最新疼痛科管理制度
疼痛科工作制度
一、据医院要求，疼痛科每周设全天无假日门诊。
二、按照医院作息时间，按时上下班，有事请假，不得无故不到岗、脱岗和空岗，否则按医院有关规定处理。
三、对所有到疼痛科就诊的病员都应尽力做到诊断正确，治疗及时，服务热情，登记完整，为患者提供优良的就医环境。
四、负责全院所有疼痛病人的咨询、检查、诊断和治疗，接受临床各科的会诊邀请。
五、对收住院的病员，按照医院对临床各科的要求，认真进行必要的检查、诊断和治疗，并合理收费。
六、严格执行医院的各项规章制度，进行正常的医疗工作，如：值班、交接班、病历书写、病历讨论、业务学习、科间会诊等。
七、在诊治常见疼痛性病的同时与临床各科共同开展恶性疼痛的诊治，如：各种神经痛、晚期癌痛，和手术科室一起做好术后镇痛、无痛人流及无痛分娩等。
八、工作中认真执行各种查对制度及疼痛科工作原则，不得疏漏，如遇疑难问题或异常情况应及时报告上级医师，以便妥善处理。
九、保持工作区的环境清洁整齐。
十、对进修、实习医师按照上级有关规定严格管理、认真带教，以提高他们的临床技能。
疼痛科工作原则
一、七禁
１、禁给全身严重感染者(菌、毒、败血症)选用神经阻滞疗法。
２、禁给皮肤或深层组织有感染者作相应部位的治疗操作。
３、禁给白血病或有出血倾向的患者采用神经阻滞疗法或椎管内治疗。
４、禁给身体极度衰弱和严重心力衰竭的患者采用神经阻滞疗法。
５、禁给肿瘤患者早期采用神经阻滞镇痛，以免延误病情。
６、禁忌同时阻滞双侧神经节。
７、禁忌给肿瘤本身发生在脊髓或椎体的患者行椎管内治疗。
二、七不
１、不勉强患者作治疗。
２、不给患者交待清楚不操作。
３、精力不集中不操作。
４、不明确诊断不治疗。
５、不在疲劳时进行神经阻滞。
６、不轻易采取神经破坏疗法。
７、条件不具备，不追求高难度技术操作。
三、十三要
１、要有良好的职业道德和精湛的医疗技术。
２、要有高度的责任心，严防差错事故，安全第一。
３、业务操作技术上遇有疑难问题或异常情况时绝不可回避，勉强操作，要及时报告上级医师以便妥善处理。
４、要选用无创、微创、轻创、重创的治疗原则，尽力提高疗效，减少病员痛苦。
５、要选用简单有效的处方组合。
６、要熟悉常用局麻药的剂量、浓度、比重和复合剂的药理作用。
７、根据病情要选用最熟练的操作技术予以治疗，重要部位不能过多穿刺。
８、注射时要反复抽吸，针头如有移动，都要认真实验，以防药液注错部位引起不良后果。
９、要熟知各种神经阻滞的适应证、禁忌证、并发证和预防措施。
10、要熟悉和掌握麻醉意外和心肺复苏的方法，以提高抢救成功率。
11、要严密观察有治疗反应的病人，直到安全离院。
12、反复运用原疗法效果不佳时，要善于运用综合疗法提高疗效，不可过度追求单一疗法。
13、要善于利用现代科技信息不断与外界交流，充实扩大本专业内涵，促进专业发展。
疼痛科诊疗范围
一、头面部疼痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、外伤后头痛、与蛛网膜下隙穿刺有关的头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、巨细胞动脉炎、非典型性面痛、颞颌关节痛、枕神经痛、颈源性头痛、带状疱疹及疱疹后神经痛。
二、颈部痛：颈椎病、后颈部肌筋膜综合征、颈椎间盘突出症、前斜角肌综合征、肋骨-锁骨综合征、颈肋综合征、外伤性颈部综合征。
三、肩、上肢痛：肩关节周围炎、肩胛、肋骨综合征、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、前臂手部肌筋膜症、腕管综合征、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎、指端血管球瘤。
四、胸背部痛：胸椎根性神经痛、胸椎间盘突出症、肋间神经痛、肋软骨炎、肋胸骨痛、剑状突起痛、带状疱疹后神经痛、心脏痛(心绞痛)、胸膜痛。
五、腰及下肢痛：腰椎间盘突症、脊椎滑脱症、先天畸形性腰背、尾骨病、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损、腰部韧带损伤、腰部手术后痛、腰神经痛、坐骨神经盆腔出口狭窄综合征、跖痛征、跟痛症。
六、软组织痛：肌筋膜痛综合征、颈神经后支综合征。
七、慢性关节痛：变形性骨突关节炎、变形性膝关节炎、髌下脂肪垫损害、痛风性关节炎、类风湿性关节炎。
八、周围神经疾病痛症：桡管综合征、肘管综合征、腕管综合征、腕尺管综合征、跖管综合征、浅表神经嵌压症、末梢神经炎、腿综合征、肢端感觉异常综合征。
九、内分泌代谢疾患性痛证：糖尿病性疼痛、甲状腺机能减退性神经炎、骨质疏松症。
十、周围血管疼痛：雷诺氏病、红斑性肢痛症、手足发绀症、网状青斑、动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、静脉炎后综合征。
十一、非疼痛性疾病：面神经炎、面肌痉挛、膈肌痉挛、内耳眩晕病、不定降逆综合征、抑郁症。
十二、其他：痛经、癌性疼痛、复杂性局部痛综合征、交感神经性疼痛、幻肢痛、残肢痛、瘙痒症、皮肤疤痕痛。
疼痛门诊工作制度
一、疼痛门诊是在疼痛科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。
二、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担诊疗业务。治疗工作必须有二人以上参加。医师相对固定，可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。
三、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。
四、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。
五、病史力求详细，病历书写要真实、完整，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。
六、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。
七、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。
八、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例(或操作)和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱。
九、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。
疼痛门诊治疗制度
一、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，还必须做到病历书写规范化，病例随访常规化。
二、病人治疗前应明确诊断。
三、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。
四、治疗后患者要观察15～30分钟方可离开。
五、备好急救药品及器械。
六、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。
七、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。
疼痛科治疗室工作制度
一、进入治疗室工作人员要衣帽整齐并戴口罩，非工作人员禁止入内。
二、治疗室的陈设要简单整齐，不得存放私人物品。
三、小药柜内常备药如内服药、注射药、外用药、清毒药、剧毒药等要分别保管，标签要清楚，并有黑、红、蓝、黄、白区别，以免误用。
四、无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周)，应重新消毒。
五、无菌持物钳浸泡液，每周更换两次，做到一瓶一钳。
