第十六章病情观察及危重患者的管理
第十六章病情观察及危重患者的管理
一、选择题
型题
（一）A
1
1.患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，刺激去除后又很快入睡，此时者处于（）
A.嗜睡
B.意识模糊
C.昏睡
D.浅昏迷
E.-深昏迷
2.意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，此时患者处于（）
A.嗜睡
B.意识模糊
C.昏睡
D.浅昏迷
E.-深昏迷
3.脑出血并发脑疝时，瞳孔的变化是（）
A.双侧瞳孔变小
B.双侧瞳孔变大
C.双侧瞳孔不等大
D.双侧瞳孔散大固定
E.双侧瞳孔无变化
4.危重患者护理中首先观察（）
A.意识状态的改变
B.有无脱水、酸中毒
C.T、P、R、BP、瞳孔
D.肢体活动情况
E.大小便情况
5.护理昏迷患者，下列选项正确的是（）
A.测口温时护士要扶托体温计
B.用王纱布盖眼以防角膜炎
C.保持病室安静，光线宜暗
D.防止患者坠床用约束带
E.每隔3h给患者鼻饲流质2h
6.正常瞳孔在自然光线下直径的范围是（）
A.1mm以下
B.1.0～1.5mm
C.2～5mm
D.5.5～6mm
E.6mm以上
7.观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是（）
A.生命体征
B.瞳孔反应
C.肌张力
D.皮肤的温度
E.对疼痛刺激的反应
8.胸外心脏按压频率为（）
A.20～40次/分
B.40～60次/分
C.60～80次/分
D.80～100次/分
E.100次以上
9.为成人进行人工呼吸时呼吸频（）
A.5～7次/分
B.8～10次/分
C.11～13次/分
D.14～16次/分
E.16次/分以上
10.口对口鼻人工呼吸法最适用于（）
A.老年患者
B.中年女性患者
C.牙关紧闭患者
D.口腔严重损伤患者
E.婴幼儿
11.心脏按压时，按压部位及抢救者双手的摆放是（）
A.胸骨中、下1/3交界处，双手平行叠放
B.胸骨中、下1/3交界处，双手垂直叠放
C.胸骨左缘两横指，双手平行叠放
D.胸骨左缘两横指，双手垂直叠放
E.心前区，双手垂直叠放
12.急性中毒患者，当诊断不明时，应选择的洗胃液是（）
A.1:15 000高锰酸钾
B.温开水或生理盐水
C.牛奶
D.3%过氧化氢
E.2%～4%碳酸氢钠
13.吞服强酸、强碱类腐蚀性药物的患者，切忌进行的护理操作是（）
A.口腔护理
B.洗胃
C.导泻
D.灌肠
E.输液
14.成人洗胃灌注量每次应为（）
A.200ml
B.300～500ml
C.500～800ml
D.800～1000ml
E.1000～1200ml
型题
（二）A
2
15.赵某，昏迷3天，眼睑不能闭合，护理眼部首选的措施是（）
A.按摩双眼睑
B.热敷眼部
C.干纱布遮盖
D.滴眼药水
E.用生理盐水纱布遮盖
16.患者，女性，误食灭鼠药(磷化锌)中毒，被送入急诊室，此时为患者洗胃最好选用（）
A.温开水
B.生理盐水
C.2%碳酸氢钠
D.1:15 000～1:20 000高锰酸钾液
E.4 %碳酸氢钠
17.患者吴某，5min前误服硫酸，目前患者神志清楚，最好立即给患者（）
A.用硫酸镁导泻
B.用1:15000高锰酸钾液洗胃
C.用1%～4%碳酸氢钠液洗胃
D.口服碳酸氢钠
E.饮牛奶
18.患者张某，患尿毒症，护士查房时发现他表情冷漠，反应迟钝，这种表现是（）
A.意识模糊
B.谵妄
C.嗜睡
D.浅昏迷
E.深昏迷
（三）A
3/A
4
型题
(19～21题共用题干)
黄先生，75岁，已婚男性。在家里突然昏倒，立即被送入医院，诊断为脑血管意外。黄色生的妻子告诉护士，黄先生在发病前，一直自服降压药以控制他的高血压。
19.能够确定患者的意识状态的选项是（）
A.角膜反射
B.生命体征
C.肌腱反射
D.疼痛刺激反应
E.瞳孔对光反射
20.黄先生意识恢复，但左侧肢体不能自主活动，出现偏瘫。当患者的妻子（）
询问患者痊的情况时，护士恰当回答的选项是
A.很难说，但多数患者至少需要一年以上才能痊愈
B.你好像对是否能恢复过去的生活方式很焦虑
C.担心是否能痊愈是很正常的。康复需要时问，进程会稍慢一些
D.你有些焦虑是正常的，但没有办法可以估计你丈夫的恢复情况
E.不要急，王先生很快就会恢复如常的
21.黄先生逐渐恢复，为鼓励黄先生自己进食，护士应采用的护理措施是（）
A.协助把筷子和盛食物的餐具放到患者手里
B.建议黄太太帮助喂饭，以协助患者进食
C.将食物和餐具放在方便患者自己拿取的小餐桌上
D.给患者充足的时间，让他自己慢慢进食
E.先给患者喂饭，剩余一部分让患者自己进食
(22～24题共用题干)
李某，女，64岁，独居，近日刚搬进一新公寓。因急性哮喘发作而急症入院治疗。
22.当患者急症入院时，护士应协助其采用的体位是（）
A.仰卧位
B.头高足低位
C.半坐卧位
D.左侧卧位
E.头低足高位
23.患者目前最主要的护理问题是（）
A.气体交换受损
B.有窒息的危险
C.恐惧
D.有体液不足的危险
E.潜在的电解质紊乱
24.根据患者的病情，护士下班时最需要交班的内容是（）
A.患者食欲下降
B.患者烦躁不安
C.患者尿量增加
D.患者呼吸型态
E.患者睡眠不佳
二、填空题
1.护理危重患者时，做好呼吸咳嗽训练的目的是为了预防发生_______肺炎。
2.临床上把成人的体型分为三种，他们是_______型、瘦长型和_______型。
3.意识障碍分为嗜睡、_______、昏睡、_______四种类型。
4.洗胃溶液一般每次用量为_______，将洗胃溶液温度调节到_______℃范围内为宜。
5.应用简易呼吸器一次挤压可有_______ml空气进入肺内，频率应保持_______次/分。
6.实施胸外心脏按压术时按压的部位为胸骨_______、_______1/3交界处，按压频率为分钟至少_______次以上。
7.口服催吐洗胃法一般适用于_______并且_______的患者，一般患者取_______位。
8.为幽门梗阻患者洗胃时，宜在饭后_______h或_______时进行。
9.常用的呼吸机分为_______型、_______型和混合型。
三、名词解释
1.洗胃法
2.意识障碍
3.浅昏迷
4.深昏迷
5.心肺复苏
6.意识状态
四.简答题
1.简述意识障碍的分类
2.简述对急救物品管理“五定”制度的基本内容。
3.简述对急危患者实施皮肤护理的主要内容。
4.简述呼吸、心脏骤停的主要原因。
5.简述呼吸、心脏骤停的主要临床表现。
6.简述CPR的主要目的。
7.简述胸外心脏按压的有效指标。
8.简述洗胃法应用的主要目的。
9.简述洗胃的注意事项。
10.简述人工呼吸器应用的主要目的。
五、论述题
1.患者小芳，女，22岁，因感情受挫服了安眠药，被同屋室友发现，立
即将昏迷不醒的小芳送往医院，护士及时实施抢救工作。请问：
