变态心理学课件
变态心理学—abnormal psychology》 《变态心理学 》 课程性质 由于现代社会变化迅速，工作节奏加快，对人的素质和心理 承受力的要求也越来越高，同时，对社会的适应不良有可能 导致心理上的变态。事实上，变态心理或变态行为在社会中 广泛地存在，而且发病率有越来越高的趋势；对它们及早发 现与干预，有利于预防和得到早日康复。变态心理学知识可 以帮助学生了解变态心理问题与特征，帮助学生开展心理咨 询，对培养从事心理卫生、心理咨询、医疗保健等专业的人 才来说是一门重要的课程。从心理学本身来说，作为心理学 的一个重要分支学科，本课程应该是心理学系学生的必修课。 教学目的和要求变态心理学是心理学系的基础课程之一，它 从总体上阐述心理因素在健康和疾病中的作用和规律，以及 它所引起的躯体生理、生化过程的机理、提出对人的健康和 疾病的心理学观点与心理治疗的方法，主要从异常行为探讨 变态心理现象的规律与其在实际中的应用。 本课程通过系统地介绍有关变态心理学领域的基本知识、最 新的进展与发展趋势，要求学牛了解变态心理研究的方法与 理论、变态心理的基本类型与特征等，掌握各种变态行为发 生发展的机理，以及基本的治疗方法。主要的教学目标是使 学生能够对一般的变态行为进行鉴别和诊断，提出可能的治 疗方案与具体方法。 总目的与任务 总目的：理解心理障碍的心理机制，了解心理障碍的预防和 治疗 。 任 务 ： 是 什 么 促 使 行 为 的 变 态 (What makes a behavior "abnormal?") 有哪些主要的心理障碍( major psychological disorders) 职 业 人 员 如 何 进 行 诊 断 (How do professionals make diagnoses?) 心 理 障 碍 的 缘 由 (What are the causes of psychological disorders? ) 有 哪 些 有 效 的 治 疗 策 略 (What are effective treatment strategies? ) 社会是如何看待/误解“心理病理学”的(How does society perceive (and misperceive) psychopathology?) 第一章 变态心理学的领域 变态心理学的对象 变态心理学的任务 变态心理学的研究方法 变态心理学历史简介 一、变态心理学的对象 变态心理学 abnormal psychology 是研究病人的异常心理 或病态行为的医学心理学分支，又称病理心理学 pathological psychology， 它用心理学原理和方法研究异常心理或病态行为 的表现形式、发生原因和机制及其发展规律，探讨鉴别评定 的方法及矫治与预防的措施。 变态心理学工作重点 描述现象：描述心理障碍的异常表现、与正常现象的区别、 病程及预后 发病原因：从生物学、心理学、社会学等方面看异常心理现 象产生的影响因素 治疗干预： 探讨心理障碍进行干预的不同的理论观点、 治疗 方法及疗效等 相关概念 神经病（neuropathy） ：属于临床医学中的神经病学的研究范 畴。
精神障碍（mental disorders） ：有时也译为心理障碍，与精神 疾病的含义大致相同，是与临床医学中精神病学的研究范畴。 精神疾病包括器质性病变所致的精神障碍在内的所有精神障 碍。 精神病（psychoses） ：属于临床医学中精神病学研究范畴。 有广义和狭义之分。广义的概念和精神疾病类似，狭义的则 指精神障碍中心理功能严重受损，自制力缺失，不能应付日 常生活常，和现实接触丧失的一组情况。 心理障碍（psychological disorders） ：是指许多不同种类的心 理、情绪、行为失常的统称，属于心理学的研究范畴。 变态心理的类别 精神病： 神经症 适应障碍 心身障碍 行为偏离和人格障碍 大脑疾患和躯体缺陷时的心理异常 物质依赖及儿童青少年障碍 中国 CCMD－3 的诊断标准 Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders(2001)CCMD-3 分类 包括： 症状标准 严重标准 病程标准 排除标准 美国 DSM 多轴诊断系统 Diagnostic Axis I Axis II and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-VI(1994，2000) Clinical disorders Personality disorders, mental retardation
Axis III General medical conditions Axis IV Psychosocial and environmental problems Axis V Global assessment of functioning 世界卫生组织 ICD-10 的诊断标准 International Statistical Classification of Related Problems Diseases and
ICD-10(1992)包括各科疾病，第五章为精 神障碍 CCMD 系统在许多方面与 ICD 系统相似 变态心理的判别标准 以经验为标准 社会适应性标准 病因与症状存在与否的标准 统计学标准 二、变态心理学的任务 研究领域：
–探讨心理异常的实质即探讨心理异常的原因、 机制和心理结
构问题
–提供判别心理异常和正常的标准 –对心理异常进行科学分类 –发展心理学理论
1
任务：理论方面和实践方面 相关学科：
–与普通心理学 –与医学心理学 –与精神病学
三、变态心理学的研究方法 研究目的：
– – –
从思辨走向实验的克雷佩林（Kraepelin ）的变更 从病人的外部走向病人内心的弗洛伊德（Freud ）的变更
从医院走向社会（社区）的阿尔比（Albee ）和卡普兰 （Caplan ）等人的变更
以对心理障碍的解释为线索来划分： 历史上关于心理障碍的 诱因有三大理论
–建立有效的心理异常的诊断体系 –对心理异常病理学特征的描述 –对心理异常的病因的描述 –对心理异常病程的描述
研究特点：描述、预测、解释。建立因果关系须符合三个条 件：
–生物学理论 （biological theories） 心理障碍类似于生理疾病， ：
都是由体内某系统出现的故障造成的，治疗就是恢复身体健 康
–超自然理论（supernatural theories） ：心理障碍是神的干预、
诅咒、魔鬼附身和个人罪孽的结果，治疗需使用宗教仪式、 咒语、忏悔和赎罪等方法
–如果某事件会引起另一个事件，则两个事件必须共同变化 –指称的原因必然比指称的结果先出现 –在两个事件的关系之间，没有其他成因介入
研究方法 相关研究方法：
–心理学理论（psychological theories） ：心理障碍是创伤造成 的，休息、放松、放松、改变环境等是治疗的主要方法 古代理论：超自然理论
石器时代的邪魔 古代中国：阴阳平衡 中世纪的观点：心理障碍是由巫术引起的 巫术（witchcraft） 内部变化 精神病时疫（psychic epidemic）
–纵向研究 （longitudinal studies） 也称为预期研究 （prospective
studies） ：在比较长的时间内，对人的心理发展进行有系统的 定期研究。形式之一是高危设计（high-risk design）——即选 择那些更可能出现某种心理异常的人进行前瞻性研究。 design） ：即根据一组病人 （如精神分裂症）的某些特点去选择适当的控制组（如住院 的抑郁症病人） 。又称“事后因素设计”。 流行病学研究
–病例控制抽样设计（case-control
文艺复兴时期精神病院的兴起 18 世纪的人道治疗 人道治疗（moral treatment） ：要用尊敬和维护患者尊严的方 式对待他们，并鼓励他们锻炼自我控制，通过这种方式来使 病人恢复自我约束的能力 多罗西亚·迪克斯（Dorothea Dix,1802-1877）在美国倡导人 到治疗。
–流行病学研究（epidemiological studies）是在特定人群中对 心理障碍患病率和分布情况的研究。 –发病率指在一定时间内新发生某种疾病或者非健康状态的 病例所占研究人群总人口的比例。 –患病率指在某一特定时间内所有某病或非健康状态的病例
（包括新旧病例）占该研究人群总人口的比例。
一定时间内新病发病例数 发病率＝ ×100% 同期平均人口
个案研究（case study）
某病现有病人人数 患病率＝ ×100% 现代观点的出现 被调查人数
现代生物学观点的起始
是指以个人或由个人组成的团体 （一个家庭或一个企业） 为 研究对象进行研究的一种方法。 优点：内容翔实；非常独特的个体经验；有助于启发新的理 论观点的产生 缺点：无法推广；无法重复；个体报告可能有偏差 实验法 模拟研究：研究者设计某种模拟“真实生活”的实验情景，以 作为研究心理障碍如何形成以及如何减轻其痛苦的模式。 单一个案研究（the single study） ：ABAB 设计；多重基线设 计等。 质性研究：以个案访谈为主要形式，以言语等非数字型的资 料为分析对象，对文本进行深层次分析，然后借助于计算机 软件对文本数据进行量化（编码）的研究过程。基本要素有： 在自然环境中进行；研究者本人即是研究工具；采用多种方 法搜集资料；研究者与被研究者的关系是互动的关系。 四、变态心理学历史简介 以重要事件为线索划分阶段：
Emil Kraepelin（1856-1926） 麻痹性痴呆（general paresis） 心理学理论 精神分析的观点 催眠术（merserism）→催眠状态（hypnosis） 布罗伊尔和弗洛伊德： 《论癔症现象的心理机制》成了研究 无意识的精神分析的基础 行为主义根源 冯特在莱比锡大学建立了第一个心理学实验室 其学生莱特纳·韦特墨（Lightner Witmer,1867-1956）1896 年 在宾西法尼亚大学建立了美国第一家心理诊所 认知革命 20 世纪 70 年代心理学的注意力转向了对认知的研究 艾伯特·班杜拉（Albert Bandura）认为人们认为自己是否有 能力采取必要的行动来控制重大事件的信念对于身体健康来 说是至关重要的。这种信念叫做自我效能感（self-efficacy） 2
–
从黑暗愚昧走向复兴的皮内尔（Pinel ）时代的变更
艾伯特·埃利斯（Albert Ellis） 亚伦·贝克（Aaron Beck） 现代心理健康保健 去机构化运动（deinstitutionalization） 年 出 现 了 一 场 大 规 模 的 运 动 —— 患 者 权 利 运 动 （patients’ rights movement） ：认为如果病人融入到社会中， 在社区治疗措施的帮助下，可能恢复得更彻底，或者过上更 满意的生活，这就是所谓的去机构化运动。
特点、病程及预后等方面仍起着重要作用。 2，大脑机能状态与脑
?大脑机能状态与脑损伤： 大脑皮层不同区域结构、 功能不同，
某区域受损则出现相应机能障碍。
–1960
?巴甫洛夫在高级神经活动病理学方面的几个基本概念：
催眠时相（hypnotic phase） ：大脑皮层从觉醒到睡眠状态 或从睡眠到觉醒的一种过渡的机能状态。包括正常相(normal phase)、均等相（equalization phase） 、反常相（paradoxical phase） 、超反常相（ultra-paradoxical phase ） 。 孤立病灶（solitary focus） （病理惰性 pathological inertia） ： 是指兴奋过程和抑制过程的活动性障碍。对阳性条件刺激多 次不予强化，但条件反射并不消退或消退不稳固，这是兴奋 过程的病理惰性。对已形成的条件抑制给予强化，经很长时 间仍未获得抑制解除，这是抑制过程的病理惰性。 实验性神经症（experimental psychosis）:下述三种情况可 使动物出现“神经破裂“现象：①刺激非常强烈，引起兴奋过 程过度紧张；②刺激过分复杂，造成抑制过程的过度紧张； ③兴奋（excitation process）和抑制过程（process of inhibition） 过分急剧变化，或已形成的动力定型（dynamic stereotype）急 剧变化，引起过度的紧张即灵活性（flexibility）过度紧张。 3，神经生化因素
–1963 年 美 国 总 统 肯 尼 迪 正 式 发 起 社 区 心 理 健 康 运 动 （community mental-health movement）
管理化保健（managed care） 第二章 变态心理学的理论模式
?教学目的：了解变态心理学的主要代表人物及其观点 ?教学重点：各流派的诊断与治疗形式 ?难点：各学派对心理变态机制的观点
一、心理异常的医学模式 二、心理异常的心理动力学模式 三、心理异常的行为认知模式 四、心理异常的社会文化模式 五、心理异常的生物—心理—社会模式 一、心理异常的医学模式 ?（一）心理异常的原因 （ ?1.遗传（heredity）因素：Huntington 舞蹈症是单基因遗传疾 病，Down’s syndrome 属于染色体变异，精神分裂症是多基因 遗传病。遗传因素所产生的影响程度称为遗传度 （heritability） 。即使有较高的遗传度，环境因素（社会心理、 营养、健康保健等）在疾病的发生、发展、严重程度、表现 脑与精神活动不同层面的关系
?神经元的电信号在突触处转化为化学信号，然后又转化为电 信号。在这些转化中，神经递质（neurotransmitter）起关键作 用。所谓神经递质是一类存在于中枢神经系统中对大脑功能 有重要影响的物质，具有传导神经冲动或阻抑神经冲动传导 的作用。与精神障碍关系密切的神经递质主要有： 去甲肾上腺素 NE） 多巴胺 DA） 血清素／5-羟色胺 5-HT） （ ） （ ） 血清素／ 羟色胺 （ ） 氨基丁酸（ γ-氨基丁酸（GABA） 氨基丁酸 ）
A.读书行为；B.大脑的整体观， 从眼睛开始到引起感觉，到理 解、记忆所看到的内容，以及 通过运动传导途径引起的眼球 运动；C.皮层内某个神经元形 成局部环路；D.神经元是一个 功能单位，传入冲动引起兴奋 性及抑制性突触后电位， 然后 ， 经神经元整合后调控其冲动的 输出；E.微环路中的突触连接； F.一个突触就是一个复杂的输 出－输入单元；G.突触涉及到 许多离子通道、递质、受体， 以及可塑性变化等。
4，素质因素
?凡是用躯体因素，即生理学因素来解释各种引理异常以及主
要表现为心理异常的各种精神疾病，称之为心理异常的医学 模式或生物学观点。
?素质：一般指有机体天生具有的某些解剖和生理特性，主要
