当前位置：文档库 › 最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表之欧阳家百创编

最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表之欧阳家百创编

十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

欧阳家百（2021.03.07）

科室：签收：检查日期: 2017.5.9检查者：

欧阳家百创编

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室: XX科年度: 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任成员;陈文威副主任质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

医务科对科室医疗质量管理与持续改进情况进行一次摸底检查

人民医院医疗质量检查及反馈 2013年一月临床医疗质量管理 1、大部分科室建立了危重病人讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量讲评记录本、医疗差错登记本、疑难病例讨论本、科主任自查记录本、业务学习登记本，记录的内容详实性、及时性有待提高，记录好的科室有感染科、消化科、普外科、儿科、眼科、急诊科；医生交接班本大部分科室能够按时记录，只有个别医生漏记现象，个别科室的交接班本需更换已告知相关科室。骨科建立了会诊记录本，将外院专家会诊的时间及患者相关资料记载，眼一科建立了科室内早会记录本，详细记录了相关内容。 2、科室质量管理体系应健全，医生对医疗核心制度掌握情况科室之间差距较大，普外科李主任主持全科学习核心制度手册及江苏省病历书写规范，医生回答问题流利，准确无误。 3、各科室对开展的新技术、新项目缺乏全程追踪管理。 4、各科室的诊疗常规不完备，大部分科室只说有，但检查人员看不到。 5、急诊质量管理与督导标准要求差距较大。

6、对《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的相关知识掌握不到位。整改措施： 1、各科室应完善检查缺失的各种工作记录，特别是死亡病例讨论、危重病人讨论、疑难病例讨论等记录本应按照江苏省病历书写规范的要求执行，内容应详实，有科学依据。 2、加强科室内质量管理体系，日常工作要有记录；采取医务人员自学的形式或以科室为单位，定期地组织学习医疗核心制度，使医务人员都能熟知本岗位的核心制度，能在工作中认真遵循（特别是手术分级管理制度各科室人员应掌握本科室的手术分级）。职能部门、科主任、护士长应定期考核和督查核心制度的执行情况。 3、应加强新技术引入制度，动态跟踪新技术应用情况和效果，科室应建立相关的登记资料，包括患者应有知情选择权、收集的病历应有记载，及时做出反馈意见如继续或停止此项目（即每一科研项目应每半年评估一次）。 4、各科室应有本科疾病收住院治疗的标准，门诊、急诊收住院时应有完整的记录，应做到就诊有序，一医一患，符合疾病的诊疗、技术操作常规。

工程质量验收检查记录表.

工程质量验收检查记录表（资料）

附表建筑工程施工技术资料目录表总目录工程名称:

建筑工程施工技术资料目录一、总目录 1、建筑工程基本建设程序必备文件 2、建筑工程综合管理资料 3、地基与基础工程 4、主体结构工程 5、建筑装饰装修工程 6、建筑屋面工程 7、建筑设备安装工程综合管理资料 8、建筑给水、排水及采暖工程 9、建筑电气工程 10、通风与空调工程 11、电梯工程 12、智能建筑 13、施工日志 14、竣工图二、建筑工程基本建设程序必备文件 1、立项申请报告及批复 2、可行性研究报告及批复 3、环境质量报告书及批复 4、固定资产投资许可证或相应的资金证明文件 5、建设用地批准书 6、土地使用证 7、拆迁补偿安置协议 8、建设用地规划许可证 9、建设工程报建审核书 10、建设工程规划许可证 11、建设工程测量记录册 12、施工图设计文件审查意见

