老年人冠脉支架置入术后消化道出血

老年人冠脉支架置入术后消化道出血

北京协和医院内科老年医学组康琳刘晓红

本期关注老年患者在急性心梗后应用双重抗血小板药物出现消化道大出血并不少见。如何平衡抗血小板与出血的关系？本文介绍了最新观点。通过更详实的病史采集和更全面的评估，多学科合作，个体化用药，是我们目前能做到的最好方法。——北京协和医院刘晓红病历摘要

现病史患者男性，82岁，因“胸闷近2个月，黑便5周伴头晕”于2010年10月29日入老年示范病房。患者近2个月反复出现胸闷、胃灼热，7周前外院就诊，心电图（ECG）、心肌酶谱提示“下后壁心肌梗死”，急诊冠脉造影提示三支病变，接受紫杉醇药物洗脱支架（3枚）置入术。当时血红蛋白（Hb）124 g/L，便潜血（-）。术后服用氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林 0.1 g/d。5周前开始排成形黑便1周，2~3次/d，无腹痛、头晕、心悸。4周前外院术后随诊结果：Hb 84 g/L、便潜血（+）、血清铁蛋白17.8 ng/ml，血清铁3.11μmol/L，治疗药物被调整为阿司匹林0.1 g/隔日，氯吡格雷75 mg/d。2周前复查结果：Hb 89 g/L。4天前患者自觉腹部不适，排黑便1次，约500 g，伴极度乏力，体位变化时头晕，外院急诊显示Hb 58 g/L，遂停药，禁食水，输红细胞400 ml，复查Hb 70 g/L，未再排便。为进一步诊治入我科。

既往史糖尿病10年，口服降糖药控制血糖满意。否认消化性溃疡、腹痛、大便习惯改变，否认高血压病、高血脂和脑血管病。入院查体 BP 100/60 mmHg，HR 90次/min，贫血貌。心脏未闻杂音，双肺呼吸音清。腹软无压痛，肝脾未触及。肢体活动无障碍，病理征阴性。四肢动脉搏动对称可及。下肢无水肿。

老年情况认知能力：时间空间定向力、计算能力、记忆力正常，言语对答切题。听力：左耳听力减低。视力：基本正常。进食：无呛咳。跌倒史：无。尿、便失禁：无。便秘：无。睡眠：良好。平时功能状态（2周前）：乏力，可自行进食，如厕、洗澡、穿衣须辅助。入院时功能状态：自理。营养风险：间断禁食。谵妄风险：无。

诊疗经过及讨论

Step 1

患者入院诊断：上消化道出血，原因待查；冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下后壁心肌梗死 3支病变，冠脉支架置入术（PCI）后; 2型糖尿病，脂肪肝。

有关PCI术后抗血小板治疗的指南更新速度非常快，2005年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南推荐，裸金属支架置入后阿司匹林325 mg/d至少应用30天，西罗莫司洗脱支架置入术后至少应用3个月，紫杉醇洗脱支架置入术后至少应用6个月，并且在PCI 后联用氯吡格雷至少6个月。 2006年，美国食品与药品管理局（FDA）建议，药物洗脱支架置入后联用氯吡格雷和阿司匹林至少12个月。 2007年ACC/AHA/美国外科医师学会（ACS）联合公布的指南强调，若药物洗脱支架置入后氯吡格雷应用时间不足12个月，则可能增加支架内血栓风险，提示临床医师在支架置入前应该充分评估患者对双联抗血小板治疗的耐受性和并发症发生风险。对于不能坚持接受双联抗血小板治疗、有高出血风险或在未来12个月中可能接受外科手术须停用抗血小板治疗的患者，医师应该选用裸金属支架而不是药物洗脱支架。裸金属支架置入术后的双联抗血小板时间为30天。

对于本例老年患者，虽无明确出血风险疾病史，但长期应用双联抗血小板药物的出血风险仍高于年龄≤65岁人群，且一旦发生消化道出血，6个月内停用抗血小板药物所带来的支架内再狭窄风险亦随之升高，可能将治疗带入进退两难的境地。因此，高龄患者是否一定选用药物洗脱支架，或许心内科医师在行PCI前应进行更全面的评估。

Step 2

患者停用抗血小板药物3天后，无胸痛发作，心电图及心肌酶水平均正常。临床医师先

行内镜检查，以明确消化道出血原因。入院次日内镜检查示：十二指肠球部对吻溃疡（愈合期），快速尿素酶试验阴性，幽门螺杆菌检测（WS银染）阴性，Hb 83 g/L。 PCI术后过早停用抗血小板治疗是早期支架内血栓形成的最强独立预测因素，患者发生严重消化道出血时，双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+氯吡格雷）可停用24小时，医生可在这段时间内评估持续性出血风险，根据消化道损伤程度，制定新用药方案。

患者在出血1~2天内可重新服用氯吡格雷，1~2周内可服用阿司匹林。早期行内镜检查和治疗可降低再出血、输血及外科手术风险，在无进行性心肌缺血或心衰相关的低血氧饱和度的前提下，医生应在出血24小时内进行急诊内镜检查，采用罗考尔评分（Rockall）系统指导治疗：①分值<5分（出血低危组），继续DAPT；②分值≥5分（出血高危组），停用阿司匹林，继续服用氯吡格雷，2周内重新开始阿司匹林治疗；③对持续性出血者，停止DAPT，每日评估出血风险，尽量1~2周内重新开始氯吡格雷治疗。

患者内镜检查显示十二指肠球部多发溃疡，Rockall评分为5分（年龄>80岁，有明确缺血性心脏病及溃疡病变，无休克及活动性出血），阿司匹林对消化道黏膜有直接损伤，而氯吡格雷延缓溃疡愈合，在阿司匹林所致溃疡尚未愈合前换用氯吡格雷仍存在安全性问题，可能引起溃疡迁延不愈，但是支架的再狭窄同样值得重视，否则前功尽弃。

Step 3

患者恢复氯吡格雷抗血小板治疗，加用雷贝拉唑10 mg 每日2次，吉法酯100 mg 每日2次，治疗目标是Hb≥90 g/L，因血源紧张，采用吸氧、饮食和补铁治疗。

患者在外院出现消化道出血后未用质子泵抑制剂（PPI），可能是考虑到PPI与氯吡格雷间的药物相互作用，减弱抗血小板作用。2009年，普遍认为，PPI可减低抗血小板药物作用，因而增加血栓形成风险。最近来自美国心血管介入会议及2010年最新研究（CURRUNT-OASIS7）结果表明，使用加倍剂量氯吡格雷的患者无论是否加用雷贝拉唑，均显著获益，两组结果无差别。主流意见是推荐使用PPI，但须随诊检测。

