外科手术分级管理规定

手术分级管理制度

为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国职业医师法》，参照有关资料，经外科系统质量管理委员会研究制定本制度。

一、手术、有创操作分级

手术、有创操作指各种开放性手术，腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

1、甲级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

2、乙级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

3、丙级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。

4、丁级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得职业医师资格。

（一）住院医师：

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师：

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙级手术。

（三）低年资主治医师：可主持丙级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展乙级手术。

（四）高年资主治医师：可主持乙级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持乙级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展甲级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持甲级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持甲级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

四、各级外科医师手术资格准入程序

（一）医院成立“外科手术医师资格准入评审小组”，由外科主管业务院长负责，各手术专业相关专家任成员；成立“手术医师资格准入办公室”，办公室设在医教科，由医教科具体负责组织实施。确定每年组织一次全院外科手术医师资格准入审核审批工作；各外科手术科室成立本科室“手术医师资格准入审核小组”，由科主任负责，对本科室手术医师准入资质进行审核。同时每年底对科室每一名医师的手术资质与能力进行一次评价并有记录。

（二）新近取得执业医师证的外科手术医师需主持手术时，或手术医师根据前述有关条款需晋级主持上一级手术时，医师应根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，在每年的第

二、四季度前提出申请，填写《手术医师资格准入申请表》交本科室主任。

（三）各科室主任收到医师的《手术医师资格准入申请表》后应及时组织科内审核小组进行讨论认定，由科室主任审核后提交医教科，由医教科提交医院“手术医师资格准入评审小组”讨论审批。

（四）每一位术者可承担本人最高级及以下各类型手术，但不能承担高于本人最高级别手术。

（五）实习生、进修医生、新分配来科的医师尚未取得执业资格时，不得以主刀职责从事任何类型手术。

（六）为尽快培养人才，高一级别的主刀医师有责任和义务帮带下一级别医师，下一级别医师应虚心学习，尽快提高。

（七）主刀医师应承担相应手术技术责任，术后应加强管理，助手决不能因未承担主要责任而疏于术后管理。

（八）医教科授权手术麻醉科和本科主任（科室负责人）共同负责手术准入范围的监督工作。对每天各手术科室提交的下一天手术通知单，其术者必须填写真实，并经科主任或科室负责人审核同意后，由专人送至手术麻醉科，手术麻醉科按通知单填写的术者考核。如遇特殊原因，手术需临时更换术者时，需在具有同级或高一级手术资格的医师中调换，并且科主任（科室负责人）要及时通知手术麻醉科。同时在病程中做相应记录，告知患者或家属，并取得其签字。

（九）凡违反本规定者，手术麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室主任及当事医生负责。三次违反本规定的相关人员暂停1～3月同类手术资格。如果发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除承担相应责任外，同时给予手术资格降级处理；在执行中，若手术麻醉科、本科室主任（科室负责人）监督不力，导致违反本规定的事件发生，手术麻醉科及本科室主任（科室负责任人）负主要责任。

四、手术审批权限

手术审批权限是指拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。是控制手术质量的关键。

（一）常规手术

1、甲级手术：由科主任审批，术前经全科讨论同意，由住院医师填写手术通知单，并打印一份由科主任确认签字后报医教科备案。特殊病例手术须填写《重大（致残、特殊）手术审批表》，科主任根据科内讨论情况，签署同意意见后报主管业务院长审批签字并报医教科备案。

2、乙级手术：由科主任审批，术前经科内治疗组讨论，由住院医师填写手术通知单。

3、丙级手术：由科主任审批同意，术前经科内治疗组讨论，由住院医师填写手术通知单。

4、丁级手术：由科主任审批同意，由住院医师填写手术通知单。

（二）急诊手术

1、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别，或手术中发现手术超出自己手术权限级别时，应紧急报科主任、医教科（总值班），由医教科（总值班）报告主管院长，需要时继续上报上级卫生行政部门。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

2、在需紧急抢救生命的情况下，在科主任（科室负责人）暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背科主任（科室负责人）口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术毕一周内补办书面手续，填写《超范围及新开展（科研）诊疗技术审批表》，一式二份，一份入住院病历，一份医教科备案存档。

（三）新技术、新项目、重大的新手术以及探索性（科研性）超范围手术审批程序

1、重大的新手术以及探索性（科研性）超范围手术，由科室提出申请，经医院质量管理委员会讨论同意后,报上级卫生行政部门批准。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

申请批准时需提供以下材料：

（1）《医疗机构执业许可证》原件和复印件；

（2）医院相关科室，医护人员学历，职称，技术开展情况，设备，基础设施条件及日常技术质量考核情况；

（3）近二年本科室重大医疗过失行为，医疗事故争议，医疗事故发生情况统计；

（4）开展新手术的可行性论证报告；

（5）人员进修学习情况；

（6）是否有上级指导医师；

（7）其他需要提供的资料。

2、一般性的新技术、新项目手术需由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医教科审核。医教科根据本科医护人员结构，技术水平，基础设施，设备条件，现场操作等综合考评合格后报主管业务院长审批，并报市卫生局批准同意后执行。

（四）外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按《医师外出会诊管理暂行规定》办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规定的相应手术级别。

（五）特殊手术

凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

（1）被手术者系外宾，华侨，港，澳，台同胞的。

（2）被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部，著名专家，学者，知名人士及民主党派负责人。

（3）各种原因导致毁容或致残的。

（4）可能引起司法纠纷的。

（5）同一病人24小时内需再次手术的。

（6）高风险手术。

（7）外院医师来院参加手术者，必须按执业医师法有关规定执行。

（8）大器官移植。

以上特殊病例手术须填写《重大（致残、特殊）手术审批表》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教科，由业务院长或院长审批,由住院医师填写手术通知单。

六、监督管理程序

（一）手术科室科主任在签署“手术审批表”时，必须按照各手术医师的手术权限签署是否同意手术意见，如主刀医师超越手术权限，科室主任有权停止该手术或更换主刀医师（二）医教科履行监督检查职责，定期或不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核范围。

（三）出现手术医疗事故或其它医疗问题的医师，科室可组织本科室专家组对其技术水平进行再认定，并经科主任审核签署意见后，提出书面报告交医教科，由医教部提交医院“手术医师资格准入评审小组”进行讨论，决定该医师是否降级手术权限或停止某级某种手术。

七、具体说明：

1、各手术科室的各级手术医师必须严格执行手术分级管理规定。手术医师未经管理程序擅自越级主持或开展手术将被视为违

规行为。对无准入资格的医生，无论职称、级别高低一律不准主刀任何级别手术，若擅自主刀手术，按非法执业处理。有副主任编制的科室，副主任（无论职称高低）要无条件的严格履行此规定，经审批后方能独立/或与主任合作手术。