全国中小学生学籍基础信息确认表.

全国学籍号：

学校年级班级

附件1全国中小学生学籍基础信息确认表

序号项目名称当前变更序号项目名称当前变更

学生基础信息

1 姓名当前刘又榕变更

2 性别女

3 出生日期2020312

4 民族汉

5 国籍/地区中国

6 身份证件类型居民生份证

7 身份证

件号

当前500101************

8 港澳台侨外否

变更

9 户口所

在地

当前重庆市市辖区万州区

变更

10 户口性质农业户口11 入学年月200809 12 就读方式走读13 入学方式就近

14 现住址当前重庆市万州区甘宁镇中屯村4级19号变更万州区山国际11#楼704

15 联系电话138******** 16 邮政编码未填

学生扩展信息

17 是否独生子女是否18 是否受过学前教育是

19 是否留守儿童单亲留守儿童双亲留守儿童20 是否进城务工人员随

迁子女

否

21 是否孤儿否22 是否烈士或优抚子女否23 残疾人类型未填24 上下学交通方式未填25 上下学交通距离（公里）500米26 是否需要乘坐校车未填

学生家长或监护人一信息

27 姓名刘仕源28 关系父女

29 现住址当前未填

变更瑞安市塘下镇开拓路399号-中国威德

30 联系电话未填139******** 31 是否监护人未填

学生家长或监护人二信息

32 姓名未填覃兴莲33 关系未填孙女

34 现住址当前未填

变更万州区山水国际11#楼704

35 联系电话未填152******** 36 是否监护人未填是

基础信息确认表拍照上传号：5002373756 学生家长或监护人签字：覃兴莲日期：2015.4.30