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浙江省基层医疗机构绩效改革与经济运行情况分析解析

?绩效管理?

浙江省基层医疗机构绩效改革与经济运行情况分析

钟要红 黄丽华 高启胜 王妮妮 陈定湾 沈堂彪

【摘要】 目的 了解绩效改革背景下浙江省基层医疗机构经济运行情况,提出进一步提升基层医疗卫生服务能力的措施。方法 对84家在职职工总数大于20人的基层医疗机构的财务人员进行问卷调查,并调取其2009年至2014年历年的国卫财18附1表。结果 2014年基层医疗机构的平均门急诊人次数较2009年增长了113畅3%,化验总人次数和其他辅助检查总人次数增长了55畅7%和103畅1%,住院服务明显下降;中药占药品总收入从2009年的9畅39%上升至2014年的17畅14%;50%基层医疗机构的中药成本收益率高达120%以上。结论 绩效改革调动了基层医疗机构及医务人员的工作积极性,有效增强了基层医疗机构运行活力,但仍需进一步完善基层医疗管理制度。

【关键词】 绩效改革; 基层医疗机构; 经济运行基金项目:浙江省重点软科学研究项目(2013C25115)

Analysisoftheeconomicperformanceintheperformance‐basedreformatprimarymedicalinstitutionsinZhejiangprovince ZhongYaohong倡,HuangLihua倡,GaoQisheng倡,WangNini倡,ChenDingwan倡,ShenTangbiao.倡

ZhejiangMedicalCollege,Hangzhou310053,China

Correspondingauthor:ZhongYaohong,Email:1342997915@qq畅com

【Abstract】 Objective Toexploretheeconomicperformanceaftertheperformance‐basedreformatprimarymedicalinstitutionsinZhejiangProvinceandputforwardmeasuresforimprovingprimary

medicalservices.Methods Questionnaireinvestigationwasconductedamong84primarymedicalinstitutionswithstaffover20.Thefinancialstatementsoftheseinstitutionsduring2009‐2014werecollectedandstudiedaswell.Results Theaverageoutpatientsandemergencypatientsin2014increased113畅3%thanthatin2009.Thetotalusagetimesoflaboratorytestsandotherauxiliaryexaminationsalso

increased(55畅7%and103畅1%,respectively),yetwithadecreaseofinpatients畅Moreover,

theproportionofincomefromtraditionalChinesemedicine(TCM)ingrossincomeincreasedfrom9畅39%in2009to17畅14%in2014.Thecost‐profitratioofTCMdrugsathalfofsuchinstitutionsexceeded120%.Conclusions Theperformance‐basedreformhasmotivatedmedicalstaffsofprimarymedicalinstitutions

andeffectivelyvitalizedsuchinstitutions畅Rulesandregulationsoftheseinstitutionsrequirefurtherimprovement.

【Keywords】 Performance‐basedreform; Primarymedicalinstitutions; EconomicperformanceFundprogram:KeySoftScienceResearchProgramofZhejiangProvince(2013C25115)

DOI:10.3760/cma.j.

issn.1000‐6672.2016.07.017作者单位:310053 杭州,浙江医学高等专科学校(钟要红、黄丽华、高启胜、王妮妮、陈定湾);浙江省卫生和计划生育委员会(沈堂彪)

通信作者:钟要红,Email:1342997915@qq畅com

浙江省从2010年7月起,大力推进基层医疗机构绩效工资改革,取得了一定成效。但同时,诸如激励效果不明显、基层医务人员工作性下降、推诿患者等问题也逐渐突显。为完善基层医疗卫生事业单位绩效工资政策,进一步提高绩效制度的激励作用,浙江省于2013年在金华市试点的基础上积极推行基层

医疗卫生事业单位绩效工资改革,实施了一系列搞活

激励、扩大基层医疗单位分配自主权的措施,包括增加绩效工资总量、提高奖励性绩效工资比例、增设绩效考核奖、收支结余分配等。为了解绩效改革对基层医疗卫生服务的影响,我们于2015年1月对浙江省84家基层医疗机构的经济运行情况进行调查分析。

资料与方法

一、调查对象

按浙江省不同经济发展水平,从经济发达、中等、欠发达3类地区各随机抽取2个县(市、区),共

抽取6个县(市、区)。从这6个县(市、区)内抽取在职职工总数大于20人的所有基层医疗机构作为调查对象,共计84家。

二、调查方法与内容

自行设计调查问卷,由浙江省卫生和计划生育委员会基层处统一发放和回收。调查内容主要包括基本情况、财政保障情况、绩效考核和绩效工资实施情况、业务变化情况、经济运行情况、职工收入变化、卫生服务效果等,其中经济运行情况数据来自基层医疗机构国卫财18附1表。