(1)护士为患者选择哪种合适的洗胃溶液？
(2)在洗胃过程中，护士应重点观察哪些万面？
(3)洗胃过程中若有血性液体流出，护士应采取何种护理措施？
2.患儿，男，6岁，在一家游泳馆学游泳，不料溺水，呼吸、心脏搏骤停。救生员立即对其实施心肺复苏术。请问：
(1)如何正确实施心肺复苏术？
(2)在实施心肺复苏术过程中，应注意哪些问题？
(3)如何判断心肺复苏术是否有效？
3.论述对危重患者实施护理的主要内容。
【参考答案】
一、选择题
1A 2.E 3.D 4.A 5.C 6.C 7.E 8.E 9.B 10.E 11.A 12.B 13.B 14.B 15.E 16.D 17.E 18.A 19.D 20.C
21.C 22.C 23.A 24.D
二、填空题
1.坠积性
2.均称（正力）矮胖（超力）
3.意识模糊昏迷
4. 300～500 25～38
5. 500 16～20
6.中下100
7.清醒合作坐
8.4 6空腹
9.定容定压
三、名词解释
1.洗胃法：是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。
2.意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。
3.浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。
4.深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，
呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
5.心肺复苏：是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。
6.意识状态：是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。
四、简答题
1.答：
意识障碍一般可分为：①嗜睡是最轻度的意识障碍。②意识模糊，其程度较嗜睡深。
③昏睡，患者处于熟睡状态，不易唤醒。④昏迷是最严重的意识障碍，按其程度可分为浅昏迷和深昏迷。
2.答：
一切急救药品、器械等设备应经常保持齐全，严格执行“五定”制度，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期维修。
3.答：
加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班，预防压疮的发生。
4.答：
包括意外事件、器质性心脏病、神经系统病变、手术和麻醉意外、水电解质及酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏等。
5.答：
(1)突然面色死灰、意识丧失。
(2)大动脉搏动消失。
(3)呼吸停止。
(4)瞳孔散大。
(5)皮肤苍白或发绀。
(6)心尖搏动及心音消失。
(7)伤口不出血。
但其中以意识突然丧失和大动脉搏动消失这两项最为重要。
6.答：
①通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能；②保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼吸功能的恢复。
7.答：
(1)能扪及大动脉（股、颈动脉）搏动，血压维持在8kPa(60mmHg)以上。
(2)口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润。
(3)室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律。
(4)瞳孔随之缩小，有时可有对光反应。
(5)呼吸逐渐恢复。
(6)昏迷变浅，出现反射或挣扎。
8.答：
①解毒：清除胃内毒物或刺激物，或用不同灌洗液进行中和解毒。服毒后4～6h内洗胃最有效。②减轻胃黏膜水肿：通过洗胃，减轻潴留物对胃黏膜的刺激，减轻胃黏膜水肿、炎
症。
9.答：
(1)首先注意了解患者中毒情况，如患者中毒的时间、途径、毒物种类、性质、量等，来院前是否呕吐。
(2)准确掌握洗胃禁忌证和适应证。非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等可采用洗胃。强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等禁忌洗胃。患者吞服强酸、强碱等腐蚀性药物，禁忌洗胃，以免造成穿孔。可按医嘱给予药物或迅速给予物理性对抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清、米汤等以保护胃黏膜。上消化道溃疡、食管静脉曲张、胃癌等患者一般不洗胃，昏迷患者洗胃应谨慎。
(3)急性中毒病例，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。插管时，动作要轻、快，切勿损伤食管黏膜或误入气管。
(4)当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。
(5)洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识、瞳孔变化、口、鼻腔黏膜情况及口中气味等。洗胃并发症包括急性胃扩张、胃穿孔、大量低渗液洗胃致水中毒、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调、昏迷患者误吸或过量胃内液体反流致窒息、迷走神经兴奋致反射性心脏骤停，及时观察并做好相应的急救措施，并做好记录。
(6)每次灌入量以300～500ml为宜，灌入液量与引出量应平衡。
(7)为幽门梗阻患者洗胃时，需记录胃内潴留量，以了解梗阻情况。洗胃宜在饭后4-6h或空腹时进行。
(8)注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心。
(9)洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制。
①维持和增加机体通气量；②纠正威胁生命的低氧血症。
五、论述题
1.答：
(1)1：15000～1：20000高锰酸钾。
(2)洗胃过程中应随时观察：①患者的面色、生命体征、意识、瞳孔变化、口、鼻腔黏膜情况及口中气味等；②洗出液的性质、颜色、气味、量等。
(3)如洗出液呈血性，应立即停止洗胃，并采取相应的急救措施。
2.答：
(l)实施心肺复苏术的步骤：①检查患儿，判断意识及大动脉搏动。②立即呼救。③患儿仰卧位于地上，去枕、头后仰；解开衣领口、领带、围巾及腰带。③实施胸外心脏按压术。
⑤打开气道。⑥人工呼吸。⑦注意在进行急救时各步骤之间的配合。
