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人工髋关节置换术后感染的诊断和治疗[1]

·综述·人工髋关节置换术后感染的诊断和治疗

王微慎，周建生

【关键词】髋关节置换；术后感染；诊断；治疗；一期翻修术；二期翻修术

【中图分类号】R684．75【文献标识码】A【文章编号】1674-4152（2011）04-0627-03

人工髋关节置换术历经一个多世纪的发展，已经成为治疗髋部关节疾病的标准手术之一，随着外科手术技术的提高、材料技术和加工技术的进步，虽然目前术后感染的发生率已从最早20世纪60年代的9%降到1%以下［1］，但术后感染仍是其最严重并发症，现就髋关节置换术后感染的有关内容作一综述。1致病菌

最常引起感染的微生物为凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌［2］。近年来关节置换后感染假体周围分离出MRSA（耐甲氧西林金葡菌）菌株越来越普遍，表皮葡萄球菌和大肠杆菌也表现出多重耐药性［3］。

2感染途径和因素

引起感染可归纳为以下三种途径：生物材料或周围组织的直接污染；痈疽感染的扩散传播；血源性污染。一般因素如无菌条件，术前准备，铺巾，手术技术，手术室设计（例如气流类型），没有使用或预防性使用抗生素不足。许多研究表明［4］，特殊的手术室设计和预防性抗生素应用可产生明显和重要的差异。特殊患者因素如：患者全身状况，免疫状态，并发症如糖尿病，炎症性、风湿性关节炎；前次手术的局部情况和是否有细菌残留。还有就是术区局部由于手术创伤、异物存留等影响，关节局部抵抗力明显下降；同时，由于机体的炎性反应，人工关节假体或骨水泥周围形成导致生物材料整合性能降低的区带，其基质内含丰富的糖萼或多聚糖基化合物，因为其有利于细菌粘附和形成生物菌膜，有助于感染发生，同时可显著降低抗生素的作用。

3临床表现

裴福兴等［5］根据术后感染出现的时间把髋关节术后感染分为三类：①急性感染，又称Ⅰ期感染，出现在术后1个月内，多与血肿及伤口浅表感染有关；②延迟感染，又称Ⅱ期感染，出现在术后6 24个月，多为术中污染菌所致，但因污染细菌量少或毒力较弱，故感染症状迟至半年以后方才出现；③晚期感染，即Ⅲ期感染，出现在术后2年以后，由血源播散造成。急性感染可根据局部发热、关节红肿热痛、压痛，窦道形成等表现，诊断常不困难，若伤口渗出液为脓性，更有助于诊断，关键在于鉴别是浅表感染，还是深部感染；延迟感染，这类感染的标志是关节疼痛逐渐加重，关节功能逐渐减退，关节疼痛常于术后即再现，活动后加重，或于夜间休息时发作，全身症状轻微，假体早期松动常常是感染的唯一线索。如果仔细询问，患者可有伤口引流时间延长，住院时间、抗生素使用时间相应延长的病史。晚期感染相对较少，发病前髋关节功能良好，此次发作继发于突起的发热，髋关节功能随之迅速减退。

4诊断

Meehan AM等［6］研究认为，如果临床证实以下3项中的1项，就可诊断为髋关节置换术后感染：①关节液或假体周围组织2次或2次以上培养出同一微生物；②假体周围组织病理检查发现急性炎症；③出现与假体相通的窦道。目前还没有单一

作者单位：233004安徽省蚌埠医学院第一附属医院骨科

通讯作者：周建生，电子信箱：3062505@163．com 可靠的标准试验用于诊断髋关节置换术后感染，对其诊断需结合临床表现、血清学检查、影像学资料、术中所见、组织学和细菌学检查结果并作综合分析。

4.1血清学检查在髋关节置换术后感染的患者中白细胞计数常无异常变化，所以不能用白细胞计数的变化情况来判断是否有髋关节置换术后感染发生；ESR和CRP是诊断髋关节置换术后感染的常用指标，在排除风湿病及其他感染性疾病的前提下，如ESR＞30mm/h或CRP＞10mg/L提示可能有感染发生，两者均为阴性，感染可排除［7］。对ESR和CRP进行动态观察，对于诊断髋关节置换术后感染意义更大；如髋关节置换术后恢复正常的患者ESR和CRP突然再次升高或持续进行性升高，需高度警惕髋关节置换术后感染的发生。Di Cesare PE等［8］研究发现，血清白介素（IL-6）水平可以作为诊断髋关节置换后感染指标，当IL-6＞10pg/ml时，其诊断敏感性达100%，特异性为95%，阳性预测值为89%，阴性预测值为100%，准确度达97%。

4.2影像学诊断当发现髋关节置换术后X线平片出现假体移位松动或骨溶解，则有感染的可能性。只有骨膜下新骨形成及出现连接骨皮质的窦道时，对明确髋关节置换术后感染才具有特异性，部分患者虽有切口周围局部红肿热痛，髋部疼痛伴功能障碍，甚至切口皮肤破溃流脓及窦道形成等典型感染的临床表现，但X线上却无明显改变。关节及瘘管造影有助于诊断假体松动和脓肿形成。与X线平片相比，CT因金属假体产生伪影，MRI只适用于钽金属或钛金属，所以CT和MRI在诊断上受到严重限制。放射性核素检查也可应用于髋关节置换术后感染的诊断，目前最常用的核素扫描诊断方法有三阶段骨扫描、99Tc m扫描和111In m自体白细胞扫描。Reinartz P等［9］报道三阶段骨扫描对髋关节置换术后感染的敏感度为68%，特异度为76%，准确性为74%。ECT则显示髋关节置换术后感染局部常有核素浓聚。正电子断层扫描（PET）也被应用于髋关节置换术后感染的诊断。Timothy Chryssikos等［10］报道，FDG-PET对诊断髋关节置换术后感染具有重要价值，其诊断敏感性达85%，特异性为93%，阳性预测值为80%，阴性预测值为95%，准确性达91%，而且可用于各种假体，但是费用昂贵。

4.3术中诊断如果术中发现脓液或脓肿形成，可明确诊断。若高度怀疑感染，应取假体周围炎症最明显的组织送冰冻病理切片，其检测快速、价格相对低廉，可操作性强；目前采用每高倍视野下多形核白细胞数多于10个为标准，确定感染。Wong YC等［11］曾报道，采用每高倍视野下多形核白细胞数5个和10个，其敏感性特异性差别不大，阳性预测和阴性预测稍有差异。

