质控指标(医务科)
二级综合医院
医疗质量与安全管理控制指标
（医务科）
一、评审细则中所涉及指标
1.平均住院日≤10天。
2.继续医学教育学分完成率＞90%。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
4.医嘱、处方合格率≥95%。
5.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率
≥95%。
6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放
床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”
考核合格率≥95%。
8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、
重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。
9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。
10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。
11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。
12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。
13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%；医院有手术医师能
力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。
14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
15.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
16.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；
手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
17.肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。
18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100%
19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；麻醉
师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
20.医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤1%、处方药品通
用名使用率达≥95%。每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。
21.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物
处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
于40%（50%）；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%（80%）。
24.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
25.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。
26.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
27.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。
28.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、
乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）规定，该规定执行率100%。
29.输血治疗知情同意书签署率100%。
30.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。
31.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
32.A.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。B.患者出院后，住院
病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。C.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。
33.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
34.院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，
病历甲级率≥90%，无丙级病历。
35.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%（95%、98%）。
36.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。
二、部分医学常用指标（补充）
1、入、出院诊断符合率≥95％。
2、手术前后诊断符合率≥90％。
3、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
4、首次病程记录完成≤8小时。
5、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
6、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
7、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
8、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
9、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。
10、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。
11、手术安全核查表落实并签字率100% 。
12、急危重症抢救成功率≥80％。
13、危急值报告率100% 。
14、治愈好转率≥90％。
15、麻醉死亡率≤0.02％。
16、产后出血率＜5%。
17、围产儿死亡率＜15‰
18、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
19、清洁手术切口感染率≤1.5％。
28、急救物品完好率100％。
29、急救设备完好率100%
30、开展成分输血比例≥90％。 60
31、输血前体检率100%。
32、供、受血者血型复查率100%
33、平均住院日≤10天。
51、择期手术患者术前平均住院日≤3天
53、输血适应症合格率≥90％
55、MRI检查阳性率≥70％
56、尸检率≥10％
59、急诊抢救成功率≥85%、住院病人抢救成功率≥80% 61、急会诊，会诊医师10分钟内到达
医务科工作总结及重点工作计划
医务科工作总结及重点工作计划 医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医务科工作的重中之重。围绕医院的中心工作，始终“以病人为中心，以质量为核心”，强化科学管理，促进医疗核心制度和岗位责任制的落实，提高病历书写质量，保证了医务科各项工作的全面开展。现将医务科工作总结如下： 一、医疗质量及医疗安全 （一）、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设 医务科从科室实际情况出发，不断深化医疗核心制度。完善并落实医疗质量控制工作实施方案，继续深入科室参加晨会交班、查房及有关讨论等医疗活动，定期通过行政查房进行监督。内容包括：科主任手册；科室8大本；医师交接班制度（包括科室实际交接班进行状况和书面记录），重点督促科室三级查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 （二）、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平 1、病历书写是医疗质量管理的重点，医务科也始终严抓病历质量管理不放松，特别是采用不同方式、办法、措施对临床科室进行强化监督管理，不断强调病历书写的重要性。今年我院医务科参加了温州市病历质控中心举行的温州市病历书写规范化培训，及时向我院住院医师反馈我院病历质控存在的共性的问题；解读《医疗机构病历管理规定》《住院病历质量检查评分表（2014版）》，按照新要求重点督查病历质量。
2、加强进行运行病历质量质控，每周三查内科、周四妇产科、周五外科常规检查。严格按照《2010版病历书写基本规范》和《住院病历质量检查评分表》单项否决、时效性、知情同意谈话签字、病程记录书写及签字及时性等方面进行监控； 3、我院每月归档病历主要按《卫生部2010版病历书写基本规范》、《住院病历质量检查评分表》进行质控，并向个人反馈存在问题以提升病历甲级率，病历甲级率≥90%。截至12月底共抽查归档病历余份，根据质控结果及时将存在问题反馈给主任、病历书写者本人，要求病历书写者及时修改存在的问题，全年共修改病历问题份；对全院住院医师进行了病历书写规范的培训并专门对新进医师进行了病历书写规范的培训，在医疗质量与医疗安全大会上进行了病历问题反馈会，要求科主任重视，强化医师责任心，争取从根源上改正。 （三）加强医疗安全教育和医疗质量管理培训，有效防范医疗纠纷 1、防范医疗差错，加强医患沟通，主动报告医疗安全不良事件和工作流程，核心制度落实到位，加强学习基础知识，强化实践技能训练，并在今年对非临床科室医务人员进行了“心肺复苏”考核，合格率为。对岁以下临床医生举行心电图、读片大赛各次，共批次，人次。院庆周年病历书写大赛次。 2、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，进行医疗质量大会上医疗纠纷防范及处理讲座、培训。 3、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追究，着重吸取经验教训。
2017年医务科工作计划
2017年医务科工作计划 为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险，构建和谐医患关系，医务科将一如既往的在院委会的领导下，扎实的做好各项医疗工作，不断将各项医疗工作推向深入。现制定2017年工作计划，具体如下： 一、加强医疗质量管理，提升医疗质量 1、完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。 （1）重新调整医疗质量管理模式，修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，并建立配套的质控制度、考核标准、考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。 （2）严格执行医疗核心制度，即首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写规范管理制度、会诊制度、查对制度、手术分级制度、护理分级制度、死亡讨论制度、交接班制度、手术安全核查制度，同时规范落实转院转诊制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。 2、提升医疗内涵质量病历管理。加强环节质量的监控，定期或不定期到临床科室抽查病历质量，抽查门诊病历及