(2)注意事项：①患者仰卧，争分夺秒就地抢救。②按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折。严禁按压胸骨角、剑突下及左右胸部。按压力要适度，儿童至少为胸部前后径的三分之一，并保证每次按压后胸廓回弹。姿势要正确，注意两臂伸直，两肘关节固定不动，双肩位于双手的正上方。为避免心脏按压时呕吐物逆流至气管，患者头部应适当放低并略偏向一侧。③清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅。人工呼吸频率8～10次/分，避免过度通气。与胸外按压不同步，每次呼吸超过1s，应有明显的胸廓隆起。④人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30：2；双人施救15：2；按压间断不超过10s，检查脉搏不应超过10s。
(3)判断心肺复苏术有效的指标：①能扪及大动脉（股、颈动脉）搏动，血压维持8kPa(60mmHg)以上；②口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润；③室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律；④瞳孔随之缩小，有时可有对光反应；⑤呼吸逐渐恢复；⑥昏迷变浅，出现反射或挣扎。
(1)加强危重患者的病情监测，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。
(2)保持呼吸道通畅，对于危重或昏迷的患者，要采取各种措施清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
(3)加强临床基础护理，包括：①维持清洁；②协助活动；③补充营养和水分；④维持排泄功能；⑤保持导管通畅；⑥确保患者安全等。
(4)注意危重患者的心理护理，密切观察患者的心理变化，多陪伴患者，鼓励患者表达引起其不安的因素，及时向患者解释各种抢救措施的目的及作用。
危重病人的病情观察
危重病人的病情观察 意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容：一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜 1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜： 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
急危重病人的病情观察护理要点
急危重病人得病情观察护理要点 病情观察 观察就是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致得观察,并且贯穿于整个疾病过程得始终。因此，护士应熟悉病情观察得内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目得、有意识地主动观察病情得能力。 一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。病情观察必须就是审慎且有意识得, 就是一个连续性得过程，并非临时或偶发得活动。通过观察,及时发现病人得病情变化，并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力得护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当得方式反应。这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风，一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录?通过有口得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人得抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察就是护理危重病人得前提. (-)一般情况 1、面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病得病人；慢性病容，病人表现为面色苍口或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双口无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人.伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2、饮食与营养。 3、姿势与体位。 4、皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5、休息与睡眠. 6、呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状. 7、排泄物。性状、量、颜色、味、次数。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点 临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 1. 危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.1脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 1.2各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 1.3呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、U型呼衰。 1.4心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 1.5肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 1.6肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症）。 2. 有生命危险的急危重症五种表现 2.1窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2大出血与休克（短时间内急性出血量〉 2.3心悸 2.4昏迷 2.5正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8?10分钟） 3. 急危重症的快速识