三、统计学方法

运用Epidata3畅01进行数据录入,采用SPSS20畅0统计软件进行统计分析。

结 果

一、基本情况

共收回有效问卷84份,回收率和有效率为100畅0%。调查的84家基层医疗机构中,社区卫生服务中心占24畅4%,中心卫生院占41畅0%,乡镇卫生院占34畅6%。2012年平均服务人口为32806人,其中流动人口7362人;2014年平均服务人口35309人,其中流动人口7968人。现有平均编制病床总数20张,实际开设病床数10张,病床平均使用率22畅5%。

二、财政保障情况

2012年财政补助经费总额平均为481畅5万元,2014年为501畅5万元,增长了4畅2%。财政补助来源中,乡镇财政占3%,县级财政88%,市级财政9%。2012年财政补助足额到位者占88畅7%,2014年财政补助足额到位者占89畅0%。

三、绩效工资实施情况

目前基础性绩效工资和奖励性绩效工资的平均比值为4畅5:5畅5。2009、2012、2014年基层医疗机构在职职工人均年收入有较高增长,分别为4畅7万元、5畅8万元和6畅9万元。

四、业务量变化情况

2014年基层医疗机构门急诊人次数平均为97700人次,较2012年增长了11畅2%,较2009年增长了113畅3%。2014年住院人次数为317人次,比2012年增长了62畅5%,但较2009年下降了19畅1%。2014年住院手术人次数为17人次,比2012年减少1人次,较2009年下降了84畅1%。2014年化验总人次数较2012年增加了39畅4%,较2009年增长了55畅7%。2014年其他辅助检查总人次数较2012年增加了58畅4%,较2009年增长了103畅1%。见表1。

表1 浙江省84家基层医疗机构2009年至2014年

业务量变化情况[次/(年?家)] 指标2009年2012年2014年

门急诊人次数457918787897700

住院人次392195317

住院手术人次数1071817

化验总人数8429941713123

其他辅助检查总人数275335295592

五、业务收支变化情况

84家基层医疗机构的医疗收入中位数从2009年的320畅02万元增至2014年的825畅01万元。其中住院收入的中位数为0,说明至少有一半的基层医疗卫生机构没有提供住院服务。由于基本药物制度的零差率导致药价下调,2011年药品总收入较2009年有所下降,2012年后又逐年增加,但药品收入占医疗收入的比例从2009年的86畅18%逐年下降到2014年的62畅62%。中药占药品总收入的比例逐年增加,从2009年的9畅39%到2014年的17畅14%。50%的基层医疗机构中药成本收益率高达120%以上,而西药收益则从2011年开始都已降为零。检查收入也逐年增加,2009年为13畅97万元,2014年达34畅46万元。见表2。

表2 84家基层医疗机构2009年至2014年

业务收支变化情况

 指标2009年2011年2012年2013年2014年医疗收入(万元)320.03393.95464.98596.17825.01住院收入(万元)0.000.000.000.000.00药品总收入(万元)323.42263.87330.11345.57446.25药品收入占医疗收入的比例

 (%)

86.1870.8969.7167.0562.62

中药收入(万元)31.4818.9635.8455.4870.38中药占药品总收入的比例(%)9.3912.6113.8616.5717.14检查收入(万元)13.9715.1520.0629.1934.46中药收益(%)120.80123.14123.98127.90134.79西药收益(%)75.780.000.000.000.00

