胎盘植入诊治指南

胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。

目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。

一、定义

胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。

二、高危因素

胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为%、11%、40%、61%、67%、67%与%、%、%、%、%、%（ⅡB级证据）[6-8]。

三、诊断

胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断[9]。

1.

胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植

入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30 min，胎盘仍不能

自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙[9]。

2.

3.

2.胎盘植入的彩色多普勒超声与MRI预测：经腹或经阴道二维灰阶、彩色多普勒以及三维超声检查是判断胎盘位置，预

测胎盘植入最常用的方法。当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富时，预测胎盘植入敏感性为83%（95%CI：77%~88%），特异性为95%（95%CI：93%~96%）。MRI预测胎

盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常，其预测胎盘植入的敏感性为82%（95%CI：72%~90%），特异性为88%（95%CI：81%~94%）。但由于MRI价格相对昂贵，限制了其在临床的广泛应用，目前多用于：（1）评估子宫后壁胎盘植入；（2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度[10-12]。

四、产前处理

1.胎盘植入患者的分娩前处置与转运：可疑诊断或确诊胎盘植入后，应使用铁剂、叶酸等药物治疗，以维持正

常血红蛋白水平。此外，应每3~4周进行1次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况。当临床上高度怀疑胎盘植入但该医疗单位不具备胎盘植入处置条件时，应在保证患者安全的前提下及时将患者转运至有处置条件的医院进一步治疗，可降低胎盘植入患者不良结局发生率[13-15]。

2.胎盘植入患者处置条件与团队组成：产科出血、早产、剖宫产以及剖宫产后子宫切除术等并发症是导致胎盘

植入患者不良妊娠结局的主要原因，足够的红细胞、血液制品储备及具有大量输血能力是降低胎盘植入不良妊娠结局发生风险的基本条件。此外，由具有胎盘植入处置经验的产科医师、麻醉科医师，以及具有早产儿处置经验的儿科医师组成的救治团队可为母儿安全提供保障，妇科肿瘤和/或泌尿外科医师参与、良好的监测设施和反复演练可改善胎盘植入患者的妊娠结局[16-19]。

3.胎盘植入患者分娩时机：计划分娩可减少出血量，降低其他并发症发生率，缩短入住重症监护病房时间[20]

（Ⅱ级证据）。延长分娩孕周虽可改善围产儿结局，但增加产前出血、急症手术和手术损伤风险。目前，分娩孕周选择仍有争议，推荐妊娠34~36周分娩，可以改善母儿结局[5,21-22]。

五、分娩时处理

（一）分娩方式选择

1.阴道分娩：胎盘植入患者常进行计划分娩，多以剖宫产终止妊娠，阴道分娩主要见于产前未诊断而分娩后才

确诊胎盘植入者。成功阴道分娩取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指征[13,23]。

2.剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤其合并前置胎盘和/或合并其他剖宫产指征者。腹壁切口可个体化

选择，考虑腹腔严重粘连和/或需要腹腔其他操作的患者宜选择腹部纵切口，方便腹腔探查与手术操作。子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分[24-25]。

（二）麻醉方式

应由具有产科麻醉经验的医师进行操作。麻醉方式可以为硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和经气管全身麻醉，具体方式应根据患者胎盘植入程度、估计出血量、手术治疗方案及手术时间综合考虑。因胎盘植入患者出血量多达1 000~8 000 ml，因低血压及凝血功能障碍有增加脊椎硬膜外血肿的风险，选择全身麻醉，或手术过程中将区域性麻醉改为经气管全身麻醉较为安全，且便于扩大手术范围和延长手术时间[5,26-27]。

（三）防治产后出血的措施

血管阻断术、子宫压迫缝合术和宫腔填塞等为防治产后出血的辅助方法。

1.

血管阻断术：其目的是防治胎盘植入患者严重产后出血，主要采用髂内动脉结扎、子宫动脉结扎、经皮双侧髂内动脉栓塞术（internal iliac artery embolization，IIAE）、经皮双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）和腹主动脉下段阻断术（intra-aortic balloon occlusion）[28-29]。髂内血管结扎、子宫动脉上行支结扎简便，可避免X射线暴露，可减少40%~70%的盆腔血液供应，但有效率只有40%~70%。因此近年来逐渐被IIAE、UAE以及腹主动脉下段阻断术取代，但在缺乏血管栓塞介入设备的医院，血管结扎对治疗盆腔广泛出血仍是值得考虑的方法。腹主动脉下段阻断术操作难度较大，目前仅有个案报道。选用何种方法应综合考虑患者的具体情况、各方法的治疗效果、并发

症、对胎儿的影响以及医院实际水平进行个体化选择[30-32]。

2.