是神经系统、脑的特性，以及感官和运动器官的特性，是各 种能力发展的自然前提和基础。在医学中使用这一术语，是 指一种病理性的体质异常，表现为个体对某种疾病显示出较 高的易感性。 （二）治疗
?根据医学模式的观点，精神疾病是由生物因素导致的，即精 神病人也是患了一种生物性疾病，故需要住院、服药或采用 象治疗躯体疾病一样的治疗技术。 ?曾使用过的治疗方法：外科手术、电休克、旋水浴、二氧化
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碳吸入、人工发热、人工冬眠（降温） 、胰岛素休克、卧床休 息和化学药物等。
?强调潜意识领域中的心理冲突在造成心理异常方面起的重 要作用，内在矛盾冲突或情绪紊乱是精神疾病的根源。 ?Sigmund Freud 的精神分析（Psychoanalysis）理论主要包括 潜意识（unconscious ）学说、人格结构（the structure of personality） 学说、 性心理发展阶段 （the psychosexual stages of development） 、焦虑（anxiety）和自我防御机制（ego defense mechanisms） 、精神分析的治疗技术等。
?评价：功绩在于第一次明确精神疾病和躯体疾病一样是一种
疾病，对于有效减轻和控制各种精神疾病，维护精神健康做 出了重大贡献。局限：受细胞学和形而上学机械唯物论的影 响，只看到人作为生物有机体的一面，没有看到人的社会性。 二、心理异常的心理动力学模式
?（一）弗洛伊德的精神分析理论
1.潜意识理论
意识（conscious）是
心 理 活 动
我 在 我 意
都能意识到的现 。 能意识到的现 。 可能意识到的现 ，在 情 。 于动力潜意
意识（preconscious）是
潜意识（unconscious）是我 意识 到， 识（dynamic unconscious）
抑（repression）
潜意识冲突（unconscious conflict）
1.潜意识的 作 和意识的 作 2.包 望、 力和动机。 3. 满了各种各样的冲突。
2.人格结构理论
有 的
。
伊 （ 我、生物我） （Id） pleasure principle
人 格
自我（ego） reality principle 我（superego） ideal principle
The relationship of the Id, ego, and superego to consciousness
3.性心理发展阶段 人格在儿童期开始形成，经历 5 个发展阶段。心理发展与性欲的发展紧密相连，在每个发展阶段，身体上都一个能使力比多兴 奋和满足的中心区域即动欲区（erogenous zones） 。 ?口欲阶段（oral stage） ?肛欲阶段（anal stage） ?性器欲阶段（phallic stage）Oedipus complex ， castration anxiety （castration complex） ：男孩害怕丧失生殖期或女孩发现自己 没有男性生殖器后，担心再丧失掉其他部分的情结。男孩恋母，对父亲产生嫉妒与憎恨之情，但这种想取代父亲的潜意识倾向， 却又被一种可能被父亲割掉生殖器的恐惧所抑制。在性器期末，男孩对父亲产生自居作用，使这个问题得以解决。阉割情结的 作用是预防和制止手淫或对异性家长的兴趣。 Electra complex ， penis envy：是女性自卑、低劣感和精神失常的起因的女孩或 女人想有阴茎的欲望。 4
?潜伏期阶段（latency stage） ?青春期（生殖期）阶段（genital stage）
性心理发展阶段的性格特征： Oral traits 乐观主义（Optimism） 乐观主义（ ） 悲观主义（Pessimism） 悲观主义（ ） 轻信（ 疑心（ 轻信（Gullibility） ） 疑心（Suspiciousness） ） 控制（ 被动性（ 控制（Manipulativeness） ） 被动性（Passivity） ） 羡慕（ 嫉妒（ 羡慕（Admiration） ） 嫉妒（Envy） ） 骄傲自大（ 自我贬低（ 骄傲自大（Cockiness） ） 自我贬低（Self-belittlement） ） Anal traits 吝啬（ 吝啬（Stinginess） ） Constrictedness 倔强（ 倔强（Stubbornness） ） 秩序（ 秩序（orderliness） ） 准时（ 准时（Rigid punctuality） ） 慷慨（ 慷慨（Overgenerosity） ） 自高自大（ 自高自大（Expansiveness） ） 默从（ 默从（Acquiescence） ） 杂乱（ 杂乱（Messiness） ） 拖拉（ 拖拉（Tardiness） ）
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成 期 老 期
欲压抑期） 欲压抑期）同混乱 Ego Identity vs. role confusion 青春期（ 青春期（成 与 异 性 亲 近 对 ～ 孤独 人的性爱 性障碍 Intimacy vs. 情感） 情感） isolation 领导能力对自 年 我关注 神经症 Leadership vs. self-absorption 完 整 对 失 望 年 Ego integrity 抑郁症 vs. despair
Effects of the psychosxual stages:
?性心理发展阶段的后效表现在成年人的性格类型或特质上。
过去的事件对目前心理有影响。在每一个阶段，如果力比多 没有得到最优满足，缺失或过度满足，心理发展就可能停滞 在某一阶段，即发生固着（fixation） ，也可能力比多的满足受 到挫折而退至到先前的发展阶段，即退行（regression）. 4.焦虑与防御机制
谨小慎微（ 谨小慎微（Meticulousness） 污秽肮脏（dirtiness） ） 污秽肮脏（ ） 精密（ 精密（Precision） ） 含混（ 含混（vagueness） ）
Phallic traits 虚荣（ 自憎（ 虚荣（Vanity） ） 自憎（Self-hatred） ） 骄傲（ 谦逊（ 骄傲（Pride） ） 谦逊（Humility） ） 莽撞（ 胆怯（ 莽撞（Blind courage） ） 胆怯（Timidity） ） 脆弱（ 羞怯（ 脆弱（Brashness） ） 羞怯（Bashfulness） ） 合群（ 隔离（ 合群（Gregariousness） ） 隔离（Isolation） ） 时髦（ 平凡（ 时髦（Stylishness） ） 平凡（Plainness） ） 轻浮（ 轻浮（Flirtatiousness） ） 回 避 异 性 恋 （ Avoidance of heterosexuality） ） 贞洁（ 滥交（ 贞洁（Chastity） ） 滥交（Promiscuity） ） 快乐（ 悲哀（ 快乐（gaiety） ） 悲哀（sadness） ） 发展阶段及可能出现的心理异常： 弗洛伊德 埃里克森的发可能产生的变 年龄 的 性 心 理 育课题 态 发展概念 口欲期（ 口欲期（口 信任对不信任 腔活动— 0～1 vs. 精神分裂症 ～ （ trust 吸吮、饮 mistrust） ） 食） 肛欲期（ 肛欲期（大 独立对羞怯 焦虑性精神障 1～3 小 便 训 练 Independence ～ 碍 vs. shame 经历） 经历） 3～6 ～ 性器期（ 性器期（性 主 动 性 对 内 疚 欲 和 攻 击 （或罪恶感） 或罪恶感） 恐怖症 情 感 的 获 Initiative vs. guilt 得）
?焦虑（anxiety） ：个体由于不能达到目标或不能克服障碍的
威胁，致使自尊心与自信心受挫，或失败感和内疚感增加， 形成一种紧张不安，带有恐惧性的情绪状态。弗洛伊德把焦 虑分为：
–现实（客观）性焦虑（reality anxiety） ：是由客观上对自尊 心的威胁引起的。 –神经症性焦虑（neurotic anxiety） ：①自由浮动的，与新近可 能发生的事件相关的普遍性忧虑。这种情绪以期待型恐惧的 形式出现。②与外界危险有关但被极大地夸张了的恐惧情绪。 ③以癔症或其它神经症形式出现的焦虑，这种焦虑或伴有其 他症状，或以发作性的或持续性的形式单独出现，但均无外 部危险。 –道德性焦虑（moral anxiety） ：由于违背社会道德标准，在社
会要求与自我表现发生冲突时，引起的内疚感所产生的情绪 反应。 libido 积聚过多转化为焦虑，纵欲则耗竭性力，产生神经衰弱和疑 病症。潜意识心理冲突是一切神经症的根源，而神经症的核 心是焦虑。人在潜意识中自动克服本我和自我冲突时所致的 焦虑，以保护自我的方法，就是防御机制。冲突和焦虑不可 避免，所以防御机制的部署本身并不变态。只要潜在焦虑不 太强烈，它们就充当着防御焦虑的基本方法而且顺利地进行 着。但防御机制广泛使用可导致压缩得而且常常是呆板的行 为模式。那些不适当使用防御机制的人可能正在处理一些严 重的焦虑。
?防御机制：压抑或放纵性欲引起神经症。压抑性欲使
6～12 潜伏期（性 自 我 认 同 对 认 癔症性障碍 ～ 潜伏期（ 常见心理防御机制及其表现: 机 制
表
现
实
例
一个潜意识仇恨自己的孩子， 压抑 repression：把使人感到困扰或痛苦的思想、欲望或经验阻隔 一个潜意识仇恨自己的孩子，但表面却表现过分亲热的母亲是不能 ：把使人感到困扰或痛苦的思想、 与意识域外而不被觉识。 认识自己这种内在情感的。 与意识域外而不被觉识。 认识自己这种内在情感的。 投射 projection：把自己不喜欢或不能接受的的性格特点、观念、 ： 把自己不喜欢或不能接受的的性格特点、 观念、 以小人之心，度君子之腹；我喜欢我的同事，问题是他们都恨我。 以小人之心，度君子之腹；我喜欢我的同事，问题是他们都恨我。 欲望、态度转移到别人身上。 欲望、态度转移到别人身上。 置换 displacement：把本我的欲望驱动引向一个替代者。 ：把本我的欲望驱动引向一个替代者。 一个儿童因为不能去攻击父亲，可能变得像个暴徒， 一个儿童因为不能去攻击父亲，可能变得像个暴徒，去殴打稍微碍 着他的其他儿童。 着他的其他儿童。
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反向 reaction formation： ： 产生焦虑的潜意识冲动转化为意识域的反 一个对人过分逢迎献媚的人，可能内心深处对人怀有敌意或仇视。 一个对人过分逢迎献媚的人，可能内心深处对人怀有敌意或仇视。 面行为。 此地无银三百两 此地无银三百两” 面行为。“此地无银三百两 鸵鸟政策、眼不见为净、掩耳盗铃均为否定作用表现。 否认 denial：通过否认，使那些已经发生的令人痛苦的事情变成了 鸵鸟政策、眼不见为净、掩耳盗铃均为否定作用表现。小孩子摔碎 ：通过否认， 不曾存在的东西。 东西，闯了祸把双眼蒙起来。 不曾存在的东西。 东西，闯了祸把双眼蒙起来。 抵消 undoing：从事某种活动来抵消或抵制一个人的真实情感。 ：从事某种活动来抵消或抵制一个人的真实情感。 强迫性仪式动作是其典型表现。具有杀人冲动的人总是检查电气、 强迫性仪式动作是其典型表现。具有杀人冲动的人总是检查电气、 煤气开关等。 煤气开关等。
考试不及格，是老师教得不好或评分不公正，至于是否用心听讲、 合理化 rationalization：对于所羡慕而达不到的目的，向别人或自己 考试不及格，是老师教得不好或评分不公正，至于是否用心听讲、 ：对于所羡慕而达不到的目的， 采取“酸葡萄主义 的自嘲。 酸葡萄主义“的自嘲 复习准备等一概不承认。 采取 酸葡萄主义 的自嘲。 复习准备等一概不承认。 一个在性生活方面难以获得正常出路而成为具有创造力的艺术家、 升华作用 sublimation：那些为社会所不容的本能冲动被净化、被提 一个在性生活方面难以获得正常出路而成为具有创造力的艺术家、 ：那些为社会所不容的本能冲动被净化、 高而成为某种高尚的追求。 科学家等。 高而成为某种高尚的追求。 科学家等。 补偿作用 compensation：有某种缺陷，可能是真实的或想象的，通 过分补偿可导致心理异常，如一个自惭形秽的人可能发展为好斗、 ：有某种缺陷，可能是真实的或想象的， 过分补偿可导致心理异常，如一个自惭形秽的人可能发展为好斗、 过补偿来减轻其不适感。 富于攻击性、自高自大等。 过补偿来减轻其不适感。 富于攻击性、自高自大等。 退行 regression：心理年龄退回到较早的水平。 ：心理年龄退回到较早的水平。 5.精神分析的治疗技术： 某人哭得像个小孩子一样“ 说“某人哭得像个小孩子一样 某人哭得像个小孩子一样 （person-centered therapy） ：心理治疗时应以接受治疗的当事 人为中心，把心理治疗视为在心理医生和当事人之间所设置 的一种自我成长的教育机会。为达到疗效，心理医师在态度 上必须具备三个条件： a 真挚（genuineness） ：心理医师必须以真诚的态度对待当事 人，使当事人感到他言谈恳切，表情自然，从而创造良好的 治疗情景。 b 共情（移情的理解。同理心） （empathy） ：心理医师聆听当 事人陈述后，在言行上必须表现出既同情又谅解的亲善态度， 使他觉得自己的问题受到重视。 c 无条件积极关注（unconditional positive regard） ：对当事人 陈述的一切，除善意接纳之外，不做任何批评，使他可以无 拘无束地向心理医生倾诉。 通过治疗，应有的改变： a 评价现象的能力提升， 当事人能从使用别人的价值观转到肯 定自己的价值观； b 当事人防御性减少， 灵活性提高， 能意识到以前意识不到的 东西，敢于分析自己。 c 形成清晰、积极和一致的自我； d 对别人的看法趋向乐观，与人相处更加融洽； e 人格的成熟和健全。 各心理动力学理论及其代表人物： 精 神 分 析 学 Sigmund Freud psychoanalysis 个 体 心 理 学 Alfred Adler individual psychology 整体（精神） 整体（精神）分析 Karen Horney Heing Hartman, 自我心理学 Ernst Kris, Rudolf Loewenstein 分析心理学 analytic Carl Jung psychology Otto Rank 意志疗法 Sullivan, 文化（精神） 文化（精神）分析 Harry Clara Thompson, Erik Fromm Arthur Janov 原始疗法 Wilhelm Koehler, 格式塔疗法 Fritz Perls Reich, 生 物 能 量 说 活 生 命 Wilhelm 力疗法 bioenergetics Frederick Lowen therapy Anna Freud, 分析性游戏疗法 6