六、卫生服务质量

84家基层医疗机构卫生服务各项指标均有所改善。见表3。

表3 84家基层医疗机构2009年至2014年

卫生服务质量指标变化情况 指标2009年2012年2014年

居民健康知识知晓率(%)83畅087畅290畅0

抗生素处方比例(%)42畅135畅028畅7

次均门诊费用(元)78畅354畅957畅0

居民满意度(%)92畅093畅595畅0

讨 论

一、完善绩效财政补偿机制,推进医保支付方式改革

由于初期实施的绩效管理制度过分强调保基本,基层医务人员的收入和工作积极性下降[1‐2]。为调动基层医疗机构及医务人员的积极性,浙江省积极推行基层医疗卫生事业单位绩效工资改革。2011年底浙江各地基层医疗机构均实施了绩效管理制度。本次调查结果显示,84家基层医疗机构的绩效工资水平、奖励性绩效工作比例、门急诊人次数、医疗收入、卫生服务质量各项指标均逐年增长或改善,说明绩效改革调动了基层医疗机构及医务人员的工作积极性,遏制了普通患者大量转往上级医院的现象,并有效增强了基层医疗机构的运行活力。但同时基层医疗机构为了提高收支结余和医务人员收入,出现了诱导患者需求的现象。调查显示,84家基层医疗卫生机构2014年的化验总人数(次)、辅助检查总人数(次)与2012年相比的增长幅度明显高于门急诊人次数;同时,在西药收入增长幅度不大的前提下,由于中药收入和检查收入显著上升,基层医疗机构总收入出现了显著增长。提示绩效管理制度刺激了基层医疗机构的逐利性,在一定程度上异化为“按收分配”的“乱”激励机制。因此,应进一步完善细化现有的绩效补偿机制和绩效分配方案,实施以公益性指标为主体,并能体现优绩优酬的激励措施。此外,需加快推进医保付费方式改革[3],探索按人头付费、按病种付费、总额预付等复合型支付方式,形成激励与约束并重的医保支付制度,引导基层医疗卫生机构主动积极地开展服务,努力提高服务质量,合理控制服务成本。

二、规范中医药诊疗行为,提升基层中医服务能力

中医药作为我国独具特色的健康服务资源,在维护人群健康方面有其独特的作用。浙江省“十二五”期间就提出通过实施“中医基层化、基层中医化”工程来提升基层医疗机构的中医药服务能力。由于实施基本药物零差率销售,浙江省基层医疗机构收入大幅下降,导致收支结余明显下降或不同程度的亏损[4‐6]。中药饮片虽纳入基本药物目录,但在我国很多地区并没有实行零差率销售,加上中药饮片全部纳入基本医疗保险药品报销目录,促进了基层医疗机构使用中药饮片的积极性[7‐8]。本次调查显示,至少一半的基层医疗机构中药成本收益率高达120%以上,中药占药品总收入的比例逐年增加。建议尽快出台相关政策措施,加强中医医疗质量管理,规范中医药诊疗行为,强化中药饮片使用管理,严格控制中药饮片处方费用。同时进一步加大中医药投入力度,加强中医药人才队伍和特色专科建设,积极推广中医药适宜技术,持续提升基层医疗机构的中医服务能力,尤其是中医药解决慢性病、常见病的服务能力,真正发挥中医药在缓解基层群众看病难、看病贵问题上的优势作用。

三、拓展新的服务渠道,提升可持续发展能力

本次调查显示2012年84家基层医疗机构财政补助经费总额平均为481畅5万元,2014年为501畅5万元,增长了4畅2%。其中88%以上来源于县级财政补助,造成地方财政压力不断增加,也不利于基层医疗机构的可持续发展。为此,基层医疗机构应结合基层群众实际需求,改变传统的营利方式,不断拓宽服务渠道,创新服务模式,实现收支平衡。其中,基层医疗机构与养老服务产业的有效对接是一个发展方向。随着目前我国人口老龄化程度的不断加剧和传统家庭养老功能的日益弱化,老年人对养老服务和医疗服务的需求不断增加,而养老服务和基层医疗服务互不衔接,老年人的养老和医疗康复服务需求无法得到有效满足。因此,基层医疗机构开展养老服务具有良好的社会效益和经济效益。在原来“核定任务、核定收支”的财政补偿办法下,基层医疗机构医务人员积极性下降,存在逃避医疗风险、推诿住院患者的现象,导致基层医疗机构的住院功能逐渐弱化,病床使用率不高[9]。本次调查发现,绩效工资试点改革后,2014年84家基层医疗机构住院人次数虽比2012年增长了62畅5%,但较2009年仍下降了19畅1%,且2009年以来至少有一半的基层医疗机构没有提供住院服务。一方面造成卫生资源的巨大浪费,另一方面也导致基层医疗机构的康复服务功能进一步弱化。建议政府加大对医养结合的支持力度,充分发挥基层医疗机构在医疗保健和健康管理上的专业优势,引导基层医疗机构积极提供养老服务,满足老龄化社会对养老照护的巨大需求,也为基层医疗机构实现收支平衡和可持续发展拓展新的渠道。

参 考 文 献

[1] 朱素军,张利,胡伟,等.浙江省基层医疗卫生机构绩效工资制度实施状况研究[J].卫生软科学,2015,29(6):343‐347.[2] 王婓敏.基层医疗卫生事业单位员工绩效工资改革满意度调

查研究[D].杭州:杭州师范大学,2013.