3.

2.子宫压迫缝合（uterine compression suture，UCS）：UCS已经广泛用于产后出血的治疗。胎盘植入面积比较局限，

或胎盘植入局部病灶切除术，或/和胎盘剥离面出血时行局部缝扎有较好疗效[33-34]。

3.宫腔填塞（uterine tamponade）：宫腔填塞包括纱布填塞及球囊填塞。适用于胎盘植入面积较小、胎盘剥离面出血

者。宫腔纱布填塞是一种传统方法，其缺点是不易填紧，且因纱布吸血而易发生隐匿性出血。子宫球囊填塞是对宫腔纱布填塞的改良和发展，使用简便，近年来使用较为广泛，但价格较高。纱布与球囊取出时间为放置24~48 h后，无活动性出血，情况稳定。无论采用何种填塞方法，应预防性使用抗生素[35-36]。

六、分娩后子宫和胎盘的处理

（一）胎盘原位保留（leaving the placenta in situ）

1.

方法及指征：胎盘原位保留的目的是保留子宫，减少产后出血量和手术并发症。近年来，胎盘原位保留主要有两种方式：

（1）部分胎盘和/或部分子宫壁切除，然后行子宫缝合和/或子宫重建；在子宫血流暂时阻断情况下，谨慎行胎盘剥离，剥离面出血部位缝合，必要时行子宫下段环行缝扎术。（2）胎盘原位保留，部分胎盘植入或完全性胎盘植入均可以行胎盘原位保留（Ⅱ级证据）[18,37]。当经处理后患者出血量少、生命体征平稳，且满足以下条件者可选择胎盘原位保留：①患者要求保留生育功能；②具备及时输血、紧急子宫切除、感染防治等条件；③术中发现胎盘植入，但不具备子宫切除的技术条件，可在短时间内安全转院接受进一步治疗者（ⅡC级证据）[38-39]。由于20%~30%的胎盘原位保留者在保守治疗过程中因感染、晚发性产后出血须行子宫切除，故胎盘原位保留这种处理方式仍有争议[40-41]。2012年美国ACOG专家共识不推荐胎盘植入患者胎盘原位保留[5]。基于目前的临床资料，胎盘原位保留时应充分告知患者该方法

的局限性。

2.

3.

2.监测及治疗：（1）感染监测与抗生素使用：胎盘植入保守治疗过程中感染发生率为18%~28%[40]，在术前~ h内或麻

醉开始时给予抗生素，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量＞1 500 ml，可在手术中再次给抗生素预防感染。抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h。但污染手术可依据患者感染情况延长抗生素使用时间。

对手术前已形成感染者，应根据药敏结果选用抗生素，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96 h。对感染不能控制者，宜尽早行子宫切除术[42]。（2）化疗药物：氨甲蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助用药，但治疗效果有争论。以往认为采用氨甲蝶呤治疗可以提高保守治疗成功率，但近年发现，氨甲蝶呤治疗并不能改善胎盘植入患者的结局

[5,43-44]。由于胎盘植入患者应用氨甲蝶呤的剂量、治疗周期、治疗效果等尚不明确，且存在化疗不良反应，近期文献均不支持氨甲蝶呤用于胎盘植入患者的保守治疗[45-46]。

（二）子宫切除

1.

指征：子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。由于胎盘血液循环达700 ml/min（500~1 200 ml/min），如未行子宫血管阻断，不推荐徒手剥离胎盘，以减少不必要的出血。当患者有下列情况时应行子宫切除术：（1）产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；（2）保守治疗过程中出现严重出血及感染；（3）子宫破裂修补困难；（4）其他因素需行切除子宫[47-50]。子宫膀胱腹膜返折粘连紧密或子宫前壁胎盘植入严重甚至累及膀胱，导致粘连无法分离者，应注意分清膀胱与子宫[51]。但由于子宫切除将使患者永久丧失生育能力，所以子宫切除应根据病情及患者意愿

个体化考虑。

2.

3.

2.双侧输尿管支架置管：子宫切除术前行输尿管置管可降低输尿管损伤、入住重症监护病房＞24 h、输血量≥4

U红细胞、凝血功能障碍、早期再次手术的风险，尤其对可疑膀胱植入者，可在膀胱镜下观察植入膀胱的程度。但输尿管支架置管增加患者血尿、腰腹痛及尿路刺激症状等并发症发生率。因此，手术前输尿管支架置管应根据患者病情，权衡利弊[22]。

七、其他注意事项

1.

