原发性肝癌

原发性肝癌

目的

1．掌握本病的临床表现和诊断要点。

2．熟悉本病的病理，并发症及实验室和其他检查。

3．了解本病的病因和发病机制，分型、分期、鉴别诊断及治疗原则，了解本病早期诊断的意义。

[概述]

原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。值得注意的是，世界各地原发性肝癌发病率有上升趋势。本病可发生于任可年龄，以40～49岁为最多，男女之比为2～5:l。

[病因和发病机制]

原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。

一、病毒性肝炎原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90％，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。免疫组化方法显示HBV—DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。近年来的研究表明，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密切相关。2

二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。

三、黄曲霉毒素被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的

代谢产物黄曲霉毒素B

1(AFB

l

)有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉

2

毒素B

1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B

1

可能是某些地区肝癌高发的

因素，AFB1与HBV感染有协同作用。

四、饮用水污染肝癌高发地区启东，饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。池塘中生长的蓝绿藻产生的微囊藻毒素可污染水源，与肝癌有关。

五、其他一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一，嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。

[病理]

一、分型

(一)大体形态分型

1．块状型最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。

2．结节型为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。

3．弥漫型有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。

4．小癌型孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。

(二)细胞分型

1．肝细胞型癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90％。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。

2．胆管细胞型由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。

3．混合型上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞型，又不完全像胆管

细胞型，此型更少见。

二、转移途径

(一)血行转移肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静脉的干支有癌栓阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。在肝外转移中，转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑等。

(二)淋巴转移转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。

（三）种植转移少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。

[临床表现] 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝大等症状，其主要特征如下：

一、肝区疼痛半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流人腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起昏厥和休克。

二、肝大肝呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大。位于肋弓下的癌结节最易被触到，有时因患者自己发现而就诊。

三、黄疸一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

四、肝硬化征象肝癌伴有肝硬化门静脉高压症者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。

五、恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌综合征等。对肝大且伴有这类表现的患者，应警惕肝癌的存在。

六、转移灶症状如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。

[肝癌的分期] 分期是估计肝癌预后和选择治疗方法的重要参考依据。

肝癌的分期(2001年全国肝癌会议制定)：

Ia：单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。 Ib：单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓，腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅱa：单个或两个肿瘤最大直径之和≤lOcm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅱb：单个或多个肿瘤最大直径之和>lOcm，在半肝或多个肿瘤最大直径之和>5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。或肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级ChildB。

Ⅲa：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。

Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓，转移情况不论；肝功能分级ChildC。

[并发症]

一、肝性脑病通常是肝癌终末期的并发症，约l／3的患者因此死亡。

二、上消化道出血出血约占肝癌死亡原因的15％。肝癌常因有肝硬化基础或有门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压症、食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血等一系列改变，一旦血管破裂，则发生呕血和黑粪。晚期患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。

三、肝癌结节破裂出血约10％的肝癌患者因癌结节破裂致死。肿瘤增大、坏死或液化

时可自发破裂，或因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血迅速增多则形成压痛性块物；也可破人腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。

四、继发感染本病患者在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。

[实验室或其他检查]

一、肿瘤标记物的检测肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某

种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，根据其生化或免疫特性可以识别或诊断肿瘤。理想的肿瘤标记物应具有高特异性，适于人群普查。就肝癌而言，甲胎蛋白仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。

（一）甲胎蛋白(AFP) 现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判

断治疗效果、预测复发。肝细胞癌AFP阳性率为70％～90％。在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌以及孕妇、肝炎、肝硬化、AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。目前多用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测。两者方法灵敏、准确、便捷，无需特殊设备，适于普查。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于500ug/L儿持续4周；②AFP 由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200ug／L以上的中等水平持续8周。

活动性慢性肝炎和肝硬化病例有20％～45％的AFP呈低浓度阳性，多不超过200ug／L，常先有血清ALT(GPT)明显升高，AFP呈同步关系，一般在l一2个月内随病情好转、ALT下降而下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。

AFP异质体，临床上常遇到良性肝病的AFP值明显升高(>400Ug／L)或原发性肝癌的AFP 值偏低(<400／ug／L)，因此根据血清AFP浓度难以鉴别良恶性肝病。近年采用扁豆凝集素(LCA)亲和双向放射免疫电泳方法检测，显示人体血清AFP可分成LCA结合型和lCA非结合型两种AFP异质体。两者同时存在但各占总量的比值因病而异。在肝癌血清中结合型比值高于25％，而在良性肝病中，结合型比值均低于25％，根据两型异质体的比值可鉴别良恶性

肝病，对肝癌的诊断率为87．2％，假阳性仅2．5％，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。

AIP单克隆抗体，选用针对LCA结合型AFP的单克隆抗体建立特异性强、灵敏度高的方法，或将抗体用核素标记，可有助于鉴别肝癌和良性肝病以及肝癌的定位。

当肝癌细胞脱落在循环迁移过程中可从周围血中测出AFPmRNA，可用于预测肿瘤的复发和转移。

(二)r—谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT2) 用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将血清r—谷氨酰转移酶(GGT)分出同工酶各条带，其中GGT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90％，特异性达97．1％。非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于5％。GGT2与AFP无关，在低浓度AFP 肝癌及假阴性肝癌中，也有较高的阳性率。在小肝癌中GGT2阳性率78．6％。