13、建设工程质量安全监督登记表 14、建筑工程施工许可证 15、中标通知书 16、施工合同及监理合同 17、各方责任主体及分包单位资质文件 18、见证员证书 19、建设工程规划验收认可文件 20、消防验收文件或准许使用文件 21、环保验收文件或准许使用文件 22、电梯安装工程监督登记表及监督站出具的电梯准用证 23、燃气工程验收文件 24、房屋建筑工程质量保修书 25、商品住宅《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》 26、工程质量评估报告 27、勘测文件质量检查报告 28、设计文件质量检查报告 29、工程质量验收申请表 30、单位（子单位）工程质量验收记录 31、建设工程质量验收意见书 32、建设工程竣工验收报告 33、房屋建设工程和市政基础设施工程竣工验收备案表 34、法规、规章、规定必提供的其它文件 35、工程地质勘测报告（单独组卷）三、建筑工程综合管理资料 1、单位工程开工报告 2、单位工程施工组织设计 3、单位工程坐标定位测量记录 4、工程质量事故报告 5、工程质量事故（停工）通知 6、工程质量事故处理报告 7、工程复工通知书 8、工程中间验收交接记录 9、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 10、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 11、单位（子单位）工程观感质量检查记录 12、单位工程施工安全评价书 13、工程总结四、地基与基础工程（一）、桩基础、天然地基、地基处理等工程工程质量控制资料——验收记录 1、桩基础、天然地基、地基处理等子分部工程质量控制资料核查记录 2、桩基础、天然地基、地基处理等子分部工程质量验收记录 3、桩基础、天然地基、地基处理等子分部工程质量验收登记表工程质量控制资料——施工技术管理资料 1、桩基础、天然地基、地基处理等子分部工程开工报告

医院医疗质量检查情况记录单

xx院医疗质量检查情况记录单检查日期：检查科室：临床（门诊、病房）检查内容：临床：门诊病历、处方、门诊登记、病案质量、医生交接班记录、抢救记录、核心制度、各种记录本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。其他。检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5．被查科室签名：检查人签名： xx卫生院 xx卫生院医疗质量检查情况记录单检查日期：检查科室：护理检查内容：

病案质量、护士长日志、各种护理文书、交接班本、差错事故登记本、入院宣教记录、业务学习记录、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他。检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5．被查科室签名：检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单检查日期：检查科室：特检科（放射科、B超室、心电图室）检查内容：科主任台帐、检查登记本、报告审签制度、仪器维护记录、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他。检查中存在问题： 1． 2．

3． 4． 5．被查科室签名：检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单检查日期：检查科室：检验科检查内容：科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5．被查科室签名：检查人签名： xx中心卫生院

xx卫生院医疗质量检查情况记录单检查日期：检查科室：药剂科检查内容：科主任台帐、处方划价准确率、差错事故登记本、毒麻药品管理与使用、药品入出库单、效期药品登记本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5．被查科室签名：检查人签名： xx中心卫生院

医疗质量检查记录表(20200420175909)

月份医疗质量管理与持续改进记录科室：检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在的问题质量分析改进措施效果评价负责人签字年月日检查人签字年月日

物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。 4) 工作技能培训

核心制度流程检查表格范本

三门峡市中心医院医疗核心制度检查表科总得分：检查日期: 年月日检查者：检查项目检查内容扣一、首诊医师负责制（10分）（一）检查方法及内容 1.对象: 2位医师 2.内容:对首诊负责制度的知晓情况；对昏迷病人的首诊处理流程；对转科、转院流程的掌握情况（二）扣分标准 1.对首诊制度不掌握，每人扣1分；概念不清、掌握不全，每人扣1分。 2.对昏迷病人的处理流程有缺陷的, 每人各扣1分。 3.对转科、转院流程不掌握的, 每人各扣1 分。4.在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人各扣1分。二、三级医师查房制度（10分）（一）检查方法及内容 1.对象:抽查运行病历2份 (住院1周左右病历) 2.内容:查看三级查房落实情况（二）扣分标准 1.入院48小时内无主治医师查房记录，每份病历扣2分。 2.主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容过于简单，每份病历扣1.5分。 3.主治医师每周查房少于2次或主任医师每周查房少于1次的，每份病历扣1.5分。三、疑难病例讨论制度（10分）（一）检查方法及内容 1.对象:病区疑难病例讨论记录本 2.内容:疑难病例讨论制度执行情况（二）扣分标准 1.病区无疑难病例讨论记录本，扣4分。 2.应有三级医师参加讨论，缺某一级医师，扣3分。 3.讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），扣3分。四、会诊制度（10分）（一）检查方法与内容 1.对象：2名会诊医师、2份运行病历 2.内容：模拟内、外急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。了解常规会诊执行情况。（二）扣分标准 1.急会诊未在10分钟内到场的，每人扣2分。 2. 常规会诊未在24小时内完成的，每人扣1分。 3.会诊医师为主治医师医师以下资质的，每人扣1分。 4.会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等），每人扣1分。五、危重患者抢救制度（10分）（一）检查方法及内容 1.对象:设备、药品，一份运行病历（病重或病危） 2.内容:危重病人抢救设备、药品的齐备情况，危重病人抢救预案及流程（二）扣分标准 1.无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，扣2分。 2.无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分。 2.无抢救预案及流程，扣2分。 4. 抢救记录未及时完成，扣2分。 5. 医师对抢救设备操作不熟练，扣2分。六、手术分级管理制度（10分）（一）检查方法和内容 1.对象：二个三级医师组 2.内容：手术分级制度执行情况（二）扣分标准 1.医师未进行手术权限审批。扣5分 2.擅自越级手术，扣5分。