止血前容许性低血压（permissive hypotension）：胎盘植入合并未控制的失血性休克患者，有效止血最为重要，止血前采用控制性液体复苏，容许性低血压，以保证重要脏器的基本灌注，有利于降低患者并发症发生率。但低血压水平的“安全限”、控制“低血压”持续时间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面

出血状况来实施，权衡维持足够器官灌注与继续出血的风险[52-54]。

2.

3.

2.大量输血策略：胎盘植入患者手术创面大，手术止血困难，腹腔脏器暴露时间长，容易出现“致死性三联征”，即低

体温、酸中毒和凝血功能障碍。这一病理过程与创伤性凝血病基本相似，因此，在快速明确止血的同时，应早期使用血液或血液制品。推荐红细胞︰新鲜冰冻血浆︰血小板的比例为1︰1︰1，出现凝血功能障碍时恰当使用凝血因子产品（重组活化凝血因子Ⅶ）和氨甲环酸。同时应预防和治疗低体温、酸中毒及低钙血症[52,54]。

参考文献（略）

参加本指南撰写的专家组成员：陈敦金（广州医科大学附属第三医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）

参加本指南讨论的专家组成员：杨慧霞（北京大学第一医院）、陈敦金（广州医科大学附属第三医院）、段涛（同济大学附属上海第一妇婴保健院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、刘彩霞（中国医科大学盛京医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、王谢桐（山东省立医院）、钟梅（南方医科大学南方医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、赵扬玉（北京大学第三医院）、王晓怡（广州医科大学附属第三医院）

声明：本文发表于《中华围产医学杂志》2015年第7期48

胎盘植入诊治指南(参考资料)

胎盘植入诊治指南（2015） 胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。

一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、

2016年最新完全性前置胎盘诊断及治疗标准流程

完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:O44.0/O44.1） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。

（三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:O44.0/O44.1完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）；

（4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。 2.手术方式：根据病情选择子宫下段或古典式剖宫产术。 3.术中用药：缩宫素、抗菌药物、止血药等。 4.输血：必要时输血。

胎盘植入诊治指南(2015)

胎盘植入诊治指南(2015) 胎盘植入就是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及就是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连(placenta accreta)、胎盘植入(placenta increta)以及穿透性胎盘植入(placenta percreta);依据植入面积分为完全性与部分性胎盘植入[1-2]。近年来,其发生率已高达1/533,较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除与孕产妇死亡得重要原因[3-4],就是产科医师必须面临得临床问题。 目前,国内外对胎盘植入得诊断与处理缺乏较为完善得循证医学证据,治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作得需要,中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南(2015)》(简称本指南)。但就是,由于国内得研究资料有限,特别就是缺乏大样本随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)得证据,故以2012年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)颁布得专家共识[5]为蓝本,结合我国产科临床工作得实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程(图1),旨在规范与指导临床胎盘植入得诊治及管理。

一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连(placenta accreta),侵入子宫深肌层为胎盘植入(placenta increta),穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入(placenta percreta)。依据植入面积分为完全性与部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位,但多发生于子宫前壁下段,常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见得高危因素。其她高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及就是否合并前置胎盘相关,有剖宫产

四川省产科分级诊疗指南(2016年版)

四川省产科分级诊疗指南（2016年版） 为贯彻落实《国务院办公厅关于推进完善分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《省卫生计生委省委宣传部省发展改革委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号）等相关精神，结合我省产科疾病特点，以保障产科医疗质量和母婴安全为根本，加快推进产科分级诊疗工作，促进基层提升产科诊疗水平，缓解群众“看病贵、看病难”问题，特制定本指南。 一、产科分级诊疗指导原则 （一）按照《四川省综合医院评审标准》、《四川省妇幼保健机构评审标准》对医疗保健机构进行分级，不同级别的医疗保健机构承担不同疾病治疗。 （二）按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级治疗，常见病、多发病在基层医疗保健机构首诊治疗，疑难病、危重病在三级医疗保健机构首诊治疗。 （三）孕产妇分级管理应与当地经济社会发展和医疗卫生服务能力相适应。各级医疗保健机构应评估助产技术水平与新生儿救治能力，在保障医疗质量和母婴安全的前提下开展分级诊疗。对于超出机构功能定位和服务能力的疾病，应为患者提供及时正确的转诊服务，根据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度可以逐级或越级上转，病情稳定或诊断明确适时下转，建立双向转诊机制。 — 1 —