各种申请单的填写，严格按照《病历书写基本规范》对病程记录、病例讨论、医嘱病情等方面进行实时监控。注重提高终末病历质量，对抽查的终末病例进行点评，不断提高病历质量。 二、医疗安全管理 医疗安全是医疗管理的重点。医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。 1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医。 2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，有此给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追究，着重吸取经验教训。 3、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、纠纷病人等的随时报告制度。 4、定期召开医疗安全会议，学习全区医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，总结经验。 三、人员培训及继续教育 1、继续加强业务学习管理，积极参加上级医疗机构组织的各种培训及讲座活动，不断提高医务人员的医疗水平及医疗质量。每个月组织业务学习，由各个相关科室轮流。 2、继续强化“三基”培训，严格执行诊疗操作规范，
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日
医务科质控活动记录册
医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020
医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。
7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
12月份医务科质控通报
鹿泉人民医院月度考核结果通报 2017年12月
医务科12月份医疗质量考核通报 2017年12月份医务科按照《医疗质量考核标准》对各临床科室进行了逐项检查，现将检查情况通报如下： 一、主要内容 （一）统计12月与2017年全年各临床科室医疗指标完成情况。 （二）血库对临床医师合理用血评价情况。 （三）病历质控：重点知情同意书填写、病案首页填写。 （四）处方、医嘱检查。 二、检查结果 （一）临床科室医疗指标完成情况 科室病历7 日归档 率% 临床路径 入径率% 完成率% 剖宫产率 一胎剖宫 产率% 住院患者 抗菌素使 用率% 住院患者抗 菌药物使用 强度DDDs 门诊患者 抗菌素使 用率% 培训 参会 率% 2017年第四 季度不良事 件（例） 内一98 100 91.3 —21.9 11.7 14.4 86 6 内二100 100 90.9 —45.2 6 15.8 100 1 内三100 100 100 —39.2 22 8.1 100 3 外一100 100 100 —63.2 44 20.7 50 3 外二99 100 100 —34.4 26 11.5 100 1 外三100 100 100 —50.0 17.8 14.8 75 0 妇产100 98.3 83.1 63 57 88.6 47.2 22.2 100 4 儿科100 100 97.7 —82.9 50.3 26.6 100 18 五官100 100 100 —65.2 50.6 25.2 100 0 肿瘤100 100 100 —25.0 10.9 0 100 2 中医100 ——44.4 29.7 18.1 100 0 急诊—————11.5 100 0
医务科质控方案
南阳卧龙医院 医务科医疗质量控制方案 一、目得 通过科学得质量管理，建立正常、严谨得工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故得发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约得质量保证体系，使医院得医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。 二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”得原则，在现有技术条件下，尽量满足病人得基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理得优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成得医疗事故与差错。 3、强化医疗质量责任与法律知识，尽量减少医患双方得诊疗风险，保障患者得医疗安全与医患双方得合法权益。 4、建立完善得医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量得全程控制。 5、努力提高医疗技术水平与医疗服务质量，提高管理人员得素质与管理水平，实现提高整体医疗水平与管理得目标。 6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源得前提下，创造良好得社会效益与经济效益。 三、健全质量管理及考核组织。
1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，明确院长就是医疗质量管理得第一责任人，各临床、医技主任就是科室管理得直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院得医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院得医疗、护理、教学、病案得质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 医院医疗质量管理委员会： 主任：晏志保院长 副主任：杨秀江副院长崔云杰副院长郝营利副院长王丽阁副院长 成员：刘阳王东阳崔磊李萍朱相华刘国兰贾正珂 赵玲张凯印高攀登王旭龙远照晏永静王同迅王科弟蒋玉霜樊兴海魏少林陈颖鎏邢琦胡晓慧胡书超董宏 曲高 各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室得医疗质量进行管理。定期检查登记与考核上报。 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理组得监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室