六、严格执行无菌操作，用过的注射器及一次性材料要随手清理、浸泡和清点收存。
七、毒、麻、剧药和贵重药要有专人加锁保管，要认真交接班，做到不丢失、不损坏。
八、器械、物品要摆放整齐，要定量、定向、定位，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
九、经常保持室内清洁，每日定时空气消毒(紫外线每日一次，每周进行乳酸熏蒸一次，每月作空气培养一次)，认真作好消毒登记工作。
十、每位病员治疗前，施术者都应向其家属交待清楚病情、治疗术的优缺点及注意事项，认真填写施术同意书，患者同意家属签字后方可施术，并于术前做好登记工作。
十一、室内无菌容器每周高压消毒一次，用过的注射药液、生理盐水必须注明打开时间。
十二、施术前认真实行“三查七对”制度，不得违犯。
十三、如遇病员有治疗失当或严重反应时，施术者应认真观察处理，直至病员恢复至正常状态时才可让病员离院。
十四、按医院要求定期进行必要物体表面细菌培养，如：消毒液、空气、棉签、手套等，以保证无菌工作质量。
十五、使用过的一次性卫生材料(含注射器、针头帽、穿刺包等)医用垃圾要入袋分类管理，以便妥善处理。
疼痛科治疗室查对制度
一、注射治疗前必须严格“三查七对”制度
1、三查：治疗前查、治疗中查、治疗后查。
2、七对：对床号，对姓名，对性别，对年龄，对诊断，对手术名称及部位。
二、备药前要检查药品质量、数量、种类、生产日期，注意有无变质、沉淀、混浊、絮状物，安瓶有无裂痕破损、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。
三、摆好药品必须经过认真核对无误后方可执行。
四、易致敏的药物给药前应询问病员有无过敏史。使用毒、麻、限剧及贵重药品时，要经过反复核对才可使用，用后保留安瓶，以便查对。使用多种药物时要注意配伍禁忌。
五、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清方可执行。
六、利用器械作治疗时，要认真检查穿刺包、手术包、手套是否合适，包内无菌指示卡是否变色，消毒是否过期，器械消毒液(含镊桶)是否需要更换，空气是否消毒。
七、急救物品每月检查一次，其内容包括：喉镜亮否、气管导管状态、吸引器、吸引管、氧气系统、麻醉机或呼吸器等功能是否良好，必要的急救药品是否能手到即来，输液的全套装置是否型号齐全。常规备用的少量液体每日检查一次，并注意定时更换。
八、作任何注射治疗时，必须争得病人同意才能实施，否则不能强行注射，作特殊部位(如蛛网膜下腔、卵圆孔、胸腹交感神经等)穿刺注射时，不但病人同意，并且家属签字，方可进行。
疼痛科恢复室工作制度
一、疼痛科恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在疼痛科恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。
二、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。
三、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。
四、病人离开恢复室应符合下列标准：
１、全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3～5％。
２、椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。
麻醉记录单管理制度
一、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的宝贵资料。因此，要求操作医师必须认真填写。
二、操作医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整，字迹清楚。
三、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。
麻醉药品管理制度
一、专人负责管理，定期检查、领取。
二、毒麻药品除有专人保管外，医师凭毒麻药处方领取。
三、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。
四、治疗中特殊用药，需经负责诊治的主治医师同意后才可应用。
五、麻醉药品不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。
仪器管理制度
一、操作前应认真检查所用的用具和仪器。
二、操作完成后应关闭各种开关。
三、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证设备的完好率。
四、简易呼吸器等抢救用具专人管理，经常检修，以备随时应用。
消毒制度
一、麻醉器械：所有非一次性使用物品每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。
二、浸泡酒精、器械液等溶液的容器定期更换。
三、放置器械盘及盖单一人一用一消毒。
四、一次性消耗材料用后，由使用者毁型。
人才培养制度
一、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。
二、住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。每年写1篇论文或译文。
三、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写出1～2篇论文或文献综述。
四、争取和创造条件对各级医师分批选送到上级医院进修。
五、由科主任或高年主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年住院医师指导医学生见习和实习工作。
六、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。
签字及报告制度
疼痛科是个年轻的学科，病人及家属对疼痛治疗中和治疗后可能发生的危险、不良反应和并发症往往认识不足，故在治疗前，必须向病人直系亲属讲明，并履行正式签字手续，以免发生难以解决的医疗纠纷。原则上所有侵入性操作均应签属手术操作协议书，有些还需在手术前小节上签字，如：
１、半月神经节阻滞或毁损。
２、面神经压榨和毁损。
３、寰枢椎功能紊乱或半脱位的手法矫正。
４、颈椎病的针刀治疗或手法矫正。
５、颈、胸段的硬膜外腔注药，各段硬膜外腔留置导管。
６、胶原酶注射溶盘术。
７、颈腰椎间盘激光减压术。
８、三叉神经节/干射频术。
９、腰脊神经后支射频术。
10、胸腹腔神经节射频术。
11、腰交感神经节/干射频术。
12、周围神经射频毁损术。
13、经蛛网膜下腔或硬膜外腔行神经根毁损治疗。
14、腹腔神经丛阻滞毁损。
15、脑垂体毁损。
16、需在全麻下操作的治疗。
17、全脊麻疗法。
18、脱瘾和戒毒治疗。
19、重要脏器功能低下或衰竭病人的任何治疗。
20、其他各种操作复杂、潜在危险的治疗。
危险性大或新开展的治疗方法，除必须履行病人直系亲属的签字手续外，还应填写请示报告单，经医务部/科同意签字后方实施。
差错事故预防和登记报告制度
一、差错事故的概念
随着新的医疗医疗事故处理条例的实施，临床上一切对病人带来不利后果的治疗和操作，均可定为医疗差错事故，无责任事故和技术事故之分，只是依对病人损害程度的不同以及在事件中的主次关系的差别，所承担的责任不同罢了。
二、差错事故的预防
１、医护人员要加强医德修养和责任心，热爱工作，关心体贴病人。
２、严格执行各项规章制度，特别是查对制度、三级医师负责制度、疑难危重病人讨论制度、复杂危险治疗和新开展技术的签字报告制度。
３、严格按照操作规程实施各种治疗。
４、积极组织医护人员刻苦学习业务知识，训练基本功，不断提高技术水平。科室要创造良好的学习条件和浓厚的学习气氛，建立新职工上岗考核和医护人员的年度业务考核制度。
三、差错事故的登记报告