产科急救应以区域急救体系为主体，配合跨区协调转运、专家会诊、远程医疗等综合措施共享资源，提高成功率。 （四）孕妇合并严重内、外科疾病应转至相应的三级综合医疗机构，需做产前诊断应转至具有资质的产前诊断机构进行产前诊断等专项服务。 （五）患有传染性疾病的孕妇按照专病治疗原则进行分级诊疗，在设有隔离病区的二级以上医疗保健机构或传染性疾病专科治疗。HIV、梅毒和乙肝筛查知情告知、诊断、治疗流程和管理措施按照四川省和辖区《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作方案》执行。 （六）医疗保健机构实施孕产妇转诊应充分评估转运的风险，转诊前应将孕妇的病情、转运的必要性、潜在风险等情况告知家属并签署知情同意书，与上转医疗保健机构做好对接，橙色预警级别高危孕产妇原则上应有医务人员陪护转诊。应为病情稳定下转的患者制定诊疗方案，定期随访。 （七）各级卫生计生行政主管部门和医疗保健机构应主动向社会公布辖区内产科分级诊疗政策、医疗保健机构等级、诊疗范围，引导孕产妇有序就诊。 二、孕产妇风险预警评估和分类分级管理 （一）风险预警评估。 1.风险预警评估将孕产妇妊娠风险分为5级，分别用5种颜色标识。1级绿色为正常孕产妇；2级蓝色为低风险孕产妇；3— 2 —

前置胎盘的处理规范

前置胎盘 ［概述］ 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 二．分类：建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。 ［诊断要点］ 1.症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。 2.体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 3.辅助检查：(1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。超声检查诊断前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床：当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。(2)MRI检查：有条件的医院，怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。与经阴道超声检查相比，MRI对胎盘定位无明显优势。 4.阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。窥器检查除外阴道宫颈的出血。 ［治疗原则］ 治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、有无休克、产次、胎位、胎儿是否存活、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<34周，胎儿体重<2000g，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。 1．一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位，禁止性生活、肛查及阴道检查。血止后可适当活动。

胎盘植入诊治指南

胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。 一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为%、11%、40%、61%、67%、67%与%、%、%、%、%、%（ⅡB级证据）[6-8]。 三、诊断 胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断[9]。 1. 胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植

胎盘植入在产前超声的诊断分析

胎盘植入在产前超声的诊断分析 摘要】目的探讨经腹、阴道二维超声显像及彩色多普勒血流显像对胎盘植入产 前诊断的价值。方法前瞻性对51例产前临床诊断胎盘植入可能的病例进行扫查，观察胎盘与宫壁的关系，记录胎盘的厚度。结果 51例病例中，仅13例超声诊断 怀疑为胎盘植入，诊断率25.5%。结论超声对产前胎盘植入的诊断有重要应用价值。 【关键词】胎盘植入 胎盘植入是产科严重的并发症之一。由于产前缺乏典型的临床表现、体征及 实验室检测指标，产前很难诊断。其临床表现为胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥 离或孕期自发性子宫穿孔，发生致命性出血。多需子宫切除术才能控制出血。处 理不及时可能导致弥散性血管内凝血（DIC），危及病人生命安全。其中超声在诊断胎盘植入方面具有重要的临床价值。现报道如下： 资料与方法 1.研究对象本组51例均为我院2002-2011年的住院孕妇，年龄20岁-43岁，均有剖宫产或刮宫产病史，其中1例在妊娠25周来我院要求引产，未有生育。 以阴道出血为主诉入院的45例，5例因羊水过多或过少入院，1例无明显症状， 仅有多次刮宫产术。 2.仪器采用西门子512 飞利浦HD11彩色多普勒诊断仪。 3.方法以腹部探查为主，必要时行阴道超声检查。常规二维超声显像检查胎 儿及其附属物，重点观察胎盘位置、胎盘内部回声、胎盘后间隙、胎盘种植区的 血管以及肌层的完整性、膀胱直肠凹陷。彩色多普勒显像观察胎盘及其周围的血 流情况。 结果 在产前住院的51例患者，13例超声诊断怀疑为胎盘植入，诊断率为25%。 11例超声显示胎盘完全或部分覆盖宫颈内口，胎盘附着处肌层明显薄，仅 3.5MM。胎盘后间隙消失。CDFI示胎盘实质内的血流紊乱，该处肌层血流丰富 （图1）。1例超声显示为胎盘与肌层交界处可见多个无回声区，部分呈铅管状，CDFI示其内为湍流的血流，超声提示胎盘植入可能（图2）。1例超声显示胎盘 完全覆盖宫颈内口，胎盘大部分附着于处子宫肌层菲薄，仅厚1MM，仅见浆膜 层线状强回声。胎盘种植区血管直接位于胎盘下，胎盘似乎悬浮于扩张的血管之上。超声提示中央型前置胎盘合并胎盘植入。该病例最后手术切除子宫，病理证 实胎盘穿透（图3）。 图3 胎盘彩色多普勒显像 三、讨论 胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因植入子宫肌层。正常情况下胎盘的绒 毛组织侵蚀力与蜕膜组织的反应之间是平衡的，但当蜕膜本身缺陷或蜕膜受损时，绒毛组织 可能侵入子宫肌层。高危因素有①子宫内膜损伤：人工流产、刮宫过度、多次人流、宫内感染、生育过多等均可造成子宫内膜受损，尤其是子宫内膜基底层破坏后，子宫内膜功能层不 能有效修复。当再次妊娠时，着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛就会直接植入子宫肌层形 成植入性胎盘。因而病史对该疾病诊断有较大价值。②胎盘附着位置异常：胎盘若附着于子 宫下段、子宫颈部及子宫角部，因此处内膜薄弱，有利于绒毛侵入宫壁肌层。有研究报道前