另外，药物代谢酶CYP2C19的基因多态性发生率有人种差异，白人约30%，黑人约40%，东亚人约55%。在氯吡格雷治疗者中，携带功能降低CYP2C19等位基因的患者，血浆氯吡格雷活性代谢产物水平和血小板抑制作用显著降低，主要不良心血管事件发生率升高。虽然通过检测基因多态性，可识别出这些患者，但在实际操作中仍存在很大困难，难以广泛应用于临床。因此，在现阶段临床工作中，识别出血高危因素就显得尤为重要，出血高危因素包括年龄>65岁、有溃疡或消化道出血史、幽门螺杆菌感染、阿司匹林剂量较大或接受DAPT、合用抗凝药或非类固醇类抗炎药（NSAID）等，应积极处理可纠正因素。在患者使用抗血小板药物（即使小剂量）期间，须监测消化道出血情况：①患者观察便色；②检查便潜血，建议每次复诊时检查；③检测血常规，每月1次。必要时行内镜检查，以便及时诊治。

Step 4

患者在重新加用氯吡格雷５天后复查血小板聚集率为60%，与心内科商议后，加用西洛他唑50 mg 每日2次，增加抗血小板疗效。1周后复查血小板聚集率为29%。住院10天出院，复查Hb 89 g/L，心脏彩超：左室后壁基部局限性运动减弱，左室射血分数67%，左室松弛功能减低。

根据阻断血小板聚集的途径不同，抗血小板药物分为三类，即水杨酸类、噻吩吡啶类和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

一些小规模研究证实，择期PCI后的患者应用选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛他唑有效，与二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂的疗效和安全相似。因此，本患者在单用氯吡格雷复查血小板聚集率不达标的情况下，加用西洛他唑，达到了有效抑制血小板聚集的目的，药物调整后需要长期随访。

一例消化道出血伴发热应用赖氨匹林退热的病例分析

一例消化道出血伴发热应用赖氨匹林退热的病例分析 一、前言 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml 或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。消化性溃疡包括应激性溃疡和药物相关性溃疡，能够诱发溃疡、胃黏膜病变并出血的药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、某些抗肿瘤药物和抗凝药等。 二、病史摘要 患者常振芳，女，71岁，病历号253244。患者入院3天前排黑便2次，伴头晕、乏力、心悸、轻度腹胀、腹痛，就诊于我院急诊诊断为“上消化道出血”予以“泮托拉唑”静点后，再次出现排黑稀便伴一过性黑曚，血常规提示贫血，为进一步就诊“上消化道出血”收入院。 既往：糖尿病史3年，规律服药，血糖控制可；高血压病史3年，最高180/90mmHg，规律服药，血压控制可；冠心病史30余年，规律服药；长期口服阿司匹林；对青霉素皮试阳性。 入院查体：体温38.1℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，体重85kg，身高155cm，血压106/63mmHg，神清语利，贫血面容，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心律齐；各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，肠鸣音3次/分，无压痛、反跳痛、墨菲氏征阴性，肋下未触及肝脾，无双下肢水肿。 化验检查：便常规（2016-2-12本院）：便潜血阳性，偶见红细胞。 血常规：（2016-2-12 本院）：白细胞绝对值11.81×109/l、血红蛋白111g/l、血小板292×109/l、生化未视异常。 入院诊断：1、上消化道出血2、贫血、3、高血压4、冠状动脉粥样硬化心脏病5、2型糖尿病6、高脂血症 治疗经过：入院后给予内科护理常规、禁食、监测血压、尿量，查血型、备血；给予补液、奥美拉唑钠抑酸、头孢他啶抗感染、凝血酶冻干粉止血、硫糖铝混悬液保护胃黏膜等及对症治疗，完善胃镜检查，当晚患者出现发热，予注射用赖氨匹林0.45g 入壶退热，次日患者仍诉乏力、排气少，未排便，于下午4点再予注射用赖氨匹林0.45g 入壶。查血常规：白细胞绝对值10.82×109/l、中性粒细胞相对值56.2%、血红蛋白66g/l、血小板225×109/l；血沉21mm/60min；尿常规：尿白细胞（1+ cel/ul）。出入量可。血红蛋白较前下降较明显，提示可能存在活动性出血。并于夜间再次出现发热，最高温度38.3℃。于2月15日（入院第三天）检验结果回报血红蛋白49g/l，输注悬浮红细胞纠正贫血。当晚9点患者诉心慌、大汗。急查白细胞绝对值13.23×109/l、中性粒细胞绝对值（8.39×109/l）、血红蛋白49g/l、红细胞压积18%，血压70/50mmhHg，血糖19.1mmol/l。血红蛋白较前明显进行性下降，提示活动性出血，停一级护理该病重，心电监护，羟乙基淀粉扩容，输注悬浮红细胞260ml，凝血酶冻干粉2000iu口服及卡络磺钠静脉止血，于2015-2-15夜间出现间断排血便，初始为鲜血便，后为暗红色血便，量共约800ml，2-16日清晨再次排暗红色血便约100ml。体温36.6℃，脉搏94次/分，血压108/54mmHg，生命体征平稳，休克指数为心率/收缩压 =94/108=0.87，接近轻度休克，失血量约为20%，停强以及淀粉200/0.5氯化钠注射液，避免加重心脏负担；予输红细胞260ml。复查血常规：白细胞绝对值12.48×109/l、血红蛋白88g/l，较前上升。完善胃镜示非萎缩性胃炎，胆汁反流；肠镜未见出血点，但肠道内可见大量积血，回盲部见大量黑色血块。考虑小肠出血，18日午后排鲜血便500ml,复查血红蛋白103g/l，红细胞压积30.8%，未再发热，后监测血红蛋白进行性下降至72g/l ,排棕色稀便，无血便、黑便。仍有活动性出血，病情危重，家属自行联系外院进一步治疗并出院。

心脏支架手术后食谱

心脏支架手术后食谱 病情描述（主要症状,发病时间）:心血管堵了百分之九十五以上,做了两个支架 曾经治疗情况和效果:很好 想得到怎样的帮助:给病人多吃什么食物对病人有利？ 你好,做完支架后要安排一个合理的食谱.多吃青菜水果,海鲜类食物.少吃油腻.不吃或少吃盐和糖.更重要的是不可吃得过饱.尤其是米,面食更要少吃.一般吃一点,感觉不饿就 可以了.否则只要胃部撑起来了,马上就会有间歇的症状.那是胃部压迫心脏所致.心脏出现间歇不齐多在饭后或劳累后.因此只要注意不要吃得过饱,和注意不要劳累,就可避免. 一旦发生有间歇的时候吃通心络3-4粒或速效救心6粒,马上就可消除.可多吃一些新鲜的水果,如桃子,苹果,梨等,多吃新鲜的蔬菜,如芹菜,木耳,西红柿,豆角,茄子,冬瓜,南瓜,菇类等等,多吃豆制品+鸡蛋,少吃油腻,油炸食品,少吃动物肉类食品.如果有条件,最好吃纽崔莱营养补充食品,如蛋白质粉,B 族维生素,VC,小麦胚芽油,深海鲑鱼油,茶族益脂胶囊,钙镁片等 请针对提问详细分饮食: 在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期,通常需要增加热卡,蛋白质以及维生素的摄入,以促进手术后的尽快康复.