１、建立差错事故登记本，有专人负责，发生差错事故要详细登记。
２、当差错事故发生后，应立即向科领导报告。科室应及时报医务部或护理部，门诊病人报门诊部。
３、事故发生后，要千方百计组织抢救治疗，尽量减轻不良后果和挽回影响，同时做好家属的工作。组织专人查清事故的经过、原因及后果。当事人在24小时内写出书面报告。
首诊负责制度★
一、第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因医院条件所限需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度★
一、建立三级医师诊疗体系，实行主任(副主任)医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、科室每月至少开展２次三级医师查房活动。
三、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房２次；主治医师每日至少查房１次；主任(副主任)医师每周至少查房２次。
１、对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在患者入院８小时内完成首次病程记录；主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见；主任(副主任)医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
２、对疑难、危重病例，住院医师应随时观察病情变化并及时请科主任或副主任医师及以上人员查房。
四、查房前要做好充分的准备工作，如病历、Ｘ光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
五、查房内容
１、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
２、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院。
３、主任(副主任)医师查房，要解决疑难病例及问题；审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者转院。
疑难病例讨论制度★
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳等均应组织讨论。疑难危重病例需多学科共同会诊讨论。
二、由科主任或主任(副主任)医师主持，主管医师提前通知参加人员，查找相关文献，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。需多学科会诊病例，由科主任确定后通知医务部，并确定讨论时间、地点、需参加科室及人员。医务部人员负责协调。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本，由主持人确认，主持人、记录人双签名。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
会诊制度★
为规范我院会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，特制定会诊制度如下。
一、会诊分类：按范围分为科内会诊、科间会诊、院内多科会诊和院外会诊；按急缓分为常规会诊和急会诊。
二、会诊人员资质：要求由主治医师及以上职称人员参加。
三、会诊工作流程
(一)院内会诊
１、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医护人员参加。
２、科间会诊：由经治医师提出经上级医师同意，填写会诊申请单。
３、院内多学科会诊：有下列情况之一者，须组织院内多学科会诊：
(1)经科内讨论并请相关专科会诊仍诊断不明或治疗效果不佳的疑难、危重病例。
(2)超预期出院时间一周的病人。
(3)“三无”病人诊断不明的。
(4)拟邀请院外专家会诊前(手术除外)。
(5)恶性肿瘤患者需联合制定治疗方案。
(6)疑难少见病例或有教学意义者。
(7)出现严重并发症的病例。
(8)已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
由科主任提出并填写申请表，报医务部同意、备案；医务部通知相关科室参加；一般由申请科室主任主持，医务部派人参加。
以上会诊均应书写会诊记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
４、急会诊(急诊会诊制度)
(1)值班医师根据病人病情需要请相关专业医师会诊时，做好急诊病历书写及有关检查、化验准备，电话通知有关专业会诊医师前来会诊。
(2)会诊医师必须是主治医师及以上职称人员。
(3)会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
(4)会诊医师必须认真查看病人及相关资料，提出会诊意见，与值班医师交流，做出及时有效处理，必要时共同抢救病人，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
(5)被邀请科室值班人员因有急、危重症患者无法及时到达会诊科室时，要通知本科室二线听班人员前往会诊，任何人不得推诿，否则一切后果由被邀请科室负责。
(二)本院医师外出会诊(手术)
１、外出会诊是指本院医师经医务部或分管领导批准，为需会诊医院(简称为邀请医院)的特定患者所开展执业范围内的诊疗活动。
２、邀请医院应先向本院医务部发送会诊邀请函，急诊可先电话邀请，事后补申请会诊单。
３、医务部接到会诊邀请经分管院长同意后，应及时安排医师外出会诊(急会诊1小时内，常规会诊24小时内)，外出会诊医师一般应为副主任医师及以上职称人员。不能派出会诊医师时，应及时告知邀请医院。
４、会诊用车一般由邀请医院负责，医务部派出会诊医师后应电话告知邀请医院。
５、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。
(三)邀请上级专家会诊
１、因疑难病例或家属要求外院专家来院会诊或手术的，必须填写《邀请院外专家会诊(手术)知情同意书》和《上级医师会诊(手术)邀请函》，报医务部审批。
２、医务部审核同意后备案，与受邀医院相关职能部门联系，也可以由相关专业科主任或病人家属联系，确定会诊(手术)相关事宜。
３、外院专家来院会诊或手术的，需持单位的会诊(手术)邀请回执(同意)单、本人的医师执业证及专业技术职务资格证复印件，留存我院医务部存档。
４、外院专家来院后，手术前要亲自查看病人，与病人及家属进行沟通，并要有病程记录。
５、手术后立即书写手术记录，要求由外院专家(术者)或第一助手书写手术记录，必须有外院专家亲笔签名，不能代签。
疼痛护理评估与记录管理制度
疼痛护理评估与记录管理制度 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。 一、疼痛评估方法 1、数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程 度进行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为： 无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。 二、疼痛评估流程 再评估 相应检查心理辅导 三、疼痛处理与记录 （一）疼痛处理 1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。 2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。 3、护士对评估发现1-6分（轻度--较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。 （二）疼痛记录
