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成中医大温病学重点整理

一、宋金元时期对温病学创立做出贡献的主要医家及其学术思想

朝代医家学术观点意义

宋代韩祇和

变通《伤寒论》治法;

反对墨守经方

初步变革庞安时

朱肱

金代刘河间创新论六经传受,皆是热証

重大转折立新法寒凉为主,表里双解

制新方表里双解剂

元代王安道概念温病不得混称伤寒

脱却伤寒病机里热自内外达

治则清泄里热

二、明清时期对温病学形成做出贡献的主要医家及其学术思想

医家代表著作学术成就

吴又可《温疫论》开专论温病之先河;立杂气致病学说;创疏利透达之法

叶天士《温热论》创卫气营学辩证论治体系;阐明温病病因病机;发展温病诊断方法薛生白《湿热病篇》创湿热病专论;丰富温病理论及証治

吴鞠通《温病条辨》倡导三焦辨证论治体系;规范四时温病証治

王孟英《温热经纬》以经典为经,以后世名著为纬,系统总结温病学理论体系

(温病四大家:叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英)

~第二章~温病的概念

1.温病:由温邪引起的以发热为主症,具有热像偏重、易化燥伤阴等特点的外感急性热病。

2.新感温病:指感邪即时而发,病发于表的温病,初起多见表热証。如风温、暑温、湿温等。

3.伏气温病:指感邪后邪气伏藏,逾时而发,病发于里的温病,发病初期以里热証为主,若无外

感引发,一般无表証。如春温、伏暑等。

一、温病的特点:

1.致病因素的特异性:温邪的特异性体现在从外侵袭人体,温热性质显著,易消耗人体阴津。

2.多数温病具有传染性、流行性、季节性、地域性。

3.病理演变有一定的规律性

4.临床表现具有特殊性:(急、热、险、伤津)

①温病大多起病急,来势猛,传变快,变化多。

②以发热为主证。

③易内陷生变,致迫血发斑、动风闭窍等危重证候。

④易耗伤阴液。

二、温病的命名方式:

1.根据发病季节命名。例如:春温、冬温

2.根据四时主气命名。例如:风温、暑温、湿温

3.发病季节与主气相结合命名。例如:秋燥

4.根据临床表现命名。例如:烂喉痧、大头瘟

烂喉痧→咽喉肿痛糜烂,肌肤布满丹痧,舌红绛起刺如杨梅状

大头瘟→头面肿大,灼热疼痛

5.根据流行特点命名。例如:温疫

三、温病的分类

1.温热类温病:包括风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、温热疫、暑热疫。

2.湿热类温病:包括湿温、暑湿、伏暑、湿热疫。

四、温病与伤寒

温病属于广义伤寒;温病与狭义伤寒是并列关系

五、温病与温疫

温疫是温病中具有强烈传染性,并可引起流行的一类疾病

六、温病与温毒(三班)

温毒是感受温毒病邪所引起的具有独特表现的一类温病

~第三章~温病的病因与发病

一、温邪的共同特性:P15下方5点

二、常见温邪的致病特点← 简答题(课本P15~19)