医疗质量检查记录表

医疗质量检查记录表医疗质量检查记录表，质量是很重要的，下面是带来的医疗质量检查记录表，欢迎阅读! 医疗质量检查记录表【1】备注：每一项检查内容后的数字代表《xx综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量(公共部分) 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任) ------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室) 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------3.6.1;3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1

医务科医疗核心制度考试题

2016 年医疗核心制度考试题姓名：科室：分数：一、选择题（每空2分，共20题，共40分）。 1、关于首诊负责制，哪项是错误的(D) A．首诊医师对急危重病人应立即实施抢救 B．首诊医师先行诊治，取得转入院、科同意后方可转院、科 C．如不属于本科疾病应一面抢救，一面请他科会诊 D．因医师去他科会诊，首诊护士拒绝接待病人 2、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？(A) A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、30分钟 3、关于“疑难危重病例讨论制度”哪一项是错误的(D) A．必要时请相关科室的专家、医护职能部门、院领导参加或全院讨论 B．参加讨论的人员应对该病例充分发表意见和建议 C．讨论最后由主持人进行归纳总结，并明确下一步治疗方案 D．讨论由副主任以上医师记录 4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。 A、3小时 B、6小时 C、12小时 D、24小时 5、在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害，属于医疗安全（不良）事件分级的（B）级事件。 A、Ⅰ B、Ⅱ C、Ⅲ D、Ⅳ 6、关于死亡病例讨论正确的是( D ) A．病人死亡后两周内完成死亡讨论 B．讨论由护士长主持，医疗组全体人员参加 C．讨论时应重点总结经验，无需提及不足 D．必要时由医务部门组织，科室相关人员或医疗组全体医师、护士长、责任护士参加 7、Ⅰ级或紧急不良事件可先口头报告，并在（D）小时内补填《医疗安全不良事件报告表》。 A、3小时 B、6小时 C、12小时 D、24小时

8、非计划再次手术是指在（C）因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。 A.不同次手术期间 B.同一次手术期间 C.同一次住院期间 D.患者在院期间 9、病情疑难复杂且需要的患者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者，应进行全院（B）会诊。 A、其他专科协助诊疗 B、多科共同协作 C、全科共同协作 10、术前讨论内容可不包括？（B ） A、诊断及其依据 B、手术器械生产厂家 C、手术方式、要点及注意事项 11、关于分级护理的描述，下列哪项是正确的？(D) A.特级护理：严密观察病情变化，一般每15-30min巡视病人一次。 B.一级护理：制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 C.二级护理：适用于病情较轻，生活能基本自理的病人。 D.三级护理：给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需求。 12、二级护理要求每（B）小时巡视患者一次。 A、1小时 B、2-3小时 C、4小时 D、8小时 13、病人出院前，哪级医师必须查房？（D） A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师 D、经治医师和上级医师 14、关于首诊负责制，哪项是正确的(A) A．首诊医师诊治困难，请上级医师指导 B．因存在他科疾病，在未请求会诊的情况下转入他科 C．经会诊明确为他科疾病，首诊护士不予处理病人 D．因家属强烈要求将病人转送他院，未派医护人员护送 15、手术记录应当在术后（C ）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 16、需要组织疑难病例讨论的病例不包括（C ） A、入院三日内未明确诊断的病例 B、入院三日内治疗效果不佳或病情危重的病例 C、需要实施手术治疗的病例