(三)异常凝血酶原(AP) 又称r—羧基凝血酶原。肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能，用放免法测定AP，以≥250ug／L为阳性，则肝细胞癌患者的阳性率为67％，而良性肝病、转移性肝癌时仅少数呈阳性，因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。

(四)a—L—岩藻糖苷酶(AFU) 肝细胞癌的血清AFU活性升高，超过110nkat／L时应考虑为肝细胞癌，诊断敏感性为75％，特异性为90％。对AFP阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率均在70％以上。

(五)其他酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD—A)、5`—核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5`—NPDV)等在肝癌时增高，特异性强，AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率均在70％以上。碱性磷酸酶同工酶I (ALP—1)几乎仅见于肝细胞癌，特异性强，但阳性率低，仅24.8％。

纵观上述AFP以外的肝癌标记物虽然对原发性肝癌尤其是AFP阴性肝癌的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。遇诊断困难的病例，联合检测2～3种标记物可显著提高肝癌的诊断率。

二、超声显像实时B型超声显像可显示癌实质性暗区或光团。当癌坏死液化时，相应部位可出现液性暗区。超声检查可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并结合其他指标进行诊断，如结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌，有利于早

期诊断。对AFP阴性病例的诊断，除结合其他肿瘤标记物检测外，超声检查尤为重要。彩色多普勒血流成像(DCFl)可分析测量进出肿瘤的血液流量，判断病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。

三、电子计算机X线体层显像(CT) 肝肿瘤的CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，但也可呈边缘模糊、大小不等的多发阴影，阳性率在90％以上。CT可显示2cm的肿瘤。螺旋CT造影剂增强可显示早期肿瘤，如结合肝动脉造影(CTA)或注射碘油的

肝动脉造影(1ipoidol—CTA)，对lcm以下肿瘤的检出率可达80％以上。经动脉门静脉成像CT(CTartereoportography，CTAP)是经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时所作的CT扫描，可发现仅0．3cm的小肝癌。

四、X线肝血管造影肝由肝动脉及门静脉双重供血，由于肝癌区的血管一般较丰富，且90％来自肝动脉，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87％，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。数字减影肝动脉造影(DSA)现已普及，是通过电子计算机进行一系列图像数据处理，将影响清晰度的脊柱、肋骨等阴影减除，使图像对比度增强，可清楚显示直径≥1.5cm的小肝癌。

五、放射性核素肝显像。应用趋肿瘤的放射性核素67镓或169镱，或核素标记的肝癌特异性单克隆抗体有助于肿瘤的导向诊断，单光子放射型计算机体层显像(SPECT)扫描，易于检出小病灶，正电子发射体层显像(PET)可显示肝癌组织的代谢情况，常用者有18F—FDC 显像。

六、磁共振显像(MRl)检查 MRI检查无电离辐射，无需造影剂及可以三维成像，故在肝癌诊断方面更优于CT。

七、肝穿刺活检在超声或CT引导下用特制活检针穿刺癌结节，吸取癌组织检查可获病理诊断。

八、剖腹探查在疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。

[诊断]具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。因此，对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者，应作AFP测定和选

做上述其他检查，争取早期诊断。国内资料表明，对高危人群(肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，35岁以上)进行肝癌普查，其检出率是自然人群普查的34．3倍。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现(前文已详述)。

2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准如下：

1．AFP>400ug／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

2．AFP≤400ug／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物(AP、GGT2、AFP、AFU 等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

3．有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)，并能排除继发性肝癌者。

[鉴别诊断] 原发性肝癌常需与继发性肝癌、肝硬化、活动性肝病、肝脓肿等鉴别。

一、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。这类继发性肝癌与原发性肝癌比较，病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。

二、肝硬化原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。

三、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如：①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大；②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。

四、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。

邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。

五、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。

六、肝非痛性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。 [治疗] 随着诊断技术的进步以及高危人群的普查和重点随访，早期肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年增加，加上手术方法的改进和多种治疗措施的综合运用，肝癌的治疗效果明显提高。

一、手术治疗手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方

法，凡有手术指征者均应不失耐机争取手术切除。普查发现血清AFP浓度持续升高并得到定位诊断者，应及时进行手术探查。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50％，无明显黄疸、腹水或远处转移者；

③心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。

此外，对手术不能切除的病例可采用瘤内局部治14疗如无水乙醇注射、氩氦刀、射频、微波凝固等，治疗适用于肿瘤范围不大，或有严重肝硬化而不能耐受半肝切除者。

二、肝动脉化疗栓塞治疗(TACE) 对肝癌有很好疗效，可明显提高患者的3年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法。现在多用抗肿瘤药物和碘化油混合后注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤的作用，若能成功超选择进行亚肝段或亚亚肝段栓塞可提高疗效，一般每6～8周重复TACE一次治疗，可使肝癌明显缩小，再进行手术切除。

