新版病案首页书写规范
死
作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其他社会保险；
9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患
儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要
诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。
（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。
（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。
（二十八）签名。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资
格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发…2009?18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：
镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。
6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。
（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。
（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。
（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3.治疗类：
（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。
5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。
6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。
（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。
7.中药类：包括中成药和中草药费用。
（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。
8.血液和血液制品类：
（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。
（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。
（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。
（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。
9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。
10.其他类：
其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。
七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。
八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。
九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十、删除了“医院感染名称”。
十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。
十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。
十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。
十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。
十九、增加了“离院方式”有关项目。
二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。
二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。
二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。
二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
中医住院病案首页数据填写质量规范暂行
中医住院病案首页数据填写质量规范 （暂行） 第一章基本要求 第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。 第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，工程填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。 第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当1 / 7 统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版 ICD-9-CM-3。 第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。 实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床 路径。 使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药 监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的
住院病案首页填写规范
. 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当
新版住院病案首页填写说明
5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联 系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名
称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
住院病案首页书写要求及格式
住院病案首页书写要求及格式 一、住院病案首页书写要求 （一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。 （二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 （三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 （四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 （五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。 （六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。 （八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 二、住院病案首页填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
新病案首页填写范例及填写说明
大学第一附属医院（49101588-X）住院病案首页
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-”。如：联系人没有，在处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡”的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在
病案首页填写要求
病案首页填写要求 病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求： 1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。 2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。 3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。 4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。 5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。 6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。 7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或
意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。 8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。 9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。 10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。 11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。 12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接影响疗效评价的准确性。 (1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。 (2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。 (3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。
(完整版)病案首页填写规定
病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合 医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补 充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。 女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 （3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址： （1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。
新的病案首页填写要求