?通过心理分析使患者在意识层面领悟（insight）其症状的原
本含义，即可达到治愈目的。
?自由联想（free association） ： ?梦的分析（dream interpretation） ： ?抗拒（resistance）的分析： ?移情（transference）的分析： ?阐释（interpretation） ：
的人本主义(Humanism)理论 （二）罗杰斯(C.Rogers)的人本主义 罗杰斯 的人本主义 理论 主要观点： 1.自我（self）是组织心理活动的中心。 a 每个人都有自己经验的世界其中“我“和“我自己“是这一经 验世界的中心。 b 个体最基本的动机是自我保持、自我发展和自我实现 （self-actualization） 。 c 个体对外界的反应是根据它们对外界的知觉方式作出的， 并与其自我概念（self-concept）或世界观和谐。 d 自我觉察到威胁后会出现防御，包括知觉和行为的刻板与 狭窄，并出现自我防御机制（类似心理防御机制） 。 e 个体内部趋势是朝向健康和完整的。正常条件下，人们的 行为是健康的和建设性的，并寻求得到个人成长和自我实现 的行为方式 a 2.强调价值和价值选择过程在指导行为和寻求有意义的生活 方式等方面得意义。心理异常是个人成长和朝向健康的自然 倾向的中断和歪曲。引起这种中断和歪曲的因素有： a 自我防御机制的过分使用使个体逐渐脱离现实； b 不利的社会条件及学习过程中的失误； c 过分的紧张应激。 3.对人性和人类潜力持一种积极态度。 4.关于心理异常的原因 a 威胁的经验。在发展过程中，因过分要求积极看待，把外 在的价值条件看得比内在的机体评估更重要，导致了自我 概念和经验之间的冲突。 b 防御过程。防御过程维持自我和经验之间的和谐一致。实 现的途径是感知歪曲（distort）和否认（denial） 。 c 心理调整（adjustment） 。 d 过程的瓦解和崩溃。 e 重新整合。 5.关于治疗 1942－非指导式治疗（nondirective therapy） ：强调个体具备自 我调整以恢复心理健康的能力；→1951－来访者中心疗法 （ client-centered therapy ） → 1977 － 当 事 人 中 心 疗 法 ；
人格发展分析
Melaine Klein Eric Erikson
存在主义（精神） 存在主义（精神）分 Ludwig Binswanger, 析 existential analsis Medard Boss 交互行动（精神） 交互行动（精神）分 Eric Berne transactional 析 analysis 逻 辑 疗 法 Victor Frankl logotherapy 各动力学派在病因上都重视家庭经历对心理健康的破坏作 用： ?母爱剥夺：由于得不到父母的温暖与感情，或在教养机关中 无人对他特别的关心和照顾。 ?父母对儿童的不一致：父母对待儿童的态度不一致，忽而马 虎忽略不管，忽而过分严格约束，或者前后混乱矛盾。 ?同胞间竞争： 为了取得父母的宠爱和在家庭中占有重要地位， 兄弟姐妹之间的竞争。 ?惩罚：经常在身体上或心理上受到惩罚或严重的虐待。 ?过分苛求：从大小便习惯训练到学习阅读，对儿童提出不现 实的过高要求。 ?诱惑：包括心理诱惑、情感诱惑；或者实际上父母对儿童的 心理异常的行为认知模式： 三． 心理异常的行为认知模式： （一）经典条件作用原理（respondent or classical conditioning） 经典条件作用学习过程 A.学习之前 学习之前 食物（ 食物（UCS）→分泌唾液（UCR） ） 分泌唾液（ ） 铃声（中性刺激） 铃声（中性刺激）→漠然反应 B.学习过程 学习过程 铃声（ ）＋食物（ ）＋食物 铃声（CS）＋食物（UCS）→分泌唾液 ） C.学习之后 学习之后 铃声（ ） 分泌唾液（ ） 铃声（CS）→分泌唾液（CR）
诱惑堕落（如儿童受父母的诱惑而养成不良行为习惯等） 。 ?生理性挫折： 父母对儿童的生理性欲求如饮食、 身体接触 （如 抚抱）和性快感（sexual pleasure 此处指精神分析学用语，指 与婴儿性欲有关的快感如口欲期的吮吸）作出冷淡的或压制 性的反应。 ?角色混乱：坚持要求儿童扮演或担负与其年龄、性别和能力 不相称的角色。 ?父母操纵：强迫儿童站在父亲或母亲这一边，或企图控制儿 童的情感和喜好。 ?嫉妒：父母与儿童的竞争和权力斗争。 各动力学派观点的一致点： 各动力学派观点的一致点：
?至少有些重要的行为表现是一个自己意识不到的动机或矛 盾冲突的结果。 ?儿童早期、儿童的父母与环境以及他们之间的相互作用对其
人格发展和精神卫生有极其重要的影响。
?典型的精神卫生问题包括焦虑、压抑以及其他心理防御适应 技术。 ?鼓励病人自由地谈话和精神宣泄，并与治疗者建立一种热 情、帮助的相互关系是心理治疗的基础。
揖驴学习过程 A.学习之前 学习之前 鞭打（ 鞭打（UCS）暴跳反应（UCR） ）暴跳反应（ ） 鞠躬（ 性刺激 性刺激） 鞠躬（VS性刺激）漠然反应 B.学习过程 学习过程 鞠躬（ ）＋鞭打（ ）＋鞭打 鞠躬（CS）＋鞭打（UCS）暴跳反应（UCR） ）暴跳反应（ ） C.学习之后 学习之后 鞠躬（ ）暴跳反应（ ） 鞠躬（CS）暴跳反应（CR）
UCS（unconditioned stimulus） UCR（unconditioned response） （ ） （ ） CS（conditioned stimulus） CR（conditioned response） （ ） （ ） 在变态心理学中，经典条件反射的意义在于，自主神经系统的很多反应都是可条件化的。 在变态心理学中，经典条件反射的意义在于，自主神经系统的很多反应都是可条件化的。1920，华生和雷纳利用经典 ， 条件作用进行了一项“条件情绪反应（ ） 实验。 条件作用进行了一项 条件情绪反应（conditioned emotional reaction）”实验。沃尔普的系统脱敏法主要是利用交互 条件情绪反应 实验 抑制（ ［如果一种新反应与条件刺激建立条件作 抑制（reciprocal inhibition）或反条件作用（deconditioning procedure） 如果一种新反应与条件刺激建立条件作 ）或反条件作用（ ） ［ 同时，原来的条件反应正被消除，则这个原来的条件反应可能会更有效地得以消除，用专门术语来说，如果CS与 用，同时，原来的条件反应正被消除，则这个原来的条件反应可能会更有效地得以消除，用专门术语来说，如果 与 一种引起CR不共存的反应相配对 不共存的反应相配对， 就失去了引起CR的能力 一种引起 不共存的反应相配对，则CS就失去了引起 的能力］的原理。 就失去了引起 的能力］的原理。 （二）操作条件作用（operant conditionging）原理 操作条件作用学习过程图示： 此学习经学习而建立 D S → R （杠杆） 杠杆） 操作性反应） （操作性反应） ： 已有的因果关系 R S ＋ → （食物） 食物） 强化刺激） （强化刺激） R
D
S 险境
D
D
→
R 勇往直前
：S 重赏
R＋
→
R
D
显现勇夫
D
S 是一种某种情境下的信号 ，表示特定的反应将会受到强化。 R 表示在 情境下的反应将会受到强化，出现率 表示特定的反应将会受到强化。 表示在SD情境下的反应将会受到强化 情境下的反应将会受到强化， 提高。 ＋表示正强化物。 －表示负强化物。 提高。R 表示正强化物。R 表示负强化物。 补充：几个概念 conditioned reflex） ：是指在一定条件下，无关刺激与无条件刺激多次结合，成为条件刺激。条件刺激 在引起条件反射时，大脑皮层细胞出现兴奋过程，故称这种条件反射为阳性条件反射。
?阳性条件反射（positive
?阳性刺激（positive stimulus） ：是指可以引起阳性条件反射的刺激，又称阳性条件刺激。
7
?阴性条件反射（negative conditioned reflex） ：是指当阳性条件反射建立后，只呈现条件刺激，而不以非条件刺激来强化，那么， 原来的条件刺激引起的阳性反应逐渐减弱乃至消失。使用该条件刺激时，大脑皮层细胞出现抑制过程，所以称之为阴性条件反 射。 ?阴性刺激（negative stimulus） ：是指可以引起阴性条件反射的刺激，又称阴性条件刺激。
常用的强化(reinforcement)法
? ? ? ? ? ? ?
种类 正强化物
强化物 负强化物 惩罚 消 极 强 化 ： 躲 避 逃脱
策略 给予
拿掉
积极强化：正强化、 积极强化：正强化、逐步养成 消退 隔离
目的在于激励良好行为的形成 概念解释：
?正强化（positive reinforcement） ：与奖赏一词意义近似，是 指个体在某一情境下作出某种事情（行为） ，如果获得满意结 果，下次遇到同样情况时，再做这件事的机率就会提高。这 整个过程，心理学上称为强化，这种令人满意的东西，不管 是物质的坏事精神的，均称为强化物（reinforcer） 。 ?消退（Extinction） ：是指个体任何一种行为，连续发生多次，
均未带来满意后果，无法获得所欲的强化物，其强度逐渐减 弱乃至消失。换言之，有意地忽视不当行为，对之不直接作 反应。
?躲避（回避） （avoidance） ：是指个体经过逃脱条件学习，终
于得知，当某一特定信号出现时，必须先立即表现出特定的 反应，方能躲避厌恶刺激。逃脱条件学习是典型的操作条件 反射；躲避条件学习过程多了一个灯光刺激（中性或条件刺 激） ；电击是一个非条件刺激，其非条件反射为恐惧。因此， 躲避条件反射形成过程中，包含了古典条件反射和操作条件 反射。
目的在于设法消除不良行为
?隔离（isolation） ：从强化物隔离的意思，当个体作出非期待 的行为时，终止或拿掉所喜欢的正强化物，以减少不适当行 为。消退是建立在建立在正强化的原则下——这项原则多少 含有契约精神，如功课做完，就可看电视，它是契约的关系。 做到，就可看电视是正强化；没有做到，不能看电视就是消 退。而隔离不强调契约关系。 操作性和应答性条件作用的比较： 操作性 应答性 行为是由有机体发出的； 应答的或反射的； 是由先前的刺激引起的， 行为类型 行为是由有机体发出的；有时称之为随意的 应答的或反射的； 是由先前的刺激引起的，称之为不随意的 程序：给予积极强化物， 程序：先前中性刺激和非条件刺激配对 程序：给予积极强化物，或者反应之后去掉厌恶刺 程序：先前中性刺激和非条件刺激配对 结果： 中性刺激能够引起条件反应， 强化 激 结果：中性刺激能够引起条件反应，而该刺激就称为条件刺 结果： 结果：行为出现的频率增加 激 程序： 程序：呈现条件刺激时， 程序：先前被强化的反应出现之后不给予强化物 程序：呈现条件刺激时，不再继续伴随非条件刺激 消退 extinction 结果： 结果： 结果：反应出现的概率降低 结果：条件刺激不再引起条件反应 程序：进行消退（实验一直到条件刺激不再引起条件反应） 程序：进行消退（实验一直到条件刺激不再引起条件反应） 程序：进行消退（行为不再出现） 程序：进行消退（行为不再出现）之后进入休息期 自然恢复 之后，进入“休息期 休息期“ 之后，进入 休息期 结果：休息期之后， 结果：休息期之后，先前被去掉的反应会再次出现 spontaneous 结果： 在休息期之后， 条件刺激再次引起条件反应尽管比消 结果：在休息期之后，条件刺激再次引起条件反应尽管比消 recovery 尽管比消退期间要少 退期间要少
在行为序列中的操作性与应答性条件作用 例一 例二 行为序列 行为序列 看见狗在附近→ 冰淇淋流动车随着叮叮的铃声走近→ 看见狗在附近→ 冰淇淋流动车随着叮叮的铃声走近→ 孩子走近狗→孩子被撞倒→孩子哭（并表现出“焦虑 小孩跑上街买冰淇淋→小孩吃冰淇淋→冰淇淋在小孩口中时，口 焦虑”、 小孩跑上街买冰淇淋→小孩吃冰淇淋→冰淇淋在小孩口中时， 孩子走近狗→孩子被撞倒→孩子哭（并表现出 焦虑 、 “害怕 的不安情绪） 害怕”的不安情绪 害怕 的不安情绪） 中分泌唾液 A.应答性的条件作用 A.应答性条件作用 应答性的条件作用 A.应答性条件作用 配 配 对 对 结果： 结果： 铃响）趋于引起反应（分泌唾液） 结果：刺激 1（见狗在附近）趋于引起反应（焦虑） （见狗在附近）趋于引起反应（焦虑） 结果：刺激 1（铃响）趋于引起反应（分泌唾液） B.操作性条件作用 B.操作条件作用 操作性条件作用 B.操作条件作用 刺激（看见狗在附近） 有效刺激→反应（小孩跑上街） 刺激（看见狗在附近）→ 反应 → 惩罚 有效刺激→反应（小孩跑上街） → 强化 孩子走近狗） 孩子被撞倒） （孩子被撞倒 铃响） （买冰淇淋） 买冰淇淋） 冰淇淋在口中） （孩子走近狗） 孩子被撞倒） （ （铃响） （冰淇淋在口中） 8
?逃脱（逃避） （escape） ：是指一个反应发生后，如果立即去 除某些刺激，则类似反应会增加。与惩罚相似，都使用了令 人不愉快的事。但惩罚是在消除不良行为，某种不良行为产 生会因惩罚的提供而消弱、消失。而逃脱是在期待良好行为 的出现，即在惩罚中，若个体能表现出可欲行为，就可以去 除或终止惩罚（将功抵罪） 。
在下次有效刺激出现时， 结果 1：反应（孩子走近狗）趋于不再出现 ：反应（孩子走近狗） 结果 1：在下次有效刺激出现时，反应趋于再次出现 铃响趋于成为一种条件强化物（ 结果 2：见到狗在附近，趋于成为一种惩罚物（因未见到狗与 结果 2：铃响趋于成为一种条件强化物（因为铃声与冰淇淋正好 ：见到狗在附近，趋于成为一种惩罚物（ 被狗撞倒配对） 见到狗可能成为惩罚物， 被狗撞倒配对） 见到狗可能成为惩罚物， （见到狗可能成为惩罚物 至少一部分是由于见 配对） （ 配对） 到狗能引起焦虑） 到狗能引起焦虑） (三)模仿(modeling)学习原理 a 想象模仿 b 参与模仿 c 角色扮演 (四)认知模式 四 认知模式 艾利斯 （Albert Ellis） 的理性情绪疗法 （rational-emotive therapy, RET ） ?RET 是指心理异常起源于情绪困扰，情绪困扰则源自个人未 能以理性面对问题，心理治疗的目的在于指导患者从理性出 发去改造自己。RET 的理论基础是 ABC 理论。 ?ABC 理论中，A 表示个人生活中发生的事件；B 表示个人对 该事件所产生的信念；C 表示因非理性信念而引起的情绪困 扰后果。