1、无痛（0分）：每天评1次。 2、轻度疼痛（1-3分）：每天评1次。 3、中度疼痛（4-6分）：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。 4、重度疼痛（≥7分）：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。（三）疼痛书写要求 1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。 2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和 使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。 3、护理记录要求： 每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和 护理措施。 60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。 使用麻醉止痛剂观察药物副反应。 D2
产科护理安全管理制度
产科护理安全管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
产科护理安全管理制度 护理安全是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保患者在治疗和康复中获得身心安全。而妇产科是医院的医疗纠纷高发科室，风险大，对妇产科护士的知识面要求广，应急能力要求强，无菌要求高，其各方面的安全隐患也较多，是一个不同于一般临床科室的高危科室。针对这样一个工作性质，就要求妇产科的管理人员制定一套完善的护理质量管理系统，并围绕质量管理，不断改进各个环节中潜在的问题，认真落实护理措施，从根本上不断提高护理质量，消除护理隐患，确保护理安全。 一、工作目标评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。 二、遵循标准预防、安全的原则，评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。 三、根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。 四、提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。 五、让产妇及家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。且产妇在住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。 六、在安全管理制度不完善危险地段设安全警示标志，如跌到、烫伤等 七、规范孕产妇请假离院管理制度，减少离开后分娩的危险。 八、严格落实各项制度、流程执行情况。防止个别护理人员有章不循、粗心大意，在各实际操作中，容易造成症状、体征不观察仔细，异常情况发
现、报告、处理不及时；护理文书记录不详细以及出现用药错误或婴儿滑落、沐浴烫伤等。
疼痛管理制度
呼吸内科癌性疼痛管理制度 一、总则 1．疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院患者和门诊患者。对于门诊患者和急诊患者，在门诊部和医务部指导下，根据实际情况，参照本制 度的方法执行。 2．医生和护士协作对患者进行疼痛评估。进行疼痛评估的护士应为本科注册护士。处理疼痛的医生应为本科执业注册医生。 3.疼痛筛查和疼痛评估时主要使用“数字疼痛分级法（NRS ”来 评估疼痛，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的患者 （如4 岁以上幼儿、老年人、文化程度较低者等），则采用 “Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R “（见附图）。对昏迷等 意识障碍患者使用FLACC量表评估（见附表）。 4.医生根据疼痛评估的结果和患者情况，决定疼痛治疗措施。 5.医生应对进行疼痛治疗的患者定期进行评估，及时调整治疗 方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家（麻醉科、肿瘤 科）会诊。 6.疼痛筛查和疼痛评估的结果及疼痛治疗的措施和结果等记录 在病史中。 7.在疼痛治疗前，医生应与患者及家属进行充分沟通。在制定 疼痛治疗方案时充分考虑患者和家属的要求及其风俗文化和宗教信 仰等情况。 8.医生对患者及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使患者及
家属配合并参与疼痛治疗过程。教育患者和家属的过程记录在病史 中。 9．临床医生应学习和更新疼痛的相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。 二、疼痛评估与处理流程 1．建立以护士为基础的疼痛筛选模式： （1）患者至门诊部就诊时，预检护士和值班医生应尽快进行疼痛筛 查，并记录于就诊卡上。 （2）患者入院8 小时内，护士进行首次疼痛筛查，此后每天2PM 进行疼痛评估。 （3）在疼痛筛查和评估中，若发现：首次主诉疼痛，或疼痛评 分》3分的患者，护士应及时报告医生，由医生决定处理措施。 （4）对疼痛评估评分》5分的患者，护士q4h评估疼痛1次，直至疼痛评估评分<5分。特殊情况按医嘱执行疼痛评估。 （5）对于进行疼痛治疗的患者，治疗后护士应追踪评估（静脉或肌内注射后30 分钟，口服用药后1 小时），并记录结果。 2．建立以首诊医生和病区医生为基础的疼痛处理模式： （1）对于护士报告的首次主诉疼痛，或疼痛评分》3分的患者（或门急诊报告疼痛的患者），医生应及时对其进行疼痛评估，内容包括疼痛的程度、性质、部位、发生频率、持续时间，对日常工作生活的影 响，既往疼痛病史，药物滥用史等，并进行必要的体格检查，评估结果必要时记录在门急诊病历或住院病程录中。护士报告后，病房医生原则
患者病情评估管理制度范本
患者病情评估管理制度 由于我院是以收治常见病、老年病、慢性病、康复患者为主的医疗护理机构，没有设置急诊科，人力资源、药品和设备等都不能满足特殊危急重症患者的急诊急救需求，为了保证患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011版）》和《医疗机构病历管理规范与管理规定》等有关要求，制定我院患者病情评估管理制度。 一、评估的类型包括门诊患者病情评估、复杂疑难重症和病危患者入院前评估、一般和普通急症患者入院后评估、住院患者再评估。 二、门诊患者病情评估：医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察，严禁将本院不具备救治条件的复杂疑难及危重病患收入院。 三、收治患者入院必须是执业医师。收患者入院前要进行简单病例分型，决定患者入院采取哪种评估方式。 四、病例分型标准包括ABCD四型。 A型：一般病例—病种单一、病情稳定（包括诊断明确、病情稳定的肿瘤患者）无其他合并症的一般住院病例。 B型：普通急症病例—需紧急处理但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。 C型：复杂疑难病重病例—病种或病情复杂或具有合并症，病情较重、诊断治疗难度较大、预后较差的病例。 D型：病危病例--病情复杂危重、有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭之一者，住院期间随时有生命危险的病例。