4.4细菌学检查伤口和瘘管拭子培养可靠性差，不作为诊断的依据。髋关节穿刺是诊断最有价值的法，既可明确有无感染存在，又可确定感染的病原菌及敏感药物，指导抗生素的选择和治疗方案的制定。只要有经验的医师在无菌操作下进行即可，操作相对简单，方便易行，而且可以反复操作，目前已经作为一项常规操作，穿刺前最好能停用抗生素2周以上，以防假阴性出现。假体周围组织培养是确定病原菌的最可靠方法，

是诊断感染的金标准［12］。

5治疗

治疗方法包括：单独应用抗生素；关节清理；一期、二期翻修；关节切除成形；关节融合；甚至截肢。

5.1保留假体治疗

5.1.1抗生素治疗适用于术前、术后的辅助治疗，年老体弱难以耐受手术或拒绝手术的保守治疗，以及较早发现、表浅的、临床症状不是非常严重的Ⅰ期感染。其关键在于根据细菌培养结果及药敏试验选择敏感抗生素。

5.1.2彻底清创、髋关节灌洗术仅适用于早期低毒的细菌感染，且内固定物牢固，给予髋关节彻底清创，进行细菌培养及耐药性检验。局部应用抗生素持续冲洗，负压吸引，同时全身进行敏感抗生素用药，虽然治疗有效，但复发率高。邵延臣等［13］报道用微创置管灌洗亦效果满意。

5.2一期髋关节翻修术一期髋关节翻修术是指将感染假体取除、彻底清创冲洗后，立即将再置换假体置入关节腔，无需旷置过程。若手术成功，则意味着只需一次性手术，手术时间、住院时间均大大缩短，术后恢复快、功能好、费用明显减少。其最大问题是术后感染易复发，其复发率各家报道差异很大。Schmalzried认为一期再置换必须严格掌握以下手术指征：①患者健康，患侧髋关节周围软组织条件良好；②术前已明确感染病源为甲氧西林敏感的G+球菌；③假体周围的骨溶解及骨缺损较轻。若行一期翻修，采用抗生素骨水泥的效果明显优于不用者，妥布霉素、庆大霉素和万古霉素常被使用，临床上合适的比例为1 2g粉末与40g骨水泥混合，如骨水泥仅仅作为载体，则用量可增大至3 4g或以上。杨静等［14］报道，慢性感染伴有窦道形成不应该作为一期翻修的绝对禁忌证。

5.3二期髋关节翻修术二期髋关节翻修术是目前治疗髋关节置换术后感染疗效最为肯定的方法，是治疗的“金标准”。其手术原则包括：取除假体，清除所有的缺血坏死组织、炎性肉芽和骨水泥，抗生素盐水大量加压冲洗，用或不用抗生素骨水泥串珠、关节垫、临时假体（Spacer）术后继续抗菌治疗，二期重新置入假体。Duncan提出一种新的抗生素骨水泥技术-PROSTA-LAC假体（Prosthesis of Antibiotic-Loaded Acrylic Cement），即在一期手术彻底清创后，置入抗生素骨水泥加钢针制成的过渡性全髋假体PROSTALAC，现在以特制假体代替钢针。该技术具有以下优点：①维持了肢体的长度和关节周围软组织的正常张力，为二期手术创造了条件；②便于患者早期下床活动，有利于功能康复；③局部抗生素浓度可长期维持较高水平，有利于感染的控制。

有关二期再置换的具体方案争议较大［5］，包括：①假体重新植入时机，变化较大，从几周到几月不等，主张根据患者的情况，ESR、CRP的水平及感染的控制情况综合考虑以4 6周为多见。②在使用抗生素上，主张先全身静脉给敏感药物2周，再改用口服抗生素2 4周以持续杀菌。③假体种类及固定方式，以使用抗生素骨水泥型为多，Alexander C等［15］进行无抗生素假体的二期翻修术再感染率6．3%，和抗生素骨水泥假体翻修术的感染率相当，但其可以减少细菌耐药性，并认为手术的关键点是彻底的假体周围清创，我国也有类似的报道［16］。④异体骨移植问题，早期因感染翻修失败而有争议，Nusem I 等［17］支持髋关节翻修术应用同种异体骨块。现在我国也有植骨的报道［18-20］。

5.4其他取出假体后不再做关节置换的方法（Girdlestone 髋）和进行关节融合的方法目前已经很少采用。对于感染较重的，局部软组织条件比较差以及全身条件不允许的，给予截肢。6髋关节置换术后感染的预防

髋关节置换术后感染的预防具有重要意义，要从以下几个方面着手［5］。①术前预防措施：消灭全身及局部的感染灶，并在术前1h预防性使用抗生素；②术中的预防措施：主要从手术室的环境着手，减少参观人数人员流动，切口使用皮肤贴膜，戴双手套，注意无菌操作，提高手术技巧，减少手术时间，加强局部软组织保护，防过度牵拉损伤，给予通畅双引流；③术后预防措施：常规使用抗生素，减少和预防并发症的发生，如肺炎、褥疮和泌尿系感染等，加强营养支持，早期锻炼及康复，预防血源性感染。

髋关节置换术后感染是灾难性的并发症，应积极诊断和治疗，一旦发生，应综合分析病史、临床表现及化验检查，尽早确定诊断。感染的治疗目前仍是一个难题，应根据患者的全身情况、局部感染情况，病原学特点及手术条件综合考虑，选择合适的治疗方案。对于临床较常见的Ⅱ、Ⅲ期感染，多数学者主张一期手术取除感染假体，彻底清创，待伤口愈合、感染完全控制后，二期行再置换术；拟行一期翻修，则应慎重考虑，严格掌握手术指征。

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·综述·

临终关怀的探讨

牛莉娜

【关键词】临终关怀；探讨

【中图分类号】R48【文献标识码】A【文章编号】1674-4152（2011）04-0629-02

随着社会老龄化问题的日趋严重，临终患者的数目日益增多，越来越多的临终患者愿意在医院中等待死亡，把病房当成最后的家。现代医学模式强调生命尊严，提出既要高质量的生，也要高质量的死［1］。只有“优生学”而没有“优死学”的年代将成为历史［2］。

1临终关怀的概述

临终是指经现代医学积极治疗后，仍无生存希望直至生命结朿之前这段时间。各国学者对临终的时限有不同的见解，我国临终阶段指患者处于疾病末期，死亡在2 3个月之内不可避免［3］。患者的疾病虽然无法治愈，但患者还是一个活着的人，还有痛苦、恐惧和需要，不是不需要任何服务，而是还需要得到特殊的关心和照顾［4］。临终关怀有利于一般护理，是将患者及家属作为一个整体对其实施生理、心理及社会全方位的关怀［5］。临终关怀强调的是以舒适为目的的照护，照护体系不以护理人员的想法，而是以尽量照着患者及其家属的希望来进行［6］。使临终患者的生命受到尊重，症状得到控制，心理得到安慰，生命质量得到提高，同时也使患者家属的身心健康得到维护［7］。临终关怀是一项让“逝者魂安，生者心慰”的崇高事业［8］。