?几个重要的概念
–期望（expectations）是一种认知，是关于未来会发生什么
的预期
?三者关系图示如下：
A：发生的事件 Activating event B：个人的信念 Personal belief C：情绪的后果 Emotional consequence
婚姻失败 导致离婚
对离婚事 件的看法
因所持看法而引 起的情绪反应 认 为 自 己 为了 挽 救婚姻仁至义尽
认 为是自己与爱人的感情处理不 当，就会懊恼、后悔、自责 抑郁症 正常
艾里斯提出的 11 类不合理信念： 1.与人交往必须得到别人的爱戴和支持。 与人交往必须得到别人的爱戴和支持。 与人交往必须得到别人的爱戴和支持 2.个人的自我价值只能建立在能力超群和事业成 个人的自我价值只能建立在能力超群和事业成 功的基础上。 功的基础上。 3.做错事的人必须受到严厉的惩罚。 做错事的人必须受到严厉的惩罚。 做错事的人必须受到严厉的惩罚 4.个人所企盼的事不能如愿以偿即感绝望。 个人所企盼的事不能如愿以偿即感绝望。 个人所企盼的事不能如愿以偿即感绝望 5.个人遭遇不幸时总是怨天尤人。 个人遭遇不幸时总是怨天尤人。 个人遭遇不幸时总是怨天尤人 6.责任得免则免总比勇于负责人容易。 责任得免则免总比勇于负责人容易。 责任得免则免总比勇于负责人容易 7.对潜在而未必发生的危险总是杞人忧天。 对潜在而未必发生的危险总是杞人忧天。 对潜在而未必发生的危险总是杞人忧天 8.个人的成功必须有赖于有力人士的提拔。 个人的成功必须有赖于有力人士的提拔。 个人的成功必须有赖于有力人士的提拔 9.一切决定于过去，故而成败无法懆之在己。 一切决定于过去，故而成败无法懆之在己。 一切决定于过去 10.个人应为那些处境困难的人而烦恼。 个人应为那些处境困难的人而烦恼。 个人应为那些处境困难的人而烦恼 应激、 应激、应变能力和症状
生病 失业 歧视 内疚 营养不良 学习不好 遗传缺陷 担忧 动 焦虑 逮捕 文盲 获得性病理 压 抑 投 射 住房 性生活称心 现实主义态度 目标 智 离婚 健康 地位 机 职业 能
11.凡事皆须有正确答案， 凡事皆须有正确答案， 凡事皆须有正确答案 遇到无肯定答案时即无 法容忍。 法容忍。 四．心理异常的社会文化模式 1.社会文化背景的影响 2.社会阶级或阶层 3.偏见与歧视 4.经济和就业问题 5.都市化 6.社会生活事件： Holmes 对 5000 与人进行了关于生活事件对疾病的影响的研 究 ， 按 其 影 响 大 小 编 制 了 “ 社 会 再 适 应 评 定 量 表（ social readjustment rating scale, SRRS）”。亲近的家庭成员，尤其是 配偶的死亡，在所有生活事件中占最重要位置，需要最大的 再适应努力，定为 100LCU（Life Change Unit，即生活事件单 位） 。 对于所有的社会文化因素，都可以看作是人们的应激事件， 从这个意义上来说，可以把症状看作是应激与个人应变能力 之间平衡的结果。只要人们的身心应激能力足以应付他所面 临的应激因素，就能维持正常的功能。如果应激超过应变能 力，就会产生某些精神症状。
充 足 的 存 款 好的榜样 朋友 幸福的童年
四种模型比较： 社会－ 医学观点 社会－文化观点 行为认知观点 心理动力学观点 病人的表现和文化、 诊断术语不重要；个人的适应、 定义 根据综合症状为基础进行 病人的表现和文化、社会应 诊断术语不重要；个人的适应、潜在能力或特定行为表现作 9
诊断 原因
激情况
为人的健康与否的界限
很可能是遗传、代谢、 社会变动和应激；贫穷、 异常行为是学习获得的； 矛盾冲突、压抑、挫折、 很可能是遗传、代谢、生化 社会变动和应激；贫穷、歧 异常行为是学习获得的； 个体 矛盾冲突、压抑、挫折、父母 或其它躯体因素 视和失业 的认知也是重要的因素 的虐待 住医院、 治疗 住医院、服药和其他治疗 改善人们社会经济生活的社 行为和认知治疗 个人或小组的动力心理治疗 会活动 目的 治疗精神病像治疗其它躯 营造一个健康公正的社会 消除无用或变态的行为； 消除无用或变态的行为； 矫正 解脱患者的压抑使其自己的潜 体疾病一样 错误的信念 在能力获得发展 诊断术语、 了解社会应激、 了解行为如何习得的， 贡献 诊断术语、药物治疗 了解社会应激、住院和社会 了解行为如何习得的， 行为治 价值作用 疗，认知疗法 模型的整合：心理异常的生物—心理— 诊断（differential diagnosis） 五、模型的整合：心理异常的生物—心理—社会模式 家族心理障碍病史（family history of psychological disorders） ： ?生物学是最基本的因素，是整个模式图中的核心部分，是心 二、生理与神经生理因素 理学因素赖以产生的物质基础，也是心理和社会－文化因素 身体状态：当前症状可以用 身体状况来解释吗？Physical 所作用的物质承受者。心理学因素是在生物学因素的基础上 examination 产生出来的，而它一旦产生就时时刻刻给予生物学因素以深 用药与饮酒：来访者是否服用了可能导致症状的药物？是否 刻的影响和制约。社会文化因素则是在二者的基础上产生的， 服用了与治疗这些症状的药物相抵触的药物？ 它反过来又直接影响和制约着心理因素，是心理因素赖以形 智力 （cognitive functioning） 与认知功能 （intellectual abilities） ： 成和出现的根源所在；对生物学因素的影响和制约是间接的， 是否具有严重的认知缺陷，从而导致了这些症状？ 一般来说是通过心理学因素的折射作用而实现的。 三、社会文化因素 作业 社会资源 （social resources） 有没有支持性的家人或朋友？工 ： 各学派的基本观点是什么？ 作关系有多大的支持性？ 社 会 文 化 背 景 （ socio-cultural background ） 文 化 适 应 ： 为什么现代变态心理学强调生物－心理－社会文化整合的 （acculturation）——指个体对其血统群体和文化的认同程度 观点？ 以及对主流文化的认同程度；在什么文化中成长？ 第三章 心理障碍的评估与分类诊断 第二节 心理障碍的评估 收集 来 访 者信息 资料 ，作出评 价 判断 的过 程 ，叫 做 评 估 临床面谈法（ 一、临床面谈法（clinical interview） ） （assessment） 面谈（interview）一般叫做受理面谈（intake interview） 本章主要内容 内容： 本章主要内容： 非结构化面谈（unstructured interview） ：只是提几个开放性问 评估中的信息收集 心理障碍的评估 分类诊断 题并观察来访者回答问题的方式。注意来访者的非言语因素 第一节 信息收集 结构化面谈（ structured interview ） ：就来访者目前感到的、 一、症状与病史 以及过去曾经有的症状提出一系列问题。问题格式和整个谈 当前症状（current symptoms） ：包括病程严重程度及历时长短 话过程高度结构化和标准化，医师根据固定标准对来访者回 活动情况：工作、人际关系 答进行评分 应对策略：处理症状的方式 半结构化访谈（Semi-structured interviews） ： 自我概念以及对自身症状的认识（concept of symptoms） ： 近期事件（recent events） ： 个人心理障碍病史（history of psychological problems） ：鉴别 精神状态检查
? ?
内容 外表和行为 思维过程 情绪与情感 智能 感知觉 外显行为、穿着、姿势、表情
表现 讲话速度、讲话的连贯性、讲话内容 主要感受、说话时所伴随的感受 词语类型、使用概括和比喻 对环境的意识、关于人（自己与治疗师）时间地点——“三维定向”
弗兰克 持续抽搐、外表适宜 语言流畅、内容合理 焦虑、情感适当 属正常范围 三维定向
二、临床测验、问卷和调查表 临床测验、 神经心理测验（neuropsychological tests） ：主要通过对心理行为的测量来评估大脑功能的状况以及大脑受损的性质和成都。 常见神经心理测验方法 本德-格式塔测验（Bender-Gestalt test） 本顿视觉保持测验（Benton visral retention test） 威斯康星卡片分类测验（Wisconsin card sorting test） 汉语测评方法 霍尔斯特德－雷顿神经心理成套测验（Halstead-Reitan neuropsychological battery，HRNB） 鲁利亚－内布拉斯加神经心理成套测验（Luria-Nebraska neuropsychological battery，LNNB） 目前神经心理测验大多与脑成像技术结合 计算机断层扫面（computerized tomography，CT） 正电子发射断层扫面（position-emission tomography，PET） 核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 智力测验 斯坦福-比内智力测验（Stanford-Binet intelligence scale） 韦克斯勒智力测验（Wechsler adult intelligence scale，WAIS） 不同文化背景可以使用相同的智力测验吗？ 不同文化背景可以使用相同的智力测验吗？ 评价少数民族儿童的智力测验的运用（萨特勒，1982） 10
支持运用智力测验的论点 1.测验分数是现存机能作用的有用指标。 2.测验提供了未来学习成绩水平的有效标准。 3.测验对于得到特别富很有用。
反对运用智力测验的论点 1.测验具有一种盎格鲁—萨克逊裔白人中产阶级的基础。 2.国家的标准不合适。 3.少数民族的儿童缺乏测验实践，缺乏阅读而且不能接触到优势文化。 因此，他们在进行测验是就受到妨碍。
评价少数民族儿童的智力测验的运用（萨特勒，1982） 支持运用智力测验的论点 4.测验适合于评价学校或特殊方案的结果。 5.测验有助于防止儿童的错误安置。 6.测验充当着一种变化的刺激。 7.测验提供了一个能力的普遍标准。 8.测验有助于使个人学习的努力得到报偿。 症状问卷（ 症状问卷（symptom questionnaire） ） 适 应 行 为 量 表 90 项症状自评量表（symptom checklist 90，SCL-90） 抑 郁 自 评 量 表 （ self-rating depression scale ， SDS ） 贝克抑郁量表（Beck depression inventory） 人格量表（ 人格量表（personality inventories） ） 明尼苏达多相人格调查表（Minnesota multiphasic personality inventory，MMPI） 艾森克人格问卷（Eysenck personality questionnaire，EPQ） 16 项人格因素问卷（16 personality questionnaire，16PF） 投射测验 投射测验（projective test） ） 罗 夏 墨 迹 测 验 （ Rorschach inkblot test ） 主题统觉测验（thematic apperception test，TAT） 完 成 句 子 测 验 （ sentence completion test ） 画人测验（draw-a-person test） 罗夏墨迹测验 罗夏墨迹测验的形成 罗夏墨迹测验是由瑞士精神病学家 罗夏经过长期试验和比较研究后所创制的一种投射测验，于 1921 年正式发表。 该测验从大量的墨迹图片中选用 10 张图片 作为测验材料。 主题统觉测验 画人测验 常常不能显露出来，但在投射测验中就不同了。 人格调查测验是用若干标准化问题，要被试回答其在一些不 同情境中有何感情或反应。而投射测验不能告知其测验目的， 只能告知这是一种想象测验；只提供给被试相当自由的情景， 使其有充分表示和知觉上个别差异的机会，让被试间接说明 自己。 投射测验注重整体人格的分析，而一般的人格测验往往只能 测量某些人格特征。 第三节 心理障碍的分类与诊断 一、分类学 心理障碍的分类 （classification） 分类就是按照某种规则将事 ： 物纳入一种类目系统的方法。 相关的几个概念： 相关的几个概念： 病程（course） ：指某种疾病发病后倾向于持续的时间 预后（prognosis） ：预期某种心理障碍会向什么方向发展，如 变好或变坏，并预期这一过程的大致时间 病原学：是指引起或促成心理和医学问题的形成的那些因素， 即寻找致病的原因。 美国精神障碍的分类 DSM （diagnostic and statistical manual of mental disorders） 目 前版本为 DSM-Ⅳ（APA，2000） 共 17 大类 DSM-Ⅳ（轴Ⅰ）分类 Ⅳ 通 常 在 婴儿 、 儿童 或少 年 期 首 次 诊 断的 障碍 由躯体状况引起，未在它处提及的精神障碍 谵 妄 、 痴 呆 、 遗 志 及 其 他 认 知 障 碍 与物质有关的精神障碍 精神分裂症及其他精神病性障碍 心境障碍 焦虑障碍 DSM-Ⅳ（轴Ⅰ）分类 Ⅳ 躯体型精神障碍 人为性精神障碍 分离性精 神障碍 性及性身份识别障碍 进食障碍 DSM-Ⅳ（轴Ⅰ）分类 Ⅳ 睡眠障碍 未在他处提及的冲动控制障碍 适应障 碍 人格障碍 可能成为临床注意焦点的其他 情况 国际精神与行为障碍分类 国际疾病及相关 问 题 的统 计 分 类 标准： ICD （ international classification of diseases） 目前版本为 ICD-10（1992） ICD-10 心理与行为障碍部分的特点： 心理与行为障碍部分的特点： 类别增多 更为详细 按多轴诊断原则 诊断疾病 术语的运用力求精确 ICD-10 关于心理障碍的分类 在 ICD-10 中，精神障碍为第五（F）章 11 反对运用智力测验的论点 4.存在着检查者、受试者报告问题。 5.测验结果导致把少数民族儿童安置在劣等的特殊教育中而且在师资上也 产生了消极的期待。