五、凡在患者入院前发现病危病例（D型），坚决拒绝入院，立即建议转往上级医院治疗。如有医师擅自收治D型病人入院，在入院后评估、再评估、主治医师查房、副主任医查房、护士交接班时发现，或被举报发现，将扣除收治医师当月全部绩效工资并暂停一个月处方权；如产生不良医疗事故，由收治医师承担一切法律后果。同时扣除住院医师和病房值班护士当月绩效。主治医师查房未发现，扣主治医当月绩效。副主任医师查房未发现，扣副主任医师当月绩效。护士长交接班时未发现，扣护士长当月绩绩。医务科接受举报未及时处理，扣医务科长当月绩效。以此类推，层层追责。 六、凡遇见复杂疑难病重病例申请入院，接诊医师首先建议转上级医院进行治疗。特殊情况需要收治C型患者入院时，接诊医师需要申请医务科、护理部派执业医师和注册护士共同对患者进行评估，填写《住院病人风险评估表》，三人以上签字确认，报医务科存档备查，保存至病人出院后2年。并将评估结果和可能发生的情况以及相关要求，结合患者知情同意告知制度以《患者知情同意书》的方式告知患者、监护人或委托代理人，并履行签字同意手续后方可入院，并将评估情况计入首次病程记录。如发现医师擅自收治C型患者入院，处分参照D型处理。 七、一般病例（A型）和普通急症病例（B型）接诊医师可自行收治入院；住院医师必须8小时内完成新入院患者的首次评估并将评估情况记入病程记录。评估内容见《住院病人风险评估表》。 八、病人入院后发生特殊情况，及时请示上级医师进行评估。评估后认为在本院疗效不肯定或不能治疗的，及时与患者及家属沟通，协商继续在本院或转院治疗。履行知情同意告知手续。
1.护理管理工作制度
一、护理质量管理制度 1.根据医院护理工作发展情况，定期开展质量教育，提高全员质量安全，保证护理安全。 2.医院成立护理质量持续改进委员会（质量管理组），负责修订护理质量标准及相关规章制度等，做到质量标准化并对护理质量实施三级（二级）控制与管理。 3.制定持续质量改进的工作计划，建立护理质量保障体系，定期检查和抽查的形式对医院护理质量进行督导与评价。 4.对护理质量存在的问题及时分析、反馈，提出整改意见，限期整改，跟踪监控，达到持续质量改进的效果。 5.护理部应充分使用现代质量管理工具，收集日常客观、真实数据，建立院内护理质量评价指标，找出现状值与目标值的偏差，深入分析并制定改进对策，定期进行效果评价，推动护理质量持续改进。 6.建立护理质量三级管理档案，包括质量工作年计划、检查标准、检查安排、检查记录、总结、数据分析、专题会议记录。 二、护理部工作制度 1.护理部有健全的领导体制，在主管院长领导下实行三级（二级）管理，对全院护理人员进行垂直管理。 2.根据国家、地区及医院整体目标，结合临床医疗和护理工作情况制定中长期工作规划（3-5年）及年度工作计划、季度工作安排、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 3.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、操作规程、工作标准及各项护理人员岗位职责，并实时修改。 4.护理部负责全院护理人员的聘任、培训、考核、调配、奖惩等有关事宜，对护理人员的晋升、任免以及调动提出建议，负责对护理人员的技术档案的登记与管理。 5.加强对外交流活动、拓宽管理思路，使护理管理工作不断创新。
6.建立和完善护理安全管理体系，包括建立安全管理委员会、护理不良事件报告系统，以促进护理安全管理的持续改进。 7.健全科护士长、护士长的考核标准，定期考核，择优竞聘。 8.护理部定期组织护理查房，协助临床解决实际问题。 9.定期召开护理部、科护士长、护士长及全院护士大会。 10.建立护理继续教育体系，包括成立继续医学教育委员会、制定各类人员（在职护士、护生、进修护士）教学/培训大纲、培训计划并有效落实措施。 11.定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作，并定期进行考核，将成绩纳入技术档案。 12.做好与院内相关部门的协调工作，保证临床科室工作的顺利进行。 13.定期进行住院（出院）病人、门诊病人满意度调查，并对调查结果进行分析，提出整改对策。 14.组织护理科研及新技术推广工作。 三、护理人员管理制度 1.护士聘用与使用须按照《护士条例》相关规定执行，护士执业应当经执业注册取得护士执业证书并按照《护士条例》从事护理活动，未经护士执业注册者不得单独从事护理工作。 2.护士在执业期间如遇延续注册、中断职业后重新注册、变更执业地点等情况，均应按照《护士条例》相关程序办理。 3.应采取各种措施保障护士享有《护士条例》规定的权利，如享受国家规定的工资、福利、医疗保健及社会保障等待遇并享受同工同酬、参加院内执业安全防护培训、获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称等权利。 4.在执业过程中，注册护士如违反《护士条例》规定的义务，按情节轻重给予相应处理。 5.护理部应明确护理各岗职责、任职资质及临床能力要求，并实施各层级能力晋级考核，定期评价，不断提升护理人员能力。 6.为提高护理人员专业水平，护理部应当结合医院实际情况，根据本单位护士岗位工作需要，制定并落实护士的培训制度及培训计划，为护士提供可持续发展的职业空间。 7.结合人力资源配置要求，合理配置护理人力，并建立完善的绩效考核制度和培训机制，为护士营造积极、公平、关爱的职业环境，稳定护理队伍。 四、护理人员分级管理制度
护理安全管理制度示范文本
护理安全管理制度示范文 本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
护理安全管理制度示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1．严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护 理工作的正常进行，护理部定期检查考核。 2．严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查 对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 3．毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专 柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方 补齐，每班交接并登记。 4．内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 5．各种抢救器材保持清洁、性能良好。急救药品符合 规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记。 无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 6．供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发
放。 7．对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 8．对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 9．工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 10．制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion
医院患者病情评估制度
***医院患者病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容
医院患者病情评估管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 患者病情评估管理制度 编制科室：知丁 日期：年月日