2临终关怀的现状

在现行的医疗模式中，医护人员以救死扶伤为己任，主要精力放在临床患者的救治上，对临终关怀意识淡薄，普遍缺乏临终关怀理论和实践的指导［9］。临终关怀不仅是子女对父辈的关怀，也是社会对劳动者的关怀，是社会文明进步的表现，是现代医疗服务体系中的一个必要补充，是医学人道主义精神在生命末端的完美体现。笔者在临床做护理工作近10年，所在的病区老年患者多和晚期癌症患者多，由于临床护士严重缺编，以往整天忙于做治疗、健康宣教、抢救危重患者、书写各种记录等，忽视了对临终患者的心理护理和对家属的情感支持与指导。我通过对11例已故患者的临终护理，深刻地体会到做好临终护理的必要性，而且护士在实施临终关怀过程中处于主角地位［10］。我们要改变观念，从以治疗为主的医学模式限制中摆脱出来，更注重对患者的整体护理，把减少患者痛苦，控制症状，增加患者的舒适程度，提高其生命质量，使患者获得人生的满足，维护患者的尊严作为护理宗旨。在日常护理工作中克服困难，主动接近临终患者，用耐心、爱心和细心对待患者，并珍惜每一次做护理的机会，在患者生命末端献上真诚的服务。受传统的观念影响，家属普遍认为“尽孝心就是积极治疗和抢救”。对于晚期癌症及其他临终的患者，目前尚无有效的治疗作者单位：233000安徽省蚌埠市第三人民医院中西医结合科方法，疾病治愈的希望非常渺茫，为了延长临终患者的性命进行无意义的治疗，而忽略患者临终的需求意愿［11］。不仅未能带来治疗的希望，反而更增加了患者的身心痛苦与不适，剥夺了患者生命的最后尊严与生命质量。我们要引导家属树立正确观念，使家属懂得尊重临终的生命价值，提高生存质量才是临终关怀的真谛［12］。争取家属的理解与配合。

3临终患者的心理反应及护理

临终患者的心理反应极其复杂，护士与家属默契配合是实施心理调整的基础。美国医学博士库伯勒罗斯将临终患者的心理反应分为五个期：否认期、愤怒期、祈求期、抑郁期、接受期。由于患者的年龄、文化程度、宗教信仰、家庭经济条件等不同，其心理特点及对临终的反应也有所差异［13］。护士要遵循“因人而异、因情而别”的原则。首先评估患者的心理承受能力，针对不同的心理素质区别对待。

3.1否认期此期患者可能已经知道自己的病情，但不愿从别人的口中加以证实，自己也对之回避。因此，护士应满足患者的心理需求，对患者采取相应的回避态度，不必急于将实情告诉患者，以达到不破坏患者的防御心理的目的，但也不要有意欺骗患者。根据患者的接受程度，应用不同的方法，可以试着让患者抱有一丝生存的希望，或用“渗透”的方法慢慢地告诉患者实情，必要时让患者回避到最后。在与患者交谈时要仔细倾听患者的叙述，保持忠诚、忠实、感兴趣的态度，让患者有机会谈论自己的想法及感受，并让患者感受到他沒有被抛弃。注意关心及支持患者的亲人及重要关系人，使他们也同我们护士一起，共同满足临终患者的需要。

3.2愤怒期表现为愤怒、烦躁、不满，常迁怒于亲属和医护人员，甚至百般挑剔，无理取闹，对一切都感到不如意，痛苦与矛盾的情绪常不能克制。这是一种对死亡的害怕、无助、悲哀的心理表现。医护人员不要用愤怒的表现或回避的方法去反击他，也不要告诉患者“不该怎样做”、“不要那样说”。应给予同情和理解，加以疏导，临终阶段的患者最需要情感上的支持［14］，让患者发泄他的愤怒和倾泻他的感情，对有过激行为的患者，应采取安全措施，保护患者免受伤害。

3.3祈求期为延长自己的生命，主动接受治疗和护理，幻想着奇迹出现，或得到某种特效治疗，使之起死回生，并希望减轻现存的痛苦。希望家属在旁陪伴，希望见到远方的亲友，与他们谈谈心理话，共同享受最后的时刻，并交代死亡后的处理和未了心愿。护士应主动关心患者，态度温和、亲切，尽量满足他们的各种要求，创造条件帮助患者实现愿望。此时的患者已变得平静，护士应含蓄间接地向患者进行死亡教育，告诉他每个人都会面临生老病死，死亡是人的自然回归，逐步帮助临终者

［17］Nusem I，Morgan DA．Structural allografts for bone stock reconstruc-tion in two-stage revision for infected total hip arthroplasty：good out-

come in16of18patients followed for5-14years［J］．Acta Orthop

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（收稿日期：2010-11-05）

人工髋关节置换术知情同意书

人工髋关节置换术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的髋关节患有，需要在麻醉下进行手术。人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍，包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术，缓解关节疼痛、改善关节功能，并矫正畸形，通过术后适当的功能锻炼，使患者髋关节功能满足日常生活需求，改善生活质量。据国内外术后随访资料显示，人工髋关节置换术后约有90%的关节假体可有效使用20 年。手术潜在风险和对策医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：术中可能发生的风险及对策： 1) 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止； 2) 心脑血管意外，多器官功能衰竭； 3) 术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动； 4) 术中大出血，输血输液反应，引起休克； 5) 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6) 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险； 7) 术中发生骨折，有时需要加用其他内固定； 8) 术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；术后可能发生的风险及对策： 1) 术后切口渗液，延迟愈合，切口感染； 2) 术后应激性溃疡，胃出血； 3) 术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命； 4) 术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术； 5) 术后关节功能不良,疼痛不缓解； 6) 术后假体周围异位骨化影响关节功能； 7) 术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位； 8) 术后双下肢不等长； 9) 术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术；10) 术后双侧下肢不等长； 11) 术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特