关于《住院病案首页》填写的说明 一、病案首页（共两页） 为卫生部要求填写的基本数据项。 二、一般项目（前五行） 与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。 三、列有方格的填写项目 需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“—”。 四、职业 须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。 五、工作单位及地址 指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位，应按所在地填写。 六、户口地址 按户口所在地填写 七、转科科别 如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 八、实际住院天数
入院日与出院日只计算一天。 九、门（急）诊诊断 指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。 十、入院时情况 1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。 2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。 3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。 十一、入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 十二、入院后确诊日期 指明确入院诊断的具体日期。 十三、出院诊断 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。 1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。 产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其
最新病案首页书写规范模板
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 （年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重 克 出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院 天 门（急）诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院病 情 主要诊断：其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断：疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是2.否 血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及操作编码 手术 及操作 日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口 愈合 等级 麻醉 方式 麻醉 医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡他 是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：） （10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医 疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章基本要求 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，
应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断 作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊
病案首页书写管理制度
病案首页书写管理制度 为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及河南省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度： 一、部门职责 （一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患 者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患 者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本 信息一但录入未经医务科审批不得更改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。 （二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身 份证，将影响麻醉处方开具和手术医嘱的下达。如果 属于“三无病人”，可在身份证号栏目中临时填写“三 无病人”并尽早完成身份证的补录。患者出院或死亡 24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其他医 疗信息，按规定审签，归入出院病历。 （三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。
（四）信息科：负责有关的技术支持。 （五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内 送到临床科室。 二、病历首页书写质量规定 （一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。（二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。 （三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。 （四）没有的在空白处填写：“—”横杠。 （五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。
病历首页填写要求
。 病历首页填写要求 我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。 一、页眉栏 1、医疗付费方式（按实际情况选择） 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 2、第次住院 根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 二、患者一般情况 1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 2、性别 3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 4、国籍：中国 5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克× 6、出生地指患者出生时所在地点； 7、籍贯指患者祖居地或原籍； 8、现住地址指患者来院前近期的常住地址； 9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；
10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址； 11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。 13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”； 注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！ 14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 1.国家公务员 2.专业技术人员 3.职员 4.企业管理员 5.工人 6.农民 7.学生 8.现役军人 9.自由职业者 10.个体经营者 11.无业人 12.退（离）休人员 13. 其他 15、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。 16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 （1）本院急诊、门诊诊疗后入院; （2）其他医疗机构诊治后转诊入院; （3）其他途径入院 注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。 17、转科科别 （1）有转科，用“→”表示转接，写清楚转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。 18、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；
病历书写基本规范、病案首页填写说明试题及答案
病历书写基本规范、病案首页填写说明试题 科室：姓名：分数： 一．填空题（每空2分） 1.《中华人民共和国执业医师法》规定医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须、，并按照规定，不得、或者医学文书及有关资料。 2.医师不得出具的医学证明文件。 3. 中华人民共和国侵权责任法规定医务人员在诊疗活动中应当向患 者 和。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应 当及时向患者说明、等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 4.《医疗事故处理条例》规定患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 5.《医疗机构病历管理规定》病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后内归入住院病历。
6.《医疗机构病历管理规定》除涉及对患者实施医疗活动的 及，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的 病历。不得泄露患者隐私。 7.病历书写原则：、、、、。 8.手术记录指书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由书写所做手术的手术记录，不能由全部书写。 9.医疗告知的形式：，，。 10.药品用法用量按照药品说明书规定的使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明。 二．简答题 1.简述日常病程记录内容及书写间隔时间？（20分） 2.简述手术级别分级？（20分）
