1.炎性假瘤：肺部慢性炎症机化，可形成团块状的炎性假瘤。肺炎假瘤往往形态不整，边缘不齐，有密度较深核心，常伴有胸膜增厚，病灶长期无变化。该患者病程中有发热伴咳嗽、咳痰呼吸道症状，曾诊断为肺炎，故该诊断亦应考虑，明确诊断可行剖胸活检术。 2.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。该患者否认既往慢性咳嗽、咳痰病史，无咯血症状，目前不考虑。 1.流行性感冒：常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热，全身酸痛，眼结膜炎症明显，但鼻咽部炎症较轻，取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒分离，或血清学诊断可供鉴别。该患者高热、咳嗽、咳痰，胸片示两肺炎症，目前暂不考虑该诊断，待流感病毒检测进一步排除。 2.其他病原体引起的肺炎：葡萄球菌肺炎和肺炎克雷白杆菌肺炎的临床表现较严重。革兰

重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎 的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO 2<60mmHg, 氧合指数( PaO 2 /FiO 2 ) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频

球形肺炎的CT诊断与鉴别诊断

球形肺炎的CT诊断与鉴别诊断作者：杨玉娥，郝敬明，胡春艾，赵宝忠，师毅冰，夏平 【摘要】目的：探讨球形肺炎的影像学特点，以便与其它球形病灶特别是周围型肺癌鉴别。方法：搜集32例经临床证实的球形肺炎患者的临床检查资料，进行回顾性分析。结果：32例球形肺炎的主要表现：（1）病变两侧缘垂直于胸膜呈刀切样平直边缘，病变呈方形，是球形肺炎的特征。（2）病变局部及周围胸膜肥厚；病变所属支气管非狭窄性均匀增厚；肺门侧血管增多、增粗、扭曲，但无僵直及牵拉；病变非胸膜侧浅淡小片状高密度等支持球形肺炎诊断。（3）抗炎治疗后病变疏散或明显缩小支持球形肺炎，提示可以继续抗炎治疗。（4）纵隔、肺门无明显淋巴结肿大，趋向支持肺炎诊断。（5）“晕征”、支气管充气征和病灶内“肺泡征”，不能过分强调其诊断价值。结论：CT检查是球形肺炎诊断和鉴别诊断的有效方法。 【关键词】肺炎;X线计算机体层成像;诊断，鉴别 球形肺炎作为一种特殊类型的肺部炎症，被认为是误诊率较高的病变。笔者继1996和1999年报道球形肺炎诊断[12]后又搜集近年资料完整的病例再作分析、讨论，以期进一步提高对本病的认识和诊断水平。

1 资料和方法 1.1 资料搜集1987年6月至2004年12月间就诊我院的32例病人，男25例，女7例，年龄35～68岁，其中35～40岁5例，41～60岁23例，61～72岁4例，平均5 2.4岁。无临床症状12例，咳嗽13例，痰中带血丝7例，脓痰4例，胸痛10例，发热8例。实验室检查：白细胞增高（>10×109L-1）6例，血沉>20mm·（1h）-1 5例，痰菌培养12例，阳性5例，其中肺炎球菌2例，肺炎克雷白杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌各1例。痰查癌细胞21例、抗酸染色18例均阴性。13例行纤维支气管镜检查，其中10例表现为病灶段支气管腔黏膜充血、水肿或脓性分泌物，未见肿瘤直接或间接征象；余3例未见异常。经皮肺穿刺活检14例，其中3例行两次活检（共17病灶次），抽出血性物12病灶次，3个为脓性分泌物，2个为暗性血性物，均找到大量炎性细胞或血细胞，而无肿瘤细胞。 1.2 方法全部病例均经2～6次CT检查，其中22例同时摄胸部X线平片，CT和（或）平片随访18d～13周，除2例手术外其余30例均经抗炎治疗后病变吸收。抗炎治疗2～3周病灶吸收者22例，占未手术病例的73％；其余8例中7例抗炎4～6周，1例8周病变吸收，且遗留少许索条影。 2 影像学表现