好发季节致病特点

风热病邪冬春季节1.多从口鼻而入,首先犯肺

2.传变迅速、易逆传心包

3.易化燥伤阴

暑热病邪夏季1.伤人急速,先犯阳明气分

2.暑性酷烈,易耗气伤津

3.易直中厥阴,闭窍动风

湿热病邪夏秋雨湿季节1.病变以中焦脾胃为主

2.易困阻清阳,阻滞气机

3.传变较慢,病势缠绵

燥热病邪秋天干燥季节1.病变以肺为主

2.易致津液干燥

3.易从火化

~第四章~温病的辩证

一、卫气营血辩证

证型病理辩证要点

卫邪郁卫表,肺卫失宣发热,微恶寒,咳嗽,舌边尖红,苔薄白,脉浮数

气里热蒸迫,热炽津伤壮热,不恶寒,口渴,苔黄,脉数

营营热阴伤,扰神窜络身热夜甚,心烦,时谵语,舌红绛

血动血耗血,瘀热内阻身灼热,神昏谵狂,斑疹,急性多部位、多窍道出血,舌质深绛

二、三焦辩证

证型证型病理辩证要点

上焦温邪犯肺

卫气受郁,肺气失宣发热,微恶风寒,咳嗽,舌边尖红,苔薄白,脉浮数

邪热壅肺,肺气闭郁身热,咳喘,苔黄,脉数

湿热阻肺,肺失清肃恶寒,身热不扬,胸闷,咳嗽,苔白腻,脉濡缓

邪犯心包

邪陷心包邪热内陷,机窍闭阻身浊热,身昏,肢厥,舌绛

湿蒙心包湿热酿痰,蒙蔽包络

发热汗出热不解,神志时清时昧,脘腹胀满,舌苔

垢腻

中焦阳明热炽胃经热盛,热炽津伤壮热,汗多,渴饮,舌苔黄燥,脉洪大而数阳明邪结

肠道热结,传导失司潮热,便秘,苔焦燥,脉沉实有力

湿热积滞,搏结肠腑身热,腹胀甚则痛,大便溏垢,苔腻

溼热中阻溼热困阻,升降失司身热不扬,脘痞,呕恶,苔腻

下焦肾精耗损邪热久羁,耗损肾阴

手足心热甚于手足背,口燥咽干,舌绛不鲜,干枯

而萎,脉虚

虚风内动肾精虚损,肝失涵养手指蠕动或瘛瘲,舌干绛而萎,脉虚弦

~第五章~温病诊法

一、紫舌

1.舌紫起刺,状如杨梅(杨梅舌):为血分热毒极盛,常为动血或动风之先兆。

2.舌紫晦而干,色如猪肝(猪肝舌):为肝肾阴竭,预后不良之象。

二、斑疹的鉴别

斑疹

型态点大成片,有触目之形,无碍手之质,压之不退色小而琐碎,突出于皮面,抚之碍手,疹退后常有皮屑脱落

病机

热邪入营血

阳明胃热炽盛,内迫营血,血从肌肉外

渍而成。(阳明热毒)

太阴风热,窜入营分,血从肌肤血络发出

而成。(太阴风热)

治法清泄胃热,凉血化斑宣肺达邪,清营透疹

●若斑疹并见:治以化斑为主,兼以透疹

●治疗禁忌:1.忌妄用辛温发表升提药,恐助热动血。

2.忌壅补,以免恋邪。

3.忌在初透之时,过用寒凉,以使邪热遏伏,产生变症。

●临床意义

(1)在温病过程中出现斑疹,表明邪热深入营血,但又有外达之机。

(2)叶天士说:斑疹皆是邪气外露之象,故通过观察其形态,色泽,分布及兼症,为治疗提供依据,帮助判断预后。

三、

1.身热夜甚~

定义:指发热入夜尤甚,灼热无汗。

临床意义:为热入营分,邪热炽盛,营阴受损,邪实夹虚;热入血分,瘀热交结亦见。

2.战汗~(系邪正斗争的转折点)

定义:指在温病发展过程中突见肢冷爪青,脉沉浮,全身战栗,继而全身大汗淋漓的表现。

临床意义:为热邪留连气分日久,邪正相持,正气奋起鼓邪外出的表现。

3.神昏谵语:神昏是指神志昏迷,不能识人,呼之不应,谵语是指语无伦次,神昏与谵语往往并

见,故昏谵并称。温病中的昏谵,多系闭証、实証。可见于营血分、气分、阳明腑实証。

4.昏聩不语:指意识完全丧失,昏迷不语,属神志异常中最严重者,多为痰热阻闭心包所致。

5.金囚木旺:因肺金受灼,肝木失制而风从内生,表现为在出现手足抽搐等肝风内动症状的同

时,伴有身高热、咳喘、汗出等肺金邪热亢盛的症状。

6.昏厥:突然昏倒,不省人事。

7.肢厥:四肢逆冷或不温,轻者到踝、腕,重者逆冷可过膝、肘。

~第六章~温病的治疗

●三焦治则

治上焦如羽(非轻不举);治中焦如衡(非平不安);治下焦如权(非重不沉)。

●温病的主要治法(课本P51~58)