1.《中华人民共和国执业医师法》规定医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明 文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学 文书及有关资料。 2.医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。 3.中华人民共和国侵权责任法规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 4.《医疗事故处理条例》患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应 当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 5.《医疗机构病历管理规定》病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 6.《医疗机构病历管理规定》除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人 员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。 7.病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 8.手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记 录。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录， 不能由一名手术者全部书写。 9.医疗告知的形式：口头告知、书面告知、公示告知。 10.药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时， 应当注明原因并再次签名。 一．简述日常病程记录内容及书写间隔时间？ 内容：患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见、会诊 意见、医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属 告知的重要事项等。 ☉病危：据病情随时书写，至少每天1次； ☉病重：至少2天记录一次。 ☉对病情稳定：至少3天记录一次。 ☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 二．简述手术级别分级？ 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
新病案首页填写说明
新病案首页填写说明 医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 住院病案首页健康卡号： 第次住院病案号： 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期 年月日年龄国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市） 市民族身份证号职业 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 省（区、市） 市县电话邮编 户口地址省（区、市） 市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名 关系地址电话入院途径
□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年月日时入院科别病房 转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门 （急）诊诊断疾病编码出院诊断主要诊断：其他诊断： 疾病编码入院病情出院诊断其他诊断： 疾病编码入院病情入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 疾病编码病理诊断： 疾病编码病理号 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科 主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师 实习医师编码员病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士 质控日 期年月日手术及操作编码手术 及手术操作日手术及操作名称级别期手术及操作医
师术者Ⅰ助Ⅱ助切口愈合等级 / / / / / / / / 麻醉方式麻醉医师离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分 钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）
病案首页填写规范范例
病案首页填写规范范例 病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。尤其是DRG时代下，病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，更是医院获得支付补偿的结算凭据，为此医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控，向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。 基本要求 1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 3.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 注意：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。
新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。注意：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。 婚姻规范要求：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 注意：9.其他-是指因为资料不全而无法核实婚姻状况；要注意该项与别的项目的一些互相验证关系，如：新生儿科中的2/3/4/9情况；年龄16岁的2/3/4情况。 入院途径规范要求：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 注意：查阅病历核准真实的入院途径。 注意：经由其他医疗机构诊治后转诊入院-除转诊医院对接外，应通过入院前的询问获得是否为其他医疗机构转诊入院。其他途径入院-是指没有经过门急诊/转诊的患者。转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 入/出院时间与实际住院天数规范要求：入院时间-是指患者实际进入病房的接诊时间；出院时间-是指患者结束治疗或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者应是指死亡时间。记录时间应当精确到分钟。 注意：首页的入出院时间和实际住院天数应与体温单相一致。 门（急）诊诊断要求：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
四川省病案首页标准样本及项目填写说明(2014)
住院病案首页 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：
住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业
《中医病案首页数据上报》数据接口规范
《中医病案首页数据上报》 数据接口规范 卫统4-2表中医住院病案首页(表号N042) 字段名类型是否允 许为空 字段含义序号 USERNAME VARCHAR2(60) N 机构名称对应的系统登录 用户名 1 YLFKFS VARCHAR2(100) N 医疗付款方式 2 JKKH VARCHAR2(100) N 健康卡号 3 ZYCS VARCHAR2(100) N 住院次数 4 BAH VARCHAR2(100) N 病案号 5 XM VARCHAR2(100) N 姓名 6 XB VARCHAR2(100) Y 性别7 CSRQ VARCHAR2(12) Y 出生日期8 NL NUMBER(10) Y 年龄9 GJ VARCHAR2(100) Y 国籍10 BZYZS_NL NUMBER(12,2) Y （年龄不足1周岁的）年龄 (月) 11 XSETZ NUMBER(12,2) Y 新生儿出生体重(克)12 XSERYTZ NUMBER(12,2) Y 新生儿入院体重（克）13 CSD VARCHAR2(200) Y 出生地14 GG VARCHAR2(200) Y 籍贯15 MZ VARCHAR2(100) Y 民族16 SFZH VARCHAR2(100) Y 身份证号17 ZY VARCHAR2(100) Y 职业18 HY VARCHAR2(100) Y 婚姻19 XZZ VARCHAR2(100) Y 现住址20
DH VARCHAR2(100) Y 电话21 YB1 VARCHAR2(100) Y 邮编22 HKDZ VARCHAR2(100) Y 户口地址23 YB2 VARCHAR2(100) Y 邮编24 GZDWJDZ VARCHAR2(100) Y 工作单位及地址25 DWDH VARCHAR2(100) Y 单位电话26 YB3 VARCHAR2(100) Y 邮编27 LXRXM VARCHAR2(100) Y 联系人姓名28 GX VARCHAR2(100) Y 关系29 DZ VARCHAR2(100) Y 地址30 DH1 VARCHAR2(100) Y 电话31 RYTJ VARCHAR2(100) Y 入院途径32 ZLLB VARCHAR2(100) Y 治疗类别33 RYSJ VARCHAR2(12) Y 入院时间34 RYSJ_S NUMBER(38) Y 时35 RYKB VARCHAR2(100) Y 入院科别36 RYBF VARCHAR2(100) Y 入院病房37 ZKKB VARCHAR2(100) Y 转科科别38 CYSJ VARCHAR2(12) Y 出院时间39 CYSJ_S NUMBER(38) Y 时40 CYKB VARCHAR2(100) Y 出院科别41 CYBF VARCHAR2(100) Y 出院病房42 SJZY VARCHAR2(100) Y 实际住院(天)43 MZD_ZYZD VARCHAR2(200) Y 门(急)诊诊断(中医诊断)44 JBDM VARCHAR2(100) Y 疾病代码45 MZZD_XYZD VARCHAR2(200) Y 门(急)诊诊断(西医诊断)46
有关病案首页填写规定
有关病案首页填写规定 应三甲评审要求，统计病案科已上报2014-2016年历史病案首页数据，经省质控中心审核反馈的错误信息，暴露了我院目前首页填写存在的不少问题，给医院等级评审工作造成很大难处。为全面提高我院首页信息质量，确保顺利通过等级医院评审的信息评价工作以及重点专科评审工作，特对病案首页填写再次做如下要求，望各科质控员及医生务必传达与重视： 1、姓名、性别、出生日期、身份证号、户口地址等患者基本信息务必按照身份证上面信息准确填写；职业、婚姻、联系人、关系、联系电话询问患者或家属后如实填写。 2、产科分娩出院患者必须填写新生儿出生体重，多胞胎的只用填写任意一个胎儿体重。 3、新生儿科出院患儿必须填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。 4、门急诊诊断、主要诊断、其他诊断疾病编码必须要从ICD—10编码库中选择，不能为空；入院病情、出院情况按照相关代码如实填写。 5、主要诊断疾病编码如果是S\T开头的，损伤中毒外部原因必须有损伤中毒编码W、X、Y、V。如主要诊断为S36.101,肝损伤，那么损伤原因编码必须要有相关编码W26.991，刀刺伤。 6、出院诊断不可出现重复编码情况。 7、有手术及操作的出院患者，手术及操作情况全部不能为空。（若操作无麻醉，麻醉医生与麻醉方式可为空）。 8、科主任、主任医师、主治医生、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士必须在电脑上面填写，打印后手签。 9、质控日期必须在电脑上面填写，且大于或等于出院日期。 10、药物过敏按照代码如实填写，有过敏药物的必须填写过敏药物名称。 11、死亡患者尸检：死亡患者必须填写：1、是，2、否；非死亡患者，填写“-” 12、血型、Rh,不能为空，如实填写。 13、离院方式必须与出院情况保持一致，前面出院情况为“4”离院方式必须是“ 5” 有转院的须填写拟接受医疗机构名称。 14、是否有31天内再住院计划必须填写：1、无，2、有；为“ 2”时必须填写再住院目的。 15、医疗付款方式不能为空。