完全性前置胎盘诊断及治疗标准流程审批稿

完全性前置胎盘诊断及 治疗标准流程 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。

（三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）； （4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。

完整word版,剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识

剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识 中华医学会计划生育学分会剖宮产瘢痕妊娠（CSP)是指孕卵种植于剖宫产后子宮瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠。近10余年，随着剖宫产率的逐年增加，CSP发病呈上升趋势。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。 如果CSP继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植人、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加，因此为了更好的诊治CSP,降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定了《剖官产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并在实践中不断积累经验，逐步完善。1CSP 临床分型CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长,有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。2CSP的病理过程1.胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（1)子宫出血：胚囊剥离可引起子宫出血,因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓

或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。（2)出血局部淤积:出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。(3)出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难兔流产、不全流产及葡萄胎等(4)出血淤积颈管：出血末及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。2.胚胎继续发育：（1)早期子宫破裂:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张,突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。（2)中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长，将会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离而大出血等。3CSP的诊断要点剖官产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检査是主要诊断依据。 1.病史:有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。 2.症状:（1)早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。（2)阴道出血:约一半患者以阴道出血就诊,阴道出血表现为以下几种不同形式:①停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴

产科超声检查标准与指南

产科超声检查标准与指南 第一节正常妊娠 一、适应证: １、诊断早、中、晚孕 2、筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位 ３、引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检 4、产前判断孕龄,以综合制定处理方案 5、分娩过程中判断胎位与胎先露 二、检查内容: 1、早孕: (1)孕囊得位置、大小,孕囊内有无胚胎,以及胎芽得长度或胚胎得头臀长。 胎龄判断:孕龄(d)＝孕囊平均直径MSD(d)＋30、之后判断在孕囊内有无胚胎,如果有,应测量胎芽得长度或胚胎得头臀长,头臀长能够更准确地反映孕龄,孕龄(d)=CRL(mm)+42。如果在孕囊内没有见到胚胎,则应注意孕囊内有无卵黄囊,以帮助判断就是否为真孕囊。 (2)胎心搏动: 经腹部超声检查胎芽长>9mｍ时(经阴道超声胎芽长＞5mm)应该观察到胎心胎动,如果没有观察到,应复查以了解胚胎就是否存活。 (3)胚胎得数目: (４)子宫、附件区与陶氏腔: 子解子宫有无肌瘤与附件区肿物,及其位置、大小;陶氏腔有无积液,如果有积液,应同时检查有无腹腔积液。有时,早孕时区分正常与异常妊娠就是非常困难得,常需要结合血HＣG得结果综合考虑。 2、中、晚孕: (1)胚胎得数目、胚胎就是否存活、胎位与胎先露 (2)测量BＰD、ＦL、ＨC、ＡＣ (3)筛查胎儿畸形:侧脑室、后颅凹(包括小脑半球与小脑延髓池)、唇、四腔心(包括与胸腔得相对位置)、脊柱、胃泡、肾脏、膀胱、脐带腹壁入口处、前腹壁完整性。 (4)羊水量: 测量方法:孕妇平卧,探头尽量垂直于水平面,垂直测量羊水得深度。测量时探头不能加压,并避开脐带与胎儿肢体。 最大深度:4—8cm 羊水指数AFＩ:８-18cm