患者病情评估管理制度 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据《二级综合医院评审标准》(2012年版）等有关文件精神要求，特制定本制度，自发布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院及出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。 二、评估的范围： 患者病情评估的范围是所有门诊、住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、非计划再次手术患者。 三、评估重点环节： （一）门诊患者：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门诊观察。若医生判定患者需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 （二）对新入院患者进行首次病情评估，住院医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制
定出安全、合理、有效、经济的治疗方案并告知患者或者其委托人。 （三）首次上级医师查房应对患者进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 （四）手术患者手术、麻醉前的病情评估。 （五）住院患者病情发生变化时、实施危重症抢救后。 （六）对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 （七）住院时间≥30天的患者病情评估。对患者长期住院的原因进行评估。 （八）非计划再次手术患者。对患者再次手术的原因进行评估。 （九）出院前病情评估。对患者现状、治疗效果、出院后注意事项等进行评估。 四、评估人及资质 对患者进行评估工作由执业地点注册在本院的医护人员实施。 五、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在48小时内完成,急诊患者在2小时内完成,重症医学科患者应在30分钟完成,特殊情况除外；对患者的病情评估除固定的时间环节外，必须根据病情变化采用定期或随时评估两种形式相结合，以保证患者安全。
医院护理安全管理制度
医院护理安全管理制度 1.目的：加强护理工作安全管理，确保患者安全。 2.范围：全院护理单元。 3.定义：护理安全是指在实施护理过程中，患者不发生法律法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。从广义的角度和现代护理的发展看，扩理安全还应包括护士的安全，即护土在执业过程中不受到不良因素的影响和损害。 4.权责 4.1护理部主任：全面负责全院护理安全管理工作，及时发现并帮助解决存在的问题。 4.2护士长：负责本护理单元的护理安全管理工作，及时发现并解决存在的问题。 4.3护士：负责落实各项护理安全措施，发现安全隐患及时上报护士长。 5.制度内容 5.1强化护理安全管理理念 5.11全院护士积极参加院部相关法律法规的学习。积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，提高学法、懂法、守法的法律意识。 5.1.2严格遵守医院各项规章制度，认真落实各项护理操作规范和护理常规，强化护理人员安全服务意识。
5.1.3每年对实习、进修、新入职护士进行岗前护理安全教育。 5.1.4扩理单元组织护土每月学习护理核心制度，且每季度考核。每年学习《护士条例）》1—2次。 5.1.5护理部每月护士长例会上反馈全院护理工作中存在的安全问题并提出改进措施，护士长及时传达至每位护士，以提升全体护士护理安全持续改进的意识。 5.2落实护理安全管理措施 5.2.1严格执行各项护理核心制度，如：护理查对制度，分级护理制度，执行医嘱制度，危重病人抢救及上报制度，值班、交接班制度，护理文件书写制度，消毒隔离制度，病人告知制度等。 5.2.2按分级护理要求巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。 5.2.3严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程、确保患者安全。 5.2.4加强病区药品的管理，见《高警讯药品管理制度》《病区备用药品管理制度》《患者自理药品管理制度》《患者自备药品管理制度》。 5.2.5抢救物品、药品做到“五定” （定数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维护），无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负责保养维护，班班交接。 5.2.6病区内的氧气筒应直立上架固定放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，勿涂油料，对未用完的和已用完的氧气筒应
疼痛管理制度
疼痛管理制度（讨论稿） 1、所有患者入院时给予疼痛评估，每班评估一次，每天至少记录一次。 2、记录要求：无疼痛0分者，记录在体温单底栏；有疼痛者，需在病情护理记 录单上记录疼痛部位、性质、相关因素、措施、程度（评分结果）；疼痛评分大 于等于5分，每4h评估记录，直至小于4分。评估方法默认为数字法，如使用其他方法需注明。 3、疼痛评分大于等于4分，通知医生处理并记录；疼痛评分大于等于7分，通知医生按急诊处理 4、根据镇疼方式不同，消化道给药1h再评估记录，非消化道给药30分再评估记录，其中静脉给药15分再评估。 5、使用PCA患者管理符合要求：使用PCA患者至少q4h正确评估一次并规范记录；患者及家属知道出现呼吸困难、胸闷、嗜睡、呼唤不醒等情况及时通知医护人员；PCA可控按钮放在患者触手可及的地方由患者自控；护士能说出PCA勺主 要不良反应（恶心、呕吐、头晕、排尿困难、胸闷、嗜睡、呼吸困难、呼唤不醒） 6正确选择评估工具：一般患者选择数字评分法（NRS；3岁以上儿童选用面部表情疼痛评估法即脸谱法（FPS；重症患者（如昏迷、气管插管无法语言交流等）选择行为疼痛量表（BPS或非言语疼痛评估表（CPOT 1）数字法（NRS）:数字0代表不痛，1-3分代表轻度疼痛（睡眠不受影响），4-6 代表中度痛（睡眠受影响），7-10代表严重疼痛（严重影响睡眠） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度中度重度 2）面部表情评分法也称脸谱法（FPS）:从左到右6张脸谱，最左边的脸表示无痛, 0 12 3 4 5 依次表示越来越痛，直至最右边的脸表示极度疼痛。
3）行为疼痛量表 （BPS）
疼痛管理制度95616
第三军医大学新桥医院骨科 疼痛管理制度 一、总则 1．疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院患者、骨科门诊患者。 2．医生和护士协作对患者进行疼痛评估。进行疼痛评估的护士应为本院注册护士。处理疼痛的医生应为本院执业注册医生。 3．疼痛筛查和疼痛评估时主要使用“数字疼痛分级法（NRS）”来评估疼痛，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的患者（如4岁以上幼儿、老年人、文化程度较低者等），则采用“Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）“（见附图）。对昏迷等意识障碍患者使用FLACC量表评估（见附表）。 4．医生根据疼痛评估的结果和患者情况，决定疼痛治疗措施。 5．医生应对进行疼痛治疗的患者定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家（麻醉科、肿瘤科）会诊。 6．疼痛筛查和疼痛评估的结果及疼痛治疗的措施和结果等记录在病史中。 7．在疼痛治疗前，医生应与患者及家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑患者和家属的要求及其风俗文化和宗教信仰等情况。 8．医生对患者及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程。教育患者和家属的过程记录在病史中。 9．临床医生、护士应学习和更新疼痛的相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。 二、疼痛评估与处理流程 1．采用恰当的评估工具评估患者的疼痛： (1) 0-10分数字评分法； (2)视觉模拟评分法； (3)脸谱法； (4)疼痛描述法。 2．建立以护士为基础的疼痛筛选模式： （1）患者入院8小时内，护士进行首次疼痛筛查，此后每天2PM进行疼痛评估，并记录于入院评估单上。 （2）在疼痛筛查和评估中，若发现：首次主诉疼痛，或疼痛评分≥3分的患者，护士应及时报告医生，由