但在这以后,对冠心病患者而言,膳食治疗即控制高血脂症则是一项长期的任务.因为冠状动脉搭桥手术只是治疗了冠状动脉堵塞造成的心肌缺血,而不是针对冠心病病因的治疗.因此,在饮食方面,注意控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动脉或术后再堵塞的重要措施之一.（1）应控制总热量.维持热能平衡,防止肥胖,使体重达到并维持在理想范围内.肥胖者合并冠心病较正常体重者多.因此,控制体重是防止冠心病的重要环节之一. （2）控制脂肪与胆固醇摄入.随着人民生活水平的提高,含饱脂肪酸多的食物如肉,蛋,奶制品等摄入量增加,饱和脂肪酸和胆固醇摄入过量,是导致高血脂的主要膳食因素,高血脂又是冠心病的主要诱因之一.故应控制脂肪摄入,使脂肪摄入总量占总热量的20%一25%以下,其中动物脂肪不超过1/3为宜,胆固醇摄入量应控制在每日300毫克以下. （3）蛋白质的质和量应适宜.应适当增加植物蛋白,尤其是大豆蛋白质占总热能的12%左右,其中优质蛋白占40%一50%,优质蛋白中,动物性蛋白和豆类蛋白各占一半. （4）采用复合碳水化合物,控制单糖和双糖的摄入量.应将脂肪热量占总热量的比例相应减少,以便增加复合碳水化

消化道出血案例

案例1 消化道出血 一病例资料 患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人 1.主诉：解暗红色便1周。 2.现病史：患者一周前无明显诱因解暗红色便，每日大便1~2次，为成形软便，大便量不多(具体不详)。不伴恶心、呕吐、反酸、嗳气，无腹痛、腹胀及里急后重感，无头晕、乏力、心悸、气短，发热及体重减轻。自发病以来，食欲正常，精神可，自行就诊。 3.既往史：既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1片，每日:1次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。 4.体查：体格检查T36.6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2； 正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。 6.实验室检查 化验血常规：WBC9.1×10°，NE%66.5%，RBC3.56×1032几，Hb109g/，PLT186×10°L；尿常规无异常；大便潜血阳性。 腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。 直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。 二诊疗经过 诊断消化道出血原因待查；高血压2级(中危) 予制酸、护胃、补充血容量、止血诊疗并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检查明确诊断结肠息肉，经结肠镜予高频电切术治疗，患者病情好转出院。 三病例分析 1病史特点 （1）患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人 （2）解暗红色便1周。 （3）体格检查T36.6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2； 正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。 （4）既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1片，每日:1次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。 （5）实验室检查 化验血常规：WBC9.1×10°，NE%66.5%，RBC3.56×1032几，Hb109g/，PLT186×10°L；尿常规无异常；大便潜血阳性。

3 上消化道出血PPI使用病例分析

上消化道出血PPI使用的病例分析 一、病史摘要： 患者，男，39岁，“呕吐1—天”于2011年8月14日入院，入院前1天，患者无明显诱因出现呕血1次、呕暗红色液体，量约200ml，无腹痛，无畏寒、发热，未解大便。既往史：患者入院前3年因“右上腹痛”作B超、胃镜等确诊为“肝硬化，食管静脉曲张”，继后曾反复呕吐3次，诊断“上消化道出血”治疗后病情好转出血停止，乙肝标志物为阳性。查体：T:36.9℃，P:104次/分，R：20次/分，BP：111/76mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神差，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣。心律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹压痛，脾脏肋下可及。移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查：B超：肝硬化、脾大。入院诊断考虑：上消化道出血：呕暗红色液体。其出血原因考虑：（1）肝硬化（失代偿期）2、消化性溃疡？入院后给予：禁食、吸氧、心电监护、静脉双通道，埃索美拉唑、兰索拉唑制酸、止血敏止血，输血纠正贫血，心得安降门脉压，还原谷胱甘肽护肝，及补液维持水电解质平衡等治疗。经治疗患者病情好转于2011年8月20日出院。 二、分析讨论： 本例患者为上消化道出血，研究表明早期抑酸剂的使用对治疗上消化道出血具有十分重要临床价值，是治疗的关键之一。且质子泵抑制剂的疗效优于H2受体阻断剂。目前临床使用的质子泵抑制剂主要包括：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑5种。临床治疗上消化道出血时如何选择质子泵抑制剂十分关键，现针对本例患者，做分析。 上消化道出血特别是消化性溃疡并出血时，迅速有效地提高胃内pH 值是治疗的关键。当胃内pH ＞ 6 时，血小板聚集增强，胃蛋白酶失活，有利于胃黏膜出血的止血[1]。PPI 可抑制胃酸分泌，提高胃内pH 值，能有效地改善上消化道出血的预后，并能明显减少再出血率、输血量及手术，疗效优于H2受体阻断剂。此外，PPI 与降低门脉压力药物联合治疗门脉高压性出血止血效果亦优于单用后者。质子泵抑制剂能特异地抑制H+ - K+- ATP酶，阻断了壁细胞泌酸的最终环节,有强烈的抑酸效应，静脉注射后作用迅速而持久且无耐药性，可显著提高胃内pH，

冠状动脉造影及支架植入术

冠状动脉造影 冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。将导管经大腿股动脉或其它周围动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。冠状动脉造影术的死亡率约在0.11％－0.14％，心肌梗死率约在0％－0.06％；左冠状动脉主干病变患者的心肌梗死与死亡率均约在3.0%。 冠状动脉造影图 1.明确冠心病诊断：对于有不典型心绞痛症状，临床难以确诊，尤其是治疗效果不佳者，以及中、老年患者心脏扩大、严重心律失常、心力衰竭、心电图异常，怀疑有冠状动脉病变或畸形，但无创检查结果不能确诊者，冠状动脉造影可提供有力的诊断依据。 2.用于指导治疗：对临床上确认的冠心病患者，在内科保守治疗不佳而考虑采用经皮冠状动脉腔内成形术，（ＰＴＣＡ）、或主动脉－冠状动脉旁路移植术时，必须先进行冠状动脉及左心室造影，明确冠状动脉狭窄的部位、程度及左心室的功能情况，以正确选择适应症，制定治疗方案。 冠状动脉造影- 适应症 冠状动脉造影图 1.拟行手术治疗的冠心病患者。 2.拟行瓣膜置换术前了解有无冠状动脉疾病。 3.经冠状动脉溶栓治疗或行经皮冠状动脉腔内成形术（经皮穿刺冠状动脉腔内成形术）。 4.冠状血管重建术后复查冠状动脉通畅情况。

5.不典型心绞痛或原因不明的胸痛而需确诊者。 6.疑有先天性冠状动脉畸形或其它病变者如冠状动静脉瘘和冠动脉瘤等。 术前胸片 1.对碘过敏。 2.合并严重心肺功能不全。 3.合并严重心律失常和完全性房室传导阻滞等。 4.电解质紊乱。 5.严重肝、肾功能不全。 冠状动脉造影减影图 评估啊患者主要脏器功能，主要检查项目如下： 1.血、尿、粪常规。 2.出、凝血时间，凝血酶原时间和活动度。 3.血胆固醇、甘油三脂、血K+、Na+、cl-、血尿素氮、血肌苷、血谷一丙转氨酶、乙型肝炎表面抗原。 4.心电图及X光心脏摄影 5.二阶梯、踏车或平板运动试验。

2012上消化道出血(医学必看试题带详细解析答案).