肺炎的鉴别诊断

肺炎的鉴别诊断 几种常见肺炎的鉴别是护士执业资格考试A2型题常考的考点，需重点掌握： （1）呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。医学/教育网整理肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。临床表现分为两种类型：1）喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，全身中毒症状明显，肺部体征出现早，以喘鸣音为主，还可听到细湿啰音。2）毛细支气管炎：有喘憋表现，但全身中毒症状不严重。 （2）腺病毒肺炎：以腺病毒为主要病原体。临床特点：1）本病多见于6个月～2岁幼儿。2）起病急骤、全身中毒症状明显。体温达39℃以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续2～3周。咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀。3）肺部体征出现较晚，多在发热4～5日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。4）胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。 （3）肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程1～3周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的损害，如心肌炎、脑膜炎、肝炎、肾炎等。肺部X线分为4种改变：1）肺门阴影增浓为突出表现；2）支气管肺炎改变；3）间质性肺炎改变；4）均一的实变影。 （4）金黄色葡萄球菌肺炎：本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消千万不能讳疾忌医 化系统功能障碍。

肺部常见疾病影像诊断学口诀

先天性肺不发育和肺发育不全 肺不发育先天性病变，两肺一侧肺叶异，一侧异常分三类，不全不良不发育，发育不全伴先心。 肺段隔离症 肺段隔离供血异，肺叶内外有区别，内型圆椭边光滑，块密囊臂壁液气平，外型脏层独立性，左下后叶致密影，常位膈下脊旁隐，膈疝麻痹膨升并发。 肺动静脉瘘 肺动静脉先天瘘，肿块血管肺门走，瓦苗试验肺内阴影大小变，肺A造影看自窦。 大叶性肺炎 大叶肺炎双球菌袭，常侵肺段一侧肺大叶，发病急骤胸痛急，寒热咳痰如锈铁，充血纹粗亮度低，实变均密支气管充气征，消散不无外围吸收，渐缩范围结核别。 支气管肺炎 小叶肺炎萄链菌，常见老年弱幼婴，肺纹增粗肺泡炎，斑片结节模糊边，阻塞气肿炎渗出，肺野透亮扩胸廓，金萄感染坏死变，薄壁空洞灶内显。 备注：肺炎液化坏死时，病灶阴影内可见薄壁空洞征。 病毒性肺炎 病毒肺炎病毒属，巨麻流胞腺病毒，支管周肺泡炎渗出，多灶重叠片影结节分布，网纹夹杂粟粒影，气肿肋膜肺膨出，严重占据肺段叶，胸腔积液常伴随。 过敏性肺炎 过敏肺炎症状轻，瓦霜淡薄游走性，斑片线网弥粟粒，病灶多见中下野。 间质肺炎 间质肺炎细菌病毒，热咳发绀气急促，网纹结节重叠影糊，气肿肋膜肺膨出。 支原体肺炎 肺炎致病支原体，轻症微热咳闷疲，淡江片影粗纹理，重症高热占大叶。 放射性肺炎 射线肺炎射线伤，急性斑片慢性萎缩纤，纵移膈开胸塌陷，综合部位放疗量。 吸入性肺炎 吸入肺炎气急发绀，胸痛呛咳血性痰，不同物质如肺炎，阻塞不张气肿像，片状浓密模糊缘，类脂吸入易纤变，不张三角致密影，急性水肿蝶翼样。医界资讯网（https://www.wendangku.net/doc/5e3125101.html,) 慢性肺炎 慢性肺炎继发多，变质增生伴渗出，叶段团块纹索粗，斑片结节气肿阻 肺炎性假瘤

肺炎球菌肺炎诊断和鉴别诊断

肺炎球菌肺炎诊断和鉴别诊断 *导读：有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，不难诊断。…… 有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，不难诊断。肺炎病变早期体征不明显，年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混淆： 一、干酪性肺炎 急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3-5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。 二、其他病原体引的肺炎 葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染。痰和(或)血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。 三、急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革

兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示脓腔和液平，较易鉴别。 四、肺癌 少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症。但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，要注意观察，有时需X线体层摄片，CT、MRI检查，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以免耽误诊断。 五、其他疾病 肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。胸腔积液体征和X线有其特征。肺梗塞有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。

新整理临床助理执业医师考点速记-肺炎的诊断与鉴别诊断

临床助理执业医师考点速记:肺炎的诊断与鉴别诊断(一)肺炎的诊断 根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断。对于临床表现不典型者，需认真加以鉴别。确诊有赖于病原菌检测。 (二)肺炎的鉴别诊断 1.肺结核浸润性肺结核与轻型肺炎相似，但前者发病缓慢，中毒症状相对较轻，可有反复咯血，病灶常位于肺尖，X线检查其病灶有特征性。干酪性肺炎多有长期发热、乏力和消瘦，X线呈大片密度增高阴影，其中有多个不规则的薄壁空洞，对侧肺常有播散病灶。痰结核菌阳性，病程长，抗结核治疗有效。 2.其他病原菌引起的肺炎 (1)金黄色葡萄球菌肺炎常发生于儿童或年老体弱者，中毒症状严重，身体其他部位有化脓性病灶，如疖、痈等;咳粉红色乳样或脓性痰;肺部X线检查具有特征性，常为多发性病灶，且在短期内变化很大，常迅速扩展，多并发气胸、脓胸;痰培养可发现凝固酶阳性的金 黄色葡萄球菌。 (2)克雷白杆菌肺炎多见于年老体弱者，起病急骤，

