检验检测机构资质认定申请书最新版

检验检测机构资质认定

申请书

机构名称（印章）：

主管部门（印章）：

申请日期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知

1.本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。

2.本《申请书》填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。

3.本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。

4.本《申请书》所选项在“□”内划“√”。

5.本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。

6.本《申请书》适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。

1.概况

1.1 检验检测机构名称：

地址（注册）：

邮编：传真： E-mail：

负责人：职务：固定电话：手机：

联络人：职务：固定电话：手机：

统一社会信用代码：

1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

地址：

负责人：职务：电话：

统一社会信用代码：

1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：

地址：

负责人：职务：电话：

1.4 检验检测机构设施特点：

固定□临时□可移动□多场所□

1.5 法人类别

1.5.1独立法人检验检测机构

1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□

2.申请类型

2.1资质认定

首次□扩项□地址变更□复查□其他□

2.2 已获资质认定情况：

资质认定证书编号：证书有效期至：

4.4多场所名称地点（适用时）：

4.5本次新申请的地点（适用时）：

5.附表

附表1：检验检测能力申请表

附表2：授权签字人汇总表

附表2-1：授权签字人基本信息表附表3：组织机构图

附表4：检验检测人员表

附表5：检验能力分析表

附表6：检验仪器设备一览表

6.随《申请书》提交的附件

6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）

6.2质量手册（1套）

6.3程序文件（1套）

6.4其他证明文件：

6.4.1法人地位证明文件

6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证□

□□

书

6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：

6.4.1.2.1检验检测机构设立批文

6.4.1.2.2所属法人单位法律地位证明文

件

6.4.1.2.3法人授权文件

6.4.1.2.4最高管理者的任命文

件

6.4.2固定场所产权/使用权证明文件

6.4.3资质认定证书复印件（首次申请除外）

6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）□

□□□□□□□□□

7.希望评审时间：年月日

8.检验检测机构自我承诺

8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、

《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。8.3本检验检测机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。

检验检测机构法定代表人签名：日期：

检验检测机构被授权人签名（适用时）：日期：

附表1

检验检测能力申请表

〔计量认证□，计量认证+审查验收□，计量认证+依法授权□〕

检验检测机构地址：共页第页

注：①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；

②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；

③多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；

④对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写；

⑤序号“用阿拉伯数字1、2、3……填写，产品下面的参数“序号”用⑴、⑵、⑶……填写；将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序；序号连续，两大类之间空一行；具备检验产品全部参数能力的，“项目名称”只填写产品名称；具备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚；

⑥可使用.xls文件格式制作。

附表2

②对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开

填写。

附表3

组织机构图

注：①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；

②非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；

③直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。

附表4

检验检测人员表检验检测机构地址：第页，共页

Word 资料

Word 资料

附表5

检验能力分析表

②无论是申报产品，还是申报产品中的部分参数，均要将检验的参数逐一列出，予以分析。Word 资料

附表6：

检验仪器设备一览表

检验检测机构地址：共页第页

Word 资料

注：①检定（校验）日期”栏：；对于初次申请的单位，只需填写申请时，仪器设备的检定（校验）日期；对于复审换证的单位，请填写最近三个检定（校准）周期的检定（校准）日期；

②溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；

③多场所的检验检测机构，按不同场所分别填写

Word 资料

.

检验检测机构资质认定申请书范本演示教学

检验检测机构资质认定 申请书 检验检测机构名称（印章）：XXXXXXXX 主管部门名称（印章）： 申请日期：XXXXXXXX 广东省质量技术监督局编制

填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。

1、概况 1.1 检验检测机构名称：XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司 注册地址：XXXXXXXXXXXXXXX 检验地址：XXXXXXXXXXXXXXXX 邮编：XXXXXX 传真：XXXXXXX E-mail：XXXXXXX@https://www.wendangku.net/doc/6014996130.html, 负责人：XXX 职务：总经理电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX 联络人：XXX 职务：技术负责人电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail（必填）： 负责人：职务：固定电话：手机（必填）：1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定 临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□事业法人□企业法人 其他□ 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 1.5.2 申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围建筑材料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室内环境质量、地基环境质量、地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。