237．上消化道出血 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1．黑便的出现一般说明出血量应大于 A．20～30ml B．30～40ml C．50ml D．100ml E．200ml 正确答案:C 2．消化性大出血是指几小时内出血量多于 A．500ml B．750ml C．1000ml D．1250ml E．1500ml 正确答案:C 3．关于上消化道出血的描述，下列哪一项不正确 A．大量出血后可出现肠源性氮质血症 B．大量出血后，在1～2个小时内血红蛋白与红细胞压积不下降 C．大量出血后，白细胞可有明显升高

D．通过对呕血与黑便的定量测定，可准确判断出血量E．消化道出血后的贫血属于正细胞正色素性 解题思路正确答案:D 显性出现不是估计出血量的可靠指标。 4．上消化道大量出血伴有呕血，提示胃内储血量为A．＞100ml B．＞150ml C．＞200ml D．＞250ml E．＞500ml 正确答案:D 5．诊断消化性溃疡出血最可靠的方法是 A．胃液分析 B．钡餐透视 C．粪便隐血试验 D．早期胃镜检查 E．询问病史 正确答案:D 6．下列哪种消化性溃疡最易发生出血 A．十二指肠球部溃疡 B．十二指肠球后溃疡

C．胃小弯溃疡 D．幽门管溃疡 E．复合性溃疡 正确答案:B 7．消化道大出血是指短时期内出血量多于A．500ml B．750ml C．1000ml D．1500ml E．2000ml 正确答案:C 8．确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是A．胃液分析 B．钡餐透视 C．便隐血试验 D．早期胃镜检查 E．询问病史 正确答案:D 9．粪便隐血试验阳性，提示每天出血量为A．50ml B．30ml

冠脉支架术后康复

冠脉支架术后康复 --致医者，答复圈内冠心病朋友 冠脉支架术是一种补救方法，解决了眼前最紧迫的问题。这就好像一件衣服破了，医生技术无论多高明、如何修补，仍是一件破衣服。如果不改掉吸烟、喝酒、高盐高脂饮食、缺乏锻炼等不良生活方式，心脏再次梗阻的几率很大，还可能诱发脑梗等。从长远来看，患者必须改变生活方式，从而降低疾病风险。 改变生活方式具有“药效” “改变不良习惯是治疗的基础” 问题：PCI术后改变生活方式，会对患者的哪些指标产生影响？ 首先要强调的是，PCI是冠心病的一种补救方法。就好像一件衣服破了，医生手段高明，能把它补好。但破衣服就是破衣服，不会因为缝补而变成新衣服。很多冠心病患者合并肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等。即使做了PCI术，这些病变基础仍在。如果不改掉吸烟、喝酒、高盐高脂饮食、缺乏锻炼等不良生活习惯，心血管再次梗阻的几率仍然很大，还可能诱发脑梗等。可以说，PCI术只是解决现在最紧迫的问题。从长远来看，患者必须改变生活方式，去降低疾病风险。 问题：是否能说，改变生活方式就像用药一样，对冠心病患者具有重要意义？ 对。它是一个基础的治疗措施。总体上，冠心病患者改变生活方式，首当其冲的调控指标就是控制体重。体重是一个理想的综合性指标，能反映很多问题，包括饮食控制、运动量是否足够。然后，要关注血压、血糖、血脂这些检验指标。若哪个数据超标，就要更注重降低这一数据。如血压最好＜140/80毫米汞柱。如果冠心病合并糖尿病，那血糖血脂的控制就更严格。 PCI术后复查，就血检来说，主要包括三方面：血糖，血脂的总胆固醇和低密度脂蛋白，以及甘油三酯。尤其是总胆固醇和低密度脂蛋白，对动脉硬化、以后会不会进展、是否可能产生新的病变、再狭窄，都具有重要影响。放了支架的病人，特别是合并有糖尿病的，血脂应该在正常或正常偏下，对疾病康复更好。 “减肥每月两到四斤最理想” 问题：如何判断体重是否理想？ 衡量体重，一般用两个指标，体质指数BMI和腰围。BMI的计算有一个公式，即体重（公斤）÷身高（米）的平方。建议每个患者准备一个体重秤和一把腰围尺，至少一个月量一次。 问题：冠心病患者的BMI或腰围，应该控制在什么范围内？ BMI要控制在24以下，最好在22—24。男性腰围不超过90厘米，女性不超过80厘米。 问题：多久要求患者在体重方面有所改变？ 控制体重需要一个渐进的过程。不要求体重在一两个月内锐减，这不现实，也会损害健康。理想的减肥速度是，在半年到一年内，超重者能趋向正常，1—2年肥胖者能降至正常体重。一般，一个月减掉两到四斤，就很理想了。在这一基础上若坚持1年，那就是20斤，从外观上看绝对是“大变活人”了。 问题：血压、血糖、血脂的改变，有没有时间上的要求？ 影响这三者的因素很多。有时，一些患者本身有脂质代谢异常，虽然很瘦，但血脂就是

通脉消斑汤治疗冠脉内支架置入术后再狭窄

通脉消斑汤治疗冠脉内支架置入术后再狭窄标签：通脉消斑汤；冠脉内支架置入术；术后再狭窄 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠脉狭窄的重要方法，尤其是急性心肌梗死，但PCI术后支架内再狭窄却是目前现代医学难以攻克的问题，虽然国内外学者已经做了大量研究，至今仍是没有有效的解决办法。中医中药在预防冠心病终点事件的发生及PCI术后再狭窄方面有其特有的优势，广州中医药大学附属深圳市中医院罗陆一教授总结出治疗冠心病的有效方剂“通脉消斑汤”，该方不仅可以减轻冠心病心绞痛的发作频率及发作次数，对于冠心病PCI术后再狭窄也有着肯定的疗效，为很多患者解除了病痛、提高了生存质量，现做简要介绍。 “通脉消斑汤”药物组成：熟地15 g、补骨脂15 g、怀牛膝15 g、姜半夏10 g、制南星10 g、川芎10 g、田七10 g、蜈蚣5条。该方主要功效：补肾活血、化痰通脉。用法：每日1剂，水煎服。 冠心病患者多以胸闷痛为主要症状，究其病因病机，为“阳微阴弦”，中国传统中医大家、“医圣”——张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短期病脉证治第九》文中有：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”因此，心阳不振、阴邪凝聚、血脉不通、不通则通为胸痹的基本病机。而心肾相交、水火既济为心阳得以振奋的根本，肾精包括阴阳，肾阳充足，则心阳得肾阳可振，肾阳为一身阳气之根本，肾阳以促进机体的温煦、运动、兴奋和化气为主要功用，这些功能使心阳充沛，推动血液在脉管内正常运行，肾阳虚，津血运行减慢，津液不得输布、聚液成痰，血液不得运行、留而成瘀，似动脉内血液正常轴流失常，致炎性细胞浸润、内皮损伤、脂质沉积，形成动脉粥样硬化；肾阴以促进机体的滋润、宁静、成形和制约阳热等为主要功用，肾阴通过三焦到达全身，促进津液分泌及血液生成，津血有滋润和濡养作用，肾阴亏虚，则津枯血少，化痰成瘀，滋润和濡养作用失常，似血管内皮损伤后，炎性细胞浸润、脂质沉积，致动脉粥样硬化。因此，肾之阴阳亏虚，痰瘀互结是动脉粥样硬化发生发展的重要病机之一。方中熟地补血滋阴、益精填髓，《本草纲目》有云：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发。”可见，熟地黄不仅有补益的功效、同时可以通利血脉；补骨脂补肾壮阳、温脾止泻，治疗脾肾阳虚之腰膝冷痛、五更泄泻，两药配伍，肾之阴阳双补，津血互生，血脉得津血滋润而通利、气血得阳气助运而通畅；怀牛膝可以补肾精、散瘀血，《药性论》：“治阴痿，补肾填精，逐恶血流结，助十二经脉。”动脉粥样硬化形成的原因一方面与摄入高脂饮食有密切关系，使脂质代谢异常，形成中医所谓痰浊，滞于血脉，留而不去，凝聚成块，形成动脉粥样硬化，姜半夏、制南星具有燥湿化痰、消痞散结、和胃止呕的功效；瘀血是现代中医研究动脉粥样硬化所认为的主要病机，已经有大量的研究证实川芎、田七两种药物可以从多个方面发挥抗动脉粥样硬化的作用，两药配伍一者可补血润脉，二者可活血通脉；血脉壅塞不通可以导致头晕、目眩、肢体麻木、痉挛抽搐等，“诸风掉眩，皆属于肝”，蜈蚣：辛、温、归肝经，可以熄风止痉，温通血脉。总之，各药相配，共凑补肾活血，化痰通脉的功效。已经有动物实验证实该组方可以阻碍动脉粥样硬化兔模型的斑块增厚并具有稳定斑块的作用。

