煤矿主要负责人安全生产资格证考试报名申请审批表
取证考试□复审考试□换证培训□单位(公司)
名称
贵州祥泰煤业投资有限公司习水县泰丰煤矿
单位所在地贵州省遵义市习水县九龙街道办事处图书村
生产规模(万吨/年)45
矿井瓦斯
等级
突出矿井
培训起至日期培训单位
姓名穆志萍性别男
民族汉政治面貌团员
健康状况健康身份证号522132************
职务地测副总何时任现
职
2015年12月
何时从事
现行业
2014年4月
职称或技能等级无
上次参加防突专
项培训时间
无
毕业院校习水县职业技术学校所学专业采矿
学历中专是否全日制是联系电话182********
邮编564600
是否取得注册
安全工程师资格
否
申请资格类型初次取
证时间
上次换
证时间
工作简历
单位意见是否在证件有效期内受到处罚或处分□,处分类型;是否同意报名□。
其他说明:
(盖章)
负责人:年月日
本人对提供申报材料的真实性负责本人签字:
考试机构审查复审意见身份证原件□;本年度体检合格证明□ ;培训记录□;毕业证□。学历:初中□,高中□,中专□,大专□,本科及以上□。
考试点初审人员意见:
复审意见:负责人: (盖章)
年月日
注:本表一式二份,考试点、考试中心各一份;董事长、总经理、煤矿矿长填写此表;本表后附身份证、毕业证、本年度体检合格表复印件及培训记录表原件;;□内填写√或×分别代表是和否。
煤矿安全管理人员安全生产资格证考试报名申请审批表
取证考试□复审考试□
换证考试
□
单位(公司)
名称
单位所在地
生产规模(万吨/年)矿井瓦斯等级
培训起止日期培训单位姓名性别
民族政治面貌健康状况身份证号
职务何时任现
职
何时从事
现行业
职称或技能等级上次参加防突专项培训时间
毕业院校所学专业学历是否全日制联系电话
邮编
是否取得注册安全工程师资格
申请资格类型初次取
证时间
上次换证
时间
工作简历
单位意见是否在证件有效期内受到处罚或处分□,处分类型;是否同意报名□。
其他说明:
(盖章)
负责人:年月日
本人对提供申报材料的真实性负责。本人签字:
考试机构审查、复审意见身份证原件□;年度体检合格证明□;培训记录□;毕业证□。学历:初中□,高中□,中专□,大专□,本科及以上□。
考试点初审人员意见:
复审意见:负责人: (盖章)
年月日
注:本表一式二份,考试点、考试中心各一份;分管安全生产工作的副董事长、副总经理、副局长、副矿长、总工程师、副总工程师或者技术负责人,安全生产管理机构负责人及其管理人员,生产、技术、通风、机电、运输、地测、调度等职能部门(含矿井、区、科、队)的负责人填写此表;本表后附身份证、毕业证、年度体检合格表复印件及培训记录原件;□内填写√或×分别代表是和否。