护理安全管理
护理安全管理中不安全因素很多，如护理人员法律意识淡薄、不按规范流程操作，护患间缺乏有效沟通等，该院护理部不断总结多年的管理经验，在诸多因素中，将关键制度、关键人员、关键患者、关键时间、关键科室作为护理安全管理中的20％，进行重点管理。 （一）关键制度管理：护理规章制度是对护士在为患者和社会人群服务过程中应当履行的工作职责、享有的工作权限以及工作程序、工作方法等做出的文字规定，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。此项管理由护理部主任及科护士长负责。护理部将护理规章制度进行整理、编排并装订成册，人手1册，并制订学习计划，定期抽查学习效果。将查对制度、交接班制度、护理安全管理制度、分级护理制度、护理文件书写（护理文书）质量监控制度、抢救工作制度、新业务新技术准入制度、差错事故登记报告制度、病房消毒隔离管理制度、输血查对制度列为10项关键制度，作为每月质量检查的必须内容，落实到实际工作中去。 （二）关键人员管理：对人员进行分级管理。护理部主要对护士长进行监督和管理，特别重视新上岗的护士长的培训和成长。护士长重点管理科室的技术骨干、新参加工作人员、责任心不强人员。护士长根据不同人员特点安排班次，合理应用人力资源。 ①技术骨干。其业务精、技术强，是科室的领头人，对整个科室的发展起关键作用。将这部分人员安排在重要岗位，负责科室的主要工作任务，同时鼓励她们对年轻人员进行传、帮、带，以带动全科工作。 ②新参加工作人员及容易发生差错的人员。她们缺少工作经验，缺乏锻炼或责任心不强，护士长安排高年资护士对其行指导和帮助。护理部对其进行安全教育和培训，强化三基训练，对临床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握临床常见的基本技能和应急处理技巧。同时，每周五晚护理部组织业务讲座，授课教师均为临床经验丰富、主管护师职称及以上的人员，以拓宽低年资护士知识面，开阔其视野，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础。 ③注重临床护理人员心理疏导工作。护理部定期进行心理业务讲座，护士长力求成为护士的压力缓冲站和能量加油站，在工作和生活中为护士提供同事支持系统。护士对工作满意度直接影响到护士的工作效率和工作态度，从而影响患者的康复情况。护士长要及时与护士进行沟通，解除其思想顾虑，当工作人员之间发生冲突、影响团结协作时，及时给予疏导，做好心理工作，使之以良好的心态投入到工作中去。 （三）关键患者管理：将急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术新医疗项目治疗患者作为病房的关键患者。根据其不同类型采取不同护理管理措施，与患者加强沟通。护患之
疼痛评估与再评估制度与程序
疼痛评估与再评估制度与程序 1、根据患者的评估制度结合我科的实际情况，对每个门诊患者应进行相应的疼痛评估，全面把握患者的现状和诊疗服务的要求为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。 2、对患者进行疼痛评估工作是疼痛医师的职责，是重要的质量管理监控环节执行评估工作的应是我科注册的执业医师或经医院科室授权的其他岗位技术人员。 3、医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施，对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗计划。 4、在疼痛治疗前，医生应与病人及家属沟通,制定疼痛治疗方案时考虑病人和家属的需求及其风俗文化和宗教信仰等情况。 5、门诊接诊（预约）时根据规定记录疼痛筛查和进行首次疼痛评估，并制定疼痛治疗方案，疼痛治疗后24h内由相同疼痛医师电话随访再评估。 6、经疼痛治疗仍无法控制的，应向医院相关学科提出会诊要求。 7、疼痛医生对病人及家属进行疼痛相关知识介绍，使病人及家属配合并参与疼痛治疗，记录对患者的教育内容。 8、疼痛医生应学习和更新疼痛的相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。
推荐使用的疼痛评分工具 1、数字等级评定量表(numerical rating scale, NRS)用0～10数 字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛。 无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛 2、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）（适用于交流困难，如儿童（3～6岁）、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者） 3、视觉模拟评分法(Visual analogue scales, VAS)用一根10cm长的直尺，两端分别表示“0”和“10”，“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛，从“0”到“10”表示疼痛程度越来越剧烈，根据感受到的疼痛程度，在直线上相应部位做标记。 视觉模拟疼痛量表Visual Analogue Scale（VAS)（0-10分） 0246810 不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍很愉快的笑脸微微笑的脸有些不舒服更多些不舒服想哭流眼泪大哭
患者病情评估管理制度
名山区中医医院 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人
患者病情评估管理制度86232
患者病情评估管理制度(卫生部要求) 患者病情评估讲义 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、 心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
1.护理管理工作制度