外科护理学案例分析题

案例分析题 1、男性，65岁。晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持续1小时不缓解而急诊入院。护理查体：T37.6℃，脉搏40次/分，呼吸16次/分，血压12.0/8.0kPa。大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发绀，痛苦表情。辅助检查：血白细胞10.0×109/L，中性67%，淋巴23%。ECG示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波，I、aVL导联ST段压低，偶见室性早搏。 (1)该病人最可能的临床诊断是什么？ (2)如果你是当班护士，应作何处理？ 答案： （1）心肌梗死。 （2）①指导患者绝对卧床休息，避免搬动；②给予”中流量持续吸氧”；③进行心电监护，密切监测血压、呼吸、心率/律变化，④监测记录尿量、⑤注意意识等改变；⑥迅速建立静脉通道抽取各种标本；⑦通知医生⑧遵医嘱给予抗心律失常药物，扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗；⑨给病人及家属心理安慰，指导其办理住院手续⑩通知病区或介入室，做好下一步处置准备。病情平稳后，护送入CCU进一步观察治疗。 2、某女性40岁，突然发冷、高热、伴腰痛，尿频、尿急、尿痛。肾区有压痛及叩击痛。体温40度，尿蛋白（+）。镜检:白细胞成堆，白细胞管型可见，肾功能正常，中段尿培养有大肠埃希菌，菌落计数＞109/ml。

（1）写出可能的医疗诊断 （2）写出两个主要的护理诊断 （3）制定护理措施 答案： （1）急性肾盂肾炎 （2）护理诊断： 体温过高：与急性尿路感染有关 疼痛：尿痛、肾区痛与尿路感染有关 ⑶护理措施：①高热护理：进行物理降温，乙醇擦浴，冰袋放在大血管处，必要时可遵医嘱给予药物降温。 ②严密观察病情：生命体征、出汗情况、神志，面色等 ③休息与饮食护理：卧床休息；多饮水，每天饮水量＞2000 ml，尿量增多可冲刷尿路，减少炎性分泌物对膀胱刺激；碱化尿液；给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。 ④心理护理，分散病人注意力，听音乐、做松弛术以助减轻症状。 ⑤基础护理：口腔护理、勤换衣物床单 ⑥药物护理及:遵医嘱给予抗生素，注意观察药物不良反应，如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状，饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状。 ⑦健康教育：向病人讲解疾病知识、药物不良反应，及预防措施；嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药3~5天,以防复发。 3、患者李女士，21岁，已婚未避孕，已停经72天，无诱因出现阴道不规则出血4天入院，无恶心呕吐等反应，偶有下腹间歇性隐痛，出血量不多，色鲜红，未用药。既往体健，平素月经规律，入院查体：阴道少量浅褐色分泌物，子宫前位如孕3个半月大小，表面光滑，活动好，双侧附件未见异常。辅助检查：血白细胞计数6.8×109/L，血小板249×109/L，血HCG>750000U/超，子宫内充满蜂窝状回声，余为（-）。

冠脉支架置入术后康复指导

冠心病是否需要做造影检查？ 冠心病是否需要做造影检查？今年7月因胸口疼痛住院治疗,诊断为心肌炎,一月后出院,仍继续吃药.20天前查心动图疑为冠心病又一次住院,请问是否要做造影检查? 医生： 冠心病的确诊主要是冠脉造影。如果的确需要就做吧，但有一定的风险。 医生： 冠脉造影是确诊冠心病的“金标准”。怀疑患者有冠心病时，应该行冠脉造影明确诊断。冠脉造影术需在大型放射线血管造影室内进行。是一项风险较小、相对安全、在局麻下进行的手术。整个手术过程大约10-30分钟。接受冠脉造影的病人仰卧于手术床上，双下肢分开。手术医生消毒患者双侧腹股沟区，铺无菌巾，局麻大腿根部，穿刺股动脉，植入动脉鞘，送造影导管进入左右冠脉口，在多投照角度推注造影剂，监视屏上显示冠脉的情况，明确冠脉病变的程度。下列情况为冠脉造影适应症：(1)胸痛，临床难以明确诊断;(2)心绞痛或心肌梗死;(3)不明原因的心脏扩大、心律失常和心功能不全;(4)心电图束支传导阻滞、ST段及T波改变;(5)无明显症状，但有高血压、糖尿病、吸烟、肥胖及年龄大于40岁。冠脉造影无绝对禁忌症，但严重肝肾功能障碍、严重心功能不全、凝血功能障碍、发热和患有感染性疾病者，不宜行冠脉造影。 什么样的患者需要做支架手术？ 冠心病的支架介入手术治疗适合那些患者，病情重，一些急性心梗和部分慢性冠心病的患者。患者出现明显的症状，胸闷，心绞痛，呼吸困难的等，要去医院做了心脏照影检查，明确血管赌塞病变位置，堵塞程度，血管堵塞达到75%以上，才有做支架的指针。 冠心病支架介入治疗后需要注意什么？ 首先支架不是万能的，支架术后病人还需药物治疗。 其次患者日常生活中，要注意禁烟，禁酒，多吃些清淡食物。 另外，患者要需注意支架术后再狭窄的问题，如有胸闷，胸痛等不适症状要去医院随诊。 冠脉支架置入术后康复指导 冠脉支架术后应该如何用药？