(5)胎盘得位置、形态、与宫颈内口得关系;脐带 孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置得假象。 (6)子宫、附件区结构 了解有无子宫肌瘤与附件区肿物,及其位置、大小;中晚孕时孕妇得卵巢往往不易显示、胎儿头位时经腹可能瞧不清宫颈,经会阴检查可能判断胎盘与宫颈内口得关系、 第二节异常妊娠 一、适应征: 1、妊娠期间阴道出血 ２、疑有滋养细胞肿瘤 ３、宫高、腹围与停经时间不符 4、评价胎儿得生长发育情况 5、既往有胎儿先天畸形妊娠史或家族性遗传疾病史 6、血清筛查指标异常(ＡＦP升高、风疹等病毒抗体滴度升高等) 7、发现胎儿解剖结构异常后随访 8、疑有胎盘早剥 9、疑有死胎 10、疑有羊水过多或过少 11、多胎妊娠 二、检查内容: 标准检查与针对性检查:在正常妊娠时,产科超声得目得就是判断胎儿得数目、孕龄、胎儿生长情况、胎盘得位置、羊水量、筛查胎儿主要得显著得解剖结构异常,称为标准检查、在高危妊娠时,要对胎儿进行详细得检查,称为针对性检查。 ●时间窗得重要性: 三、常见疾病: (一)早期流产: 阴道出血就是早孕期间得常见症状、常见病因有:(１)受精卵着床时底蜕膜出血:阴道出血常常短暂,而且就是自限性得、超声检查结果正常、(2)早期流产、(3)异位妊娠。(4)滋养细胞疾病。 1、临床表现: 先兆流产:子宫颈口未开,妊娠物未排出,仍有可能继续妊娠。难免流产:阴道流血增多,腹痛加重,宫颈口已扩张,临床诊断并无困难,超声检查得目得:就是了解妊娠物就是否排出完全。胚胎停育指胚胎已死亡但仍未自然排出、

女性不孕诊治指南

女性不孕诊治指南 疾病简介： 不孕症(infertility)是指有正常性生活、未采取避孕措施未妊娠者。其发病率呈明显上升趋势，世界卫生组织于20世纪80年代中末期在25个国家的33个中心调查结果显示发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为 6%～15%。全世界的不孕患者人数约为8000万—1.1亿。不孕症发病率的递增趋势可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病等相关。育龄夫妇性生活正常，同居、未避孕，2年内从未妊娠。 不孕因素 卵巢因素引起的不孕约占不孕症的15%～25%。卵巢性不孕可由多种因素引起： 1、卵巢局部因素：如先天性无卵巢或幼稚型卵巢卵巢功能早衰、多囊卵巢、某些卵巢肿瘤如颗粒―卵泡膜细胞瘤睾丸母细胞瘤等都可影响卵巢激素分泌及排卵。 2、全身性疾患如重度营养不良或饮食中缺乏某些重要的营养因素，都可影响卵巢功能而致不孕;慢性疾病、代谢病如甲状腺功能低下或亢进糖尿病、肾上腺功能紊乱等也能导致不孕。 3、中枢性的影响：丘脑下部垂体、卵巢间内分泌平衡失调，垂体肿瘤或瘢痕都可以引起卵巢功能失调而致不孕;精神因素如精神紧或过度焦虑可对丘脑下部――脑垂体――卵巢轴产生影响抑制排卵。 除卵巢因素可致女性不孕外按其部位及发生原因大致可分为： 1)外阴阴道因素所致不孕：如无处女膜阴道横隔、先天性无阴道等先天畸形，能妨碍性生活;严阴道炎症时大量白细胞能吞精子，降低精子活动力，缩短其生存时间而影响受孕 2)子宫因素所致的不孕：约占不孕症的10%～15%正常子宫前倾前屈、子宫颈口向后，性交后子宫颈口浸泡在精液中有利于受孕。如子宫后倾后屈，使子宫颈口向前向上可影响受孕;由于卵巢孕酮分泌不足，使子宫内膜分泌反应不良;子宫发育不全以及子宫内膜炎症如结核性子宫内膜炎，粘膜下子宫肌瘤等都可影响孕卵着床 3)子宫颈因素所致的不孕：是不孕症较为重要的原因约占不孕症的10%～20%。排卵期子宫颈外口开大，由月经后的1mm直径开大至3mm子宫颈粘液在排

胎盘异常的超声诊断

胎盘异常的超声诊断 关键词：副胎盘膜状胎盘轮状胎盘帆状胎盘球拍状胎盘 本文资料来源于多位专家的专著、讲座，部分图片来自多个超声论坛战友的帖子，一并表示感谢！ 胎盘是胎儿与母体间进行物质交换的器官，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。分为胎盘子面和胎盘母体面。