一、清解气热法

1.轻清宣气-温邪初入气分,热郁胸隔。

症状:身热微渴、心中懊憹不舒,舌苔薄黄,脉数。

代表方:栀子豉汤加竹叶、连翘

2.辛寒清气-阳明气分邪热炽盛,表里俱热。

症状:壮热烦渴,汗出,舌苔黄燥,脉洪数。

代表方:白虎汤

3.清热泻火-邪热内蕴、郁而化火。

症状:身热口渴,烦躁不安,小便黄赤,舌红苔黄,脉数。

代表方:黄芩汤、黄连解毒汤

二、和解表里法

1.清泄少阳:用辛苦芳化之品清泄少阳热邪,兼以化痰和胃。

适用于热郁少阳,兼痰湿犯胃的证候。

症状:寒热往来、口苦喜呕、胁脘闷痛、舌红苔黄腻、脉弦数等。

代表方:蒿芩清胆汤。(青蒿、竹茹、半夏、赤茯苓、青子芩、枳壳、陈皮、碧玉散) 2.分消走泄:用辛开苦泄之品宣展气机,轻化三焦气分痰热或湿热。

适用于邪留三焦,气化失司所致痰热、湿浊阻遏的证候。

症状:寒热起伏,汗出不解,胸痞腹胀,尿短,苔腻。

代表方:温胆汤加减,或杏、朴、苓类。

(半夏、竹茹、茯苓、枳实、陈皮、甘草)

3.开达膜原:用辛通苦燥之品疏利透达湿浊之邪。

适用于湿热秽浊之邪郁闭膜原的证候。

症状:寒甚热微,脘痞腹胀,身痛肢重,舌红绛或紫绛,苔白厚浊腻如积粉。

代表方:雷氏宣透膜原法或达原饮。

三、滋阴生津法

1.滋养肺胃-温病气分邪热渐退肺胃阴液未复肺胃阴伤。

症状:少痰或无痰,口干咽燥,或干呕不欲食,舌光红少苔或干。

代表方:沙参麦冬汤、益胃汤

2.增液润肠(增水行舟法)-温病气分邪热渐解,津枯肠躁便秘。

症状:大便数日不下,口干咽燥,舌红而干。

代表方:增液汤(元参、麦冬、细生地)

3.滋补真阴-温病后期,真阴耗损。

症状:低热不退,手足心热甚于手足背,颧红,口干咽燥,神疲欲寐,舌干绛少苔或干绛枯萎,齿躁,脉虚细或结代。

代表方:加减复脉汤

四.固脱救逆法

1.益气敛阴-温病气阴两伤,正气欲脱

症状:身热骤降,汗多气短,体倦神疲,舌光少苔,脉散大无力

代表方:生脉散(人参,麦冬,五味子)

~第八章~温热类温病

一、风温:

概念:感受风热邪气所致的急性外感热病

病因:风热病邪

初起:为肺卫表热证(卫受邪郁:发热,微恶寒,口微渴;肺气失宣:咳嗽)

季节:多冬春

性质:新感温病

诊断要点:

1.春冬多发

2.发病较急,初起为肺卫表热证

3.病程中以肺经病变为主,也有阳明胃肠病变(气分);传变较速,易见逆传心包。

4.后期多见肺胃阴伤

治则:以清泄肺热为中心,兼清胃肠邪热,重视透达和通腑两个法则

初起:邪袭肺卫--》辛散凉泄,透邪外达

邪气顺传气分:

阳明热盛:辛寒清气,达热外出

邪热雍肺:清热宣肺平喘

肠腑热结:泻热通腑

肺卫之邪逆传心包:清心开窍

热退肺卫阴伤:甘寒滋肺胃之阴

二、暑温

1.暑厥:暑热病邪直中心包,出现猝然昏倒,不省人事,甚或神昏谵语表现。

2.暑风:暑热直入肝经而突发痉厥。

3.暑瘵:暑热灼伤肺络而出现的高热咳嗽咯血,颇似劳瘵之证。

4.暑病的病理特点→叶天士:”夏暑发自阳明”,”暑必兼湿”。

5.暑病的治则→张凤逵:”暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛”

辛凉→白虎汤、银翘散;甘寒→王氏清暑益气汤;酸泄酸敛→生脉散三、秋燥(三班说不考)

治法:上燥治气,中燥增液,下燥治血。

四、春温P73-75

●温热类温病主要证治(课本P80~1102,掌握风温,春温,暑温的临床证候)

一、热在胸膈

1.热郁胸膈:心烦懊憹,胸闷,身热不甚→栀子豉汤(栀子,豆豉)

