护理不良事件经典案例

1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，

共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。

案例17

2.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉

注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救

车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。

案例18

3--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者

+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。

+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。

12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。

12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。

12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。

12：23 张护士肌肉注射完毕后，未执行操作后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用。

12：30责任组长王护士巡视病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，询问华某后得知其已接受肌肉注射，准备饭后服用口服药。责任组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走。12：32责任组长王护士查看+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字执行，但+6床华某无此术前医嘱。

12：40 责任组长王护士向张护士核实，张护士才醒悟将+7床梁某术前用药错误执行到+6床华某，并立即报告给护士长。+7床患者返回病房后给予准确执行术前用药。观察+6床华某肌肉注射维生素K1，未对患者造成不良后果。

浅析跌倒护理不良事件原因分析及处理对策

浅析跌倒护理不良事件原因分析及处理对策 发表时间：2018-04-27T10:47:07.627Z 来源：《中国医学人文》2018年第1期作者：刘玉静 [导读] 建立非惩罚性上报系统，完善的管理体系对患者的安全具有重要的影响。 石家庄市第一医院老年病科四病区，河北石家庄市 050011 摘要目的：探究引起跌倒护理不良事件的原理并分析处理对策。方法：对我院2016年1月-2017年4月发生的106起跌倒不良事件的原因以及与护士资历之间的关系进行分析。结果：在造成患者跌倒发生的原因中，评估失误、措施不完善、缺乏沟通成为主要原因，而且资历越深的护理人员发生护理不良事件概率越低；结论：建立非惩罚性上报系统，完善的管理体系对患者的安全具有重要的影响。 关键词：护理不良；跌倒；处理对策 护理不良事件在医院常有发生，且与患者的安全、健康状态密切相关。患者的跌倒是医院常发生的高概率护理事件之一，患者跌倒与其自身的病理类型、接受治疗所用的药物以及所生活的环境以及习惯都具有密切的关系，跌倒的发生对患者的身心会带来巨大的伤害，很有可能延长患者住院世间，更有甚者引发其它疾病，当然，还有我们不想见到的医患之间纠纷发生[1]。然而，在通常情况下，跌倒的发生并不是毫无原因的，也非毫无预期的。在我国相关政策逐渐鼓励护理人员如实上报跌倒事件的发生开始，我国对于跌倒事件的预防以及治理都有较大的提高[2]。但是在目前的治疗中由于护理不良造成的跌倒事件依然保持较高的发生率，且以老年患者居多，那么如何提高护理质量，减少跌倒事件的发生依然是目前研究的重点。本文根据上述问题，对我院自愿上报的护理不良造成的跌倒事件进行探究，分析其发生的原因以及探讨今后的处理对策。 1. 资料与方法 1.1 一般资料 对我院在2016年1月至2017年4月自愿上报的非惩罚性跌倒事件的患者106例进行研究，其中男性患者60例（56.6%），女性患者46例（43.4%）；Ⅰ级护理62例（58.5%），Ⅱ级护理44例（41.5%）。涉及到跌倒事件的护士共有106名，具体资料为：护士50名 （47.2%），护师46名（43.4%），主管护师10名（9.4%）。 1.2 研究方法 对医院在研究时间范围内发生的跌倒时间进行分析，并按照国际跌倒学术委员会对跌倒程度的规定标准判断，106例跌倒患者的受伤程度可被分为5个等级：1级：跌倒但是并未受到任何伤害；2级：跌倒但仅轻微擦伤；3级：跌倒使得患者发生撕裂伤；4级：跌倒发生可疑骨折或骨折；5级：跌倒导致头部损伤急诊。 1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件包对患者数据进行统计分析，利用频率以及百分比的形式对事件进行描述。 2. 结果 2.1 造成患者损伤的原因 表1显示了患者在就医期间由于护理不良造成的跌倒的主要原因。从表中可以看出患者对患者病情以及发生跌大的概率评估失误成为导致患者跌倒的主要原因，而措施不完善以及与患者之间的沟通也成为了主要原因之一。 3. 讨论 根据上述结果可知，导致患者跌倒的发生事件并不是偶然发生也不是单因素影响的。当医护人员对患者的病情、身体情况评估失误、护理措施不当、甚至是沟通不充分的情况都有可能造成患者跌倒。尤其是患有高血压、糖尿病、失眠的患者，当其服用降压、降糖药物后身体状态发生改变，而忽略这一动态变化都容易使患者跌倒，这就是评估失误[3]。当然，根据研究发现，患跌倒与护士的资历或职称也有一定的关系。这种关系的存在多数是由于护士由于资历尚浅，经历的研究以及病人较少，没有足够的经验判断患者可能发生跌倒的情况而导致的。另一方面，资历尚浅的护理人员在与患者沟通方面也存在一定的缺陷。为了解决上述存在的问题，有些研究采用评估、干预措施以及健康教育相结合的方法防止患者跌倒事件的发生[4]。当然，这只是一个简要的措施，我们在护理患者过程中要建立一个完善的放跌倒体系，并健全处理对策。 首先，要求护理人员以及患者加强安全知识普及，建立非惩罚性的信息上报系统。在患者接受治疗过程中要对患者及其陪护人员进行安全教育，引起重视，同时由于患者跌倒事件原因往往归咎到个人，使得护理人员不敢上报，但研究发现，建立非惩罚性的上报系统能够显著降低患者跌倒事件的发生[5]，因此，健全的、人性化的管理有利于患者的健康。第二，对资历浅、发生护理不良事件的护士进行专业技能培训以及考核，虽然没有实质性的惩罚，但是专业技能知识方面一定要得到确认。同时，不断的对护理人员进行专业知识、专业技能