要点生命八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1体温（T）:正常值为36?37C。 3.2脉搏（P）:正常60?100次/分、清晰有力。脉搏＜60次/分或＞140次/ 分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3呼吸（R）:正常14?28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致， 未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8 次/分时都是病情危重的表现 3.4血压（BP）:平均动脉压>70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5神志（C）:正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻重程度可分为： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。 3.6瞳孔（A）:正常直径3?5mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形成。 3.7 尿量（U）:正常>30ml/h ；<25ml/h （或24 小时少于400ml）为少尿；<5ml/h （或24小时少于100毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。 3.8皮肤黏膜（S）:主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等情 况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC全身弥漫性血管内凝血）。 4. 危重患者的护理 4.1护理特点危重患者身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多、病情变化快，护士通过敏锐的观察，及时发现病情变化，使患者得到及时处理而转危为安。如颅脑外伤患者，常规观察意识和瞳孔变化，熟知颅内高压脑疝的临床特征，
最新危重病人病情观察及抢救和护理
危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察： 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 （一）常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻） Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷 Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟） （二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。 2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷 6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小——脑疝形成 7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；﹤5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
危重患者病情观察口袋书
危重病人的病情观察 【定义】 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 危重患者:指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。 【病情观察的方法】 直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查 【危重病人病情观察的要点】 （一）一般情况的观察 1、表情与面容 常见的典型面容 （1）急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 （2）慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 （3）病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 2、饮食与营养 肥胖、消瘦、营养不良、恶病质 3、体位 危重患者：端坐卧位、强迫体位、被动体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛； 患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 5、呕吐物 时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状 (1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐后多可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁； (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗 阻等情况。 (5)颜色： 1）鲜红色—急性大出血时； 2）咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 3)黄绿色—胆汁反流入胃；
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理时间：2018－０5-1６ 地点:内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠 危重病人观察要点 哪些是危重病人? 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反
之,可能发生生命危险。因此对危重病人的护理,是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的 ?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳,要重新审视我们的治疗及护理措施。 —-评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问