工伤认定申请表(电子版)

编号: 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 交表日期:

------------- 言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。 申请事项： 伤者（或家属）签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见 注：证人姓名：（一）电话： （二）电话： （三）电话： 受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达： 地址： 邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字：年月日 用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达： 地址： 邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字:

言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害 的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途 中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 注：自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，用人单位应当在30日内申报，个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。

实验室资质认定申请书(2011年)下载

实验室资质认定申请书(2011年)下载

附件2： 实验室资质认定 申请书 实验室名称（盖章）： 主管部门名称（盖 ： 章） 申请日期：

福建省质量技术监督局编制 填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况 1.1 实验室名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：电话：手机： 联络人：职务：电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室 社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证 首次□扩项□复查□其他□ 2.2计量认证＋授权 首次□扩项□复查□其他□ 2.3计量认证＋验收

首次□扩项□复查□其他□

2.4 获取证书情况： 计量认证证书编号：证书有效截止日： 授权证书编号：证书有效截止日： 验收证书编号：证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：名 高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占 % 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：万元； 仪器设备总数：台（套） 产权状况：自有□ % 租用□ % 合资□ % 4.3实验室总面积 m2 检验室面积： m2温恒面积： m2户外检验场地面积： m2

深圳市工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人： 职工： 申请人与职工关系: 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 深圳市人力资源和社会保障局制

填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。

检验检测机构资质认定申请书模板

附件13： 检验检测机构资质认定 申请书 检验检测机构名称（印章）： 主管部门名称（印章）： 申请日期： 国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。

1、概况 1.1 检验检测机构名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：固定电话：手机： 联络人：职务：固定电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2、申请类型及证书状况 2.1资质认定 首次□变更□复查□其他□ 2.2 已获资质情况： 资质认定证书编号：证书有效期至：

资质认定申请书(2017版)

资质认定申请书(2017版) 检验检测机构资质认定申请书机构名称（印章）：主管部门（印章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。 4、本《申请书》所选项在“□”内划“√”。 5、本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。 1、概况 1、1 检验检测机构名称：地址：邮编：传真： E-mail：负责人：职务：固定电话：手机：联络人：职务：固定电话：手机：社会信用代码： 1、2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：负责人：职务：电话：社会信用代码：

1、3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：地址：负责人：职务：电话： 1、4 检验检测机构设施特点：固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□ 1、5 法人类别 1、 5、1独立法人检验检测机构社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1、 5、2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2、申请类型 2、1资质认定首次□ 扩项□ 地址变更□ 复查□ 其他□ 2、2 已获资质认定情况：资质认定证书编号：证书有效期至： 3、申请资质认定的专业类别 4、检验检测机构资源 4、1检验检测机构总人数：名。 高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占 %。 4、2检验检测机构设备设施资产情况：固定资产原值：万元。

工伤认定申请书

宁人社工流水号〔〕号 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会 单位社会保障证号单位性质 用人单位全称 单位地址邮编 单位联系人联系电话手机 受伤人姓名个人社会保障卡号 受伤人联系人联系电话手机 是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保 学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学 首次参加工作时间年月日农民工□是□否 受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员 □商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人 事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分 事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫 □火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害 伤害部位（可多选，不超过5个） □颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□ 颈部□胸部 □腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他

职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致 □职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病 南京市人力资源和社会保障局印制 填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件和复印件： 1、受伤人及代笔人的居民身份证； 2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明； 3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据的原件和复印件： ①职工死亡的，提交死亡证明； ②在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； ③因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； ④上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图； ⑤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； ⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； ⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到

企业职工工伤认定申请表

工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工：是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话：法律文书送达地址：

