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主要负责人和安全管理人员资格证培训申请表 (1)

煤矿主要负责人安全生产资格证考试报名申请审批表

取证考试□复审考试□换证培训□单位(公司)

名称

贵州祥泰煤业投资有限公司习水县泰丰煤矿

单位所在地贵州省遵义市习水县九龙街道办事处图书村

生产规模(万吨/年)45

矿井瓦斯

等级

突出矿井

培训起至日期培训单位

姓名穆志萍性别男

民族汉政治面貌团员

健康状况健康身份证号522132************

职务地测副总何时任现

2015年12月

何时从事

现行业

2014年4月

职称或技能等级无

上次参加防突专

项培训时间

毕业院校习水县职业技术学校所学专业采矿

学历中专是否全日制是联系电话182********

邮编564600

是否取得注册

安全工程师资格

申请资格类型初次取

证时间

上次换

证时间

工作简历

单位意见是否在证件有效期内受到处罚或处分□,处分类型;是否同意报名□。

其他说明:

(盖章)

负责人:年月日

本人对提供申报材料的真实性负责本人签字:

考试机构审查复审意见身份证原件□;本年度体检合格证明□ ;培训记录□;毕业证□。学历:初中□,高中□,中专□,大专□,本科及以上□。

考试点初审人员意见:

复审意见:负责人: (盖章)

年月日

注:本表一式二份,考试点、考试中心各一份;董事长、总经理、煤矿矿长填写此表;本表后附身份证、毕业证、本年度体检合格表复印件及培训记录表原件;;□内填写√或×分别代表是和否。

煤矿安全管理人员安全生产资格证考试报名申请审批表

取证考试□复审考试□

换证考试

单位(公司)

名称

单位所在地

生产规模(万吨/年)矿井瓦斯等级

培训起止日期培训单位姓名性别

民族政治面貌健康状况身份证号

职务何时任现

何时从事

现行业

职称或技能等级上次参加防突专项培训时间

毕业院校所学专业学历是否全日制联系电话

邮编

是否取得注册安全工程师资格

申请资格类型初次取

证时间

上次换证

时间

工作简历

单位意见是否在证件有效期内受到处罚或处分□,处分类型;是否同意报名□。

其他说明:

(盖章)

负责人:年月日

本人对提供申报材料的真实性负责。本人签字:

考试机构审查、复审意见身份证原件□;年度体检合格证明□;培训记录□;毕业证□。学历:初中□,高中□,中专□,大专□,本科及以上□。

考试点初审人员意见:

复审意见:负责人: (盖章)

年月日

注:本表一式二份,考试点、考试中心各一份;分管安全生产工作的副董事长、副总经理、副局长、副矿长、总工程师、副总工程师或者技术负责人,安全生产管理机构负责人及其管理人员,生产、技术、通风、机电、运输、地测、调度等职能部门(含矿井、区、科、队)的负责人填写此表;本表后附身份证、毕业证、年度体检合格表复印件及培训记录原件;□内填写√或×分别代表是和否。

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