间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、 影像学检查 ?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护理措 施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察 病情。 ?观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手 资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同 时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信 息过程. ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： (１)为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归,在病人的诊疗 和护理过程中做到心中有数.
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理 时间：2018-05-16 地点：内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠
危重病人观察要点 哪些是危重病人？ 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 ——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查
?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 ?观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： （1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。 （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 二病情观察内容 ?表情与面容
常见急危重病人的病情观察护理要点
常见急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察的方法 ( 一) 直接观察法 1 ．视诊 2 ．听诊 3 ．触诊 4 ．叩诊 5 ．嗅觉 （二）生命体征的观察 ( 三) 意识状态的观察 1 ．嗜睡 2 ．意识模糊 3 ．昏睡 4 ．昏迷(1) 浅昏迷(2) 深昏迷 （四）瞳孔的观察
护理要点 1 ．严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。 2 ．保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。 3 ．加强临床护理 (1) 眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 (2) 口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 (3) 皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 （4）肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天 2 —3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。 （5）补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。 （6）维持排泄功能协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。 （7）保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。 （8）确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬
危重病人的病情观察及护理
危重病人得病情观察及护理时间:20１8—05－１6 地点:内科会议室 参加人员:护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人:邓娅楠 危重病人观察要点 哪些就是危重病人? 危重病人就是指病情严重且随时可能发生生命危险得病人,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安、反之,可能发生生命危险。因此对危重病人得护理,就是一项非常重要而严肃得工作。 危重病人得特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置得导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶化就是突然得?正常范围内生命体征得变化也可能潜藏着恶化得早期征兆 不少病情突变－源于我们得疏忽 一定要全面仔细观察病人得临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理得解释,当我们得诊断不能解释患者得临床表现,治疗效果不佳,要重新审视我们得治疗及护理措施、
——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察得方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法:诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查?观察病人就是对病人病情进行周密得调查研究,以便协助医生确诊,给予及时得治疗及制定合适得护理措施。 ?观察就是连续得,因为病情变化就是动态得、发展得,要求护士有扎实得医学知识与丰富得临床经验去观察病情、 ?观察又就是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察、这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确得诊断、治疗与护理,同时也有利于整体护理得实施与提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息过程。 ?观察病情变化就是护理工作得一项重要内容,就是一项系统工程,它贯穿于护理得全过程。 ?病情观察得意义: (1)为疾病得诊断,治疗与护理提供科学依据。 (２)有助于判断疾病得发展趋向与转归,在病人得诊疗与护理过程中做到心中有数。
危重病人的观察要点