医务科全程质控
医务科如何进行病案全程质控？ 我院按照PDCA（计划、执行、检查、处理）循环进行全程质控，主要从以下几个方面开展工作： 一、P （计划）：制定病案质量管理的目标、制度、规范、标准和技术文件 1、健全院科三级病案质量管理体系，成立院病案质量管理委员会； 2、制定一系列切实可行的病案质量管理制度。 二、D （执行）： 1、规章制度的下达； 2、对全院医生及职能主管部门工作人员进行病历书写规范及病案管理相关制度的培训和考核； 3、要求各级医生严格按照制度的要求执行。 三、C（检查）： 1、环节质量检查：医务科每周到病房抽查运行病历，按科室住院病人量的5-10%抽取病历，重点抽查病历书写的及时性、规范性、专业性。 2、终末质量检查：按三级病案质控标准进行病历的质量评定，主管 医生自查评定病历等级后，交科室质控人员再次评定后才能出科归档。医院病案管理委员会定期抽查归档定案质量，评定病历等级。对抽查的问题立即反馈科室和医生要求整改。 3、每月汇总病历检查及整改情况,以《病历简报》的形式通报到各科。 四、A（处理）： 1、对检查到的在架病历及归档病历存在的问题反馈科室和医生及时 要求整改，并保存记录。 2、按医院病案管理相关制度规定，病案质量管理与科室及医生奖金 挂钩，对病案检查中存在严重问题或整改不到位的情况，医务科每月将病案质控处罚情况上报财务科，直接从科室奖金中扣款。 3、医教部每季度组织召开一次病案质量管理委员会会议，对前一阶 段工作情况进行总结，分析病案质量主要存在缺陷及其原因，应采取相应整改措施。 在此基础上，反复检查，发现问题，提出措施，进行整改，再检查，再发现，再整改，不断规范病案质量控制。
XXXX年医疗质量控制方案《医务科》
宁中医办发〔2013〕7号 关于下发 〈宁南县中医院医疗 质量控制方案（试行）〉的通知 医院各相关科室： 为了进一步加强临床、医技、药剂科室标准化、规范化、制度化建设，规范医务人员的医疗行为，加强医疗质量控制，提高医疗质量，保障医疗安全，全面落实2013年医疗工作目标，为创建“二甲”医院打下良好基础。为此，根据《执业医师法》、《医疗事故处理务例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《中华人民共和共侵权责任法》、《四川省综合医院评审标准》等法律法规，以及医疗制度、诊疗常规和规范，结合医院工作实际制定了医疗质量控制方案，经医疗质量管理委员会讨论通过，院长批准，现下发科室，请科室认真组织学习，按照本标准，结合科室工作特点，修订完善本科医疗质量管理考核方案，并遵照执行。
附：天全县人民医院医疗质量控制方案（试行） 二○一三年一月七日 主题词：关于医疗质量方案通知 宁南县中医院 2013年1月7日 附件：
附件：宁南县中医院医疗质量控制方案（试行） 总则 一、医疗质量与安全管理质控工作总目标 以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全，为病人提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。 二、强化医疗质量管理组织领导，加强工作改进，使医疗质量不断持续改进 （一）充分发挥各管理委员会的工作职能 医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等按照管委会工作制度和职责，管委会办公室定期不定期召开会议，汇报质控工作，研究和解决医疗质量管理中存在的问题，制定整改措施并监督执行。 （二）医院医疗质量控制考评小组人员组成与职责 1、人员组成 组长：付洪祥（业务副院长） 副组长：高翔（医务科科长）姚代芬（护理部主任） 成员：彭子美（肛肠科主任）、周友春（外科主任）、龙玉斌（内科主任）、张春梅（妇产科主任）、胡义正（门诊部主任）、罗明亮（针灸科主任）、陈平（检验科主任）、李浩（放射科主任兼B超室）、张红（药剂科主任） 2、医疗质量控制小组职责
卫生院医务科工作计划模板
三一文库（https://www.wendangku.net/doc/5f12526780.html,）/工作计划 卫生院医务科工作计划模板 一、防止医疗事故确保医疗安全 认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括： (1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班; (3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。
(4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼; (5)加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。 二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设 根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在20XX年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录;加强科室档案管理;转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行;科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实;住院病历的书写质量;科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况;听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 3、病案质量管理
