临 床 诊 疗 记 录 (首页)

临床诊疗记录（首页）

临床诊疗记录（续页）

临床诊疗记录（末页）

关于提交病历资料的说明

1．请依据原始病历资料填写本“临床诊疗记录”表。填写内容必须真实。

2．填报资料请打印，若手写务须字迹工整、规范。

3．“首页”填写初诊资料。“中医检查”按望、闻、问、切分项填写；“辅助检查”填写“中医检查”之外的其他检查、检验资料。若有缺项，可不填；若资料较多，填写不下，可自行调整栏目大小，“首页”内容可拆分为2页。

4．“续页”填写复诊资料。治疗过程必须完整，治疗结果必须明确、可信。（“续页”请根据实际需要自行复制）

5．“末页”为“小结”，内容包括“辨证治疗分析”、“自我评价”、“经验心得”等。

6．请妥善保存原始病历资料。提交“临床诊疗记录”表时，需附“原始病历资料”一起交验（审评结束后“原始病历资料”退还申报人）。