文件名称 : 护理管理工作制度编号 : QJZD-HL-001-00 适用范围：天津权健肿瘤医院所有护理岗位人员 制定人 : 张津荣制定日期 : 2018年 9月 5日版本 :2018 年第 1 版 审核人 : 金玉子审核日期 : 2018年 9月 18日页数 :8 批准人 :批准日期 :年月日生效日期 :年月日 一、护理质量管理制度 1.根据医院护理工作发展情况，定期开展质量教育，提高全员质量安全，保证护理安全。 2.医院成立护理质量持续改进委员会（质量管理组），负责修订护理质量标准及相关规章制度等，做到 质量标准化并对护理质量实施三级（二级）控制与管理。 3.制定持续质量改进的工作计划，建立护理质量保障体系，定期检查和抽查的形式对医院护理质量 进行督导与评价。 4.对护理质量存在的问题及时分析、反馈，提出整改意见，限期整改，跟踪监控，达到持续质量改 进的效果。 5.护理部应充分使用现代质量管理工具，收集日常客观、真实数据，建立院内护理质量评价指标， 找出现状值与目标值的偏差，深入分析并制定改进对策，定期进行效果评价，推动护理质量持续改进。 6.建立护理质量三级管理档案，包括质量工作年计划、检查标准、检查安排、检查记录、总结、数 据分析、专题会议记录。 二、护理部工作制度 1.护理部有健全的领导体制，在主管院长领导下实行三级（二级）管理，对全院护理人员进行垂直 管理。 2. 根据国家、地区及医院整体目标，结合临床医疗和护理工作情况制定中长期工作规划（3-5 年）及年度工作计划、季度工作安排、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 3.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、操作规程、工作标准及各项护理人员岗位职责，并 实时修改。 4.护理部负责全院护理人员的聘任、培训、考核、调配、奖惩等有关事宜，对护理人员的晋升、任 免以及调动提出建议，负责对护理人员的技术档案的登记与管理。 5.加强对外交流活动、拓宽管理思路，使护理管理工作不断创新。
护理安全管理制度
护理安全管理制度 （一） 一、安全管理制度 1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。 2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。 3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。 4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。 6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。 7、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。 8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。 11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。 二、护理缺陷高危因素防范要点：
护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。（一）高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。 防范：1、对高危环节制定操作规范等预防措施。 2、加强操作过程中的督查。 3、经常查找不安全隐患，善于整改。 （二）高危人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。 防范：1、加强相关护理人员的培训。 2、关心护士的工作、身心状况。 3、尽一切可能消除交流障碍因素。 （三）高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。 防范：1、护士长根据工作合理安排人力资源。 2、发挥护士长值班功能。 3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。 （四）高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。 防范：1、加强法制学习，强化法律意识。 2、加强安全学习，运用举一反三方法。 3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。 三、制订切实可行的防范措施 （一）护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。
患者病情评估管理制度
患者病情评估管理制度 市一医 吴柏茂 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》要求，特制定患者病情评估制度，自发布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估，且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。 二、评估范围： 凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。 1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者风险评估表》的内容对患者情况进行评估，并做出正确的诊断，参
照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术患者术前手术风险、术后病情评估。 5、住院患者病情发生变化、告病重病危以及实施危重症抢救后。 6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。 7、住院患者阶段小结时。 8、出院前的病情评估。 9、急诊危重病情判断和评分。 10、专科疾病病情评估。 三、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成, 手术患者术前手术风险评估在术前一天完成，专科疾病病情评估三天以内完成。 四、评估标准与内容： 1、所有新入院患者使用《住院患者风险评估表》进行评估。
护理管理制度
护理管理制度 一、护理执业人员资质准入管理制度 为了贯彻〈〈护士条例〉〉，维护护士的合法权益，规范护理行为，保障医疗安全和人体健康，制定本管理规定。在我单位从事护理活动，必须经执业注册取得护士执业证书，依法具备护士执业资格者，方可从事护理活动。 （一）护士执业注册管理 1执业注册及取得护士执业证书：依据〈〈护士条例〉〉第七条、第八条规定。 (1)具有完全民事行为能力。 在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。 (2)通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。 (3)符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。 (4)申请护士执业注册的，必须具备上述条件，经拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门审核后做出决定，准予注册，并发给护士执业证书。 (5)护士执业注册有效期为5年。 2、护士变更执业注册：依据〈〈护士条例〉〉第九条规定。 1）凡调入我单位的护士必须在执业注册有效期内。
2）调入后必须及时申请护士变更执业注册。 3）凡符合法定条件、标准的，行政机关依法变更。 4）变更执业注册前同未注册护士资质，不能独立从事护理活动。 3、延续执业注册：依据〈〈护士条例〉〉第十条规定。 1）护士执业注册有效期满，需继续执业的，应当在执业有效期届满前30日向执业地的省、自治区、直辖市卫生厅（局）提出申请。 2）护士延续执业注册条件主要是〈〈护士条例〉〉第七条、第八条规定的条件。 3）卫生行政部门经审查，认为符合条例规定条件的，准许其继续执业5年。 4、注销护士执业注册：依据〈〈护士条例〉〉第十条规定。 5、各科不得自行聘用合同制护士从事临床护理活动。 二、护士行为规范 各级各类护理人员在护理岗位工作时，必须做到以下几点：（一）工作要谦虚谨慎、严肃认真、沉着冷静、敏捷果断、仁爱慎独 1、在工作中要严肃认真，保持诊疗环境安静。 2、护理患者要做到细心、耐心，不怕脏、累，不怕麻烦。 3、工作时应恪尽职守，在护理工作中做到严、细、勤、查、想。