医务科工作质控标准
编号：SY-GW-04622 ( 岗位职责) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 医务科工作质控标准 Quality control standard of medical department
医务科工作质控标准 备注：持证上岗，主动组织排查各类有关安全隐患，并制定合理方案或填写排查记录。研究本部门主要安全 问题，在思想上统一安全责任，认真研究落实公司各项安全规章管理制度的可行性，确保本部门顺利实行安 全生产工作。 序号 内容 扣分标准 检查措施 1 每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录，各种医疗管理制度、会议制度、学习考核制度齐全，制定各类人员岗位职责，做到年终有总结 无工作计划记录扣2分，各种记录不健全，每缺一项扣0.5分 查记录内容 2 重点做好专科规划。有科研项目计划（包括新项目，新技术等）及落实措施，科研成果有具体的奖励办法及措施
无记录扣4分，无具体落实措施扣2分 查记录内容 3 做好专业技术成果及学术论文档案，有健全的医疗质量管理组织机构，制定有医疗质量标准，各类技术操作规程等，及时做好档案记载，入档工作 漏档，无档案扣2分。登记不及时，不全面扣1分 查记录内容 4 每月举行一次全院医疗质量检查（病案质量，门诊处方等），有如实检查记录并按时上报，每月深入门诊及病房检查一次，及时了解病区存在的问题 不按时检查上报扣2分，记录内容不全面扣0.5分 查记录内容 5 组织做好专业技术人员继续医学教育工作，对全院专业技术人员进
医务科重要资料工作管理方案梳理-三级医院评审
医务科重点工作管理梳理 医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织 必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会 ㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、 上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录 ㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。 关键环节(14个)： 1.急诊绿色通道的管理: 2.急危重症的管理: 3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者和隐私的防护管理； 6.医疗核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理； 9.入、出院（转科）管理； 10.抗菌药物应用管理； 11.多重耐药菌管理； 12.输血与药物不良反应管理； 13.有创诊疗操作管理； 14.新开展的业务技术管理； 薄弱环节(3个) 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案 ㈧多部门质量管理协调机制: 1.多部门联席会议制度及相关规定 2.定期部门会议工作记录：案例 职能部门间：协调会议
院--科间：每月质控员会议 临床--护理：如重点病人分层管理培训 临床--医技：检验科等与临床沟通会议 医疗质量管理与持续改进 ㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1.内儿科系统质量检测指标100分 2.外科系统质量检测指标100分 3.麻醉科月质量考核细则100分 4.急诊科月质量考核细则100分 5.ICU月质量考核细则100分 6.科室质量与安全管理小组考核细则10分 7.核心制度检查评分细则12分 8.病历质量管理办法 9.临床路径实施考核办法 ㈡医疗质量管理考核体系及管理流程 ㈢医疗风险管理： 1.医疗风险防范、控制制度及工作流程 2.医院医疗风险管理方案 3.医院关于对重点病人加强管理的规定 4.医疗风险防范、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理内容 5.医疗、护理培训课件 ㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 ㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院） ㈦三基培训 1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类 ㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全 ㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT） ㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含： 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血液和血制品 3.围手术期管理与手术分级管理
最新医院医务科季度工作计划及安排
最新医院医务科季度工作计划及安 排 20xx年第一季度医务科工作在医院20xx年工作安排的指导下，把规范医疗行为，加强医疗质量，为广大患者提供优质的医疗服务作为工作重点，注重抓好以下几点。 一、强化专业技术人员业务培训，继续抓好医务教育。根据我院院情，本着缺什么，补什么，学什么的原则，学以致用，按需培训的原则在医院经济条件许可的情况下，选派10余名医护人员到省级医院或内地学习，吸收先进技术，提高技术水平。中级职称专业技术人员要紧密结合自己的专业，通过自学、脱产学习，自觉严格的补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法。掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的职务培养，熟练掌握专业技术，参与科研，能解决较复杂的疑难病症。争取请进来，派出去，自己学的原则，想方设法提高专业队伍的业务素质。通过邀请省级专家对我院进行专业技术指导查房、做手术、讲课等形式，提高我院业务人员的水平，支持各科请专家开展新技术、新业务。科室内不定期安排讲课，由科主任负责。积极鼓励专业