2.热灼胸膈:烦躁不安,身热不已,胸膈灼热如焚,大便干结→凉膈散

(大黄、芒硝、甘草、山栀子、薄荷、连翘、竹叶、黄芩、白蜜)

二、热炽阳明(白虎汤→白虎加人参汤→王氏清暑益气汤→生脉散)

●演变过程的症候,表现,治法,方药(课本P87)

热炽阳明

暑热初起,阳明

热盛兼津气耗伤

暑热津伤证津气欲脱

表现状热、多汗、

渴饮、脉洪大

身热、体倦少气、脉

虚无力者

大汗不止,气短喘喝,脉

虚欲绝或散大无根

治法清热保津清涤暑热,益气生津补气敛津,生脉固脱

方药白虎汤白虎加人参汤王氏清暑益气汤生脉散

吴鞠通提出白虎汤的使用禁忌:1.脉浮弦而细者,2.脉沉者,3.不渴者,4.汗不出者,不可与也

三、邪热在肠-热结肠腑

1.病机肺经邪热不解,传入肠胃,与肠中积滞互结而致

2.治法:攻下软坚泄热

3.方:*调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)

4.类方:

宣白承气汤:石膏,大黄,杏仁,瓜蒌(肺肠同治)

*导赤承气汤:赤芍,生地,大黄,黄连,黄柏,芒硝(二肠同治)

牛黄承气汤

*增液承气汤: 大黄,芒硝,生地,麦冬,玄参

*新加黄龙汤:大黄,芒硝,生地,麦冬,玄参,人参,甘草,姜汁,海参,当归(攻下燥结,补气益阴)

护胃承气汤

*承气合小陷胸汤

五仁橘皮汤

***有伤寒承气汤结构的方:凉膈散,和上面有打*的方

四、热陷心包

三宝的临床特点:三方皆性凉而有清热解毒,开窍止痉之功,属凉开之剂,是治疗温热病窍闭神昏之要药。

1.安宫牛黄丸:药性最凉,长于清热解毒,多用于高热神昏证

2.至宝丹:药性偏凉,长于凉肝息风止痉,多用于高热痉厥证

3.紫雪丹:长于芳香辟秽,开窍醒神,多用于窍闭谵语证

五、内闭外脱

1.定义:指邪热内闭心包,兼气阴外脱或阳气外脱。

2.临床表现:身灼热,神志昏聩不语,汗多,倦卧,气息短促,舌红绛少苔,脉细数无力或散大;甚者身热骤降,烦躁不宁,呼吸浅促,面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,脉细为欲绝。

3.治法:清心开窍,固脱救逆。

4.方药:生脉散或参复汤和温病三宝。

六、气营两燔(三班) P95~96

1.证候:壮热、口渴、心烦、时谵语或斑疹隐隐,舌绛苔黄。

2.病机:气分邪热未解,而营血分邪热已炽盛之候。

3.治法:气营两清

4.方药:P96

加减玉女煎:生石膏、知母、玄参、生地、麦冬

七、肺胃阴伤

1.证候:身热不甚,干咳或痰少而黏,口舌干燥而渴,舌红少苔,脉细数。

2.病机:燥热渐退而肺胃津伤未复

3.治法:滋养肺胃,清涤余邪。

4.方药:沙参麦冬汤(沙参、麦冬、玉竹、桑叶、扁豆、天花粉、甘草)

八、阴虚火炽证

1.证候:身热,心烦燥扰不寐,口燥咽干,舌红,苔黄或薄黑而干,脉细数

2.治法:泄火育阴

3.方药:黄连阿胶汤(黄芩、黄连、阿胶、白芍、鸡子黄)

九、虚风内动证

1.証候:低热,手足蠕动,甚或瘛瘲,心悸或心中憺憺大动,甚则心中痛,时时欲脱,形消神倦,

咽口齿黑,舌干绛,脉虚细无力。

2.治法:滋阴养血,柔肝息风

3.方药:三甲复脉汤

(炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板)

~第七章~湿热类温病

一、湿温p114

1.概念:感受湿热病邪所引起的急性外感热病。

●薛生白:“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”

中气的盛衰影响(决定)中焦湿热的转化:

中气实而阳气偏旺,邪从热化,病位偏于阳明胃,发为热重湿轻证;

中焦阳气虚弱,邪从湿化,病位偏于太阴脾,发为湿重热轻证;