急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察 病情观察是护理危重病人的前提。 （一）一般情况 1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2.饮食与营养。 3.姿势与体位。 4.皮肤与黏膜。 5.休息与睡眠。 6.呕吐。 7.排泄物。 （二）生命体征 1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。 3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。 4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。（三）意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分
危重病人观察要点
危重病人观察要点 1、根据病情妥善安置患者，采取合适体位，如休克患者给与中凹卧位 2、严密观察生命体征并记录，持续心电监护监测，观察呼吸、脉搏、心率、脉血压、尿量、意识状态等 3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给与氧气吸入和气道湿化，对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规进行 4、严密观察各引流管是否通畅，妥善固定，防止受压打折及滑脱，准确记录并按时总结 5、保持静脉通道通畅，根据患者病情调节输液速度，如患者有体液不足的危险，根据医嘱补充液体及定时监测患者各实验室检查结果 6、加强深静脉置管患者的局部观察和护理，按时换药，正确封管 7、定时观察病人皮肤和粘膜情况，保持皮肤清洁干燥，定时翻身拍背，气垫床定时减压、避免局部皮肤长期受压 8、根据患者病情选择饮食及方式，不能经口进食者，根据医嘱给予肠内营养，肠内营养期间，严密观察有无腹胀，腹痛，腹泻，恶心呕吐等不适，出现上述症状应立即停止肠内营养，报告医生 9、意识模糊不清者给与床栏及约束带，并在家属的帮助和陪护下定时放松约束带 10、落实基础护理，做好三短六洁，病室定时通风，进行空气消毒 11、根据患者压疮评分及跌倒坠床评分做相应的措施 12、评估患者的心理状态，做好患者和家属的心理护理 13、严格交接班制度，床头交班，交班时要将患者的基础疾病和目前情况，特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细填写护理记录 备注：发现异常及时报告值班医生并做相应处理 多发伤病人的观察要点 1、迅速测量患者的生命体征，观察意识情况并给与心电监护持续监测，如出现脉搏细速，心率增快，脉压减小应及时报告医生 2、迅速建立静脉通道，遵医嘱给与补液、止痛等药物；如有休克应建立多组静脉通道 3、根据患者病情安置合适体位，如有休克者给予休克卧位（抬高头胸部10°~20°，抬高下肢20°~30°） 4、给予高流量吸氧（氧流量4~6L/分） 5、遵医嘱禁食、禁水 6、对初步处理的病人请相关科室会诊，如需手术者做好术前准备，如留置导尿管胃管，备血等 7、观察患者皮肤粘膜情况，如有破损应及时报告医生并做好交接班 8、落实基础护理，预防并发症 9、根据患者压疮评分及跌倒坠床评分做相应的措施 10、做好心理护理，安慰患者及家属 11、严格交接班制度，床头交班，交班时要将患者的基础疾病和目前情况，特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班 备注：发现异常及时报告值班医生并做相应处理
危重病人病情观察及抢救和护理讲解学习
危重病人病情观察及抢救和护理
危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察： 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 （一）常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭：
表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻） Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷 Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟） （二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。 2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 1.危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭)，而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.1 脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 1.2 各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 1.3 呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、Ⅱ型呼衰。 1.4 心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 1.5 肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 1.6 肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性
肾功能衰竭（尿毒症)。 2.有生命危险的急危重症五种表现 2.1 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2 大出血与休克（短时间内急性出血量〉 2.3 心悸 2.4 昏迷 2.5 正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过8～10分钟） 3.急危重症的快速识 要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1 体温（T）：正常值为36～37℃。 3.2 脉搏（P）：正常60～100次/分、清晰有力。脉搏<60次/分或>140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3 呼吸（R)：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40 次/分低于8次/分时都是病情危重的表现 3.4 血压(BP)：平均动脉压>70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5 神志（C)：正常神志清楚、对答如流。意识障