人员自学，科主任督促查阅业务笔记，医院将业务学习纳入定期效评的范围内。 二、加强医疗管理，提高医疗质量。首先，我院必须以改革创新为动力，以重点科室为优势，以服务质量赢市场，为求医疗质量发展，做到“四禁”、“五多”，即禁态度冷漠，禁作风推诿，禁接诊草率，禁诊疗粗心；多解释，多安慰，多理解，多温暖，多帮助，使医院服务质量处在全县的领先地位。 其次，各级质控组织认真按各自的职位负责管理工作。建立各级切实可行的质量控制方案和定期效果改评制度，使我院三级查房、会诊、讨论等各项制度得到落实，使各项医疗质量得以充分保证。 第三，要经常教育医护人员明确岗位责任制的重要意义，健全各项规章制度，定期不定期检查各项医疗情况和岗位责任制的落实情况。对新上岗人员必须进行岗前教育。明确医院的各项制度和职业道德准则，并不断总结经验，扬长补短，改进管理制度。建立医疗缺陷防范措施，医疗事故防范即处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，教育全院医务人员将医疗安全放在首位。 第四，加强医疗文书的管理，使各科医疗文书标准化、规范化。定期检查，对不足之处及时反馈，提高改进，使医疗文书的书写达到卫生部指定的要求和目标。开展知情选择活动，个体化服务，认真填写好各项知情同意书。使医院的甲级病历书写合格
7月医务科全面质量检查结果(最新)
医务科全面质量检查结果 一、依法执业 根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中6.1.1.1、6.1.2.1、6.1.3.1、6.4.1.4等条款的要求，7月份医务科对全院医师依法执业情况再次进行督导检查，结果如下： 一、部分医师在医疗文书上的签名与《医师执业证书》姓名不一致： 科室在各种医疗文书上的签 名《医师执业证书》上的姓 名 外一科逯国锋逯国峰 外二科孟艮奇孟银其 外三科侯福禄侯福录 口腔科邵延彬邵艳彬 理疗科王艾英王爱英 彩超室杨惠锋杨慧锋 老专家门诊刘格迎刘格营 老专家门诊何珍花何振花整改措施： 1、要求以上医师8月20日前到医务科重新签字备案，逾期不备案者，停止执业资格； 2、通知微机室重新扫描以上医师的新签字，更改其电子签名； 3、通知办公室重新为以上医师刻制新印章，并到医务科备案； 4、要求以上医师的签名必须与《医师执业证书》姓名一致； 5、8月份医务科将重点督查以上医师的签名，并纳入质控。 二、部分医师、药师因未参加河北省麻醉药品、精神药品临床应用与规范化管理培训，未取得《麻醉药品和精神药品临床使用与规范化管理培训合格证》，不具备麻醉药品和第一类精神药品处方、
调剂资格： 科室不具备麻、精药品处方、调剂资格的医师、药师名 单 神二科崔宝菊 感染性疾病科郭兰成 新生儿科牛莉、龚培 外一科张自强、逯国峰、武江河、彭雷 外三科侯福录 脑外科黄一奇、张希 妇产一韩仑仑 妇产二任丽肖 急诊科李玉静、刘西朋、肖立庆 眼科纪欣、韩玉英、张军联、王黎玫、宋广献 中医科张英林、杨祎峰、武建平、马龙标 理疗科王爱英、赵惠娟 皮肤科王翠然、路月霞 药剂科付占英、马翔 老专家门诊刘春华、刘格营、魏振法、闫任伍、卢振中、成荣广、 许彦芬、刘士琨、杜金素、熊香菊、于增龙、何振花 科室返聘赵西娥、夏瑞苏 整改措施： 1、禁止以上医师、药师开具、调剂麻醉药品、第一类精神药品； 2、要求无证的医师、药师按规定参加河北省麻醉药品、精神药品临床应用与规范化管理培训。 三、部分科室的助理医师不能独立执业： 科室人员级别执业范围 体检中心李银辉执业助理医师内科 病理科张建红执业助理医师医学检验、病理专业 CT室牛红宾执业助理医师医学影像和放射治疗专业整改措施： 1、以上人员应在执业医师指导下开展工作，严禁独立值班,以上
医务科、质控科工作中的亮点
2015年述职报告（医务科、质控科亮点内容） 1、加强病历内涵质量建设，着力推进病历质量控制工作前移，完善电子病历系统信息平台的建设，由过去对归档病历的质量检查向运行病历及归档病历的双重检查转变，严格把关病历书写质量，对发现的问题以书面或当面谈话的方式及时反馈到科室或医生个人，落实整改措施。切实提高医疗质量，规避医疗风险，减少医疗纠纷。1-3季度抽查归档病历XX份，运行病历XX份，病历甲级率90.76%。 2、由医务科、质控科牵头，组织药剂科、科教信息科、设备科、医疗纠纷办，采取定期和不定期的检查方式加大对医疗质量的检查力度，着重对各科室药品使用、保存，科研、教学，设备管理、运行的监管。对发现的问题书面反馈到各科室，及时整改，持续提高医疗质量。 3、进一步落实“分级诊疗，双向转诊”工作。成立了分级诊疗领导小组，监督、指导工作，负责制定双向转诊服务流程及有关双向转诊工作实施细则等。办公室设在医务科，确定专人负责该项工作。严格按照相关规定，审核双向转诊，全面落实分级诊疗制度，切实改善群众看病难、看病贵问题。2015年1—10月目前我院上转人数为XX人，下转人数为XX人。自2014年10月份开始，我院与多家三级甲等医院、县同级、下级医院及中心卫生院等46余家医院签定了双向转诊协议，建立了良好的双向转诊合作关系。 4、加强临床路径和单病种质量控制管理工作，修订奖惩制度，提高科室人员的重视度。由医务科、质控科牵头，各科室信息管理员共同参与形成管理体系，负责监督、执行临床路径和单病种质量控制管理工作。2015年1-3季度实施情况如下：
时间 病总数 入组例数 完成例数 入组率 入组完成率 2015年 4342 3590 2589 82.68% 72.12% 2014年 3678 2580 2370 70.15% 91.86% 入组例数 1000 2000 3000 4000 2015年2014年入组例数 入组率 60.00% 65.00% 70.00% 75.00% 80.00% 85.00% 2015年2014年入组率 5、加强住院病人超过30日管理，缩短患者平均住院日，降低平均住院费用，提高群众满意度。1-10月患者平均住院天数为10.74天，较去年降低1.28天（去年12.02天）。 6、加强抗菌药物分级管理、手术分级管理、麻醉医师分级管理和麻醉药品使用权限的管理，对职称有所变动的人员，及时考核，变更权限。调整抗菌药物使用权限49人，调整手术权限35人。组织新进人员“三基三严”，医疗核心制度，抗菌药物使用的培训，经考试合格后方能上岗。共组织6次考试，考试合格率达100%。 7、通过对非计划再次手术的管理，各科室加强了非计划手术的上报，