较为 广 泛 使 用的绘 画 投射 测验 是 画人 测 验 (Human Figure Drawing , H-F-D)。绘画投射测验最早是以人物画先开始的， 而后发展出画树-房子、画家、画动物等。最早运用在智力的 评估上，之后，逐渐发展到投射测验的运用以及评估人格及 情绪。Goodenough（1926）——Draw-A-Man→Harris（1963） ——画一个男人、画一个女人、画自己（Goodenough-Harris Drawing Test, GHDT）→Nagken（1988）以 GHDT 为基础， 发展出量化计分系统：Draw a person: A Quantitative System （DAP：QSS） ，以男人、女人和自画像三张画来计分。 投射测验与其他人格测验的差异： 投射测验与其他人格测验的差异： 投射测验是给被试一个模糊而暧昧的刺激情境，使被试有机 会表达其内心的需求及许多特殊的知觉和对该情景所作的多 种解释。通常有许多潜意识的东西在问卷式的人格测验中，
F00-F09 器 质 性 精 神 障 碍 F10-F19 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍 F20-F29 精 神 分 裂 症 、 分 裂 型 及 妄 想 性 障 碍 F30-F39 心境（情感性）障碍 F40-F49 神 经 症 性 、 应 激 性 及 躯 体 形 式 障 碍 F50-F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征 F60-F69 成 人 的 人 格 与 行 为 障 碍 F70-F79 精神发育迟滞 F80-F89 心 理 发 育 障 碍 F90-F98 通常发生于儿童及少年期的行为及 精神障 碍 F99 待分类的精神障碍 中国精神障碍分类与诊断标准 CCMD （Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders） 1958.06，南京，第一次全国精神病防治工作会议，提出分类 方案，并分为 14 类，后经数次修订，至 1989 公布 CCMD-2， 1994.05 ， CCMD-2-R 目前版本为 CCMD-3（2001） CCMD-3 分类原则 遵循为患者服务的原则，满足患者和社会的需要； 具有中国特色，符合中国国情； 继 承 CCMD 以 前 版 本 的 优 点 ； 注意与国际接轨； 简 明 ， 便 于 操 作 。 CCMD-3 把心理障碍分为十大类 CCMD-3 的特点 兼 顾 病 因 病 理 学 分 类 和 症 状 学 分 类 向《ICD-10》靠拢 大 类 与 小 类 保 持 内 容 的 主 从 逻 辑 关 系 某些精神障碍或亚型在国内有继续保留或增添的必要 根据我国的社会文化特点和精神障碍的传统分类，对 ICD-10 中某些精神障碍暂不适合于国情未予采纳 CCMD-3 编码在小数点后不采用编号 0 第七，当各种病类、疾病单元、亚型、综合征，或症状的临 床诊断为“可疑” ，有待于分类时，可在本类精神障碍的小数 点 最 后 位 数 用 “ 9 ” 表 示 编写时，注意了文字表达和写作格式的规范 引用专业名词时首先考虑患者和附和社会需要 在《CCMD-3 相关精神障碍的治疗和护理》的附录中对七轴 诊断作了介绍，供参考 附：CCMD-3 七轴诊断 内容 表现 轴 1（X1） 精神障碍 轴 2（X2） 人格特征、人格障碍或人格改变 轴 3（X3） 躯体疾病 轴 4（X4） 疾病或障碍的相关因素 轴 5（X5） 最重功能损害、目前功能损害与病前 2 年最前功能水平 轴 6（X6） 现状总评 轴 7（X7） 诊断轴间关系 CCMD－3 主要分类类别 － 0 器 质 性 精 神 障 碍 1 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 2 精 神 分 裂 症 和 其 它 精 神 病 性 障 碍 3 心境障碍（情感性精神障碍） 4 癔 症 、 严 重 应激 障碍 和 适 应障 碍 ，神 经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍
9 其它精神障碍和心理卫生情况 (0)器质性精神障碍 (00) 阿 尔 茨 海 默 (Alzheimer) 病 (01)脑血管病所致精神障碍 (02) 其 他 脑 部 疾 病 所 致 精 神 障 碍 (03)躯体疾病所致精神障碍 (09) 其 他 或 待 分 类 器 质 性 精 神 障 碍 (1)精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 (10) 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 障 碍 (11)非成瘾物质所致精神障碍 (2) 精 神 分 裂 症 ( 分 裂 症 ) 和 其 他 精 神 病 性 障 碍 (20)精神分裂症(分裂症) (21) 偏 执 性 精 神 障 碍 (22)急性短暂性精神病 (23) 感 应 性 精 神 病 (24)分裂情感性精神病 (29)其他或待分类的精神病性障碍 (3)心境障碍(情感性精神障碍) (30)躁狂发作 (31)双相障碍 (32) 抑郁发作 (33)持续性心境障碍 (39)其他或待分类的心境障碍 心境障碍的第 5 位编码 (4)癔症、应激相关障碍、神经症 (40)癔症 (41)应激相关障碍 (42) 与文化相关的精神障碍 (43)神经症 (5)心理因素相关生理障碍 (50)进食障碍 (51)非器质性睡眠障碍 (52) 非器质性性功能障碍 (6)人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理 (60) 人格障碍 (61)习惯与冲动控制障碍 (62)性心理障碍（性变态） (7)精 神发育迟滞与童年和少年期心理发育障 (70)精神发育迟滞 (71)言语和语言发育障碍 (72) 特定学校技能发育障碍 (73)特定运动技能发育障碍(74)混合性特定发育障碍 (75) 广泛性发育障碍 (8)童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍 (80) 多动障碍 (81)品行障碍 (82)品行与情绪混合障碍 (83) 特发于童年的情绪障碍 (84)儿童社会功能障碍 (85)抽动障碍 (86) 其他童年和少年期行为障碍 (89)其他或待分类的童年和少年期精神障碍 (9)其他精神障碍和心理卫生情况 (90)待分类的精神病性障碍 (91) 待分类的非精神病性精神障碍 (92)其他心理卫生情况 (99) 待分类的其他精神障碍 二、诊断学 诊断（diagnosis） ：确定表现出来的问题是否符合某一具体心 理障碍标准的过程 精神障碍的诊断标准：是将不同疾病的症状表现按不同的组 合形式，以条理化的形式列出来的一种标准化条目。包括： 内涵标准：症状学指标、病情严重程度指标、功能损害指标、 病期指标、特定亚型指标、病因学指标 排 除 标 准 ccmd-3 对精神分裂症的诊断标准 本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起 病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协 调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出 现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但 12
部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 诊断原则 ccmd-3 随精神分裂症的诊断标准 等级诊断原则 多轴诊断原则 【症状标准】至少有下列 2 项，并非继发于意识障碍、智能 等级诊断原则 障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定： 分析其心理活动是否异常 确定异常后，再通 (1)反复出现的言语性幻听； (2)明显的思维 过症状分析和躯体检查等分析是否为器质性问题 松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； 在诊断功能性精神障碍过程中，分析其主导症状 (3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； 考虑心理应激因素与疾病的关系 (4)被动、被控制，或被洞悉体验； 精神病性障碍与非精神病性障碍的区分要点 精神病性障碍 是指检查自我和检验现实能力的丧失，把主观 (5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄 想； (6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新 体验和客观现实混为一谈，具有幻觉、妄想等精神病性症状 作； 患者常否认有病，自知力缺失，不愿主动求医 常伴有行为紊乱或冲动毁物行为，其工作、学习能力严重受 (7)情感倒错，或明显的情感淡漠； (8)紧张综合征、怪异 损 行为，或愚蠢行为； (9)明显的意志减退或缺乏。 ccmd-3 随精神分裂症的诊断标准 非精神病性障碍 并没有丧失检验自我和现实的能力，没有 【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进 幻觉、妄想等精神病性症状 对疾病有自知力，主动求医，希望得到帮助 虽有行 行有效交谈。 为障碍、其工作、学习能力也会受损，但没有精神病患者严 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续 1 个月， 单纯型另有规定。 重 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准， 当情感 多轴诊断原则： 多轴诊断原则： 症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状 轴Ⅰ：clinical disorders 轴Ⅱ：personality disorders and mental retardation 轴 Ⅲ ： general medical 需继续满足分裂症的症状标准至少 2 周以上，方可诊断为分 conditions 裂症。 轴 Ⅳ ： psychosocial and environmental problems 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成 轴Ⅴ：global assessment of functioning，GAF 瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本 项中前述两类疾病，应并列诊断。 DSM-Ⅳ多轴诊断系统 Ⅳ 通常在儿童及少年期首次诊断的障碍 谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍 由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍 成瘾物质使用有关的障碍 精神分裂症和其它精神病性障碍 心境障碍 焦虑障碍 轴Ⅰ 躯体形式障碍 分离性障碍性及性身份障碍 进食障碍 睡眠障碍 冲动控制障碍 适应障碍 DSM-Ⅳ多轴诊断系统 Ⅳ 轴Ⅱ 轴Ⅲ 轴Ⅳ 心理社会与环境问题 轴Ⅴ整体功能评价 心理发育 一般医学状况 与基本支持群体相关的问题 职业问题 住房问题 与法律犯罪相关联的问题 迟滞人格障碍
与社会环境相关的问题 教育问题 经济问题 与健康和保健相关的问题 其他心理社会及环境问题
整体功能评价量表（the global assessment of functioning scale GAF）以百分制评分，最好为 100 分 轴Ⅱ上反应的信息（精神发育迟缓和人格障碍） 当前症状 心理障碍病史 心理障碍家族 病史 智力和认知机能 应对风格：有些人格障碍有典型的应对风格，可作为该障碍 的指示物 轴Ⅲ上反映的信息（一般区体状况） 身体状况 药物和酒精使 用 轴Ⅳ上反映的信息（心理社会和环境问题） 近期事件 社会资源 社会文化背景 轴Ⅴ（机能的全面评估） 整合所有信息，形成一个全面的评价 诊断过程 收集资料 分析资料 对诊断的批评 诊断歪曲了事实，暗示变态行为与正常行为之间有本质的区 别 如果减少正常与异常之间变化的过渡阶段，那么不同疾病之 间的区分度就会降低 诊 断 提 供 了 错 误 的 解 释 13
轴Ⅴ上的机能全面评估量表 100 各方面机能良好 90 没有或极少症状，各方面技能机能较 好 80 如果出现症状，也只是短期的，属于对心理社会紧张 性刺激的预期反应；机能只是轻度受损 70 一般轻微症状或机能困难 60 中度症 状及机能困难 50 严重症状及机能困难 40 现 实 检 验 或 交 流 受 损 ， 或 某 些 方 面 严 重 受 损 30 严重错觉或幻觉，或交流与判断力严重受损 20 可 能 伤 害 自 己 或 他 人 ， 或 交 流 能 力 完 全 丧 失 10 严重伤害自己或他人的持续危险性 回顾： 回顾：DSM 轴与评估 轴Ⅰ上反映的信息（临床障碍） 当前症状： 近期事件：如调整诊断要求知道来访者生活中的近期事件 身体状况：对于同一症状，是否由一般躯体疾病引起的，其 诊断也不同 药物与酒精使用：是药物滥用还是依赖障碍 心理障碍病史：用于进行鉴别诊断 心理障碍家族病史：用于进行鉴别诊断