急诊冠状动脉内支架置入术全程介入护理60例体会

第24卷第1期菏泽医学专科学校学报VOL.24NO.1 2012年JOURNAL OF HEZE MEDICAL COLLEGE2012 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)[1]已成为再灌注抢救治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的重要方法。它可以更早、更完全的开通梗死相关血管，使梗死心肌得到再灌注，减少坏死心肌细胞数量，保持心室功能，使患者症状尽快缓解，稳定病情，改善预后。AHA/ACC指南要求患者到达急诊室90min内开展球囊扩张,PCI才能获益更大。PCI术的成功与否以及效果如何，不仅与医生的技术经验有关，还与护理人员全程及时的护理有关，要形成AMI患者绿色通道规范化护理路径,需要急诊室、心脏科导管室、监护室、普通病房护士共同参与,共同协作。为了探讨出一套与急诊PCI相适应的围手术期护理方法，对60例AMI患者行急诊PCI术围手术期护理，效果满意，现报道如下。 1临床资料 1.1一般资料AMI患者60例，男42例，女18例，年龄42~79岁，冠心病史10~30年。冠状动脉狭窄程度，30例为前降支，18例为前降支+后降支，12例为左主干病变。60例患者均成功完成PCI治疗，血管开通率为100%，其中1次性植入1个支架35例，2个支架12例，3个支架13例。术后并发穿刺部位出血者3例，拔管迷走神经反射者2例，下肢深静脉血栓者1例，经治疗护理后，术后7~12d出院。 1.2方法冠状动脉内支架置入术是在局麻下，经皮左（右）股动脉或挠动脉穿刺行冠状动脉造影后，将球囊沿导丝送至冠状动脉病变处，扩张球囊,机械性挤压病变,打开血管，撤出球囊,选择合适冠脉支架,同样方法沿导丝送至病变部位,加压释放支架,撤出输送球囊，造影确定植入成功后,拔出导丝和指引导管，支架永久地嵌入患者冠状动脉内膜。冠状动脉内支架置入后可保持血管再通畅，还能有效降低后期的再狭窄率。2围手术期护理 2.1心理护理患者发病急，病情重，疼痛剧烈不缓解，对医学知识尤其对PCI缺乏认识，易产生恐惧，应向患者和家属作必要的解释，简要说明手术操作过程如不需开胸，一般从桡动脉或股动脉穿刺后进行操作，穿刺处切口很小，穿刺时局部用麻醉药。因此不会感到疼痛等，以及患者在手术中需要配合医生的各方面事项和具体作法。对患者及家属提出的各种问题要有针对性耐心回答，避免因高度焦虑、紧张、极端不安情绪造成的心理障碍，导致机体整体调节功能减弱和抗病能力下降，给手术造成困难。 2.2术前准备指南要求患者入院至球囊扩张时间在90min以内完成，护士必须争分夺秒做好各项术前准备工作。1）立即吸氧、心电监护、建立两条静脉通道；做好血常规、凝血功能、术前常规、电解质、肾功能、心电图等检查；各种抢救药物、仪器、介入器材应处于完好、充足、备用状态。2）充分掌握患者术前基本情况，最大限度防止术中、术后出现出血过多、严重心律失常、造影剂肾病等并发症的发生；指导患者进行床上排便训练等。3）嚼服拜阿斯匹林300mg 和氯吡格雷600mg，充分抗血小板，防止支架内血栓形成；常规碘过敏试验及双侧腹股沟与会阴部皮肤准备。 2.3术中配合 2.3.1心电示波的监测前壁心肌梗死易合并室性心律失常，下壁心肌梗死易合并缓慢型心律失常，而医生术中导管、导丝的操作可能引起冠脉开口嵌顿，造成压力下降，诱发室性心律失常.如室早、短阵室速，甚至室颤。在PCI术中护士应严密观察患者心电示波的变化，注意识别恶性心律失常。并积极配合处理。常规做好如下准备:1)除颤器、临时起搏器处于备用状态。2)阿托品0.5mg、利多卡因50mg、多巴胺10mg抽入注射器备用。 2.3.2血流动力学的监测急性心肌梗死发作时，广 doi:10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.25 急诊冠状动脉内支架置入术全程介入护理60例体会 郑霞，姜晓梅 （潍坊市中医院急救中心,山东潍坊261041） 关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病/治疗；介入治疗；支架置入；护理 中图分类号：R654.3;R473.6文献标识码：A文章编号：1008-4118（2012）01-0044-03 44

支架手术后的十大注意事项

（一） 做支架不是一劳永逸的，药物治疗一定要跟上，还应建立科学的生活方式和行为习惯，要想一个支架撑起生活的全部是不可能的，支架顶多就是一个“管道工”，要想全身畅通，全身的环境都得进行综合治理。 1、患者应坚持服药，注意自我观察。支架手术后，常常需要服用较多种类和数量的药物，如果发生皮肤或者胃肠道出血、疲乏无力等症状，应带上出院总结和所服用药物的资料尽快去医院就诊。支架病人接受其他治疗，需要停用所服用药物时，需要与心脏科医生商议后决定。 2、要定期检查。包括检查血压、血糖、血脂、血黏度等。如果这四项指标不能保持在较好水平，患者在半年左右就会面临复发危险。原有高血压、糖尿病和脑血管病的病人，更要重视原发病的治疗和定期检查。即使没有原发病，也要每2～3个月复查一次，如果指标高于正常范围，就要积极采取治疗措施。 （二） 支架将堵塞或即将堵塞的血管开放,疏通,并不等于这个血管或者这个部位不会再次发生狭窄或者阻塞。为了防止血管再次发生病变,需要服用一些药物控制冠心病的危险因素。支架术后头半年,是最容易发生支架内再狭窄的时间段。必须坚持吃抗凝药。 饮食:在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期,通常需要增加热卡,蛋白质以及维生素的摄入,以促进手术后的尽快康复。但在这以后,对冠心病患者而言,膳食治疗即控制高血脂症则是一项长期的任务。因为冠状动脉搭桥手术只是治疗了冠状动脉堵塞造成的心肌缺血,而不是针对冠心病病因的治疗。因此,在饮食方面,注意控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动脉或术后再堵塞的重要措施之一。 术后复查:在你离开医院时,你要与医生约好什么时候复查,如果你在家中休息期间,有任何不适和问题请不要犹豫,尽早和当地医院或手术时的医院联系。通常情况下,术后3--6月应全面复查一次,若当地医院熟悉您的情况亦可在当地进行,也可以到完成手术的医院进行复查。 （三） 心脏血管支架手术后,第一年是关键,因此需要做好两件事情：一,有可能再次慢性狭窄,但这不会造成致命影响,最多是患者胸疼,大不了再放支架,或做个搭桥。二,对于使用