医务科质控方案
医务科质控方案 Prepared on 22 November 2020
南阳卧龙医院 医务科医疗质量控制方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。 二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”的原则，在现有技术条件下，尽量满足病人的基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成的医疗事故和差错。 3、强化医疗质量责任和法律知识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。 4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量的全程控制。 5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，提高管理人员的素质和管理水平，实现提高整体医疗水平和管理的目标。 6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源的前提下，创造良好的社会效益和经济效益。
三、健全质量管理及考核组织。 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，明确院长是医疗质量管理的第一责任人，各临床、医技主任是科室管理的直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院的医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 医院医疗质量管理委员会： 主任：晏志保院长 副主任：杨秀江副院长崔云杰副院长郝营利副院长王丽阁副院长 成员：刘阳王东阳崔磊李萍朱相华刘国兰贾正珂 赵玲张凯印高攀登王旭龙远照晏永静王同迅王科弟蒋玉霜樊兴海魏少林陈颖鎏邢琦胡晓慧胡书超董宏 曲高 各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量进行管理。定期检查登记和考核上报。 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理
医务科质控方案
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南阳卧龙医院 医务科医疗质量控制方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。 二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”的原则，在现有技术条件下，尽量满足病人的基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成的医疗事故和差错。 3、强化医疗质量责任和法律知识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。 4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量的全程控制。 5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，提高管理人员的素质和管理水平，实现提高整体医疗水平和管理的目标。 6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源的前提下，创造良好的社会效益和经济效益。 三、健全质量管理及考核组织。
1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，明确院长是医疗质量管理的第一责任人，各临床、医技主任是科室管理的直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院的医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 医院医疗质量管理委员会： 主任：晏志保院长 副主任：杨秀江副院长崔云杰副院长郝营利副院长王丽阁副院长 成员：刘阳王东阳崔磊李萍朱相华刘国兰贾正珂赵玲张凯印高攀登王旭龙远照晏永静王同迅王科弟蒋玉霜樊兴海魏少林陈颖鎏邢琦胡晓慧胡书超董宏 曲高 各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量进行管理。定期检查登记和考核上报。 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理
医务科工作质控标准(通用版)
医务科工作质控标准(通用版) Investigate environmental equipment, eliminate major safety hazards, and implement handover responsibilities, organization, systems, and preventive measures. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0378
医务科工作质控标准(通用版) 序号 内容 扣分标准 检查措施 1 每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录，各种医疗管理制度、会议制度、学习考核制度齐全，制定各类人员岗位职责，做到年终有总结 无工作计划记录扣2分，各种记录不健全，每缺一项扣0.5分查记录内容 2 重点做好专科规划。有科研项目计划（包括新项目，新技术等）