三、放射治疗原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，而邻近肝的器官却易受放射损伤，因此过去的治疗效果不很满意。近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高。目前趋向于手术、介入治疗、放疗等联合，如同时结合中药或生物免疫等治疗，效果更好。

14

四、局部治疗多在超声引导下进行。经皮穿刺乙醇注射疗法(PEl)是用无水乙醇(酒精)直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生效果。较小的肝癌可能有根治效果。

五、全身化疗常用顺铂(DDP)、阿霉素类、丝裂霉素、5—FU等药物，近年新药如去氧氟尿苷、卡培他滨为5—FU的前体，可经肿瘤内酶的代谢作用转化为5—FU，大大提高肿瘤内的5—FU浓度，此外尚有选择VP—16等用于肝癌的报道，适用于有肝外转移者或肝内播散严重者。

六、生物和免疫治疗在手术切除或化疗、放疗杀灭大量癌细胞后，应用生物和免疫治疗可起巩固和增强疗效的作用。肝癌疫苗的研究已开始进入临床试验。

七、中医治疗多采用辨证施治、攻补兼施的方法，治则为活血化瘀、软坚散结、清热解毒等。中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主，可改善症状，调动机体免疫功能，减少不良反应，从而提高疗效。

八、综合治疗肝癌治疗方法很多，肿瘤生物学特性及不同患者个体差异较大，治疗过程中绝非单一的治疗法可贯彻始终，必须合理选择一种或多种治疗方法的联合或序贯应用。在治疗过程中如何维护或修复机体的免疫功能，使之能调动机体自身抗病能力更好的提高治疗效果是至为重要的。对中期大肝癌进行综合治疗有时可使大肝癌缩小变得可以切除，或以TACE为基础，加上放射治疗和免疫治疗，肿瘤缩小后再手术治疗或长期带瘤生存。

九、并发症的治疗肝癌结节破裂时，应考虑肝动脉结扎、大网膜包裹填塞、喷洒止血药或紧急肝动脉栓塞等治疗。对不耐受手术的病例，只宜作补液、输血、止痛、止血等对症处理。其他并发症如上消化道出血、肝性脑病、感染等并发症的治疗。

[预后] 近30多年由于概念的更新，诊断和治疗方法的进步，本病患者得到早诊早治的增多，早期肝癌的根治切除率和术后5年生存率明显提高。近年无症状、直径小于4．5cm 的小肝癌切除后的5年生存率已高达69．4％。

下述各点有助于预后的估计：

①瘤体小于5cm，能早期手术者则预后好；

②癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好；

③机体免疫状态良好者预后好；

④合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差；

⑤ ALT显著升高者预后差。

[预防] 积极防治病毒性肝炎、肝硬化；注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源，防止污染是目前应采取的措施。应用病毒性肝炎疫苗(乙型和丙型)预防肝炎，对原发性肝癌的预防也起积极作用。

思考题

1.在原发性肝癌病因中_______与肝癌高发有关。

2.一般认为_______、_______和_______肝硬化与原发性肝癌的发生无关。

3.肝小胆管中的_________感染,是导致原发性胆管细胞癌的原因之一。

4.什么叫小细胞肝癌？

5.原发性肝癌的转移途径____、_____、_____。

6.原发性肝癌临床表现?

7.原发性肝癌并发症?

8.鉴别良恶性肝病可根据AFP____和____两型异质体。

9.周围血中测出______可用于预测肿瘤的复发和转移。

10._____对亚临床肝癌有早期诊断价值。

11._____和____已广泛用于普查肝癌,有利于早期诊断。

12.AFP检查诊断肝细胞癌的标准为_____,_____,______。

13.肝癌临床诊断标准？

14.______仍是目前根治原发性肝癌的最好方法。

15.______已成为肝癌非手术疗法中的手选方法。

卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 （二）临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP 普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版) 1概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。 为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。 2筛查和诊断

2.1肝癌高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查[3]。 2.2肝癌的影像学检查 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 2.2.1超声检查（Ultrasonography，US）： 超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段[4]（证据等级3）。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约

原发性肝癌

原发性肝癌 (总分：27.00，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：13，分数：13.00) 1.下列因素中，可能成为原发性肝癌促进因素的是______ （分数：1.00） A.油腻食物 B.乙型肝炎病毒√ C.亚硝胺类化学物质 D.酒精肝 E.吸烟 解析： 2.原发性肝癌的病因不包括______ （分数：1.00） A.病毒性肝炎 B.肝硬化 C.黄曲霉素 D.亚硝胺类致癌物 E.肝脓肿√ 解析： 3.原发性肝癌肝外血行转移最多见于______ （分数：1.00） A..骨 B..脑 C..肺√ D..胃 E.胰腺 解析： 4.原发性肝癌肝区疼痛的特点是______ （分数：1.00） A.间歇性隐痛 B.持续性胀痛√ C.阵发性绞痛 D.压榨样疼痛 E.烧灼样疼痛 解析： 5.原发性肝癌最常见的症状是______ （分数：1.00） A.腹水和黄疸 B.贫血 C.上消化道出血 D.肝区疼痛√ E.干燥进行性肿大 解析： 6.对原发性肝癌确诊率高而又简便的检查是______ （分数：1.00） A.甲胎蛋白测定√ B.乙肝五项