心脏支架手术术后注意事项

心脏支架手术后注意事项 冠心病患者在接受冠脉介入治疗（经皮冠状动脉脉球成形术或支架臵入术）后，冠状动脉管腔狭窄或闭塞得以解除，缺血部位心肌供血大大改善，患者心绞痛发作可明显减轻或消失，部分患者可恢复到发病前的正常生活、工作、社交状态。但冠脉介入治疗后并不是说冠心病就治愈了，药物支架也不是万能的。患者经冠脉介入治疗后，还必须进行相应的辅助治疗,加强自我护理,防止再狭窄的发生，以保持冠脉管腔的长久通畅。这些治疗即所谓冠心病的二级预防措施。 1）改变主活方式 a.适当运动 冠脉介入治疗之后，患者不要整天卧床、静坐，而应在医生指导下适当运动。规律性运动有助于保持冠脉管腔通畅，促进缺血区心肌侧支血管生长。一般来说，术后活动水平应根据术前的身体状况、活动习惯、手术后的心脏情況和所处的环境不同而定，提倡进行有氧运动，如散步、做保健操、打太极拳等。 注意：运动必须适当，做任何运动前请请教您的医生。 b.改变饮食 良好的饮食结构和饮食习惯有助于控制血脂和血压，从而防止冠脉再狭窄的发生。冠脉介入治疗之后, 应以清谈饮食为主, 蛋白质应该以鱼类为主,切忌暴饮暴食或进食过饱。多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、兔、魚肉、豆制品和奶制品等。不宜常吃或大量吃动物内脏、鱿鱼、蟹黄、蛋黃、以及煎、炸、烧烤等食品。 c.保持情绪稳定避免大喜大悲或精神抑郁 文献资料表明，冠心病患者一旦确诊后，均有不同程度的心理压力，这样会加快动脉硬化病变进展，增加心脏突发事件的发生。 2)治疗冠心病主要危险因素 a.积极治疗糖尿病, 对冠心病合并糖尿病患者,空腹血糖或餐后血糖均应控制在正常水平。 b.控制血压，高血压患者应在医师指导下用药，将血压控制在140/90mmHg以下。 c.降低血脂, 将血总胆固醇水平降至180mg/dl以下, 低密度脂蛋白降至100mg/dl以下, 甘油三脂降至170/dl以下。 3)控制体重 体重的控制不仅有利于降低血脂，控制高血压，还可以减轻心脏的负担，从而防止冠心病的复发。 4）戒烟 5）服用抗氧化或防动脉硬化药物 阿司匹林可抑制血小板聚集，同时具有抗炎、抗氧化作用，有助于动脉粥样硬化的防治。他汀类药物，该类药除可降低血胆固醇，还可升高高密度脂蛋白外，具有稳定冠脉动脉硬化斑块、抗炎、保护血管内皮的作用，可减少心脏突发事件的发生。 冠脉支架就是通过介入的方法将冠状动脉狭窄的部位扩张后放入一个金属支架支撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外扩张，支架臵入后，新生的内皮细胞逐渐覆盖于支架表面，使支架最终被完全包埋于血管壁内，支撑血管保持持续开放状态，保持冠状动脉的畅通。 手术后的注意事项 做支架不是一劳永逸的，药物治疗一定要跟上，还应建立科学的生活方式和行为习惯，要想一个支架撑起生活的全部是不可能的，支架顶多就是一个?管道工?，要想全身畅通，全身的环境都得进行综合治理。 首先，患者应坚持服药，注意自观察。支架手术后，常常需要服用较多种类和数量的药物，如果发生皮肤或者胃肠道出血、疲乏无力等症状，应带上出院总结和所服用药物的资料尽快去医院就诊。支架病人

上消化道出血病例讨论

一病历特点： 患者张XX，男，15岁，以“排黑便4次，历5天”为主诉于2010 年11月12日 11:00步行入院。入院前5天无明显诱因出现排成形黑便，量约20ml，无腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等。入院前4天再次排少量成形黑便，量约20ml。3天前患者无明显诱因出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，未见胆汁，排少量成形黑便，量约30ml，就诊于**医院，查生化示：尿素 8.1mmol/L，血淀粉酶正常；心电图示：1.窦性心动过速，HR为130次/分；2.不定型室内传导阻滞。予补液等对症治疗（具体不详）后，腹痛有所好转，无再恶心、呕吐。2天前患者再次排少量成形黑便，量约30ml。入院前1天就诊于我院急诊，查血常规示：WBC 11.5×10^9/L，Ne 63.5%，HGB 73g/L，PLT 230×10^9/L。予奥西康、止血敏静滴，吉福士口服处理后腹痛缓解，无再排黑便。入院前1小时复查血常规示：WBC 9.8×10^9/L，Ne 41.9%，HGB 66g/L，PLT 224×10^9/L。为进一步诊治，急诊拟"上消化道出血？"收入院。入院体检：T 38℃，P 128次/分，R 22次/分，BP 120/67mmHg，神志清楚，贫血外观，全身皮肤较苍白，无黄染及出血点，锁骨上等浅表淋巴结未触及。结膜苍白，巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及啰音。心率128次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型、胃肠蠕动波。全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，墨氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音3次/分。直肠指诊未触及包块，指套退出无染血。双下肢无水肿。入院诊断：消化道出血待

冠状动脉支架植入术后出院指导

遵义市红花岗区人民医院 冠状动脉支架植入术后出院指导 尊敬的先生/女士。由于您患冠心病，根据病情需要已在您心脏的血管（冠状动脉）内植入支架。冠心病是全身动脉血管粥样硬化的一部分，支架只是治好或暂时支撑病变部位的血管，对没有放支架的其他病变血管是没有任何治疗作用的。并不是植入支架后就完全治愈或万事大吉了。一定要听从医师的忠告，手术后坚持治疗既可以防止支架内长血栓，又可以防止没放支架的动脉血管硬化继续恶化。请遵从以下注意事项。 一、坚持遵医嘱按时服药 1.阿司匹林肠溶片口服剂量100mg，遵医嘱服药。作用：抑制血小板聚集，副作用：胃、肠道出血、口腔黏膜、眼出血、颅内出血等，服药时间：早饭后服用。 2.氯吡格雷（波立维）作用：抑制血小板聚集，副作用：胃、肠道出血、眼出血、颅内出血、腹泻等，服药时间：不宜空腹服用，一般要求坚持服用6个月到1年，必要加用胃粘膜保护剂,如泮托拉唑。长期使用此种抗血小板药物，坚持服药可减少血液内各种物质在病变部位的沉积，进而减少病变的再狭窄。 3.他汀类药如：辛伐他汀、阿托伐他汀等，口服剂量根据医嘱执行，作用：降低胆固醇，软化血管。副作用：肝功能受损、横纹肌溶解等，服药时间：宜在睡前服用，注意定期复查肝肾功能。严格控制血脂水平，可以延缓冠脉斑块的形成，可有效地防治冠心病的复发。