人工膝关节置换术后康复指南

人工膝关节置换术后康复指南一.人工关节置换人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。1. 什么是人工膝关节人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成：股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。表面人工膝关节股骨和胫骨部分主要是用坚强耐磨的钴铬钼合金铸造后经复杂的工艺进一步加工而成，胫骨和髌骨衬垫是由超高分子聚乙烯用高精密度的数控机床加工而成。股骨部分和衬垫的关节接触面非常光滑，均可达到镜面效果，这样是为了模仿正常人关节内光滑的软骨面，使关节在活动时灵活自如。表面人工膝关节安装在关节表面模拟正常人的关节四个部分安装好后就组成了一副完成的人工膝关节，有时髌骨部分可以不用置换而利用病人自身破坏较轻的髌骨。

此外还有一些特殊的人工膝关节，如单髁和铰链膝等，都是针对不同的病情需要而加以选择。 2. 适用病人是谁人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。这种病人都伴有明显的膝关节疼痛，包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛，需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活，长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大，反而常造成胃肠道的并发症，如胃痛，甚至胃溃疡、胃出血等。有些病人除了疼痛，膝关节还常有被卡住的现象，甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形，有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。膝关节病变晚期变性致严重畸形伴疼痛和行走困难

(完整版)人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案

人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案一、髋关节置换术后感染感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”。对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。 1.临床表现人工关节感染的临床表现常是多样化的。一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。早期急性感染的症状多出现于术后3， 4周内。晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40?500mm/h，甚至100mm/h。

人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后开始即出现关节疼痛。常有休息时或夜间疼痛。有时术后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。病人无全身或局部感染症状。有时血沉增快。影像学检査：人工关节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。 2.实验室检查对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏试验。应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。如三者均为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性则应再行第二次穿刺，以确定诊断。为避免假阴性，穿刺前应停用抗生素4周。诊断人工关节感染的程序可确定如下： 1.病史(发热、疼痛)。 2.体征(关节渗液、红肿、关节积液等)。 3.血液化验检查（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）。

人工全膝关节置换术后感染的对策

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/5118830465.html, 人工全膝关节置换术后感染的对策作者：缪海雄郭汉明谢惠缄康明来源：《中国现代医生》2009年第15期 [摘要]目的探讨治疗人工全膝关节置换术后感染的最佳对策。方法对1998年6月～2008 年10月本院收治的5例人工全膝关节置换术后感染患者的临床资料进行回顾性分析。全部患者行彻底清创、使用有效抗生素或Ⅱ期置换术。结果感染均得到有效控制，平均随访46个月，均未出现感染复发，膝关节功能恢复满意。结论彻底清创、使用有效抗生素及Ⅱ期置换术是治疗假体感染的有效方法，但最好的对策还是加强预防。 [关键词]人工；膝关节；感染；再手术 [中图分类号]R687.4[文献标识码]A[文章编号]1673-9701(2009)15-45-02 人工全膝关节置换术(TKA)是一种疗效确切、广泛被人们接受的治疗方法。随着TKA假体及手术器械设计的改进，以及外科技术的提高，其成功率越来越高，10年成功率超过90％。但感染仍是TKA术后最严重的并发症。一旦发生感染，不但增加患者的痛苦，影响治疗效果，而且增加患者的经济负担。因此，预防感染，早期诊断感染，对每一位行TKA的患者来说都是至关重要的。笔者将本院收治的5例TKA术后感染患者的临床资料分析如下。 1材料与方法 1.1一般资料本组TKA术后感染患者5例，5个膝关节。其中男性2例，女性3例。年龄45～76岁，平均64岁。本组均为第1次置换术后感染，感染时间为1个月－6年10个月，平均3年8个月。本组5例中2例为双膝置换术后单膝感染，3例为单膝置换术后感染。膝关节出现脓肿者2例，膝关节出现皮肤窦道3例。此5例中血沉、C反应蛋白均异常。 1.2处理方法本组患者均行细菌培养，根据细菌培养结果、临床表现及术中情况进行相应处理。