中毒症状重，咳棕色胶冻样痰;严重者可有谵妄、黄疽、肺水肿、休克、呼吸衰竭等;X线表现为肺叶实变，其中有蜂窝状透亮区，叶间隙下坠，痰涂片或培养可找到克雷白杆菌。 (3)其他革兰阴性杆菌肺炎多发生于年老体弱、慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，常为院内获得性感染。通过临床观察和细菌学检查，鉴别诊断一般不难。 (4)病毒、支原体等引起的肺炎病情较轻，白细胞常无明显增加。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于诊断。 3.肺癌患者年龄多较大，起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，血自细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做C T、M R I、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查等，以免贻 误诊断。 4.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。

各种肺炎的鉴别诊断

各种肺炎的鉴别诊断及治疗 呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金葡菌肺炎 革兰阴性杆菌肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎 病原及概述最常见的病毒肺炎腺病毒3,7型。 （与咽结合膜热 病原相同） 肺组织出血性坏死， 多发小脓肿形成。 以流感嗜血杆菌和肺炎杆 菌为多，伴有免疫缺陷常见 铜绿假单胞菌，新生儿易患 大肠杆菌肺炎 肺炎支原体 沙眼衣原体（CT）母婴 垂直传播 肺炎衣原体（CP） 多发年龄婴幼儿，尤其＜1岁6月～2岁 冬春季 新生儿，婴幼儿学龄儿童及青年多为1～3 个月婴儿学龄儿童 一般病情轻症：发热和呼吸困难 症状不重； 中、重症有明显的呼吸 困难、喘憋、口唇青紫、 鼻扇及三凹征 高热时间长，中 毒症状重（面色 苍白或发灰，嗜 睡与烦躁交替）， 易合并心肌炎和 多系统受累 中毒症状明显，甚至 休克，并有多系统受 累。 （肺脓肿，脓气胸， 肺大泡，皮下气肿， 败血症，脑膜炎等） 病情呈亚急性，但全身中毒 症状明显 起病慢，咳嗽为突出症状， 初为干咳，后转为顽固性剧 咳，常有黏稠痰液，部分可 有溶血性贫血、脑膜炎、格 林-巴利征等肺外表现。 起病慢。呼吸增快和具 有特征性的明显的阵发 性不连贯的咳嗽，一阵 急促的咳嗽后继以一短 促的吸气，但无百日咳 样回声 咳嗽1～2 周后上呼吸 道感染症状逐渐消退 而咳嗽逐渐加重，并出 现下呼吸道感染征象， 体征胸部听诊多有中、细湿高热3～7天后体肺部体征出现较早湿啰音多不明显，甚至全无。体征偶闻及干、湿啰音，甚偶闻及干、湿啰音或哮

啰音征方出现（啰音 出现晚）；肝脾 大，麻疹样皮疹（中细湿啰音），发 生脓胸、脓气胸和皮 下气肿时有相应体 征，可有荨麻疹或猩 红热样皮疹等。 与剧咳及发热等临床表现 不一致（巧记：支，不一致）， 为本病特点 （症状及X线重，体征轻） 至捻发音和哮鸣音鸣音 X线所见两肺有小点片状、斑片 状阴影。部分有肺气肿 （巧记：小一点的荷包 蛋） X线改变较肺部 啰音出现早；大 小不等的片状阴 影或融合成大病 灶，甚至一个大 叶。 小片状影，发展迅速， 甚至数小时内可出现 小脓肿、肺大泡 或胸腔积液， 肺炎杆菌可为肺段或大叶 性致密实变阴影，其边缘往 往膨胀凸出；绿脓杆菌肺炎 显示结节状浸润阴影及细 小脓肿，后可融合成大脓 肿；流感嗜血杆菌肺炎可呈 粟粒状阴影。但基本改变为 支气管肺炎征象，或呈一叶 或多叶节段性或大叶性炎 症阴影，易见胸腔积液。 特点为：①支气管肺炎②间 质性肺炎③均匀一致的片 状阴影（云雾状）④肺门阴 影增浓。上述可相互转化， 有时一处消散，而另一处又 出现新的病变，即游走性浸 润。体征轻而X线改变明显 （不一致）是特点。 双侧间质性或小片状浸 润，双肺过度充气 肺炎病灶，多为单侧下 叶浸润 治疗