医疗核心制度自查报告及整改措施

2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下：一、主要工作措施（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。二、检查总体情况医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室：麻醉科年度：2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。

6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成全年医疗工作总结表》的填写。麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）蕾（护师）职责： 1 、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各

医务科核心制度简报

医务科简报康桥医院医务科主办二O一六年六月二十八日 2016年上半年医疗核心制度执行督导总结为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，医务科于2016年6月28日在全院开展医疗核心制度督导检查，总结如下：全院总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。在督促过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：一、首诊医师负责制

存在问题： 1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。 2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。 3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施： 1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责，层层把关 2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。 3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验

医院医疗质量检查情况记录单

XX院医疗质量检查情况记录单检查日期：_________________________ 检查科室：临床（门诊、病房）检查内容：临床：门诊病历、处方、门诊登记、病案质量、医生交接班记录、抢救记录、核心制度、各种记录本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。其他__________________ 。检查中存在问题： 1. 2. 3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：_______________ XX卫生院 XX卫生院医疗质量检查情况记录单检查日期：__________________ 检查科室：护理_____________ 检查内容:

病案质量、护士长日志、各种护理文书、交接班本、差错事故登记本、入院宣教记录、业务学习记录、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他_________________ 。检查中存在问题： 1. 2. 3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：________________ XX中心卫生院 XX卫生院医疗质量检查情况记录单检查日期：_________________________________________ 检查科室：特检科（放射科、B超室、心电图室）检查内容：科主任台帐、检查登记本、报告审签制度、仪器维护记录、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他_____________ 。

检查中存在问题：

3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：________________ XX中心卫生院 XX卫生院医疗质量检查情况记录单检查日期：____________________ 检查科室：检验科_________ 检查内容：科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他检查中存在问题： 1. 2. 3. 4. 5. 被查科室签名：______________ 检查人签名：_______________ XX中心卫生院

工程质量验收检查记录表

工程质量验收检查记录表（资料）附表建筑工程施工技术资料目录表总目录工程名称:

一、总目录 1、建筑工程基本建设程序必备文件 2、建筑工程综合管理资料 3、地基与基础工程 4、主体结构工程 5、建筑装饰装修工程 6、建筑屋面工程 7、建筑设备安装工程综合管理资料 8、建筑给水、排水及采暖工程 9、建筑电气工程 10、通风与空调工程 11、电梯工程 12、智能建筑 13、施工日志 14、竣工图二、建筑工程基本建设程序必备文件 1、立项申请报告及批复 2、可行性研究报告及批复 3、环境质量报告书及批复 4、固定资产投资许可证或相应的资金证明文件

5、建设用地批准书 6、土地使用证 7、拆迁补偿安置协议 8、建设用地规划许可证 9、建设工程报建审核书 10、建设工程规划许可证 11、建设工程测量记录册 12、施工图设计文件审查意见 13、建设工程质量安全监督登记表 14、建筑工程施工许可证 15、中标通知书 16、施工合同及监理合同 17、各方责任主体及分包单位资质文件 18、见证员证书 19、建设工程规划验收认可文件 20、消防验收文件或准许使用文件 21、环保验收文件或准许使用文件 22、电梯安装工程监督登记表及监督站出具的电梯准用证 23、燃气工程验收文件 24、房屋建筑工程质量保修书 25、商品住宅《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》 26、工程质量评估报告 27、勘测文件质量检查报告 28、设计文件质量检查报告 29、工程质量验收申请表 30、单位（子单位）工程质量验收记录 31、建设工程质量验收意见书 32、建设工程竣工验收报告 33、房屋建设工程和市政基础设施工程竣工验收备案表 34、法规、规章、规定必提供的其它文件 35、工程地质勘测报告（单独组卷）三、建筑工程综合管理资料 1、单位工程开工报告 2、单位工程施工组织设计 3、单位工程坐标定位测量记录 4、工程质量事故报告 5、工程质量事故（停工）通知 6、工程质量事故处理报告 7、工程复工通知书 8、工程中间验收交接记录 9、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 10、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 11、单位（子单位）工程观感质量检查记录 12、单位工程施工安全评价书 13、工程总结