人工全膝关节置换术后感染的预防与护理对策

人工全膝关节置换术后感染的预防与护理对策发表时间：2016-06-15T15:51:55.170Z 来源：《医师在线》2016年3月第6期作者：朱秀莲1 王红2通讯作者杨倩1 苏兴平1 [导读] 直接影响关节假体在体内的存留和康复治疗的实施。因此预防人工全膝关节置换术术后感染是手术成功至关重要的因素[1]。朱秀莲1 王红2通讯作者杨倩1 苏兴平1 张丽华1 （1甘肃省嘉峪关市中医医院；甘肃嘉峪 735100 ； 2甘肃省第三人民医院；甘肃兰州 730000）摘要：目的探讨人工全膝关节置换术患者术后感染的预防措施。方法对2012年1月～2015年12月收治的16例18膝人工全膝关节置换术患者进行回顾性分析。结果所有患者无l例发生术后感染，术后膝关节功能满意。结论术前正确选择患者，认真术前准备，术中严格手术室无菌操作，术后合理引流，合理使用抗生素能有效预防术后感染。关键词：医院感染；人工全膝关节置换术；预防接受人工全膝关节置换(TKR)术的患者多为严重的类风湿性关节炎和骨关节炎患者，往往都有长期服用非甾体类抗炎药物史，甚至有长期服用激素和免疫抑制药物史，因此这类患者的术后感染风险大大增加。人工全膝关节置换术后感染是严重的并发症，一旦感染发生必然导致手术失败，多数感染病例需要去除假体，二期再植入，个别病例需要行关节融合术甚至截肢。因此，预防术后感染是保证手术成功的关键我院从2012年1月～2015年12月收治的共16例18膝人工全膝关节置换术患者，无1例发生术后感染。现报告如下。 1 临床资料：1．1 一般资料本组患者16例，两例患者同时行双侧人工全膝关节置换术，共18膝。男9例，10膝；女7例，8膝；年龄45- 75岁，平均年龄65.2岁。其中类风湿患者7例，7膝；骨关节炎患者9例1 1膝，都有长期服用非甾体抗炎药物史，平均5年。 1 2处理方法 1.2.1术前常规检查：要求对患者的详尽病史询问，体格检查。了解有否急、慢性感染病史，如：扁桃腺炎、慢性支气管炎、泌尿系感染、甲沟炎、长期服用激素史等。有否手术史，有否类风湿关节炎、糖尿病、心血管疾病、高血压、痛风、皮肤瘸、药物过敏等病史。体检除全面检查外，重点了解患肢残留功能与皮肤状况，有无溃疡、窦道、足部疾患、霉菌感染。化验检查，除血尿便三大常规外，对肝、肾功能、血小板计数、凝血功能、白蛋白水平、血沉、血脂、血糖、C反应蛋白水平应详尽了解。患有糖尿病患者入院后制定糖尿病饮食计划，监测和调控血糖浓度。 1.2.2手术室感染管理：(1)减少手术室人员流动，并定期对净化设备进行检测及消毒，以保证空气净化质量。(2)参加手术人员严格遵守无菌操作规程，手术开始时，手术肢体全部用一次性手术贴膜保护，使其不直接与手术伤口及术者手套、手术器械直接接触。(3)建立手术器械质量控制制度，手术器械必须进行严格的高压灭菌，避免临时浸泡消毒器械。如同时做双侧关节置换，中间应更换手术器械1次。骨科器械关节多，且齿槽部凹凸不平，累积了血迹、组织及有机物，使用酶剂浸泡1-2 min后，再冲洗干净，以保证器械的灭菌效果。(4)术中为预防感染，止血带充气前0. 5 h使用抗菌药物1次，如手术时问延长术中应加用抗菌药物1次。抗生素应用原则：针对性选用药敏阳性抗生素），全面性（对培养阳性者，应考虑到其它菌种感染的可能），合理性（应用应足量，时间足够长），可以针对不同菌种联合用药，在进行清创手术前，可以停用抗生素，以利于培养阳性。 1.2.3防止术后感染((1)病区设置全部为单人问或双人问，并保证感染与非感染患者分开，监护室及病床均用消毒液及床具消毒器消毒，并附有消毒标识。(2)保证患者伤口充分引流:保持负压吸引装置密闭不漏气，负压装置的位置应始终低于切口水平。每日更换负压吸引装置一次; 2结果本组16例18膝无1例1膝发生术后感染，术后随访所有病例对手术效果主观评价满意，术后疼痛症状得到明显缓解，且能下地独立行走。 3讨论随着临床治疗技术的提高，越来越多的医生采用人工全膝关节置换术(TKR)治疗老年患者膝关节疾病，但感染是术后的三大并发症之一。虽然医疗技术水平不断提高，其发生率呈逐年下降趋势，但一旦发生，则为最严重的灾难性并发症，需再次手术处理。因此，老年患者THR围手术期预防感染的护理极其重要，接受人工全膝关节置换术的患者多为严重的类风湿性关节炎和骨关节炎患者，往往都有长期服用非甾体类抗炎药物，甚至激素和免疫抑制药物史，大大增加了手术后的感染风险。而术后感染又是造成人工全膝关节置换术全膝关节置换术失败的灾难性并发症，处理起来非常困难，直接影响关节假体在体内的存留和康复治疗的实施。因此预防人工全膝关节置换术术后感染是手术成功至关重要的因素[1]。有作者认为术后感染的常见细菌是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌属，因此预防性使用抗生素应首选第一代头孢菌素，如先锋唑林；但由于革兰染色阴性菌感染、混合感染日趋增多，我们首选第三代头孢菌素头孢曲松（头孢三嗪），手术前1 小时lg静脉推注，术后1 g静脉滴注每日两次，连续使用1周。由于我院没有层流手术室，我们在术前1 d用福尔马林熏蒸手术室进行空气消毒，术前6h通风：术前1 h再用三氧机进行空气消毒。术中限制人员出入，谢绝参观，并配以熟练洗手护士和巡回护士配合手术，尽可能缩短手术时间。术后引流对预防人工全膝关节置换术后感染非常重要，术后密切观察引流是否通畅，记录引流量、引流液性质。每日更换引流袋，引流口敷料保持干燥，避免感染[2]。人工全膝关节置换术是无菌条件要求较高的手术，术后感染的发生直接影响手术的成功与否。高水准的围手术期管理对预防TKR术后感染无疑有着重要意义，护理人员掌握TKR感染的危险因素及预防方法，有效落实各项预防措施，准确及时发现TKR术后感染的临床症状并进行处理，是提高TKR成功的有效途径。本组病例的结果表明，只要对其引起足够重视、术前正确选择患者、认真术前准备、术中严格手术室无菌操作、术后合理引流、合理使用抗生素能有效预防术后感染。参考文献：1 高彤，吕厚山，周殿阁，等，风湿病患者人工全膝关节置换术后院内感染的风险因素分析[J] 中华外科杂志，2000，38：256-258。 2 张明学，等，人工髋关节置换术后感染的危险因素分析与对策[J]，中华医院感染学杂志，1999，9(3)。

为什么人工膝关节置换术后患膝夜间会有疼痛或酸胀

为有关膝关节置换术的常见问题及解答问：成功的可能有多少？答：成功没法用量化的评分来衡量，而可以用对以下三个问题能否说“是”来回答。1)你对这次手术满意吗？2)是不是达到您的期望值?3)假设您没做过这个手术，你现在愿做这个手术了吗？手术后一年约98%的病人会对所有这三个问题回答“是”。问：康复时间有多长？答：术后每名病人的康复时间不同。但对大多病人来说，术后1个月需扶拐或使用助行器。接下来的几周可以扶着手杖出门，也可以不用任何帮助在室内或小区内走动。一般来说，3个月,也可能稍长一点时间后，就能逐渐恢复正常人一样的功能状态，而不需任何辅助工具。问：出院后我是应该去康复机构还是回家呢？答：该问题因人而异，大多说病人能出院回家。因国内专门的康复机构不健全，患者术后的康复工作大部分还是有主治医生指导。在出院时，主治医师会同你交代有关回家后的注意事项和康复技巧。问：何时我可以恢复工作？答：这取决于您的职业。如上班主要是坐着的话，那么大概1个月就可以恢复上班。如果工作体力要求较高，则需要3个月才能完全恢复工作。有时病人的恢复时间差别较大，更长或者更短都可能。问：术后可以做哪些活动？答：只要可以承受，您可以恢复大部分的活动，包括行走、园艺和打高尔夫球。最好的一些活动，比如游泳、骑固定自行车，

有助于活动关节并锻炼肌肉力量。应该避免关节受到高冲击应力的运动，如跑步、跳跃、单人或双人网球等体力运动。问：人工关节能使用多久？答：根据病人的情况而有所不同。关节置换术后的每一年，您都增加1% 的可能性需要进行第二次手术。举例来说，术后15年大约有10%的病人需要再一次手术翻修。术后20年大约有15%的病人需要翻修问：手术须住院多久? 答：一般为5~7天（依病情调整，必要时可延长）。问：手术时间大约多久？答：手术时间约60分钟(从切皮到缝皮)，整个手术过程（包括术前皮肤准备消毒、麻醉及术后恢复）约1.5 ~2小时。问：多久可以下床？答：通常术后第3~4天即可下床，但仍会视病患情况决定。问：手术后助行器需要使用多久？答：一般术后4~6周内可使用助行器行走（依病患恢复情况调整），避免跌倒。问：手术后活动有无限制？答：没有限制，住院期间会有被动运动机器（CPM）协助下让膝关节弯曲的角度能达90度以上。一般术后4~6周可使用助行器行走，之后即可不用助行器行走(依病患恢复情况调整)，避免跌倒。出院后所有康复运动须继续，并渐渐增加活动量，运动后要充分休息以恢复体力。问：手术后膝关节的红肿多久会退？