D.肝功能 E.磁共振 解析： 7.对直径＜1cm的小肝癌的定位诊断，以下哪种检查方法最好______ （分数：1.00） A.B超 B.肝穿刺针吸细胞学检查 C.CT √ D.X线 E.选择性腹腔动脉和肝动脉造影 解析： 8.早期原发性肝癌最主要的治疗方法是______ （分数：1.00） A.肝叶切除术√ B.肝移植术 C.肝动脉栓塞化疗 D.免疫治疗 E.基因治疗 解析： 9.肝癌患者术前准备措施，为改善凝血功能，肌肉注射______ （分数：1.00） A.维生素B1 B.维生素B12 C.维生素K1 √ D.维生素C E.维生素D 解析： 10.肝叶切除患者的术后护理措施不正确的是______ （分数：1.00） A.吸氧3～4天 B.半卧位 C.鼓励早期下床活动√ D.早期禁食、胃肠减压 E.给予静脉补充营养 解析： 11.肝叶切除术后患者不宜早期下床活动的主要原因是______ （分数：1.00） A.防止肝断面出血√ B.防止肝性脑病 C.有利于患者恢复体力 D.有利于患者伤口愈合 E.防止伤口裂开 解析： 12.原发性肝癌患者突然主诉腹痛并伴腹膜刺激征，最有可能出现的并发症是______ （分数：1.00） A.癌肿破裂出血√ B.上消化道出血 C.急性腹膜炎

原发性肝癌

原发性肝癌 授课老师：胡团敏 授课时间：2011-10-16 一、定义 原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver，以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一。据上个世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌；农村中仅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白（AFP）的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，使肝癌的预后较过去有了明显提高。 二、临床表现 （一）亚临床肝癌或小肝癌 肝癌起病常隐匿，不少肝癌是在体检或普查中发现，这些肝癌病人既无症状也无体征，只表现为甲胎蛋白升高和影像学上的肿块，称之为亚临床肝癌。在这些亚临床肝癌中，相当一部分肝癌体积小于5cm，称之为“小肝癌”。故多数小肝癌为亚临床肝癌，有时肝癌体积虽小，但位于肝包膜下可有明显的疼痛，或位于肝门部引起阻塞性黄疸，因此小肝癌也可有症状和体征。也有不少肿瘤直径大于5cm，但没有症状和体征，故亚临床肝癌也包括了一部分直径大于5cm的肝癌。 （二）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具有特征的临床症状。一旦出现症状而来就诊者则大多已处于中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显的差别。 1.肝区疼痛最常见，间歇或持续性，钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后下方生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生的剧烈的肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血，如有腹水、腹膜刺激征和休克的体征则提示向腹腔破溃。 2.消化道症状胃纳减退、蝮腔、恶心、呕吐，因缺乏特异性而易被忽视。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。 3.乏力、消瘦、全身衰弱晚期少数病人可呈恶病质状态。 4.发热一般为低热，偶达39℃以上，呈持续性或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。有时癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染而引起发热。 临床工作中易将肝癌引起的右肩放射性疼痛误诊为肩关节炎，右上腹疼痛误诊为胆囊炎发作，左叶肝癌所致的上腹疼痛误诊为溃疡病、胃炎等，腹泻误诊为慢性肠炎，或因发热而以“发热待查”而延误诊治。故对有肝病背景的患者出现上述表现应警惕肝癌的可能。 5.转移灶症状肿瘤转移之处可有相应的症状，有时成为肝癌的首发症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉及其分支可引起肺栓塞，可突然发生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移至脊往或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫。颅内转移可出现相应的症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。 6.其他全身症状癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的综合征称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状，提示肝癌的诊断，应予重视。常见的有： （1）自发性低血糖：10%～30%的患者可出现此症，系因肝癌细胞的异位分泌胰岛素或

原发性肝癌诊疗规范2020

原发性肝癌诊疗规范2017 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 1.1 辅检 ①超声检查：略； ②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。 ③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。 （“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。） ④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 ⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 ⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。 1.2 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 1.3 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查： 常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。 余略。 2 诊断 2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现： ①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的

首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)

年月日时分首次病程记录 病例特点： 1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。 2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。 3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。移动性浊音（+）。 4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声： 初步诊断：原发性肝癌。 诊断依据： 1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。 2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。 3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间 鉴别诊断： 1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。 2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。 3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:

①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大; ②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。 4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。 5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。 6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。 7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗，早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。 诊疗计划: 1、完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。 2、介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗 住院医师：孙拥军/贾璐2012月23日 8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录 2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

2015 NCCN 原发性肝癌临床实践指南

原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版） 我国是世界上肝癌高发国家之一。手术切除是肝癌的首选治疗方法。而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。 近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。 为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。 并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。 病理检查方案 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。 1. 大体标本的处理 （1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。 上述处理基本能够满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。 （2）标本取材：根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，也是影响转移、复发和预后的高风险区域。 为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。为此，推荐以下肝癌标本“7 点”基线取材方案（图1）：a. 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12 点、3 点、6 点和9 点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；b. 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1 块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；c. 对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁肝组织或切缘）