随后变为担忧，对威胁信号的注意以及长期的易怒感 诊断标签伤害了个人 惊恐是恐惧系统突然被强烈的“完全窒息（full-throttle） ”激 阈下障碍处理困难：阈下障碍指那些不能充分满足诊断标准 活，驱使人逃避。 的情况 既然焦虑让人不愉快，但为什么每当我们在做一些重要事情 命名和分类的频繁变化不利于临床、教学和科研 的时候，却总会感到焦虑呢？ “共病” （co-morbidity）问题没有得到说明 焦虑的功能： 焦虑的功能： 结构化面谈 信号功能 动员机体处于战斗准备状态 配合 CCMD-3，可参阅《CCMD-3 相关精神障碍的治疗与护 理》附录 A——健康问题与疾病定量测试法（RTHD） ，陈彦 参加学习和经验积累的过程 方主编，山东科技出版社，2001 焦虑的特点 A.Lewis（1967）基于文献回顾和临床实践，认为焦虑作为一 针对 DSM-Ⅳ的结构化临床面谈 （structured clinical for axis Ⅰ DSM-Ⅳ，简称 SCID） 种精神病理现象具有以下几个特点： 是一种情绪状态 这种情绪是不愉快的和痛苦的 SCID 面谈示范 这种情绪指向未来 最近一个月里…… 是否有段时间你感到抑郁或几乎每 实际并未任何威胁和危险 伴有躯体不适感、精神运动性 天情绪低落？ 是否对曾经感兴趣的事情失去兴 趣？ 不安和植物功能紊乱 过去一个月中最糟糕的两星期里…… 你的体重是增加 二、焦虑的分类 S.Freud（1949）把焦虑分为三类： 了还是减少了？ 睡眠如何？ 现实性焦虑（reality anxiety） 道德性 你 是 否 烦躁 或 不安 以至 于 不 能安 静 地 坐 着？ 你的精神如何？ 焦虑（moral anxiety） 神经症性焦虑（neurotic anxiety） ：可分为“游离型”焦虑 半结构面谈示例 （free-floating type） 、强烈的非理性恐惧、惊恐反应 你现在存在的主要问题或麻烦是什么？ 你 C.D.Spielbeger（1966）区别了两类焦虑： 能描述一下你问题的最重要的方面吗？ 你的这些困难是从什么时候开始的？ 这 状态性焦虑（state anxiety） 特质性 焦虑（trait anxiety） 些现象经常发生吗？ 这些问题发生后还经常变化吗？ 出 三、焦虑障碍的研究历史和类型 焦虑障碍的研究历史 现这些问题后，其他方面有相继的改变吗？ 焦虑障碍(Anxiety disorders) 18 世 纪 ： 神 经 症 指 神 经 系 统 的 感 觉 异 常 第四章 焦虑障碍 19 世纪：有神经病理形态学改变的疾病都被从神经症中分离 第一节 概述 出去 一、焦虑的概念 焦虑（anxiety）是一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生 20 世纪 50 年代： 神经症被认为没有神经病理形态学改变的神 某种不利情况而又难于应付得不愉快情绪。 经功能疾病，曾译为神经官能症 焦虑是一种消极的情绪状态，主要表现为躯体紧张和对未来 1980 ： DSM- Ⅲ 提 出 焦 虑 障 碍 的 概 念 的担忧 DSM-Ⅳ－将有焦虑症状的障碍归入其中 焦虑与恐惧：恐惧是面临危险发生时 中国的 CCMD 系统目前仍沿用神经症的名称 焦虑与烦恼：烦恼总是有现实的内容 焦虑障碍的流行病学情况 焦虑、 国外： 焦虑障碍与抑郁性障碍： 5－10％ 国内： 神经症： 焦虑、恐惧与惊恐 恐惧是一种对危险的即时性警觉反应，其特点是强烈的逃避 北京（1991）35.18‰ 全国 12 地区（1986）22.21‰ 倾向和交感神经的急促反应 世界卫生组织领导下的精神卫生调查协作组在 2001-2003 年 焦虑是指向未来的情绪状态，其特点是因不能预测或控制将 对美洲、 欧洲、 中东、 非洲和亚洲的 14 个国家和地区的 60463 要发生的事件而感到担忧，对象是模糊的，未被认识到的威 名成人进行了精神障碍的相关调查，采用 DSM-Ⅳ的诊断标 胁和困难；最初表现为“低窒息（low-throttle） ”的恐惧反应， 准，其中焦虑障碍的年患病率如下 焦虑障碍的年患病率 国家和地区 年患病率（%） 国家和地区 年患病率（%） 10.0 5.9 哥伦比亚 西班牙 6.8* 7.1*# 墨西哥 乌克兰 18.2 11.2 美国 黎巴嫩 6.9 3.3 比利时 尼日利亚 12.0 5.3* 法国 日本 6.2 3.2* 德国 中国北京 5.8 2.4* 意大利 中国上海 8.8 荷兰 *表示不包括强迫症，#表示不包括特殊恐惧症 焦虑障碍的分类 DSM-Ⅳ：不使用神经症概念，指过分地、没有理由地担忧为主要症状的一类心理障碍 CCMD-3 保留神经症的概念，指一组主要表现焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍 ICD-10 采用折中的观点，将神经症和应激障碍大类合二为一，称为“神经症、应激相关和躯体形式障碍” 焦虑障碍的分类比较 CCMD-3 神经症 ICD-10 神经症 DSM-Ⅳ焦虑障碍 43.1 恐惧症 43.11 场所恐惧症 F40 恐惧性焦虑障碍 F40.0 广场恐怖 300.01 不伴广场恐怖的惊恐障碍 300.21 伴广场恐怖的惊恐障碍 14
43.12 社交恐惧症 43.13 特定恐惧症 43.2 焦虑症 43.21 惊恐障碍 CCMD-3 神经症 43.3 强迫症 43.4 躯体形式障碍 43.5 神经衰弱 43.9 其他或待分类的神经症 焦虑障碍的分类比较（ 焦虑障碍的分类比较（续） CCMD-3 神经症 43.3 强迫症 43.4 躯体形式障碍 43.5 神经衰弱 43.9 其他或待分类的神经症
F40.1 社交恐怖 F40.2 特定的（孤立的）恐惧 F41 其他焦虑障碍 F41.0 惊恐障碍 ICD-10 神经症 F42 强迫障碍 F48 其他神经症性障碍 F48.0 神经衰弱
300.22 广场恐怖症，无惊恐障碍病史 300.29 特殊恐怖症 300.23 社交恐怖症 300.3 强迫性障碍 DSM-Ⅳ焦虑障碍 308.3 急性应激障碍 300.02 广泛性焦虑障碍 293.89 躯体情况（注明）所致焦虑障碍 300.00 焦虑障碍，未特定 DSM-Ⅳ焦虑障碍 308.3 急性应激障碍 300.02 广泛性焦虑障碍 293.89 躯体情况（注明）所致焦虑障碍 300.00 焦虑障碍，未特定 广场恐怖症 广场恐怖症（agoraphobia）又译为场所恐怖症，恐惧的对象 为某些特定的场所或环境。 临床表现由单个特点： 焦虑症状 焦虑均在特定的情景中发生 回避行为 患者除了再加以外的其他地方都会极度焦 虑，足不出户 春 运 攘 攘 皆 为 票 狂 求职进行曲 CCMD-3 对广场恐惧症的诊断标准 (1)符合恐惧症的诊断标准； (2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、 拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其 关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用 的出口； (3)排除其他恐惧障碍 DSM-Ⅳ对广场恐惧症的诊断标准 A.对置身于某处或某情景感到焦虑，觉得难以逃逸（或感到 难堪） ，或感到在发生意想不到的或情景所诱发的惊恐发作或 惊恐样症状时会找不到帮助。典型的广场恐怖已发生的情景： 独自离家在外；在一个人群中或正在站队；在一座桥上；在 公共汽车、火车、或汽车中旅行。 （注：如果只是某一个或一 二个特殊情景，那就可以考虑特殊恐怖症的诊断；如果只限 于社交情景，那就诊断社交恐怖症） B.患者设法避免这种情景（例如回避旅行）或者带着痛苦烦 恼忍耐着，或者带着焦虑心情担心发生惊恐发作，或者就此 提出要有人陪伴。 C.排除社交恐 怖症、特殊恐怖症、伤后应激障碍或离别性焦虑障碍引起的 各种焦虑或恐惧性回避。 社交恐怖症 社交恐怖症（social phobia）也称作社交焦虑障碍，是指对一 种或多种人及处境存在持久的强烈恐惧和回避行为。不属于 特殊恐惧症，因为患者不是惧怕某些具体的事物或场所，而 是惧怕被他人评判或在他人面前出丑，同时更可能严重地扰 乱个人的日常生活。 与“害羞”不同，研究表明，40%的人认为自己“害羞” ，90% 的人承认自己曾经害羞。 CCMD-3 对社交恐怖症的诊断 (1)符合恐惧症的诊断标准； (2)害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚 会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如 在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相 对时被人审视等） ； (3) 常 伴 有 自 我 评 价 低 和 害 怕 批 评 ； 15
ICD-10 神经症 F42 强迫障碍 F48 其他神经症性障碍 F48.0 神经衰弱
CCMD-3 神经症的特点 发病通常与不良社会心理因素有关，不健康的素质和人格特 征 构成发病基础 症状复杂多样，典型体验是患者不能控制他自认为应该加以 控制的心理活动；虽有多种躯体不适感，但临床检查并未发 现器质性病变 一般能适应社会 感 到痛苦和无能为力，迫切要求治疗 症状持续时间至少 3 个月（惊恐障碍除外） 第二节 恐怖症 一、概述 恐怖症（phobia 是指对特定事物或处境具有强烈的恐惧情绪， 采取回避行为，并有焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类 心理障碍 恐怖症有两个成分：①对一个物体或一种场合强烈的、持续 的恐惧，尽管自己知道他实际上并不具有真正的威胁；②躲 避引起恐惧的刺激。 患病率 美国： 社交恐怖症终生患病率： 11.1% （男） 15.5% （女） 和 （Magee， 1996） 特殊恐怖症的终身患病率大约为 11%（其中男性 7%，女性 16%） （ Keller，1994） 广场恐怖症终身患病率为 5.3% （其中女性约占 75%） Keller， （ 1994） 中国： 全国 12 地区调查时点患病率为 0.059‰ (1986，1978 以前无此诊断) 二、临床表现与诊断 临床表现： 广场恐怖症 社交恐怖症 特殊恐怖症 CCMD-3： 是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主 的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐 惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回 避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。 CCMD-3 对恐惧症的诊断标准 (1)符合神经症的诊断标准； (2)以恐惧为主，需符合以下 4 项： ①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不 相称； ②发作时有焦虑和自主神经症状； ③ 有 反 复 或 持 续 的 回 避 行 为 ； ④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制； (3)对恐惧情景和事物的回避 必须是或曾经是突出 症状； (4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。
(4)排除其他恐惧障碍。 DSM-Ⅳ对社交恐怖症的诊断 Ⅳ A、在不熟悉的人们面前或被他人作仔细端详时（可能如此） ， 所害怕的是他（或她） 自己可能会作出一些使人难堪的行为（或显示出焦虑症状） 。 注：如为儿童，可能是在与所熟悉的人们作与年龄相称的社 交关系时发生问题，或在同伴中出现焦虑，而不是与成人的 交往问题。 B.处于所害怕的社交场合，几乎必然不可避免地会产生焦虑， 因而可能采取限止这个场合或为此场合所诱发的形式。 注： 如为儿童，此焦虑可能表现为哭闹、发脾气、惊呆、或者从 有不熟悉人们的场合退缩出来等。 C.患者认识到这种害怕是过分的或不合理的、注：如为儿童， 则无此项。 D.患者一般都设法避免这种场合，否则便以极度的焦虑或痛 苦烦恼而忍耐着。 E、这种对所恐怖的情景的设法避免、焦虑的期待、或痛苦烦 恼，显著地干扰了个人的正常日常生活、职业（或学业） 、或 补交活动或关系，或者对于具有这种恐怖，感到显著的痛苦 烦恼。 F.如患者年龄小平 18 岁，应有至少 6 月病期。 G.这种害怕或逃避都不是由于某种物质（例如，滥用物质，治 疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生埋性效应，也不 可能归于其他精神障碍（例如伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍， 离分性焦虑障碍、躯体变形障碍、某种） “假性发育障碍、或 分裂样人格障碍） 。 H.如存在某种一般躯体情况或其他精神障碍，那么 A 的害怕 也与之无关，例如不是害怕自己的口吃，巴妥森病的震颤， 或神经性厌食或贪食症的异常进食行为。 特殊恐怖症 特殊恐怖症(specific phobias)又译特定恐惧症，指对存在或预 期的某种特殊物体或情境而出现的不合理焦虑，也称作单纯 恐怖症（simple phobia） 恐惧对象有某些动物、 昆虫、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以 及特定的疾病等 DSM-Ⅳ认定的特殊恐怖症 Ⅳ 动物型（animal type phobias） ：对特殊动物或昆虫如狗、猫、 蜘蛛、蛇等极度恐惧 自然环境型（natural environment type phobias） ：自然环境中 的事件或情形，典型的自然环境恐怖症是对高处、暴风雨、 水等的恐惧 情境型（situational type phobias） ：其特征为对公共交通或者 狭窄空间的恐惧。如隧道、桥梁、电梯、飞行、驾车等 流血-注射-外伤型恐怖症 （blood-injection-injury type phobias） ： CCMD-3 对特殊恐惧症的诊断 (1)符合恐惧症的诊断标准； (2)害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情 境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等） 、高处、黑暗、雷电、鲜血、 外伤、 打针、 手术， 或尖锐锋利物品等； (3) 排除其他恐惧障碍。 DSM-Ⅳ对特殊恐惧症的诊断 Ⅳ A.由于存在或预期某种特殊物件或情景（例如，飞行、高度、 动物、在注射时看到流血）而出现的过度或不合理的，显著 而持续的害怕。 B.一接触（暴露于）所恐惧的刺激，几乎毫未例外地之即发 生焦虑反应，采取一种仅限于此情景或由此情景所诱发的惊 恐发作形式。注：如是儿童，焦虑表现为哭闹，发脾气、惊 呆、或紧紧拖住他人。 C.患者认识到这种害怕是过度的或不合理的。注：如是儿童， 没有这一点。 D.患者一般都没法避免这种情景，否则便以极度的焦虑或痛