膝关节置换术后疼痛原因分析,吕厚山

人工膝关节置换术后疼痛原因分析吕厚山人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥善的处理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛？疼痛最容易发生的时间、持续时间，导致疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的强度。体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低有关[1]。一. 术后关节感染或假体松动的诊断感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。造成感染风险增加的因素包括高龄、营养不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在（如类风湿关节炎[5]、糖尿病[6]、银屑病关节炎[7]和既往膝关节感染史[8]等）。实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR往往在TKA术后3－6 月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于30mm/h诊断感染的敏感性为80％，特异性为62.5%[10]。但是，Levitsky等人研究发现，ESR大于30mm/h对于感染确诊的敏感度为60％，而特

髋关节置换术后常见并发症的预防及护理

髋关节置换术后常见并发症的预防及护理随着老龄化社会的到来，经济发展所带来的突发事件的不断增加及环境污染所引起的关节疾病增多，越来越多的老年人患上关节性疾病。髋关节置换术是治疗此类疾病的有效方法[1]。但由于手术的对象多为老年人，合并基础性疾病较多，机体脏器的功能低下，手术耐受性低，而髋关节置换术是一个技术要求较高的手术，因此常常会发生很多的并发症，如感染、人工髋关节脱位、深静脉血栓形成及肺栓塞、压疮等并发症。这些并发症一旦发生可引起手术失败，甚至危及患者的生命。因此预防术后并发症极其重要。我院自2014年6月～2015年6月对50例患者实施髋关节置换术，术后通过精心的治疗和护理，受到较好的效果。先报道如下； 1临床资料 2014年6月～2015年6月，我院共收治髋关节置换患者50例，其中男性17例，女33例，年龄55～73岁，股骨颈骨折29例，退行性关节炎3例，股骨头无菌性坏死12例。全部患者合并糖尿病18例，合并高血压37例，合并心脑血管疾病15例，术后并发褥疮2例，肺部感染1例，经治疗及护理后均痊愈出院。术后随访1～3月，所有患者髋关节功能明显改善，无感染、脱位、关节松动及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。 2常见并发症的预防及护理 2.1预防术后下肢深静脉血栓形成老年患者术后体位受限，活动少，血液回流不畅，以及术后的出血，血液浓缩，易引起静脉血栓的形成。手术导致静脉壁损伤、手术创伤、术中及术后血浆渗出等使血液凝固性亢进等原因，易形成下肢深静脉血栓[2]。因此术后需要注意严密观察患肢的肿胀、疼痛和循环情况并采取预防措施：①术后在麻醉消失的情况下，嘱患者早期进行功能锻炼，在膝下垫软枕高于心脏20～30 cm有利于静脉回流；②遵医嘱使用抗凝药物低分子肝素钙5000 u皮下注射并口服肠溶阿司匹林预防血栓；③饮食上嘱患者多吃一些低脂含钙的食物如牛奶、豆腐、海产品等，均能有效的减少深静脉血栓的发生。深静脉血栓继发肺栓塞是最常见的死亡原因，多发生在术后2～3 w，患者突然胸闷、剧烈胸痛、紫绀、速脉、咯血，血气分析示低氧血症，应考虑肺栓塞。立即报告医生，吸氧，大剂量应用溶栓或抗凝治疗。术后鼓励患者进行深呼吸和咳嗽可有效的防止肺栓塞。 2.2预防切口感染人工髋关节置换术后感染是一种严重的并发症，它是造成人工髋关节置换失败的主要原因之一，做到早预防是取得人工髋关节置换术成功的重要环节[3]。感染的主要原因为无菌操作不严、手术中操作动作粗暴、止血不彻底、术后引流不畅、手术时间过长、以及术后患者身体虚弱，抵抗力下降，合并其他慢性疾病，如糖尿病、老慢支等。预防切口感染的相应措施：①围手术期合理应用抗生素；②缩短患者的住院时间，条件允许的安排单间，做好病房的消毒隔离，定时开窗通风；③术后要严密观察体温的变化，如超过38.5℃及时报

卫生部办公厅关于印发人工髋关节置换技术管理规范

卫生部办公厅关于印发人工髋关节置换技术管理规范（2012版）的通知中华人民共和国卫生部2012-06-01 12:18:27 卫办医政发…2012?68号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范人工髋关节置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,我部组织制定了《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》（可从卫生部网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。二〇一二年五月二十九人工髋关节置换技术管理规范（2012版）为规范人工髋关节置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展人工髋关节置换技术的基本要求。本规范所称人工髋关节置换技术包括骨水泥和非骨水泥型人工股骨头置换、全髋关节置换、髋关节表面及部分置换等髋关节重建技术，不包括髋部肿瘤切除后的假体重建技术。一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展人工髋关节置换技术应当与其功能、任务相适应。

（二）原则上在三级医院开展。（三）有卫生行政部门核准登记的骨科诊疗科目及其他相关科室和设备。 1.骨科。（1）开展骨科临床诊疗工作8年以上，床位不少于50张，设有关节外科专科病房或专业组，关节外科床位不少于10张。（2）可独立完成髋部创伤及髋关节骨病手术，每年完成各类髋关节外科手术量不少于200例，其中人工髋关节置换50例以上。 2.开展人工髋关节置换手术的手术室。（1）有至少1间手术室达到I级洁净手术室标准（手术区100级层流、周边区1000级）。（2）手术室使用面积30平方米以上，布局合理。（3）配有经国家食品药品监督管理局批准的满足人工髋关节置换手术需要的手术器材。（4）配备符合放射防护条件的C臂X线机。 3.其他相关科室和设备。（1）设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室或专业医师，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。（2）具备CT、床边X线摄影机、术后功能康复系统。