医疗质量检查表

医疗质量检查表市卫生局备注:一、本表总分1000分～单项分值扣完为止～不倒扣分,被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。二、各组及时将检查结果记录在《2009年医疗质量督查评分表》～并把发现的工作亮点填写在《工作亮点简介》。附件:1.门诊处方评价表, 2.心肺复苏技术操作考核评价标准。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 1.1核心制度知晓情况,30分, 抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况～每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握～每人扣4分～掌握不全或有明显缺陷每人扣2分。 1.2首诊负责制,15分, 1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分～概念不清、掌握不全每人扣1分。 1. 严格落实1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程,对复合伤病人的处理流程有缺陷医疗质量和的每人扣2分。医疗安全的1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况～检查转科、核心制度～做转院过程中～上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分,在转科、转院过程到人人知晓～中～无上级医师会诊并同意的～每人扣1分。落实到位。

,150分, 1.3查房制度,15分, 抽查外科、内科系统各2个病房～每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)～共查8份病历～查看查房制度落实情况:入院48小时内无主治医师查房记录～每份扣1分,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同～每份扣1分,主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的～每份扣1分,主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的～发现1次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 1 1.4疑难病例讨论制度,15分, 抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况: 无疑难病例讨论本～每病房扣3分,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师～每缺一级医师参加每例扣1分,根据疑难病例情况～缺相关科室人员参加的～每例扣1分,讨论记录不规范,未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名,～每例扣1分。 1.5危重患者抢救制度,15分, 查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢

医疗质量管理持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室： XX 科年度： 2017 年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容

制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2017 年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。

医院医疗核心制度督查表

医院医疗核心制度督查表附件1: 常州市医疗核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法 )第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医1首诊负责制度(1 师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 (2)首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊;诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。 (3)首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 (4)对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属组织相关科室会诊或报告医院主管专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生, 部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 (5)首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 (6)对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。查

看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程，抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。 2三级医师查房制度《常州市三级医师查房规范(暂行)》(常卫医〔2008〕181号)查看主任医师查房，根据主任医师(含副主任医师)查房考核评分表评分，抽查运行病例，查看入院48小时内主治医师查房记录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。 3疑难病例讨论制度(1)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。 (2)讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 (3)主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 (4)主管医师应作好书面记录，记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人姓名、职称、病情简介、诊治难点、与会者讨论要点。抽查病例，重点查看参加疑难病例讨论人员是否有三级医师，是否缺相关科室人员参加，讨论记录是否规范。 4术前病例讨论制度 (1)对甲类、乙类、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 (2)术前讨论会由科主任主持，科内各级医师都应参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

医疗核心制度检查表

xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2.5 对转科、转院流程是否掌握(提问) 2 在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本) 2.5 三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问） 2 入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历） 2 主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历） 2 主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历） 2 疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问） 2 病区是否有疑难病例讨论记录本 2 是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本） 2 讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2 会诊制度（11分）对会诊制度是否掌握（提问） 2 急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 2.5 常规会诊是否在48小时内完成（看病历） 2 会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 2.5 会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历） 2 危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2.5 抢救设备是否处于备用状态 2 抢救药品是否齐全 2 抢救药品是否在效期内 2 是否能提供抢救预案及流程 2 抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内） 2 医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 2.5 对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编 P19，提问、查看病历) 2 手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问） 2 手术医师是否经过手术权限审批 (查资料) 2 是否按手术权限进行手术（查病历） 2