填表日期: 劳动和社会保障部制

受伤害经过简述（可附页）： 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合 《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见： 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（）条第（）项之规定，应认定为。（工伤或视同工伤）本人自愿选择（□委托单位代签；□到市劳动保障局领取；□邮寄送达；□委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。（注：请在您选择的□内打"并摁手印。） 签字： 年月日 用人单位意见： 法定代表人签字： 印章年月日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年月日 备注:

用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定 申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。 填表说明 1?钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2?申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3?事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的, 提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规 规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

工伤认定申请表

编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安

部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

2020年工伤认定申请表(新)

个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

检验检测机构资质认定申请书(国家认监委国认实[2015]50号附件12)

附件13： 检验检测机构资质认定

申请书 检验检测机构名称（印章）： 主管部门名称（印章）： 申请日期： 国家认证认可监督管理委员会编制 填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。

1、概况 1.1 检验检测机构名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：固定电话：手机： 联络人：职务：固定电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2、申请类型及证书状况 2.1资质认定 首次□变更□复查□其他□ 2.2 已获资质情况： 资质认定证书编号：证书有效期至：

工伤认定申请表(表样)

工伤认定申请表 并人社审工伤申字（）号 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。承办人提交本单位介绍信。 3、工作单位栏，填写单位全称。为掌握工作单位责任主体信息，由申请人提交工作单 位登记证照或有关机关出具的登记信息； 4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填 写。 6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原 因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证及复印件（复印件 注明“此件仅供工伤认定使用，他用无效”字样。本人签名）；医疗机构出具的职工受伤害 时初诊诊断证明书、病历，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同 或者其他存在劳动、人事关系的证明。 （注：若申请人申请工伤认定时暂时难以提交劳动、人事关系等证明材料，不影响工伤认定申请，先提交本表和其他证明材料，社会保险行政部门审查后向申请人出具补正材料通 知书，申请人补正材料。） 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的，工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关的证明或者人民法院的生效判决书； （四）因工外出期间，因工作原因受到伤害的，提交用人单位指派因工外出证明外和公安 机关证明或者其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院的裁定结论。 （五）上下班途中，受到“非本人主要责任” 的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关机关出具的交通事故认定法律文书或者人民法院的生效裁决； （六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡的，提交突发疾病时目击证人的证明材料及医疗机构的抢救证明和死亡证明； （七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （八）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人 证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认； （九）近亲属申请的，提交与受伤害职工的关系证明；工会组织申请的，提交该组织 的法人登记证件。 （十）社会保险行政书面审查时，认为需要补正的有关联的材料。 8、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并 加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，以社会保险行政部门工伤认定申请受理 决定书等文书替代； 11、用人单位认为受伤害的职工有《工伤保险条例》第十六条第（二）项情形的，提交 公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料； 12、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

申请资质认定检验能力表填表

申请资质认定检验能力表填表指南 ①“检验产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表； ②所有申请项目和参数应全部展开并列出相应标准；同一项目或参数对应不同的标准时，应分别列出同 一项目参数对应的每个标准（方法）； ③申请资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中 予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 ⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。 关于项目申报的说明 食品部分 1、申报产品标准、卫生标准能力时项目要不要展开，展开到哪个层级？是不是有明确项目名称和指定试验方法的项目均应展开申报？食品添加剂（GB2760）的项目要不要列入？ （1）产品标准、卫生标准申报时项目应展开，但只要展开至第一层级项目即可，也就是第一层级的项目具备能力就可申报相应的卫生标准、产品标准的能力； （2）第二层级中有明确项目名称和指定试验方法的项目视实验室的能力自行确定是否展开申报； （3）食品添加剂GB2760、营养强化剂GB14880、农药残留GB2763等标准结合检测参数申报，不再列入产品标准中申报。 如大米 GB1354： （1）申报时只需将5.1质量指标项目展开（必须具备相应参数的检测能力）； （2）5.2的卫生指标可以以下的几个方式申报： ①如果具备粮食卫生标准（GB2715）的全部能力，可以GB2715单独申报； ②或是当以GB2715单独申报后，在大米的产品项目中，以“卫生指标”来申报，在限制说明中备注“同GB2715”。 ③如果不具备GB2715的全部能力，但具备GB2715中与大米相关的全部或部分能力，可结合GB1354将相应项目列入。 2、卫生标准和产品标准项目展开后要不要注明条款？要注明条款的话是指标条款还是试验方法条款？ 卫生标准和产品标准项目展开后不需要注明条款号。 3、检测方法标准要不要标注条款号？ （1）卫生标准、产品标准中包含的特定试验方法单独以检测方法申报时要标注； （2）检测方法有限制时可在限制说明中标注条款号。 4、检测参数怎样申报更合适？ 参考方法： 按食品类别先列GB5009及其他通用检测方法标准；再申报卫生标准和产品标准中包含的特定试验方法，此时有两种方式申报：①当相应的卫生标准或产品标准中的项目全部具备能力时，可放在标准中申报