膝关节置换术后感染

摘要全膝关节置换（TKA）术后感染是一种难以处理的并发症。初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。一些人口研究结果表明TKA术后更容易发生感染，而感染又是导致TKA失败的最常见原因之一。降低感染风险的关键因素仍然在于预防，但目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法。如果关节滑液的白细胞计数大于 1,700/μL，同时中性细胞分类大于69%则应高度怀疑感染的可能性。目前在治疗假体周围深部感染时有多种方案可供选择。与手术相关的感染发生和出现症状的时间是决定TKA感染的处置能否成功的关键因素。保留假体的处置方案只能适用于急性感染的病例，但最近的文献结果提示该方案的成功率极低，这使得人们开始怀疑其在处理感染TKA中的作用。而分期翻修更换假体的方案仍然是处理TKA术后感染的金标准。 Instr Course Lect 2013;62:349-361. 感染仍然是TKA术后最难处理的并发症之一。文献报道初次TKA及翻修TKA术后感染的总体发生率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。2005年时，所有翻修TKA中有16.8%的病例是因为术后感染而进行的。据估计到2030年时有65%的翻修TKA会是因为感染进行的，与此相应的感染TKA病例数约为52,000例。而处理这些感染TKA将会带来极大的经济负担。由于住院时间较长且并发症发生率较高等原因，每处理1例感染TKA需要花费大约60,000-100,000美元。感染TKA 的治疗是所有骨科手术中对相关资源消耗最多的术式之一。本文将着重讨论感染TKA的诊断及治疗。 TKA感染的诊断包括普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术、以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。但目前对于怀疑假体周围感染病例并无用于其诊断或围手术期处理的相关标准。最近，美国骨科医师学会（AAOS）工作组评估了现有每一种诊断方案的证据，并在此基础上提出了诊断TKA感染的新方案。（图1、2）

人工髋关节置换操作流程

人工髋关节置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象。（二）各种严重髋关节疾患如股骨头坏死、股骨颈骨折、髋臼发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节病等。需行人工髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）（四）标准住院日10-18天。（五）进入路径标准。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-5天。 1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。 3.术前抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》。（八）手术日为入院第1-5天。 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。 3.手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。 4.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复6-14天。

膝关节置换术后护理常规

人工膝关节置换术的护理常规一、术前护理 1．心理护理：大多数患者为老年人，由于对疾病知识的缺乏，担心手术的安全，容易出现焦虑、恐惧感。要耐心讲述有关疾病和专科知识，介绍同种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对手术的认识和信心。寻求社会支持系统的帮助。鼓励家属多陪伴患者，并教育家属不要在患者面前展现出不快，避免患者情绪波动，顺利度过围手术期，尽早康复。 2．特殊准备：（1）患者身体状况的准备：拍摄标准的膝关节正、侧及髌骨60°轴位片，下肢全长负重位和非负重位膝关节正、侧位片，了解膝关节病变情况及下肢力线；术前模板测量估计应选的假体的大小；下肢血管超声检查，了解手术肢体有无血管病变；停用阿司匹林等非甾体类抗炎药物，如曾服用过激素，了解用药时间及剂量；治疗体内的慢性感染、皮肤病，如龋齿、鼻窦炎、手足癣等；糖尿病、心脏病、高血压等经系统的内科治疗已控制。 (2)患者心理状况的准备：了解患者的精神状态，以往手术后精神反应情况，向患者提供有关手术及康复训练的资料，使患者了解手术的意义，自愿接受人工膝关节置换术最大限度地消除患者的紧张情绪。 (3)制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括膝关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖或助行器的使用方法。 (4)训练患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便的方法，预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。， 3．一般准备 (1)根据患者的年龄、全身情况，评估患者对手术的耐受情况，术前做好各项常规检查，包括血、大便、小便，肝、肾功能，血电解质，空腹血糖，出凝血时间，心电图、胸片，以及根据内科病史所需要的特殊检查。 (2)常规术前准备：备皮、备血、做好青霉素和普鲁卡因皮试。 (3)围手术期用药：根据医嘱术前半小时使用抗生素一次；术前l天或术后使用抗凝药物。二、术后护理 1．生命体征的观察：患者术毕回病房后及时给予床旁心电监护仪，0.5~1小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，持续吸氧4- 6L/min，术后24小时内应密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，并详细记录，若有异常及时对症处理。 2．切口引流管的观察：膝关节置换术因术中使用止血带，术后常会导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血，要密切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。一般手术当天采用非负压引流，术后一天改为负压引流24~48小时，当引流量<50ml/d即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，每30分钟挤压记录一次，如发现引流液流速过快>100ml／h时，应通知主刀医生，必要时予夹管30分钟后放开。要保持切口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确及时使用抗生素，防止手术切口感染。 3．术后体位：术后予去枕平卧6小时，6小时后予平卧位，患肢膝后垫软枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静

人工膝关节置换术后疼痛原因分析

人工膝关节置换术后疼痛原因分析作者：吕厚山来源：北京大学人民医院骨科人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥善的处理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛？疼痛最容易发生的时间、持续时间，导致疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的强度。体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低有关[1]。一．术后关节感染或假体松动的诊断感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。造成感染风险增加的因素包括高龄、营养不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在（如类风湿关节炎[5]、糖尿病[6]、银屑病关节炎[7]和既往膝关节感染史[8]等）。实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR往往在TKA术后3－6月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于30mm/h 诊断感染的敏感性为80％，特异性为62.5%[10]。但是，Levitsky等人研究发现，ESR大于30mm/h对于感染确诊的敏感度为60％，而特异度为65％[11]。CRP一般在TKA术后3周恢复到正常水平。联合应用ESR、CRP和血相分析与分类可以增加感染检测的敏感度和特

人工髋关节置换术技术操作规范

人工髋关节置换术技术操作规范一、手术适应症非手术治疗和其它治疗不能有效缓解疼痛和改善关节功能的患者，包括：（1）原发性退行性骨关节炎（2）类风湿性关节炎（3）强直性脊柱炎所致的髋关节病变（4）部分严重的髋臼骨折（5）股骨颈骨折，包括少部分新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折、骨折不愈合及经保守治疗和其它内固定术后的股骨头无菌性坏死（6）髋部创伤后骨关节炎（7）特发性股骨头无菌性坏死（8）髋臼发育不良所致骨关节炎或股骨头坏死（9）髋部周围肿瘤（10）特殊疾病，如肾病性、血红蛋白S病、血友病、系统性红斑狼疮对于年轻病人的选择，一定慎之又慎。二、手术禁忌症 1.绝对禁忌症：主要包括髋关节活动性感染和结核的存在，以及威胁病人生命的合并症的存在。 2.相对禁忌症：神经营养性疾病和外展肌力严重不足的患者。三、手术入路选择 1.前外侧入路：经阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入。 2.外侧入路：通过臀中肌和臀小肌于转子附着处前部的松解而达到外展肌群的松解。 3.后外侧入路：经臀中肌后方和臀大肌间隙进入。 4.经大转子入路：采用大转子截骨。四、预防人工髋关节置换技术失误和并发症 (一)合并神经损伤 1.发生原因：（1）直接损伤；（2）骨水泥及电刀所致热灼伤；（3）神经周

