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686项目服务知情同意书

全国精神疾病信息管理系统

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“686项目”服务知情同意书

经过诊断复核,患者的诊断为,危险行为评级为级,符合纳入“686项目”的标准。

经过家庭内或社区(村)内的慎重讨论,现决定由承担对患者的监护责任。今后凡是涉及该患者监护责任的事宜,由该监护人负责解决。若监护人变更时,需及时报告项目办以便更新信息。

根据“686项目”的要求,需在示范区对该患者提供下列服务,并对监护人提出相应责任要求:

1. 配合经过培训的人员向患者提供每月一次随访服务,包括询问每月治疗情况、生活社会

功能、危险行为的评估等。监护人有义务监督患者按时按量服药。针对服药的患者,监护人应详细阅读药品说明书,了解常见及严重的药物不良反应,并观察患者服药后的病情变化及药物不良反应情况。在项目人员进行随访时,监护人应报告患者病情变化及药物不良反应。

2.当患者出现严重危险行为倾向或行为时,责任人或关系人首先应报警求助,控制患者的冲动行为,避免事态升级。随后可联系“686项目”人员提供医疗应急处置。若应急处置时需要采取药物镇静、行为约束等干预措施,在患者不配合的情况下有发生骨折、脱臼和外伤等意外情况的可能,对上述情况家属应表示理解,同时不会追究相关人员的责任。3.当患者出现严重不良反应时,家属或关系人可联系“686项目”人员提供医疗应急处置。

4. 参加“686项目“可获得免费培训,内容为重性精神疾病的基本知识,以及家庭护理的

知识。

5. 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、

康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。

如果该患者纳入“686项目”针对贫困病人的服务,还可获得以下服务:

a.每年获得一定金额的免费精神科药品、化验检查和治疗方案调整,具体内容遵照“686项目”实施当期的要求制定。

b.如患者出现严重危险行为或严重药物不良反应,经过项目组批准,可获得住院治疗服务,同时报销部分住院费用。报销金额遵照“686项目”实施当期的具体要求制定。

此知情同意书仅适用于“686项目”。其中提到的服务内容终止日期由项目办根据“686项目”实施内容确定,项目办享有最终解释权。

请在下面的横线上签名,表明您同意参加“686项目”。

我自愿同意参加“686项目”。我有机会询问有关的问题,并获得了满意的答案。

监护人签名:患者签名:

签字日期:年月日我已经向监护人和/或患者解释了有关“686项目”的内容,并尽己所能回答了他/她的问题。

项目办人员签名:

签字日期:年月日