FZYB40001-1福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目确认表

备注：

基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目确认表

1、本表一式两份，参保人员及医保中心各持一份。请用黑色水笔填写，不得涂改。

2、办理特殊病种确认时请携带诊断的依据材料（就诊原始病历、化验单、检查报告单、恶性肿瘤放、化疗需病理报告单或出院小结）。