受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。植入底蜕膜处的妊娠囊滋养层不断增生，形成致密绒毛膜，与底蜕膜共同形成胎盘。12周超声可见清晰的胎盘轮廓。随着妊娠周数的增加，胎盘也在发生变化，妊娠各期胎盘有不同的超声表现。从受精卵着床到分娩这个漫长的过程中，胎盘会发生各种胎盘异常变化。 胎盘异常的种类很多，它直接影响到胎儿的生长发育及预后。本文将就网友经常提到的几种少见的胎盘异常做一总结。 本文包括四个方面的内容： 一、胎盘分叶或个数增加：双叶胎盘、三叶胎盘、副胎盘 二、脐带附着于胎盘子面的位置异常：帆状胎盘、球拍状胎盘

三、胎盘形态异常：轮状胎盘、膜状胎盘、带状胎盘、有孔胎盘 四、胎盘母体面与宫壁血管异常：胎盘植入 一、胎盘分叶或个数增加 （一）双叶胎盘 胎盘两叶完全分开，血管不相连，直到进入脐带时才合并

二）三叶胎盘 胎盘完全分为三叶 三）副胎盘（0.7--6.6%） 一个或几个与主胎盘有一定距离（至少2cm）的胎盘叶，借胎膜、血管与主胎盘相连 子宫內膜发育不良或子宫內膜炎症----囊胚附着处营养条件或血供不良----胎盘另找一较好蜕膜部位 易发生 ? 前置血管---胎儿宭迫、胎死宫内 （连接主副胎盘的血管可能位于子宫内口） ? 副胎盘位于下段易为前置胎盘 ? 残留和出血、感染

前置胎盘的临床诊断与处理指南(完整版)

前置胎盘的临床诊断与处理指南（完整版） 前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全。因此，早期诊断和正确处理具有重要意义。目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 本《指南》旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本《指南》的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本《指南》将不断进行更新。 前置胎盘 一、定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离＜20mm(国际上尚未统一，多数定义为距离＜20mm)，此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20～35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离＜20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。 前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。诊断时期不同，分类也不同。建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 二、诊断 1．高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。 2．临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。

试论胎盘植入的超声图像特征及超声诊断分析16

试论胎盘植入的超声图像特征及超声诊断分析 摘要】目的探讨胎盘植入的超声声像图特征及超声诊断的价值，分析漏诊的原因，以提高胎盘植入的产前超声诊断率。方法对52例产后确诊为胎盘植入的声 像图特点进行回顾性分析。结果52例中，产前超声诊断胎盘植入12例，诊断 符合率为23.1％；漏诊40例，漏诊率为76.9％。检出的12例中，合并前置胎盘 者6例，均经手术证实，所占比例50％。结论二维超声及彩色多普勒对胎盘植 入的诊断率尚低，以及影响因素较多，但有一定的声像图特征，可为临床诊疗提 供参考依据。 【关键词】二维超声；彩色多普勒超声；胎盘植入 【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0208-01 胎盘植入是一种产前容易被忽视的妊娠并发症，可引起产后出血不止、休克、弥散性血管内凝血（DIC）甚至导致死亡。近年来，由于流产、剖宫产等宫腔操作率明显上升，其发病率有逐年上升趋势，约为0.2％～0.9％［1,2］。由于胎盘植 入在妊娠时多无明显特征表现，缺乏典型的临床症状、体征及实验室检测指标， 其产前诊断率不甚满意，据报道约为1.9％～62.5％［3］。彩色多普勒结合二维 超声是产前评价胎盘植入的主要手段，亦对胎盘植入的临床诊治具有重要的指导 意义。本文通过归纳总结我院52例胎盘植入患者（均经产后临床和病理证实） 的超声检查结果，探讨二维超声及彩色多普勒对胎盘植入的有效评价，并分析其 产前诊断的影响因素，以提高产前超声检出率。 1.资料与方法 1.1研究对象 本文分析2013年1月至2016年9月在我院进行产前超声检查，并住院分娩 或引产，产后经病理和临床证实的胎盘植入者共52例。年龄20～43岁，平均年 龄29岁，平均终止妊娠孕周为36.0周（25～41周）。 1.2仪器与方法 采用ALOKA F75彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为 C3～5MHz。产前超声 经腹检查，检查时孕妇需取仰卧位，适度充盈膀胱，观察胎盘所在位置、胎盘厚度、胎盘实质内有无异常回声、胎盘后间隙的情况以及胎盘与子宫肌层间的界限，再用彩色多普勒来观察胎盘实质内以及子宫肌层与胎盘下的血流情况。产后超声 检查，需观察子宫大小、肌层及内膜回声、宫腔内有无残留等。 2.结果 2.1胎盘植入检出情况 产后经临床和病理证实为胎盘植入者共52例，产前超声提示胎盘植入共12例，产前检出率为23.1％，漏诊40例，漏诊率76.9％。检出的12例中，合并前 置胎盘者6例，均经手术证实，所占比例50％。12例检出者中，7例胎盘植入至前壁，2例植入位置为宫底，2例植入位置为后壁，1例植入位置为左侧壁。 2.2胎盘植入超声声像图特征 超声声像图特征符合胎盘漩涡8例（66.7％）；胎盘植入处子宫肌层变薄７ 例（58.3％）；胎盘后间隙消失４例（33.3％）；胎盘漩涡近子宫肌层处血流丰 富6例（50％）。