苦烦恼忍耐着。 E.这种对所恐怖的情景的避免、焦虑的期待、或痛苦烦恼，会 显著地干扰个人的正常生活、职业（或学业） 、或社交活动或 关系，或者对于具有这种恐怖感到显著的痛苦烦恼。 F.如患者年龄小于 18 岁，应有至少 6 月病期。 G.排除其他精神障碍如如强迫症、PTSD、离分性焦虑障碍、 社交恐怖症、惊恐障碍而引起的焦虑、惊恐发作或恐怖性回 避。 注明类型：动物型、自然环境型、流血一注射一外伤型、他 型（如惊恐性地躲避会导致窒息、呕吐、或感染疾病的情景 场合；如是儿童，躲避响声或某种服装） 。 三、病因 生物学因素： 有研究发现恐怖症患者可能存在突触后 5-HT 受体超敏现象 研究表明患者脑脊液中 NE 水平高于惊恐障碍患者和正常对 照组 患者家族有明显的家族聚集性 具体的恐怖症本 身不会遗传，但容易焦虑的倾向可以被遗传，为恐怖症产生 创造了条件 心理社会因素 心理动力学理论： 认为恐惧是对抗焦虑的一种防御反 应，而焦虑的产生则根源于被压抑的潜意识的本我冲突。恐 怖症的出现是人们把潜意识焦虑转移到一个中性的或有象征 意义的事物上。即人们对某些事物感到恐惧，并不是他们惧 怕这是事物本身，而是他们把自己对其他事物的恐惧转移到 该事物上。 （通过防御机制， 焦虑被某些外在对象或情境替代） 行为理论： 基本假设：所有行为都可以通过学习 而获得；恐惧反应可经过条件反射而建立 Mowrer（1939）提出恐怖症形成和发展的两个阶段： 通过条件反射，习得了对条件刺激（中性刺激）的害怕 为 了 减少 对条 件 性的 害 怕反应， 习 得 了回避 性条 件 反射 （avoidance-conditioning）的行为 缺乏社交技巧或不合适的行为是社交恐怖症的原因 安全信号假说（safety signal hypothesis；Seligman & Binik， 1977）用来解释广场恐怖症（行为理论） 乘 坐 公 共 汽 车 时 恐 慌 发 作 在家里极少发生恐慌 避 免 乘 公 共 汽 车 家成为“安全信号” 减 轻 焦 虑 ： 逃 避 行 为 被 强 化 在 驾 驶 焦 虑 减 轻 ， 留 在 家 里 的 行 为 得 以 巩 固 避免乘坐公共汽车的情况更严重，可蔓延至其他公共交通工 具 整日闭门在家 16
心理社会因素 行为理论： 恐惧反应可以通过观察学习习得（间接学习 vicarious learning 或替代学习） 有准备的经典条件反射（prepared classical conditioning） ：人 类在进化过程中已经产生了对于威胁我们远古祖先的事物或 环境的恐惧。 “为什么人们普遍害怕蜘蛛、蛇和高处，但很少 害怕鲜花？” 心理社会因素 认知理论：主要针对社交恐怖症的形成 恐怖症患者总是高估所害怕情景和事物的危险性，过分担心 消极事物将发生 社交恐怖症患者对自己的社会表现要求过高，认为他人会苛 刻评价自己，因而对他人的拒绝非常警觉 社交恐怖症患者的注意力存在偏差，会注意社交时有威胁的 因素（如交谈时对方皱眉等）并因此信心受损 十分在意自己的表现和内心感受且昌认为自己感到焦虑是由 于沟通不顺利 心理社会因素 自我推荐说（self presentation theory） ：是 M.R.Leary（1983） 提出的并用于解释社交恐怖症。认为社社交有动机。一个人 只有想在别人心目中留下良好印象，才可能感到紧张不安和 恐惧。决定动机的因素有处境和人格。 人格和父母教养方式：研究表明行为退缩（表现为胆小、羞 怯）的儿童已发展为恐怖症；父母不当的教养方式是恐怖症 尤其是社交恐怖症的一个危险因素 社交恐怖症患者容易高估在公共场合窘迫、批评或仔细检查 的威胁，他们把目光集中在关于他人怎么看待自己（如愚蠢
泛化的心理易感性 泛化的生物易感性 （包括遗传的行为抑制成分） 包括遗传的行为抑制成分）
或没有魅力）的歪曲的认识上，这就导致了躲避或其他错误 的“安全行为”的循环。这些“安全行为”使得社交恐惧永 久化，因为它有效地防止了这些歪曲的印象和信念被证伪或 被修正。 社交恐惧症可以由一组回避或安全行为而形成。如图所示， 这些行为妨碍她认识到他人并不是以她想象的负面的方式来 看待她，这样就把这些问题永久化了 社交恐怖症的成因模式 描述了三种可能形成社交恐惧症的途径。第一， 描述了三种可能形成社交恐惧症的途径。第一，个体可能 会遗传某种容易发展成为焦虑的广泛性生物学易感性或 展成为焦虑的广泛性生物学易感性或（ 会遗传某种容易发展成为焦虑的广泛性生物学易感性或（以 某种容易出现社会性抑制的生物学倾向。 及）某种容易出现社会性抑制的生物学倾向。广泛性心理易 感性的存在，使个体容易感到一些生活事件， 感性的存在，使个体容易感到一些生活事件，尤其是应激性 事件是潜在的、无法控制的，这种感觉会加强个体的易感性。 事件是潜在的、无法控制的，这种感觉会加强个体的易感性。 社交恐惧症的成因模式（ 【社交恐惧症的成因模式（采自 Hofmann 和 Barlow, 2002） ） 】 在应激状态下，即使不出现警觉（惊恐发作） ，焦虑和自我关 在应激状态下，即使不出现警觉（惊恐发作） 焦虑和自我关 ， 注也会增加到足以瓦解行为的程度。 注也会增加到足以瓦解行为的程度。 第二，在应激状态下， 第二，在应激状态下，个体可能会在社交场合出现意外的 惊恐发作（错误的警觉） 并把它与社会线索联系起来（ ，并把它与社会线索联系起来 惊恐发作（错误的警觉） 并把它与社会线索联系起来（条件 ， 反射） 之后，个体就会在相同或相似的社交环境中， 。之后 反射） 之后，个体就会在相同或相似的社交环境中，因这些 。 额外（习得的）警觉（惊恐发作）而变得焦虑。 额外（习得的）警觉（惊恐发作）而变得焦虑。 第三，一些人可能会体验到真实的社会创伤，并引起真正 第三，一些人可能会体验到真实的社会创伤， 的警觉。因此也可能会在相同或相似情景下形成焦虑（ 的警觉。因此也可能会在相同或相似情景下形成焦虑（条件 性的） 创伤性社交经验可能要追溯到童年的困难时期。 。创伤性社交经验可能要追溯到童年的困难时期 性的） 创伤性社交经验可能要追溯到童年的困难时期。青春 。 期早期——常常在 12-15 岁间 岁间——是一个儿童可能会被那些 期早期 常常在 是一个儿童可能会被那些 想显示自己权威的同伴残酷讥讽的时期。 想显示自己权威的同伴残酷讥讽的时期。这些经验会引发焦 虑及惊恐，并在未来的社交场合中重现。 虑及惊恐，并在未来的社交场合中重现。
应激 源
无警觉（ （ 无警觉 但意识到缺乏 社交技巧） 社交技巧） 错误警觉（与社会评价 性情境相联系）
直接经验
真实警觉
焦虑感（包括自我关注的增加） 焦虑感（包括自我关注的增加）
习得性警觉
特定对象的心理易感性 （社会评价是危险的） 社会评价是危险的）
社 交
四、治疗 药物治疗：对恐怖症来说，药物治疗只能是辅助疗法，其作 用往往是缓解焦虑情绪或伴随的抑郁情绪。抗焦虑药物能减 轻患者的境遇性焦虑状态，使心理治疗容易进行，但其本身 不能降低恐惧的条件联系。 常用药物：三环类抗抑郁剂（TCA）如多虑平、阿米提林、 丙咪嗪等；5-HT 再提取抑制剂（SSRIs） ；抗焦虑药物如地西 泮等 心理治疗 行为疗法 系统脱敏法（systematic desensitization therapy） ：让患者依据 害怕的程度由低到高运用技巧来降低恐惧反应。 如广场恐怖症患者鼓起勇气首先进入自己最不害怕的场所， 练习放松技巧，然后逐步进入害怕程度更高的场所 满灌疗法（flooding） ，又称冲击疗法，让患者密集地暴露于 令其害怕的事物面前，直到恐惧消失。 如有恐高症的患者可以练习从 100 层高楼的窗户向外眺望， 直到其恐惧消失。 模仿法（modeling） ：治疗师先演示患者害怕的一些行为，然 后要求患者试着模仿他。 如治疗是在害怕蛇的患者面前摆弄一条蛇，然后要求患者尝 试跟着做。 心理治疗 认知行为疗法：单纯的认知疗法似乎对恐怖症患者的回避行 为没有效果，大多数治疗师将行为疗法和认知疗法结合起来， 人之技巧目的在于帮助患者确定其紧张时产生的紧张想法并 挑战这些想法 帮助患者明确并挑战对害怕的环境的消极的绝望的想法 17
如治疗师陪同广场恐怖症患者去附近的杂货店，帮助其挑战 认为自己会恐惧的想法 心理治疗 其他心理治疗 森田疗法： “顺其自然，为所当为” 森田疗法 神经症发病基础是患者的疑病素质。具有疑病素质的人生存 欲望强、希望健康幸福，努力向上，但其内省力也强，常为 自己的健康状况、生命安全、精神安宁担心。某种感觉误认 为是症状并集中注意力于这些症状上，形成恶性循环即精神 交互作用。同时由于人的精神活动存在拮抗作用，病人陷入 极端痛苦之中。 森田疗法 治疗重点：在于陶冶疑病素质和破坏精神交互作用。 顺其自然相当于禅宗、佛教中的“顿悟”状态，即认识并体 验到自己在自然界中的位置，体验到对自然（指超越自己控 制能力的自然现实存在）的抵抗是无用的，进而一面接受症 状不抵抗，一面带着症状从事正常的工作与学习，即“忍受 痛苦，为所欲为” 。 分析性心理治疗： 钟氏认识领悟疗法：基于精神分析疗法的原理，直接和患者 一起讨论、分析临床表现的性质，使其认识到病态情感和行 为的幼稚性，领悟到这些情感和行为原来是幼年儿童的心理 和行为，是和自己的实际年龄不相符的，从而主动放弃这些 想法。必要时可让患者回忆幼年经历作为佐证，但不追究深 层潜意识动机。 眼动脱敏与再加工疗法（eye movement desensitization and reprocessing, EMDR） 核心技术是伴随眼动的暴露。 回忆视觉表象形式的目标记忆，并伴随以现在时态表述的消 极认知（ “我现在非常害怕”；同时，要求患者自己对该程序 ） 引起的情感的强度进行评定。然后要求患者跟随治疗师手指 的运动轨迹转动眼球，治疗师的手指运动的速度不断加快。 反复 24 次，要求患者“忘记它”“不必管它” 、 ，并要求个体 再次对情感强度进行评价。随后不断重复这些程序，直到患 者由情景回忆和消极认知所引起的痛苦达到最小程度。 第三节 惊恐障碍 一、概述 惊恐障碍（panic disorder） ：极度焦虑状态的突然出现，通常 伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。 惊恐发作的根源深深地根植于我们文化的神话传说中。 惊恐发作的根源深深地根植于我们文化的神话传说中。英语 惊恐发作（ 惊恐发作（ Panic）一词的词根 ）一词的词根“Pan”，系指希腊神话中的自 ， 然之神，他居住在旷野之中，掌管着江河、森林、 然之神，他居住在旷野之中，掌管着江河、森林、溪流和畜 但是“Pan”从外形上来看并不像一个典型的神。他长得又 从外形上来看并不像一个典型的神。 牧。 但是 从外形上来看并不像一个典型的神 丑又矮，有着像山羊一样的腿。对于旅行者来说不幸的是， 丑又矮，有着像山羊一样的腿。对于旅行者来说不幸的是， “Pan”喜欢在路边的小洞或灌木丛中打盹。 喜欢在路边的小洞或灌木丛中打盹。 喜欢在路边的小洞或灌木丛中打盹 当路过的旅人打扰 了他的好梦时， 会发出令人毛骨悚然的叫声。 了他的好梦时，他会发出令人毛骨悚然的叫声。 那种叫声是如此强烈，以至于让许多旅行者因惊吓而丧生。 那种叫声是如此强烈，以至于让许多旅行者因惊吓而丧生。 后来， 后来，这种突然出现的压倒一切的情绪反应被命名为 Panic， ， 用以代表这个发怒的神。在心理病理学中， 用以代表这个发怒的神。在心理病理学中，惊恐发作被定义 为一种突然体验到的强烈恐惧或剧烈的不适感， 为一种突然体验到的强烈恐惧或剧烈的不适感，这种感觉往 往伴有一些躯体症状，其中包括心悸、胸痛、 往伴有一些躯体症状，其中包括心悸、胸痛、呼吸急促或者 眩晕等。 眩晕等。 患病率： 惊恐障碍终生患病率约：2%一 4% 惊恐发作终生患病率： 3.6% （美国，80 年代） 终生患病率：3.5%：男女比率： 2∶5 （90 年代） 多在成年早期发病 二、临床表现与诊断 临床表现：核心症状是惊恐发作（panic attacks） 。惊恐发作可 与某些特定的情景或事件相关；也可自发产生，没有明显的
诱因，似乎出“完全意外的” ；其次预期焦虑和回避与求助行 为 发作常突然产生、l0 分钟左右到达高峰 通常持续 20 一 30 分钟、极少超过 1 小时、通常每周 1 一 2 次 DSM-Ⅳ中，要求至少拥有 13 项症状中的 4 项以上才能被诊 断为惊恐发作，而要满足惊恐障碍的标准，至少须有一次惊 恐发作，且害怕再次出现惊恐发作、或担心其他后果、或与 发作相关的行为显著变化，并至少持续 1 个月的时间 CCMD-3 对惊恐发作的诊断标准 对惊恐发作的诊断标准 【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准； (2) 惊恐发作需符合以下 4 项： ①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；② 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； ③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状， 并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体 验； ④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能 回忆。 【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 【病程标准】在 1 个月内至少有 3 次惊恐发作，或在首次发 作后继发害怕再发作的焦虑持续 1 个月。 【排除标准】 (1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍 等继发的惊恐发作； (2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或 自发性低血糖等继发的惊恐发作。 DSM-Ⅳ对惊恐发作的诊断标准 Ⅳ 在一段时间的极度害怕或不舒服，有下列 4 种以上症状突然 发生，并在 10 分钟内达到顶峰： （l）心悸，心慌、或心率增快； （2）出汗； （3）颤抖； （4） 觉得气短或气闷； （5）窒息感； （6）胸痛或不舒服； （7）恶 心或腹部难受； （8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒； （9） 环境解体 （非现实感） 或人格解体 （感到并非自己） ； （10） 害怕失去控制或将要发疯； （11）害怕即将死亡； （12）感觉 异常（麻木或刺痛感）（13）寒颤或潮热。 ； DSM-Ⅳ对不伴广场恐怖症 Ⅳ对不伴广场恐怖症（伴广场恐怖症）惊恐发作的诊断 标准 A.下列两点必须同时存在： （l）复发性难以预料的惊恐发作； （2） 在下列 I 项以上症状表现 1 月（以上）以后，至少出现 1 次上 述发作： （a）持续地担心会有再次发作； （b）担心 发作会产生并发症或其他后果（例如失去控制、心脏病发作、 “发疯” ） （c）与发作有关的行为显著改变。 B.没有广场恐怖 C.这种惊恐发作并非由于某些物质 （例如 药物滥用、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生埋 性效应。 D.排除如社交恐怖症、特殊恐怖症、强迫症、创伤后应激性 精神障碍、或离别性焦虑障碍（如对于离家或离开亲人时的 反应） 、抑郁症等继发的惊恐发作。 三、病因 生物学因素 遗传因素：患者的一级亲属中约有 10%的受累，而非惊恐障 碍的一级亲属中发病率仅有 2%（Hettema，et al，2001） ；国 内张亚林（2002）调查发现，惊恐发作患者中 23.33%有家族 史，这都显示了惊恐障碍的生物学易感因素至少部分与遗传 因素有关 生物学因素 18