中阳之盛衰无明显偏颇,多发为湿热并重证。

2.诊断要点:

(1)多发于长夏和初秋气候炎热雨湿较多之季,及大暑至白露间。

(2)初起以湿热郁遏卫气份见証为特征,亦可见有邪阻膜原之特殊类型,初起温热征象不明显

(3)以脾胃为病变中心,病程中可出现蒙上流下的变化。

(4)起病滞缓,传变较慢,病势缠绵,病程较长,愈后易复发。

3.治则:P116~117

以分解湿热,湿去热孤为原则。

(1)辨清湿热偏胜程度是关键。湿重者,则热势不显(第4行)~~到(第8行)..均较着

(2)辨别部位上下浅深

4.禁忌:禁汗、禁下、禁润

二、暑湿p.117

1.概念:感受暑湿病邪所引起的急性外感热病。

王纶《名医杂着》:治暑之法,清心利小便最好。

2.诊断要点:

(1)季节:夏末秋初,气候炎热,雨湿较盛之时。

(2)起病急,初起以暑湿郁阻肺卫症候为主,表寒内郁暑湿者亦多见。

(3)症状:既有发热,心烦,尿赤等暑热内盛症状,又兼有身重,胸痞,苔腻等湿邪内阻症状。

3.治则:以清暑热,化湿浊,调气机,和脾胃为基本法则。

●湿热类温病主要证治(课本P121~137,掌握湿温,暑湿的临床证候)

(一)湿热蕴毒:

1.证候:发热口渴,胸闷腹胀,肢酸倦怠,咽喉肿痛,小便黄赤,或身目发黄,苔黄而腻,脉滑数。

2.治法:清热化湿,解毒利咽

方药:甘露消毒丹(滑石,茵陈、黄芩、菖蒲、贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、蔻仁)

(二)暑湿弥漫三焦P129

1.证候:发热汗出口渴,面赤耳聋,胸闷喘咳,痰中带血,脘痞腹胀,下利稀水,小便短赤,舌红

苔黄滑,脉滑数。

2.治法:清暑化湿,宣通三焦

3.方药:三石汤(三石汤有哪三石?滑石、石膏、寒水石)

(飞滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹、银花、金汁、白通草)

叶天士《温热论》

一、温病大纲

温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也。(1)

大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。(8)

二、邪留三焦

再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括。(7)

三、邪入营血

若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,必验之于舌,如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。(5)

三班:

十二1~10

十三1-3 8-11 13

1.温病:由温邪引起的以发热为主症,具有热像偏重、易化燥伤阴等特点的外感急性热病。

2.新感温病:指感邪即时而发,病发于表的温病,初起多见表热証。

3.伏气温病:指感邪后邪气伏藏,逾时而发,病发于里的温病,发病初期以里热証为主。

4.顺传:温邪始犯上焦手太阴肺,继则传至中焦阳明胃的过程。

5.逆传:温邪自手太阴肺传至手太阴心包的过程。

6.身热夜甚:指发热入夜尤甚,灼热无汗。

7.战汗:指在温病发展过程中突见肢冷爪青,脉沉浮,全身战栗,继而全身大汗淋漓的表现。

8.神昏谵语:神昏是指神志昏迷,不能识人,呼之不应,谵语是指语无伦次,神昏与谵语往往并

见,故昏谵并称。

9.昏聩不语:指意识完全丧失,昏迷不语,属神志异常中最严重者,多为痰热阻闭心包所致。

10.金囚木旺:因肺金受灼,肝木失制而风从内生,肝风内动。

11.昏厥:突然昏倒,不省人事。

12.肢厥:四肢逆冷或不温,轻者到踝、腕,重者逆冷可过膝、肘。

13.暑厥:暑热病邪直中心包,出现猝然昏倒,不省人事,甚或神昏谵语表现。

14.暑风:暑热直入肝经而突发痉厥。(暑热内陷厥阴,闭塞机窍,引动肝风,导致痉厥。)

15.暑瘵:暑热灼伤肺络而出现的高热咳嗽咯血,颇似劳瘵之证。

16.内闭外脱:指邪热内闭心包,兼气阴外脱或阳气外脱。

17.轻法频下:轻法指苦寒攻下的作用轻;频下指反覆多次运用导滞通便之法。