[3] 赵云,许世华.财政养医体制下基层医疗卫生机构绩效管理制

度的缺陷[J].中国卫生事业管理,2014,31(7):484‐486,503.

[4] 陈定湾,沈堂彪,胡玲,等.浙江省基本药物制度实施后基层医

疗机构补偿现状分析[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(8):803‐805.

[5] 陈定湾,沈堂彪,胡玲,等.浙江省基层医疗机构实施基本药物

制度的补偿机制研究[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(8):796‐798.

[6] 龚丙奇,任建萍,丁娜尔,等.浙江省基本药物制度对社区卫生

服务机构收支影响分析[J].中国卫生经济,2014,33(6):59‐

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[7] 徐厚丽,刘玉欣,窦蕾,等.中药纳入基本药物制度建设中的策

略研究:以山东省为例[J].中国卫生事业管理,2012,29(7):502‐503,506.DOI:10畅3969/j畅issn.1004‐4663畅2012畅07畅008.[8] 孟锐,马俊洁,韩晓亮,等.中药饮片列入枟国家基本药物目录枠

在基层医疗卫生机构使用过程中存在的问题分析[J].中国药房,2012(24):2211‐2213.

[9] 钟要红,陈定湾,范春红,等,经济发达地区乡镇卫生院开展养

老服务的可行性研究[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(7):704‐707.

(收稿日期:2016‐03‐09)

护理绩效考核中数据量化处理决策模型的构建和应用

王泽娟 齐丹青 徐建立 刘俐惠 黄俊 顾怡蓉 王兴河 陈刚 唐虹 DOI:10.3760/cma.j.

issn.1000‐6672.2016.07.018作者单位:100038 首都医科大学附属北京世纪坛医院

通信作者:齐丹青,Email:wzj8182294@163.com

绩效考核是指运用系统的方法、原理来评定和测量职工在本岗位上的工作行为与工作效果的一项动态性考评工作,其目的就是改善职工的组织行为,充分发挥其积极性和潜在能力,提高满意度和未来成就感

[1]

。随着优质服务理念和岗位管理模式的推

广,如何恰当应用绩效考核,提高护理管理水平,鼓励护理人员多劳多得的工作积极性,成为医院管理者关注的焦点。目前各医院积极开展绩效考核,探讨护理工作量的测量方法,制订考评标准与规范客观的管理制度

[2‐3]

。随着HIS系统和电子病历在医

院的广泛应用,从中提取不同科室工作量的客观数据已成为可能。但因数据类型不同,简单的加和无法衡量比较不同科室的护理工作量

[4]

。本研究采用

一种适用于护理领域、易操作、可参考推广的方法学模型来解决护理工作的量化问题,并介绍其在我院病区间护理绩效考核评定中的作用。

对象与方法

一、建立评价护理工作数量指标体系

按照绩效考核、岗位管理文件、临床专业情况和

HIS系统各项目数据,经多目标决策方法和专家综

合评定讨论分析确定每月反映临床科室绩效考核的

一级指标和二级指标。其中一级指标包含护理工作数量、护理工作质量、护理服务质量、科研考核及其他。本研究关注的是护理工作数量指标,其二级指标由专家确定包括:特级加一级护理患者人日数/床、二级加三级护理患者人日数/床、科室护理患者人日数/床、护理操作工作数量/床和手术及介入治疗人次数等。

二、制定评价标准

护理工作数量的二级指标数据是由医院HIS系统中产生的客观数据,是根据医生开医嘱、护士录入护理处方和不同的收费标准等,由计算机室人员制定不同的电脑程序标准自动提取产生的数据。

三、构建数学模型

(一)标准化各评价指标体系:护理工作数量数据类型不同、不同科室之间数据差别巨大,需要采用一种标准化方法处理。某指标标准化后得到标化值公式:Rij=(Xij-minXij)/(maxXij-minXij(0≤Rij≤1)。在Ⅰ个样本(科室)中j个指标的数据中,Xij

代表第Ⅰ个样本/对象(科室)的第j个指标的实际值(Ⅰ=1,2,...,n;j=1,2,...,m),均为正向值。minXij代表第j个指标的最小值(最小的某Ⅰ样本