神经递质理论：Klein（1964）发现抗抑郁药可以缓解惊恐发 作，因为这种药影响了 NE 的水平，因而认为，NE 活性的异 常可能与惊恐发作有关，提出脑干蓝斑区（locus ceruleus）是 这一异常的主要区域。蓝斑区含有整个神经系统 50%以上的 NE 神经元，神经纤维投射到海马、杏仁核、边缘叶和额叶皮 层。刺激猴子蓝斑区出现类似惊恐的反映，切除蓝斑区则即 处于危险境地，也无恐惧感。 生物学因素 神经递质理论：其他神经递质如 5-HT、γ-GABA、缩胆素 （CCK）也与惊恐障碍有关。动物研究表明脑干特定区域特 别是中脑导水管周围灰质的 5-HT 含量增加会减轻动物的类 似惊恐发作的反应， 而杏仁核中的 5-HT 含量增加会增加焦虑 尤其是预期性焦虑 杏仁核 （amygdala）中脑导水管周围灰质 （periaqueductal gray， PAG）中缝背核（dorsal raphe nucleus，DRN） 生物学因素 激发模式 （kindling model） 戈尔曼 ： （Gorman） 及其同事 （1995） 提出了惊恐障碍的“激发”模式，该模式指出预期性焦虑和 惊恐发作之间具有因果关系。这种关系和两个大脑区域有关： 蓝斑和边缘系统（limbic system） 。一方面蓝斑引起惊恐发作， 另一方面边缘系统与弥散性的预期焦虑有关。蓝斑调节不良 导致惊恐发作，继而刺激并激发边缘系统，并由此降低弥散 性的慢性焦虑障碍的激活阈限。反过来，这种预期性焦虑可 能增加蓝斑调节不良的可能性，并导致新的惊恐发作。见下 图： 蓝斑调节不良——惊恐发作——边缘系统中慢性焦虑的阈值 降低——慢性焦虑增加了蓝斑调节不良的可能性——惊恐发 作 乳酸盐假说：给焦虑症患者静脉滴注乳酸钠（类似人体运动 时产生的乳酸盐）可使大多患者惊恐发作；同样，过度换气 或者给患者在室内吸入 5%的 CO2 混合气体也可导致惊恐发 作。 可能的解释：乳酸在体内代谢水解为 CO2 和 H2O，CO2 穿过 脑血屏障，使脑内 CO2 浓度增加。惊恐障碍患者的脑干化学 感受器可能对 CO2 过度敏感，浓度微笑的上升，可使呼吸加 快并刺激脑干蓝斑核， NE 能神经元冲动释放增加， 使 激活自 主神经系统，从而诱发惊恐发作。 窒息假警报理论（suffocation false alarm theory） ，该理论认为 幼时的窒息经历如险些被溺死、被憋死可以使个体再次遇到 呼吸气体 CO2 浓度或脑内乳酸浓度增加时，过分敏感地“侦 察到”潜在的窒息可能性，从而引起惊恐发作，这一理论也 可以解释 CO2 和乳酸试验诱导惊恐发作的原因，以及处于妊 娠和分娩期 （血液低 CO2 浓度） 的患者没有惊恐发作的原因。 简单地说，惊恐障碍患者可能对 CO2 过度敏感，大脑即使只 是检测到 CO2 微量增加，也会指示“窒息！”并诱发自主神 ！ 经系统产生战斗或逃跑反应 （fight-or-flight response） 。 （Klein， 1993） 心理社会因素： 心理分析观点：该理论认为即往的发育创伤经历，如亲密人 际关系的丧失、期望值的显著改变等使患者处于持续性压抑 愤怒的状态，导致了后来的惊恐发作。此外，依恋理论认为， 惊恐障碍来源于病态性降低的释放烦恼情感的阈值。母婴关 系是生命中可控制感和预感发展的依恋原型。儿童早期和依 恋个体的分离通常会导致一种强烈的痛苦情绪称为分离焦 虑，虽然这是一种正常的本能反应，其反应强度会随着年龄 增加而逐渐降低，但不安全的依恋类型会导致释放阈值的降 低。(J.Bowlby) 心理社会因素： 行为主义的观点：行为主义早期对惊恐障碍的解释是“对恐 惧的恐惧” （fear of fear）观点。理论认为，当人们接近发生 过惊恐发作的情景或与之相似的情景时，就会担心焦虑再次
出现，因而害怕接近可能发生惊恐发作的情景，进而发展为 广场恐怖症的回避行为。 Hout（1988）认为惊恐发作域内感受害怕 （interoceptive fears） 有关。与惊恐发作相关联的各种躯体内部感受记过内感受条 件作用，可以获得激发惊恐发作的能力。 认知理论：在行为主义观点的基础上，提出认知模型。基本 要点是惊恐发作的人们①十分关注自己的躯体感受；②错误 地理解这些躯体感觉；③思考问题时倾向于夸大化和灾难化。 关注躯体感受并对之做出有害的解释，被称作焦虑敏感性 （anxiety sensitivity） 。
知觉到的威胁
把感觉灾难化解释 （我永远也好不了 一旦恐慌发作无法阻止） 一旦恐慌发作无法阻止）
担忧和害怕 （担忧失控或害怕 某种痛苦的情景） 某种痛苦的情景）
躯体感觉
惊恐发作的认知模型。根据这个模型，对感觉的错误理解加剧 惊恐发作的认知模型。根据这个模型， 了这种感觉不导致了惊恐发作
易感性-应激模式（vulnerablity-stress models） ：把惊恐障碍的 生物学理论和认知理论整合到一起形成了易感性-应激模型 （Craske & Barlow，2001） ：惊恐障碍患者具有容易产生过度 的“战斗-逃跑”反应的生物学基础。仅仅轻微的刺激就能使 其心率加速、呼吸急促和手心出汗。然而，在没有将这些自 身生理症状做认知灾难化解释时，不会出现典型的惊恐发作。 灾难化的认知不仅提高了生理系统的反应强度，而且还引起 个体对另一次惊恐发作迹象的过度警觉，使他们一直处于一 种轻微到中等的焦虑中，最后又反过来加强了他们的不安。 惊恐障碍的易感性-应激模型 过度敏感的战斗-逃跑的生物易感性× 过度敏感的战斗- 逃跑的生物易感性× 对生理症状持灾难化 的认知倾向＝ 的认知倾向＝惊恐发作和对惊恐信号的过度警觉 四、治疗 药物治疗：抗抑郁药物如 5-HT 再提取抑制剂，本二氮卓类适 用于对于各种抗抑郁药物不耐受者；预期焦虑或恐惧性回避 很突出，需快速抑制症状，常用药物有阿普挫仑、氯硝西泮 心理治疗： 行为治疗：系统脱敏法 认知治疗：三部曲①找出消极或适应不良的思维模式；②挑 战这种消极的思维模式；③用积极的或更为有益的想法代替 消极想法。 认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy，CBT） ：Barlow 及其同事（2000） ，发展了一种认知-行为治疗方法，这种方法 是以放松训练、基于埃利斯和贝克的认知行为技术和暴露于 能激发惊恐的内在刺激的三个部分组成的一个治疗模式。 认知-行为疗法 指导患者进行放松和呼吸训练 指 导患者识别他们对躯体变化的灾难化认知 治疗过程中，患者在经历惊恐症状时做放松和呼吸练习 治 疗师挑战患者对躯体感觉的灾难化认知，指导他们如何挑战 自己的想法 使用系统脱敏疗法将患者逐渐地暴露在他们最害怕的情景 中，同时还要帮助他们保持对惊恐症状的控制 第四节 广泛性焦虑障碍 一、概述 广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder, GAD） ：对多种 事件或活动 （例如工作或学习） 呈现出过分的焦虑和担心 （一 种提心吊胆地等待和期待） ，患者感到难以控制自己不去担 心。 恐惧症、惊恐发作都会出现强烈但时间较为短暂的焦虑症状， 19
焦虑的集中点大多都是特定的情景或事物。而广泛性焦虑障 碍的焦虑的集中点却泛化到日常生活的时间。 患病率 一般： 2%-5% 我国：1.48‰ （1986） 共病（co-morbidity） ：在同一个体身上发上两种或更多种心里 障碍 其它焦虑障碍 (如恐怖症和惊恐障碍) 抑郁障 碍 二、临床表现与诊断 坐立不安或感到紧张； 容易疲劳； 思想难 以集中或脑子一下子变得空白； 易激惹； 肌肉紧张； 睡眠障 碍（入睡困难、睡眠浅或易醒） CCMD-3 对焦虑障碍的诊断 【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准； (2)以持续的原发性焦虑症 状为主，并符合下列 2 项： ①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； ②伴自主神经症状或运动性不安。 【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱， 而感到痛苦。 【病程标准】符合症状标准至少已 6 个月。 【排除标准】 (1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发 性焦虑； (2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反 应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症， 或精神分裂症等伴发的焦虑。 DSM-Ⅳ对焦虑障碍的诊断 A.至少在 6 个月以上的多数日子里， 对于不少事件和活动 （例 如工作或学习） ，呈现过分的焦虑和担心（忧虑的期望） 。 B.患者发现难以控制自己不去担心。 C.这种焦虑和担心都伴有下列 6 种症状之 3 项以上（在 6 月 中，多数日子里至少有几种症状） 注：儿童只需 1 项。 。 （1）坐之不安或感到紧张； （2）容易疲倦； （3）思想难以 集中或头脑一下子变得空白； （4）激惹； （5）肌肉紧张； （6）睡眠障碍（难以人睡或常醒转，或转辗 不安地令人不满意的睡眠） 。 D.这种焦虑和担心不仅限于某种轴 I 精神障碍上， 例如， 这种 焦虑或担心不在于患有惊恐发作（如惊恐性障碍）不在于在 公众场会感到难堪（如社交恐怖症） 、不在于被污染（如强迫 症） 、不在于离家或离开亲人（如离分性焦虑障碍） 、不在于 体重增加（如精神性厌食） 、不在于多种躯体诉述（如躯体化 障碍） 、不在于患严重疾病（如疑病症） ，而且这种焦虑和担 心并不是发生在创伤的应激障碍之时。 E.焦虑、 担心和躯体症状造成了患者的眼中痛苦， 并且患者的 人际关系交往、工作等社会功能严重受损。 F.排除由某种药物（如某种滥用药物、治疗药品） 、躯体疾病 （如甲亢） 、心境障碍、精神病性障碍或广泛性发育障碍所致 的焦虑症状。 三、病因 生物学理论 GABA 理论：研究发现，本二氮卓类有明显的抗焦虑作用。 本二氮卓类药物能够增加 GABA 的活性，GABA 将抑制信息 从一个神经元传递到另一个神经元。当 GABA 和神经元的受 体结合，神经元发放便受到抑制。GAD 患者的大脑尤其是边 缘系统的 GABA 不足或 GABA 受体不足， 导致脑部多个区域 活动过度尤其是边缘系统。过渡和持续的神经元活动使人处 于慢性、弥散的焦虑状态。 基因理论：GAD 的生物易感性可以遗传。
心理学理论： 精神分析理论：自我与本我冲动之间无意识的矛盾冲突是 GAD 的根源。本我冲动力求在自我中表现出来，而自我因为 无意识地害怕被惩罚，不允许冲动表现出来，因而导致了无 名焦虑。与恐惧症不同，恐惧症患者成功地运用了防御机制， 以某些外在对象代替了焦虑；GAD 患者没有形成合适的防御 机制，无法成功地应付焦虑，未能使之被某些外在的对象所 替代，因此焦虑持续存在。 新精神分析观点：缺乏父母关爱的孩子逐渐形成脆弱的自我 形象和充满敌意的他人形象，因而导致长期焦虑。 人主义理论：缺乏重要的他人无条件的积极关注、肯定和赞 许的孩子会对自己过分挑剔，并形成一些价值条件化 （conditions of worth） ，即严格的自我标准，认为自己必须达 到这些标准才能得到他人的认可。为了达到这些价值条件， 这些人一直拒绝接受真实的自我并随时留意他人是否赞许自 己的行为。但他们通常都无法达到自己设置的标准，因而长 期感到焦虑和抑郁。 存在主义理论：认为 GAD 是存在焦虑（existential anxiety） 导致的。存在焦虑即对个人存在的局限及责任的普遍的人类 恐惧。当面临死亡、无意中伤害了他人、觉得人生没有意义 时，就会产生存在焦虑。接受自身的局限性，努力创造更有 意义的生活，可避免存在焦虑；逃避责任或遵从他人的规则 行事也可以平息这种焦虑。不能正视生命中存在的问题，就 会使焦虑留存下来，使人或在虚伪之中。 认知理论：第一，GAD 患者易于对应激事件感到不可控或不 可预测，而这种思维倾向的形成与患者在过去生活中经历了 若干不可控的重要事件有关。第二，如果对危险做出过度评 价，焦虑反应与客观情景不相称，则将形成病理性的焦虑反 应。第三，GAD 患者在加工含有危险外界信息的过程中，倾 向于把注意力自动化地投向环境中具有危险含义的信息，切 要比正常人更容易对模糊信息以一种负性的、带有危险的方 式作出评价。 四、治疗 药 物 治疗： 本 二氮卓 类药 物如扎 普 宁（ Xanax ） 、利 瑞尔 （Librium） 安定 、 （Valium） 等均可缓解焦虑， 但都有副作用， 且易上瘾。三环类抗抑郁药物丙咪嗪（商品名托法尼）和选 择性 5-HT 再提取抑制剂盐酸帕罗西丁能够有效减轻焦虑症 状。一种选择性 5-HT 再提取抑制剂新药文拉法辛，商品名博 乐欣，效果较好。 心理治疗： 精神分析疗法 来访者中心疗法 行为疗法 认知疗法 认知行为疗法：Barlow（2004）提出的认知行为疗法包括① 针对焦虑的生理症状采取渐进性肌肉放松法；②对与焦虑相 关的认知采取认知重建法；③对焦虑的行为成分采用担忧行 为阻止法。 第五节 强迫症 一、概述 强迫症（obsessive-compulsive disorder,OCD） ：特点是有意识 的强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦； 病人体验到观念或冲动来源于自我，但违反自己意愿，虽极 力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但 无法摆脱。 其它类型的焦虑障碍，危险通常来自外界的事物、情境，或 至少是反映在记忆当中。 OCD 的焦虑症状的诱因源自人的 而 内心——侵扰性的、令人讨厌的想法和影像以及强迫性地做 出无意义的仪式化行为。患者极力回避与反抗，但无能为力。 这种自我强迫与自我反强迫是其痛苦的根源所在。 请你闭上眼睛，集中全部注意力不去想粉红色的大象。怎么 样？你发现了什么？——在这种暗示下抑制自己的想法多么 困难！ ！ 20