原发性肝癌患者的护理

原发性肝癌患者的护理 发表时间：2012-03-16T15:36:13.473Z 来源：《中外健康文摘》2011年第48期供稿作者：王文杰[导读] 原发性肝癌简称肝癌,是指发生自肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一。 王文杰（黑龙江省大庆市第四医院 163712） 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）48-0450-01 原发性肝癌简称肝癌,是指发生自肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一，在消化系统恶性肿瘤中死亡率仅次于胃癌、食管癌，位居第三。本病可发生于任何年龄阶段，以40～49岁为多见，男女之比为(2～5)：1。 1 临床表现 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型表现。经甲胎蛋白(AFP)测定检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊的患者多为中晚期，其主要表现有： 1.1 症状 (1)肝区疼痛：有半数以上的患者有肝区疼痛，常局限于右上腹部，呈持续性胀痛或钝痛。肝痛与肿瘤的迅速增长使肝包膜被牵拉有关。当肝癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔，可引起全腹剧痛，产生急腹症的表现，严重时可出现休克。(2)全身症状：有腹胀、食欲减退、恶心、呕吐及进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等。(3)转移灶的表现：如发生肺、骨、胸腔等转移，则可产生相应的症状。(4)其他：由于肿瘤本身导致代谢异常，引起红细胞增多、低血糖、高血脂、高血钙等。 1.2 体征 (1)肝肿大：肝呈进行性肿大，触之质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不齐，常有压痛。(2)黄疸：晚期可由于肿瘤压迫或侵蚀肝门附近胆管，或癌组织脱落导致胆道梗阻引起黄疸。(3)肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门脉高压者可有脾大、腹水、侧支循环建立等表现。 1.3 并发症 (1)上消化道出血：因肝癌多合并肝硬化，引起食管、胃底静脉曲张，一旦破裂则可发生呕血、黑便。晚期可由于胃肠屏障功能减弱及凝血功能障碍，胃肠黏膜出现糜烂、溃疡致广泛出血。(2)肝性脑病：是肝癌晚期的并发症，病死率高。(3)癌结节破裂出血：表现为急腹症症状，有10％肝癌患者因癌结节破裂出血而致死亡。(4)继发感染：由于患者长期处于消耗状态及进行放疗、化疗引起的副作用等导致自身抵抗力低下，易继发肺炎、败血症、肠道感染等。 2 临床护理 2.1 疼痛的护理肝癌晚期患者往往疼痛剧烈，且较为持续，难以忍受。在护理上，除了给予关心、疏导外，要给患者提供一个舒适、安静，利于休息的环境。评估其疼痛的性质、强度、部位，注意遵医嘱给止痛药，并观察用药后的疗效。同时，可鼓励患者采用转移注意力，放松、分散疗法等非药物方法止痛。 2.2 饮食护理提供高蛋白、适当热量、高维生素的饮食。有食欲不振、恶心、呕吐的患者，可通过在进食前做好口腔护理，少量多餐等方法促进食欲，增加进食量。对于进食少的患者，应给予营养支持疗法，包括肠道内营养、静脉营养的应用，必要时还可静脉给予白蛋白。腹水严重的患者应限制每日水、钠的摄入，准确记录尿量。有肝性脑病倾向的患者，对蛋白的摄入应减少，甚至禁食。 2.3 心理护理本病起病隐匿，一旦发现多已是晚期，面对突如其来的沉重打击，患者极易产生悲观、绝望的情绪。护理人员应加强跟患者的交流沟通，了解患者在不同阶段的情绪变化，给予相应的护理，使其接受患病事实，乐观对待疾病。做好疾病相关的健康宣教，鼓励患者参与治疗和护理，增加与疾病斗争的信心。对患者出现的不适症状如疼痛、恶心、厌食等，应积极协助处理，避免对患者情绪带来负面影响。对那些对疾病有极度恐惧易发生危险行为的患者，应加强对患者的监控，以免发生意外。 2.4 并发症的护理鼓励患者排痰，预防肺部感染，对出现感染的患者，遵医嘱应用抗生索治疗，并观察疗效。严密观察患者的生命体征，腹部症状及体征，出现肝癌结节破裂时及早发现及早处理。 3 讨论 原发性肝癌的病因、发病机制目前尚未明确，可能与多种因素的综合作用有关。 原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，肝癌患者血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90％，且在肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌的概率明显高于阴性者，提示乙型肝炎病毒与肝癌的发病有关。另外，近年来发现丙型肝炎病毒感染也与肝癌发病相关。作为导致肝癌的直接病因，目前乙型、丙型肝炎病毒感染并不能被证实，但能肯定它们是促癌因素之一。肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占原发性肝癌患病总人数的50％～90％，病理检查以大结节性肝硬化多见。肝细胞的恶变是在肝细胞受损再生的过程中发生。在欧美国家，肝癌多发生在酒精性肝硬化的基础上。黄曲霉菌污染的花生及霉米经动物实验证明可致癌，是由于黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1有强致癌作用。流行病学调查发现在肝癌高发区，粮油、食品受黄曲霉菌污染较为严重。 确诊肝癌并进行治疗后出院的患者，护理人员应对其及家属进行有关肝癌自我护理方法及并发症预防的知识教育，教会患者自我监测病情，出现异常情况及时就医。对部分需分阶段治疗的患者，应向患者确定下次进行治疗的时间。积极宣传普及肝癌预防知识：如积极预防治疗病毒性肝炎；做好粮食保管，防霉去毒；注意饮食卫生；防止对饮用水源的污染；对肝癌高发人群，高发地区定期普查等。参考文献 [1]叶胜龙.原发性肝癌介入治疗的现状及评价[J].中华肝脏病杂志,2002,6(3):10. [2]陈小玲.晚期肝癌动脉介入栓塞化疗的护理[J].海南医学,2004,15(3):90-91.