资质认定申请书(空白)

检验检测机构资质认 定申请书 机构名称（印章）： 主管部门（印章）： 申请日期： 河南省市场监督管理局编制

填表须知 1.本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2.本《申请书》填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。 3.本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。 4.本《申请书》所选项在“□”内划“√”。 5.本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。 6.本《申请书》适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。

1.概况 1.1 检验检测机构名称： 注册地址： 实验室地址： 邮编：传真：E-mail： 最高管理者：手机： 技术管理者：手机： 联络人：职务：固定电话： 手机： 社会信用代码: 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 负责人：职务：电话： 社会信用代码： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）： 地址： 负责人：职务：电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型

2.1资质认定 首次□扩项□地址变更□复查□其他□ 2.2 已获资质认定情况： 资质认定证书编号：证书有效期至： 3.申请资质认定的专业类别 4.检验检测机构资源 4.1检验检测机构总人数：名。 高级专业技术职称名，占%；中级专业技术职称名，占%；初级专业技术职称名，占%；其他名，占%。 4.2检验检测机构设备设施资产情况： 固定资产原值：万元。 仪器设备总数：台（套）。 产权状况：自有□%；租用□%；合资□%。 4.3检验检测机构总面积m2。 检验检测场地面积：m2；温恒面积：m2；户外检验检测场地面积：m2 。 场地产权状况：自有□%；租用□0.0 %；其他□%。 4.4多场所名称地点（适用时）：

实验室资质认定申请材料

实验室法人代表或负责人声明 作为法人代表或负责人，现声明如下： 本实验室已经依法设立或注册，保证独立、客观、公正地从事检测工作，对此承担相应的法律责任；并承诺不从事与检测项目有关的产品开发、推广、咨询和经营等活动。 本实验室具有固定的工作和检测场所；拥有与本实验室确立了合法劳动关系、且与所开展的检测工作相适应的专业技术、管理人员；具有能够独立调配使用的固定或可移动的检测设备及设施。 本实验室遵守中华人民共和国有关实验室资质认定的法律法规，按照规定的规范或准则建立了管理体系并有效实施，具备对检测质量进行有效控制的能力，并开展了符合要求的内部质量体系审核和管理评审。 在此我保证本实验室所提交资质认定申请材料均为真实信息。 上述声明如不符合要求此产生的一切后果由本实验室承担。 实验室名称（盖章） 法定代表人或负责人（签名）： 年月日

实验室资质认定 申请书 实验室名称：（盖章）主管部门名称：(盖章) 申请日期：年月日

山东省质量技术监督局编制

填表须知 1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。 2．填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。 3．“主管部门”指实验室的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。 4．本申请书附表一“项目名称”栏，在填写有关产品（标准或规范规定的项目，能够100%检测）或产品参数（标准或规范规定的项目，不能100%检测）之后，按照有关规定，有的实验室可按照检测方法标准填写检测方法。 5．本申请书在所选“□”内打“√”。 6．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。 7．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。