及落实措施，科研成果有具体的奖励办法及措施 无记录扣4分，无具体落实措施扣2分 查记录内容 3 做好专业技术成果及学术论文档案，有健全的医疗质量管理组织机构，制定有医疗质量标准，各类技术操作规程等，及时做好档案记载，入档工作 漏档，无档案扣2分。登记不及时，不全面扣1分 查记录内容 4 每月举行一次全院医疗质量检查（病案质量，门诊处方等），有如实检查记录并按时上报，每月深入门诊及病房检查一次，及时了解病区存在的问题 不按时检查上报扣2分，记录内容不全面扣0.5分 查记录内容 5
组织做好专业技术人员继续医学教育工作，对全院专业技术人员进行在职教育，每月组织一次院级业务讲座，做好学分登记无计划扣4分，无落实措施扣4分 查记录内容 6 做好各种医疗信息资料的收集和整理工作，及时备案归档，按时准确上报领导及相关部门 不按时，拖延时间，发现一次扣0.5分 查登记记录 7 及时了解病区危重病人情况，并随时组织重大应急抢救工作及临床全院会诊讨论工作，制定各种应急措施实施预案 组织抢救不及时扣5分不按时组织会诊讨论扣1分 查登记记录，走访相关科室 8 认真热情接待医疗服务投诉，并做好解释工作，及时召开医疗
质控指标(医务科)
二级综合医院 医疗质量与安全管理控制指标 （医务科） 一、评审细则中所涉及指标 1.平均住院日≤10天。 2.继续医学教育学分完成率＞90%。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 4.医嘱、处方合格率≥95%。 5.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率 ≥95%。 6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放 床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基” 考核合格率≥95%。 8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、 重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。 9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。 10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。 12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。 13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%；医院有手术医师能 力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。 14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 15.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 16.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）； 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 17.肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。 18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100% 19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；麻醉 师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 20.医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤1%、处方药品通 用名使用率达≥95%。每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。 21.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物 处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
医务科工作总结及重点工作计划
医务科工作总结及重点工 作计划 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
医务科工作总结及重点工作计划 医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医务科工作的重中之重。围绕医院的中心工作，始终“以病人为中心，以质量为核心”，强化科学管理，促进医疗核心制度和岗位责任制的落实，提高病历书写质量，保证了医务科各项工作的全面开展。现将医务科工作总结如下： 一、医疗质量及医疗安全 （一）、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设 医务科从科室实际情况出发，不断深化医疗核心制度。完善并落实医疗质量控制工作实施方案，继续深入科室参加晨会交班、查房及有关讨论等医疗活动，定期通过行政查房进行监督。内容包括：科主任手册；科室8大本；医师交接班制度（包括科室实际交接班进行状况和书面记录），重点督促科室三级查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 （二）、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平 1、病历书写是医疗质量管理的重点，医务科也始终严抓病历质量管理不放松，特别是采用不同方式、办法、措施对临床科室进行强化监督管理，不断强调病历书写的重要性。今年我院医务科参加了温州市病历质控中心举行的温州市病历书写规范化培训，及时向我院住院医师反馈我院病历质控存在的共性的问题；解读《医疗机构病历管理规定》《住院病历质量检查评分表（2014版）》，按照新要求重点督查病历质量。