乙型肝炎及原发性肝癌的关系

慢性乙型病毒性肝炎与原发性肝癌的关系 原发性肝癌为肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿,为我国常见的恶性肿瘤之一。病因有黄曲霉菌,酒精性、病毒性肝炎等,其中最常见为病毒性肝炎,尤为乙型病毒(HBV)感染与肝癌的关系密切，HBV感染是原发性肝癌的首要病因。国外资料表明,原发性肝癌的发生与HBV 在染色体上的整合及整合后染色体的重排有关[1]。HBV在染色体上的整合是随机的,整合于染色体上的HBV - DNA是不完整的,病毒基因组多有一定程度的缺失。HBV - DNA整合后引起肝癌的机制目前尚无定论。HBV - DNA整合后通过激活癌基因或导致抑癌基因失活而引起细胞癌变,通过整合基因片段研究封闭HBV X或Pre - s基因对阻断HBV后肝癌发生尤为重要[2]。 1 ItBV感染与HCC发生的流行病学研究 几项流行病学研究表明，在全球范围内，除了极少例外。慢性HBV感染区与HCC发生区有极大的相似之处[1I ，在低HBV感染的区域HCC的发病率也比较低[3]。还有另外一个证据支持HBV感染与HCC发生之间有密切的关系。那就是80％HCC患者都伴有HBV 的感染，无论这些患者是否生活在高HBV感染的地区，在他们的血液中检测到了HBsAg 和抗一HBc阳性。此现象说明HBV感染与HCC发生之间存在密切的关系[4]。病毒性肝炎是一种世界性的传染性疾病。我国是乙型肝炎病毒(HBV)感染高发区．大约有60％左右的人群感染过HBV．其中10％的人群为HBV表面抗原(HBsAg)携带者(达1．2亿)，l 200万为慢性肝炎患者。每年有80～100万人患急性肝炎；更为重要的是我国每年有30万人死于与乙肝有关的肝癌及肝硬化[5]。我国肝细胞癌患者的HBV感染指标阳性率很高．近年来呈上升趋势，在我国有70％～90％的PHC病人HBsAg（+），其中约1／3可以PCR白血清中检出HBV—DNA，提示仍有低水平病毒复制。乙型肝炎病毒与原发性肝癌的相关性可表现在如下几个方面：①原发性肝癌与HBsAg携带者的发生率相平衡；②原发性肝癌患者血液中常有HBV感染抗原抗体之一种和数种，其中以HBsAg与抗一HBc双阳性最为常见．近年发现抗一Hbe阳性亦多见；③原发性肝癌的家族聚集现象亦见于HBV感染聚集的家庭；④HBsAg阳性的原发性肝癌，其癌旁组织的细胞内亦可检出HBsAg；⑤组织培养的人肝癌细胞可分泌HBsAg和AFP；⑥肝癌患者的癌细胞内有HBV—DNA整合。目前，诊断乙型肝炎最常用的指标是HBV血清标志物(俗称“两对半”)，其组合模式多种多样，各项指标不同阳性与HBV复制及疾病不同阶段有关[6]。本文研究资料显示原发性肝癌患者的乙肝病毒标志物阳性率高达98．6％，表明本地区原发性肝癌患者的发生与乙肝病毒感染密切相关，与近期文献报道相似，近年有研究证明感染乙肝病毒的危险度是对照组的1 1．61倍，这说明乙肝病毒感染是肝癌发生的主要危险因素，HBV是部分双链的DNA病毒，含有S、c、P、x。肝细胞癌患者AFP升高与HBV感染关系密切[7]。肝细胞癌标本进行免疫组化测定,结果显示肝癌细胞中,存在HBsAg、AFP,两者都主要存在于细胞浆中,提示AFP产生与HBV感染直接相关。提示AFP产生与HBV复制无直接关系,可能与HBV - DNA整合有关[8] , HBV - DNA与肝细胞DNA的整合可引起肝细胞遗传特性异常,推测肝细胞遗传特性的改变可能会引起AFP调控基因的改变,在其他因素如肝细胞炎症、坏死等影响下,带有AFP调控基因改变的肝细胞再生,AFP合成再次活跃,从而合成大量AFP。慢性乙型肝炎发生HBeAg 自发血清学转换的确切机制目前仍不清楚, 乙型肝炎病毒前 C 区变异可发生在HBeAg 自发血清学转换之前、之中或之后, 但前C 区的变异不是HBeAg 自发血清学转换的必须条件[2]。在乙型肝炎病毒慢性感染的自然病程中, 3岁以前较少出现HBeAg 自发血清学转换, 每年仅有2% ; 3 岁以后, 这种自发转换率逐渐增加到每年5%[9]。虽然HBeAg 阳性是病毒复制