前置胎盘诊疗指南

前置胎盘诊疗指南 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

前置胎盘 一、定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm （国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm）此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。以临床处理前的最后次检查来确定其分类。 二、诊断

1.高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。 2.临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠 周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 (4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。 3.辅助检查： (1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性）. (2)MRI检查：怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。 三、治疗 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。对于有阴道流血的患者，强调住院治

胎盘植入诊治指南2015

胎盘植入诊治指南（2015 ） 胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘 粘连（placenta accreta ）、胎盘植入（placenta increta ）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta ）;依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入［1-2］。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍［1］。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因［3-4］，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工 作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国〈〈胎盘植入诊治指南（2015）》 （简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial ， RCT 的证据，故以2012 年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists ，ACOG 颁布的专家共识［5］为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1）,旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。

图1胎盘帕人i參治脸样 一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连( placenta accreta )，侵入子宫深肌层为胎盘植入(placenta increta )，穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入 (placenta percreta )。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入［1-2］。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内 膜发育不良等因素有关［2］。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史

凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断及临床意义

凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断及临床意义 目的：探讨凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断特征及应用价值。方法：随机选择笔者所在医院于2014年12月-2016年12月收治的临床及病理学或超声确诊的凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者46例为研究对象，另选择同时期收治的凶险型前置胎盘未合并胎盘植入患者64例及胎盘植入未合并凶险型前置胎盘患者56例进行研究分析，三组患者共计166例，对所有患者胎盘植入超声检查结果及高龄孕妇、多次宫腔操作占比进行比较分析，结果：胎盘植入合并前置胎盘检出率为（57.65%），与未合并前置胎盘检出率52.94%比较，差异无统计学意义（P>0.05）；而胎盘植入合并凶险型前置胎盘检出率为86.96%，与合并普通型前置胎盘检出率（35.90%）相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；凶险型前置胎盘未合并胎盘植入高龄孕妇占比12.50%，多次宫腔操作占比23.44%，与凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者（36.96%、47.82%）相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：应用产前超声诊断进行凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者的诊断具有较高的价值，是提高检出率的主要手段，利于进一步保障母婴安全，值得在临床上推广应用。 标签：凶险型前置胎盘；胎盘植入；超声诊断 凶险型前置胎盘主要是指有剖宫产既往史再次妊娠，但胎盘附着剖宫产原切口部位的瘢痕处，同时可合并胎盘植入，又可无胎盘植入的症状[1]。对于该种情况，对没有对胎盘植入进行良好的处理，则会危害母婴健康和生命，而对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断则具有重要的临床意义[2]。本次研究对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断特征及应用价值进行了探讨，并选择凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者46例、凶险型前置胎盘未合并胎盘植入患者64例及胎盘植入未合并凶险型前置胎盘患者56例进行研究分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本次研究入选的166例患者均为笔者所在医院于2014年 12月-2016年12月收治，包含凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者46例、凶险型前置胎盘未合并胎盘植入患者64例，以及胎盘植入未合并凶险型前置胎盘患者（胎盘植入合并普通型前置胎盘患者+胎盘植入未合并前置胎盘患者）56例。所有患者均经超前超声检查、组织病理学检查或临床检查确诊[3]。患者年龄26～36岁，平均（31.02±1.52）岁，孕周12～18周，平均（15.46±1.85）周。三组患者的年龄分布、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。 1.2 方法 176例患者均实施产前超声诊断，选择Phihips、GEV oluson730超声诊断仪

前置胎盘诊疗指南

前置胎盘 一、定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm）此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm 时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。以临床处理前的最后次检查来确定其分类。 二、诊断 1.高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。

2.临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠 周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 (4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。3.辅助检查： (1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性）. (2)MRI检查：怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。 三、治疗 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。为提高胎儿血氧供应，每日间断吸氧，每次20分钟。