工伤认定申请书模板——【范文】.doc

合同编号：工伤认定申请书模板 甲方： 乙方： 签约时间： Word模板A4打印标准格式可随意修改

工伤认定申请书模板 申请人：xxx，性别，男，出生年月：________年____月____日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码：42xxxxxx67018，是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话136xxxx31. 被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。 法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147 请求事项： 请求依法认定申请人在________年____月____日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于________年____月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于________年____月____日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人

受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致 申请人（签字）xxx ________年____月____日

资质认定申请书填写说明.doc

实验室资质认定申请书填写说明 封面 A.实验室名称 应填写实验室的申请名称 若实验室本身具有法人地位，则名称应是法人单位名称，若实验室是独立法人的组成部分，则实验室名称前应冠以法人机构的名称。 名称要写全称，要与单位公章一致，并加盖单位公章。 B.主管部门名称 “主管部门”指机构的行业行政主管部门，主管部门应核准盖章，若无行业行政主管部门此项不填。比如：检验机构为XX县产品质量监督检验所，其主管部门应为XX县质量技术监督局，并由该质量技术监督局核准盖章。 C.申请日期 申请日期应填写将申请书报到省质量技术监督局认评处时的日期，写明年月日。 1.实验室概况 1.1实验室名称同上 地址应填写XX省XX市（县）XX街（路、道）XX号。 “负责人”系指法定代表人或机构授权人。 “联系人”系指实验室应指定一名人员，他负责与认评处联系。 “职务”应填写行政职务。 1.2所属法人机构名称（若机构是法人单位的此项不填）。 此栏由非独立法人检验机构填写，单位名称应写全称，“负责人”为所属法人单位管理检验机构的领导层人员；“地址”、“职务”栏与1.1相同。 1.3“主管部门名称”（若无主管部门的此项不填）同1.2； “地址”、“职务”同1.1； “负责人”栏系指主管部门里主管检验机构的领导层人员。 1.4实验室设施特点 根据检验机构设施特点，在不同特点检验设施后的“□”内打“√”。1.5法人类别 根据独立法人机构或机构所属法人的类别，在不同类别后的“□”内打“√”2申请类型及证书状况 2.1计量认证 不是根据“中华人民共和国标准化法”设立或授权的质检机构，只进行计量认证评审，如果是第一次计量认证，则在“首次”后的“□”内打“√”，如在有效期内需扩项，则在“扩项”栏后的“□”内打“√”，三年到期后应重新提出申请，则在“复评审”栏后的“□”内打“√”。 2.2计量认证+授权 按“中华人民共和国标准化法”授权的专业质量监督检验站在相应的“□”内打“√”。 2.3计量认证＋验收 依据“中华人民共和国标准化法”建立的县级及以上机构在相应的“□”内打“√”。 2.4获证书情况

资质认定申请书2013

实验室资质认定 （机动车安检机构） 申请书 实验室名称（盖章）： 主管部门名称（盖章）： 申请日期：二0一三年七月三十日 国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况 1.1 实验室名称： 公司地址： 实验室地址： 邮编：7 传真：E-mail： 法定代表人：职务：董事长固话：手机： 联络人：职务：经理传真：手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点： 固 临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室 其他□ 社团法人□事业法人□企业法 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况 2.1计量认证 其他□ 首次□扩项□复

2.2 获取证书情况： 计量认证证书编号：证书有效截止日：2013年月日 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：14 名 高级专业技术职称0 名，占0 ％；中级专业技术职称10 名，占72 ％；初级专业技术职称 3 名，占22 ％；其他 1 名，占 6 % 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：1200 万元； 仪器设备总数：30 台（套） % 租用□% 合资□% 产权状况：自 4.3实验室总面积m2 检测室面积：900 m2温恒面积：m2户外检验场地面积：12000 m2 4.4多场所名称地点（适用时）：