内科护理学-原发性肝癌

一、概述 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver，简称肝癌）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，我国为高发区，在消化系统恶性肿瘤死亡率中位居第三位，排位于胃癌和食管癌之后。本病可发生于各年龄段，以40-49岁为最多见，男性多于女性，男女之比大约为2:1-5:1。（一）病因 本病病因尚未完全肯定。 1.病毒性肝炎原发性肝癌病人中约有1/3有慢性肝炎史。流行病学调查发现，肝癌高发区人群的HBsAg 阳性率高于低发区，而肝癌病人血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率也高达90%，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有明显关系。研究提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病也密切有关。 2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙型和丙型病毒性肝炎基础上发生，而在欧美国家肝癌则常发生在酒精性肝硬化的基础上。 3.黄曲霉素黄曲霉素中的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用，流行病学调查结果发现，在粮油、食物受黄曲霉素污染严重的地区，肝癌发病率也较高。 4.其他因素肝癌的发生还与遗传、水源污染、有机氯类农药、亚硝胺类、华支睾吸虫感染等有关。 （二）分型 肝癌按大体形态分为巨块型、结节型、弥漫型和小癌型，按细胞分为肝细胞型、胆管细胞型和 混合型。 （三）转移方式 肝癌的转移方式有血行转移、淋巴转移、种植转移三种。肝内血行转移发生最早、也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后引起肝内多发性转移灶；肝外血行转移以肺多见，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结等。淋巴转移以转移至肝门淋巴结最多。 二、护理评估 （一）症状与体征 原发性肝癌病人起病较隐匿，早期多无任何临床症状和体征，一般是经AFP普查检查出的早期肝癌，又称亚临床肝癌。中晚期病人主要表现有： 1.肝区疼痛为常见的首发症状，约占31%-74%。多呈肝区持续性刺痛或钝痛。当肝表面的癌节结破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，出现腹部剧痛和急腹症的表现，如出血量大，还会引起晕厥或休克。 2.胃肠道症状主要为食欲减退和腹胀，也可有恶心、呕吐及腹泻等。 3.全身症状可有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等。 4.转移灶症状如咳嗽、咯血、气短，头痛、呕吐和神经定位体征等。 5.最常见的体征是肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等节结或巨块，边缘不规则，常伴有不同程度的压痛。黄疸常在病程晚期出现。伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹腔积液、静脉侧支循环形成等表现。 （二）并发症 1.肝性脑病是肝癌晚期的严重并发症，大约的肝癌病人因此死亡。 2.上消化道出血上消化道出血约占肝癌死亡原因的，常因合并食管、胃底静脉 曲张，破裂时发生呕血和（或）黑便。晚期还可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。 3.肝癌结节破裂出血当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。

八年制内科学 原发性肝癌

八年制内科学原发性肝癌 原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占原发性肝癌中的绝大多数，胆管细胞癌(cholangiocarcinoma)不足5%。本病恶性程度高，浸润和转移性强，远期疗效取决于能否早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和影像学检查相结合是早期诊断的主要辅助手段。 【流行病学】 近年来原发性肝癌的发病率在全球范围内均有增加趋势，居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第3位。我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球的55%，死亡率仅次于肺癌，位居第二。 肝癌的发病率在不同地域间具有明显差异。东亚的发病率最高，其次为非洲撒哈拉地区、东南亚和南欧，而北欧及美洲的发病率最低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，其中江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区。男：女比例为2.7：1。 【病因和发病机制】 原发性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素协同作用的结果。根据流行病学的调查，多认为与以下易患因素有关。 (一)病毒性肝炎 病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最为常见。由于不同国家和地域病毒性肝炎的流行病学不同，故原发性肝癌患者肝炎病毒的检出率不同。我国肝癌患者中HBV的检出率髙达90%，而在欧美及日本等HCV感染的高发国家及地区，肝癌患者的HCV检出率高。 HBV的致癌机制复杂，目前多认为是由于HBVDNA与宿主DNA的整合、HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达，进而促进肝细胞癌变。HCV的致癌机制不同于HBV，其可能是通过表达基因产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变。基因1型HCV感染者较其他基因型感染者更易发生肝癌;HBV/HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌的风险性明显增加;血清肝炎病毒检测值长期处于高水平者更易发展为肝癌。 (二)肝硬化 存在不同原因所致肝硬化是大多数肝细胞癌的共同特征，约70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，且多数是慢性乙型和慢性丙型肝炎发展而成的结节型肝硬化。有调查表明平均每年约有3%?6%的乙型肝炎肝硬化和1%?7%的丙型肝炎肝硬化患者发展为肝癌。抗病毒治疗有助于阻止慢性乙型和丙型肝炎进展为肝硬化，不过一旦形成肝硬化，即使采用规范的抗病毒治疗，其仍有进展为肝癌的风险。 酒精性肝硬化合并HBV、HCV感染者发生肝癌的风险性更大。 (三)黄曲霉毒素污染 黄曲霉毒素至少有13种亚型，其中黄曲霉毒素B1(AFB1)的毒性最强。流行病学资料表明食物中AFB1的含量与肝癌的发生率呈正相关。非洲、亚洲中部及东南部既是HBV的高流行区，又是粮油及食品受AFB1污染较重的地区，两个危险因素在原发性肝癌的发生与发展中发挥协同作用，故上述地域的肝癌发生率较高。 AFB1是一种前致癌物质，其在肝脏先经微粒体中CYP450酶系代谢，然后再经谷胱甘肽转移酶和其他n相酶类降解而完成生物转化过程。谷胱甘肽转移酶Ml(GSTM1)基因在遗传上的多态性导致不同个体对摄入AFB1生物转化能力的差异。生活在AFB1高污染地区并存在GSTM1纯合子缺失者发生肝癌的危险性增加。 (四)家族史及遗传因素