4．美托洛尔、依那普利等药物没禁忌要坚持服用，可以对心脏起有效保护作用。 5.注意事项：阿司匹林和波立维、替格瑞洛是预防支架血栓非常重要的药物，绝不能自行停服,必须询问手术专家后再进行调整。 二、饮食应规律 1.控制摄入总热量饮食摄入总热量过多,超过人体的消耗,必然会以脂肪的形式储存于体内，形成肥胖。一般主食每日350～400克,最多不要超过500克；晚饭的量宜少，少食甜食。限制饮食,每餐保持在八分饱即可。 2.合理安排饮食饮食宜清淡，避免油腻饮食，控制饮食中总脂肪量及饱和脂肪酸的比例。烹调菜肴时，应尽量不用猪油、黄油、骨髓油等动物油。最好用花生油、豆油、菜籽油等植物油。应尽量减少肥肉、动物内脏及蛋类的摄入，增加不饱和脂肪酸含量较多的海鱼、豆类的摄入。可适当吃一些瘦肉、鸡肉、鱼肉。 3.高血压是冠心病的重要危险因素，控制饮食中能引起血压升高的物质，盐吃得越多，血压就越高。冠心病病人饮食宜清淡，盐的入量每人每天以不超过6克为宜，提倡多吃新鲜蔬菜水果，以提高膳食中钾、钙及纤维素的含量，蔬菜中含有大量的果酸，果酸有降低胆固醇的作用。糖尿病者继续治疗糖尿病。 4.您应注意减少饮食中总脂肪的摄取，减少饱和脂肪及胆固醇的摄入。血清胆固醇的正常值为 5.2mmol/L，每增加0.6mmol/L冠心病的发病相对危险因素增加34%，防治高脂血症是预防冠心病的重要

3上消化道出血PPI使用病例分析

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 3上消化道出血PPI使用病例分析血上消化道出血 PPI 使用的病例分析一、病史摘要： 患者，男，39 岁，呕吐 1 天于 2019 年 8 月 14 日入院，入院前 1 天，患者无明显诱因出现呕血 1 次、呕暗红色液体，量约200ml，无腹痛，无畏寒、发热，未解大便。 既往史： 患者入院前 3 年因右上腹痛作 B 超、胃镜等确诊为肝硬化，食管静脉曲张，继后曾反复呕吐 3 次，诊断上消化道出血治疗后病情好转出血停止，乙肝标志物为阳性。 查体： T:36.9℃，P:104次/分，R： 20 次/分，BP： 111/76mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神差，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣。 心律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹压痛，脾脏肋下可及。 移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。 辅助检查： B 超： 肝硬化、脾大。 入院诊断考虑： 1 / 6

上消化道出血： 呕暗红色液体。 其出血原因考虑： （1）肝硬化（失代偿期）2、消化性溃疡？入院后给予： 禁食、吸氧、心电监护、静脉双通道，埃索美拉唑、兰索拉唑制酸、止血敏止血，输血纠正贫血，心得安降门脉压，还原谷胱甘肽护肝，及补液维持水电解质平衡等治疗。 经治疗患者病情好转于 2019 年 8 月 20 日出院。 二、分析讨论： 本例患者为上消化道出血，研究表明早期抑酸剂的使用对治疗上消化道出血具有十分重要临床价值，是治疗的关键之一。 且质子泵抑制剂的疗效优于 H2 受体阻断剂。 目前临床使用的质子泵抑制剂主要包括： 奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 5 种。 临床治疗上消化道出血时如何选择质子泵抑制剂十分关键，现针对本例患者，做分析。 上消化道出血特别是消化性溃疡并出血时，迅速有效地提高胃内pH 值是治疗的关键。 当胃内pH ＞ 6 时，血小板聚集增强，胃蛋白酶失活，有利于胃黏膜出血的止血[1] 。 PPI 可抑制胃酸分泌，提高胃内pH 值，能有效地改善上消化道出血的预后，并能明显减少再出血率、输血量及手术，疗效优于H2

心脏支架术后注意事项

心脏支架术后注意事项 冠脉介入治疗后并不是说冠心病就治愈了，药物支架也不是万能的。患者经冠脉介入治疗后，还必须进行相应的辅助治疗,加强自我护理,防止再狭窄的发生，以保持冠脉管腔的长久通畅。这些治疗即所谓冠心病的二级预防措施。 1）改变主活方式 a.适当运动 冠脉介入治疗之后，患者不要整天卧床、静坐，而应在医生指导下适当运动。规律性运动有助于保持冠脉管腔通畅，促进缺血区心肌侧支血管生长。一般来说，术后活动水平应根据术前的身体状况、活动习惯、手术后的心脏情況和所处的环境不同而定，提倡进行有氧运动，如散步、做保健操、打太极拳等。 注意：运动必须适当，做任何运动前请请教您的医生。 b.改变饮食 良好的饮食结构和饮食习惯有助于控制血脂和血压，从而防止冠脉再狭窄的发生。冠脉介入治疗之后, 应以清谈饮食为主, 蛋白质应该以鱼类为主,切忌暴饮暴食或进食过饱。多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、兔、魚肉、豆制品和奶制品等。不宜常吃或大量吃动物内脏、鱿鱼、蟹黄、蛋黃、以及煎、炸、烧烤等食品。 c.保持情绪稳定避免大喜大悲或精神抑郁 附:方便好记的心脏支架手术后饮食原则 多吃蔬菜水果，少吃粮食；饮食宜清淡，最好少吃肉； 多吃淡水鱼，别吃鸡蛋黄；适当喝牛奶，戒烟少饮酒。

心脏专家建议冠心病患者在心脏支架手术后应注意饮食:在接受心脏支架手术后的恢复期，通常需要增加热卡,蛋白质以及维生素的摄入，以促进心脏支架手术后的尽快康复。但在这以后，对冠心病患者而言，膳食治疗即控制高血脂症则是一项长期的任务。 因为心脏支架手术是通过拓宽血管，来治疗冠状动脉堵塞造成的心肌缺血，而不是针对冠心病病因的治疗。因此，在饮食方面，注意控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动脉在心脏支架手术后再堵塞的重要措施之一。 心脏支架手术后，患者可多吃富含纤维的食物，如各种蔬菜、水果、糙米、全谷类及豆类，可帮助排便、预防便秘、稳定血糖及降低血胆固醇。选用植物性油脂，多采用水煮、清蒸、凉拌、烧、烤、卤、炖等方式烹调；禁食肥肉、内脏、鱼卵、奶油等胆固醇高的食物；可多选择脂肪含量较少的鱼肉、去皮鸡肉等；全蛋每周可吃1—2个。 附:方便好记的心脏支架手术后饮食原则 多吃蔬菜水果，少吃粮食； 饮食宜清淡，最好少吃肉； 多吃淡水鱼，别吃鸡蛋黄； 适当喝牛奶，戒烟少饮酒。 心脏支架手术后生活习惯:有病人认为在心脏支架手术后，控制好血脂就不会发生梗塞，或是梗塞机会很小。其实这样的看法是不全面，其实在心脏支架手术后，控制好血脂固然重要，但不是说控制好血脂就万事大吉，人体是一个相互紧密联系的机体。包括情绪、生活习惯、饮食、平时药物服用、定时检查等都很重要。血压、血糖等控制也很重要。 心脏支架手术后，冠心病患者应严禁吸烟，烟草中的烟碱可使心跳加快、血压升高（过量吸烟又可使血压下降）、心脏耗氧量增加、血管痉挛、血液流动异常以及血小板的粘附性增加。吸烟是造成心绞痛发作和突然死亡的重要原因。一项国外研究资料显示，心脏支架手术后30—50岁的吸烟男性的冠心病复发率高出不吸烟者3倍。因此心脏支架手术后，强烈建议冠心病患者戒烟。 患者在做心脏支架手术后，不能因此觉得冠心病得到彻底解决，而忽视了基本的冠心病药物治疗，像他汀类药物（降脂）、抗血小板药物等都应根据医嘱坚