肺炎球菌肺炎的诊断和鉴别诊断

有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，不难诊断。肺炎病变早期体征不明显，年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混淆：一、干酪性肺炎急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3－5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。二、其他病原体引的肺炎葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染。痰和（或）血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。三、急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示脓腔和液平，较易鉴别。四、肺癌少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症。但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，要注意观察，有时需X线体层摄片，CT、MRI检查，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以免耽误诊断。五、其他疾病肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。胸腔积液体征和X线有其特征。肺梗塞有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。

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精品文档 各种肺炎的鉴别诊断 呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金葡菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 肺组织出血以流感嗜血杆菌和肺 腺病毒 3,7 型。炎杆菌为多，伴有免疫 病原及概性坏死，多沙眼衣原体（CT）母肺炎衣原体最常见的病毒肺炎（与咽结合膜热缺陷常见铜绿假单胞肺炎支原体 述发小脓肿形婴垂直传播（ CP） 病原相同）菌，新生儿易患大肠杆 成。 菌肺炎 多发年龄婴幼儿，尤其＜ 1 岁 6 月～ 2 岁新生儿，婴 学龄儿童及青年多为 1～3 个月婴儿学龄儿童冬春季幼儿 中毒症状明 显，甚至休 起病慢。呼吸增快和 高热时间长，中克，并有多起病慢，咳嗽为突出症咳嗽 1～2 周后 轻症：发热和呼吸困难具有特征性的明显 毒症状重（面色系统受累。状，初为干咳，后转为上呼吸道感染症状不重；的阵发性不连贯的 一般病情苍白或发灰，嗜（肺脓肿，病情呈亚急性，但全身顽固性剧咳，常有黏稠症状逐渐消退中、重症有明显的呼吸咳嗽，一阵急促的咳 睡与烦躁交替），脓气胸，肺中毒症状明显痰液，部分可有溶血性而咳嗽逐渐加困难、喘憋、口唇青紫、嗽后继以一短促的 易合并心肌炎和大泡，皮下贫血、脑膜炎、格林 - 重，并出现下呼鼻扇及三凹征吸气，但无百日咳样 多系统受累气肿，败血巴利征等肺外表现。吸道感染征象 回声 症，脑膜炎 等） 胸部听诊多有中、细湿高热 3～7 天后肺部体征出多不明显，甚至全无。偶闻及干、湿啰音， 偶闻及干、湿啰 体征体征方出现（啰现较早（中湿啰音体征与剧咳及发热等甚至捻发音和哮鸣啰音音或哮鸣音音出现晚）；肝细湿啰音），临床表现不一致（巧音 .

精品文档 脾大，麻疹样皮 发生脓胸、 记：支，不一致），为 疹 脓气胸和皮 本病特点 下气肿时有 （症状及 X 线重，体征 相应体征， 轻） 可有荨麻疹 或猩红热样 皮疹 等。 肺炎杆菌可为肺段或 大叶性致密实变阴影， 特点为：①支气管肺炎 小片状影， 其边缘往往膨胀凸出； ②间质性肺炎③均匀 X 线改变较肺部 发展迅速， 绿脓杆菌肺炎显示结 一致的片状阴影 （云雾 两肺有小点片状、 斑片 啰音出现早；大 甚至数小时 节状浸润阴影及细小 状）④肺门阴影增浓。 双侧间质性或小片 状阴影。部分有肺气肿 小不等的片状阴 内可出现小 脓肿，后可融合成大脓 上述可相互转化， 有时 肺炎病灶， 多为 X 线所见 脓肿、肺大 肿；流感嗜血杆菌肺炎 一处消散，而另一处又 状浸润，双肺过度充 （巧记：小一点的荷包 影或融合成大病 单侧下叶浸润 蛋） 灶，甚至一个大 泡 可呈粟粒状阴影。 但基 出现新的病变， 即游走 气 叶。 或胸腔积 本改变为支气管肺炎 性浸润。体征轻而 X 液， 征象，或呈一叶或多叶 线改变明显（不一致） 节段性或大叶性炎症 是特点。 阴影，易见胸腔积液。 .