原发性肝癌

一、原发性肝癌 【病理与临床】 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率高，在消化系统恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食管而居第三位，在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年约11万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）检测结合超声成像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可作出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治=治疗，使肝癌的五年生存率有了显著提高。原发性肝癌发病年龄多在中年以上，男多于女。原发性肝癌发病隐匿，早期无临床症状，有症状时多已属中晚期，表现为中上腹不适、腹胀、疼痛、食欲缺乏、乏力、消瘦等，其他可有发热、腹泻、黄疸、腹水、出血倾向以及转移至其他脏器而引起的相应症状。 原发性肝癌按组织学类型分为肝细胞、胆管细胞和肝细胞与胆管细胞混合型肝癌三类，其中肝细胞肝癌最多见，占90%以上。按病理形态来分肝癌分为三型： 1、块状型癌结节直径>5cm，其中>10cm者为巨块型，块状型肝癌有膨胀性生长的特点，邻近肝组织和较大的血管、胆管被推移或受压变窄形成假包膜，巨块型肝癌内部多伴出血、坏死。 2、结节型癌结节直径<5cm，可单发或多个，多伴有肝硬化。 3、弥漫型癌结节小，呈弥漫性分布，该型肝癌多伴有明显肝硬化，癌结节与周围肝组织境界不清，易与肝硬化混淆。 另外，将肝内出现单个癌结节且直径<3cm者，或肝内癌结节不超过2个且2个癌结节直径之和<3cm者称作小肝癌。近年来提出将单个肿瘤直径≤2cm肝癌定为微小肝癌。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓可经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的表现；经淋巴转移可出现肝门淋巴结肿大，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，还可出现膈肌及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移。 【超声表现】 1、二维超声肝癌结节形态多呈圆形或类圆形，结节内部回声较复杂、大致可分为低回声型、等回声型、混合型，而以低回声型和混合回声型较多见。癌结节内部回声多不均匀，部分肝癌具有周围暗环，有较高的诊断特异性。癌结节后方回声常可呈轻度增强变化，尤其是小肝癌。此外，大部分肝癌具肝硬化背景。不同病理类型肝癌的超声表现也不尽相同，具有各自的特征。

原发性肝癌病理

一、大体分型（一）巨块型，较多见，呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆型，直径在10 厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。（二）结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和W5厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。（三）弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。二、组织分型（一）肝细胞型 最为多见，癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦、而无间质成份。癌细胞核大、核仁明显、胞 浆丰富、有向血窦内生长的趋势。（二）胆

管细胞型较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来呈立方或柱状、排列成腺样、纤维组织较多、血窦较少。（三）混合型较少见，具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构，或呈过激形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。肝癌的亚微结构研究尚无深入，根据其 改变可分为较好的与较差的二型，前者在电镜下所见，除具有癌细胞的共同特点外，可见糖原颗粒，而粗面内质网及核糖核酸蛋白颗粒增多，尚可见毛细胆管以及肝细胞通过内皮细胞间隙与血窦相通，此种改变见于亚临床肝癌。分化较差的癌细胞线粒体及内质网减少，糖原颗粒消失。核外形及核仁明显不规则，毛细胆管减少反映了细胞未分化状态。 三、浸润和转移（一） 肝内转移肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或 加重原有门静脉高压。（二）肝外转移

原发性肝癌诊疗规范2017年版

原发性肝癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。 二、筛查和诊断 (一)高危人群的监测筛查： 对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。 1

（二）肝癌的影像学检查： 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 1. 超声检查（Ultrasonography, US）： 腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。 2. X线计算机断层成像（Computed Tomography, CT）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。 3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结 2