围血管损伤。 2.预防：（1）术中小心牵拉；（2）保护坐骨神经；（3）防止骨水泥渗透到神经周围；（4）避免过度延长肢体，术前应根据X线片及假体型号，计划下肢延长长度；（5）熟练的手术技巧。 (二)合并血管损伤 1．原因：（1）手术器械因素；（2）骨水泥因素；（3）血管因素。 2．预防：（1）术中仔细和轻柔操作；（2）髋臼边缘放置牵开器应靠近骨面（3）髋臼假体固定螺钉应固定在骨中，避免损伤血管及软组织。 (三)骨折 1.原因：患者骨质疏松及先天性或后天性骨质结构异常改变和手术医师操作失误等。 2.防治：（1）髋臼骨折：如伴有骨质疏松，可采用同等大小的髋臼打磨器或使用骨水泥固定假体，避免髋臼骨折。（2）股骨骨折： ①术中骨折：多出现在以下情况：取内固定物所遗留的空洞造成应力增高；骨骼发育不良或存在畸形；软组织严重挛缩；插入过大的假体锉或假体；骨质疏松造成骨强度下降。 ②术后骨折：骨质出现过分应力集中、严重创伤、假体松动、骨质量下降。采用的原则按术中骨折处理。 (四)感染 1.原因：包括术中污染、体内其它部位存在感染病灶、病人体质差、长期服用激素、手术期间存在隐匿感染等。

初次人工髋关节置换术后感染的诊断与治疗

初次人工髋关节置换术后感染的诊断与治疗作者：梅汉尧，索鹏，周永顶，高凌光摘要：目的探讨初次人工髋关节置换术后感染的诊断和治疗方法。方法回顾性分析1998年1月至2004年3月收治的10 例初次人工髋关节置换术后感染的病例，其中男4 例，女6 例，平均68 岁(55～85 岁)。本院感染5 例，外院感染5 例。10 例患者均有患髋疼痛症状，4 例有窦道，6 例血沉增快，9 例C反应蛋白增高。术前窦道分泌物细菌培养，3 例阳性，1 例阴性。无窦道者术前行关节穿刺，细菌培养，3 例阳性，3 例阴性。4 例细菌培养阴性者，术中取标本培养仍为阴性。所有患者X线片有骨溶解、假体松动及反应骨形成等表现。治疗包括：保留假体清创2 例；一期翻修4 例，其中普通骨水泥固定2 例，抗生素骨水泥固定2 例；二期翻修4 例，取出假体，彻底清创，放置抗生素骨水泥团制备的临时假体间隔器，感染控制后，安放抗生素骨水泥固定的假体。结果 2 例保留假体清创者，术后感染复发，后改为取出假体旷置，二期翻修，术后未见感染复发。4 例一期翻修者，其中2 例抗生素骨水泥固定，术后未见感染复发，2 例普通骨水泥固定，术后感染复发，后改为取出假体旷置，二期翻修，术后感染未见复发。4 例二期翻修者，抗生素骨水泥固定，术后未见感染复发。所有患者均获随访，随访时间12～48个月，平均25个月，末次随访时，10 例患者均未见感染复发。结论初次人工髋关节置换术后感染的诊断和治疗均很困难，目前尚无特异性检查方法，需要对

患者所有的临床资料进行综合分析，才能做出正确的诊断，治疗方法选择应根据具体情况而定，以二期翻修较为理想。使用抗生素骨水泥固定可以提高控制感染的成功率。关键词：关节成形术；置换；髋；感染；再手术 Diagnosis and Treatment of Infection after Primary Hip Arthroplasty Abstract：Objective To investigate the methods of diagnosis and treatment for infection after primary hip arthroplasty. Methods From January 1998 to March 2004， 6 women and 4 men with a mean age of 68 years(range， 55～85 years) suffered from infection after primary hip arthroplasty were reviewed. Hip pain occurred in all 10 patients and fistula in 4 patients. Abnormal ESR was observed in 6 cases and the increased CRP in 9 patients. Three cases had positive culture result in secreta of fistula preoperatively. Arthrocentesis were performed preoperatively in 6 patients who had no fistula，and 3 cases had positive culture result in articular juice. There were 4 patients with negative culture result whose collections also had negative culture result during the debridement.

人工膝关节置换术后健康教育

人工膝关节置换术后健康教育一，心理护理患者因长期膝关节疼痛，又对膝关节置换术不了解，所以会产生焦虑、紧张的心理。因此，术前对患者及家属做好解释，讲解疾病的相关知识，并介绍成功病例，帮助患者及家属对此种手术有所认识，消除疑虑，树立信心。二，出院指导 1，休息：接受全膝关节置换后要避免剧烈运动。4～6周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，为了减少膝关节的磨损，防止跌倒，建议患者最好终生使用手杖，特别在外出时，最大限度的延长膝关节的使用寿命。2，饮食：指导患者加强营养，多进含高蛋白、维生素、钙、铁丰富的食物，增加自身抵抗力，适当控制体重的增加，以减少对关节的负重。 3，复查：6个月内，每月复查一次，按时来院复查，有下列情况及时就诊：患肢出现肿痛，局部切口出现红肿、热、痛。要及时治疗全身性隐匿病灶，如呼吸道感染、泌尿系感染、扁桃体炎、牙痛等，防止膝关节远期感染。三，康复指导 1，术前指导 ●予以术前训练：教会床上大小便、深呼吸、有效咳嗽、患肢踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高运动，正确使用拐杖或助行器等 ●手术前1 d 洗澡更衣，膝关节周围局部皮肤反复擦洗。手术前一天晚上十二点以后开始禁食水、术晨备皮、更换手术衣、带上腕带、将活动假牙、项链、戒指及手表等饰物去除 2，术后指导 ●术后1—3天，给予疼痛管理；指导并协助患者进行踝泵运动、股四头肌收缩●伤口引流管拔出后，鼓励患者膝关节主动伸直、直腿抬高训练，逐日增加抬腿次数 ●根据疼痛和全身反应，予以增加运动量。 ●术后4—7天，继续上述项目训练；观察伤口情况 ●术后8—14天，协助床上坐起、坐床沿用健肢抬起患肢进行；鼓励下床站立、扶栏下蹲练习