护理不良事件记录本

护理不良事件记录本 医院 科室 年度 ?护理不良事件报告制度 护理不良事件就是指在护理过程中发生得对患者不安全得、增加痛苦与负担得事件;护士不希望发生得、未预计到得事件;可能引发纠纷,造成事故得事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。一、报告范围: 凡在医院内发生得或在院外转运病人时发生得不良事件均属主动报告得范围。 二、不良事件分级: Ⅰ级事件(警告事件):非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实、 三、护理不良事件上报程序: 1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,２４—48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值 班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式:

1。口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况、 2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制: 1.鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,适当给以奖励,并按照报告 人得意愿对报告人行为给予保密。 ２。对不良事件首先提出建设性意见得科室或个人给予适当奖励。 3。隐瞒不报经查实,给予扣奖金处罚;由此引发得纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件得防范及处理 1。有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有 效措施,尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等,不得擅自涂改、销毁、 4。发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论,分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案并呈交护理部,跟踪改进措施落实情况并评价效果。 ５。护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生得护理不良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。 护理不良事件报告流程

护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程

护理安全不良事件培训记录

护理安全不良事件相关内容培训记录 培训时间： 地点： 培训人： 参加人员： 培训内容： 一、定义 凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。 二、分类 （一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。 （二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。 三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。

1、分级标准 0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。 2、评定 （1）0级：非惩罚性不良事件 （2）1级：按护理不良事件C级处理 （3）2级：按护理不良事件B级处理 （4）3级：按护理不良事件A级处理 （5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。 护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护

护理不良事件记录本

. 护理不良事件记录本 医院 科室 年度

护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总 值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、 总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告 人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医 疗纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有 效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护 士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分 析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

2020年患者跌倒不良事件

作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 患者跌倒不良事件 一、跌倒时间：2014年11月5日14：30 二、地点：内三科9号病房 三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。 患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。 11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分R 20次/分T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。 四、根本原因： 针对以上事件分析： 1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提 供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。 2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难， 对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。 五、预防措施： 1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措

护理不良事件管理详解

非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 一、不良事件的定义 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 二、不良事件报告的意义 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 三、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、严重院内感染。 四、不良事件报告原则 非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 五、上报内容 包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。 六、上报形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。 3、网络报告：护理人员登录内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，

护理不良事件记录本

护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总 值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。

2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告 人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗 纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有 效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护 士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分 析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

护理不良事件培训记录

儿科护理不良事件相关内容培训记录 培训时间：2014年7月9日 培训人：阿曼古努来克 参加人员： 培训内容： 一、定义 凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良 事件。 二、分类 （一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理 不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。 （二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、 走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。 三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。 1、分级标准 0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。 3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。 2、评定 （1）0级：非惩罚性不良事件

（2）1级：按护理不良事件C级处理 （3）2级：按护理不良事件B级处理 （4）3级：按护理不良事件A级处理 （5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。 护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。 8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。 护理不良事件主动报告激励机制 一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主 动报告。

护理不良事件记录本

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护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事 件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时 上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告人的意愿对 报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办 法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽 量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械 等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事 件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整 改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

跌倒不良事件分析报告

跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

护理不良事件分析讨论记录

儿科护理不良事件分析讨论记录 患者姓名王慧敏性别男性年龄 4 天族别汉族 床号住院号入院时诊断新生儿肺炎 间 事件发生时当事人工作年 12 年职称护理师 间限 参加人员 事件经过患儿** 床于2018 年2 月23 日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018 年 2 月27 日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事 后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16 点22 点04 点血糖漏侧，2018 年 2 月28 日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继 续监测血糖。 护长发言今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。 当事人发言：当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程， 当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次 发生此次事件。 高年资护士：此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视 低年资护士：在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程. 原因分析没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。 处理意见1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2 、扣除当事人100 元。 整改措施1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。 2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。 3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。 4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。 5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。 护长总结我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上 了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。

护理不良事件报告表.doc

v1.0可编辑可修改护理不良事件报告表 科室：内科床号： 35姓名：潘永飞入院时间：2018年1月26日 责任人：孙吉双 入院诊断：脑梗赛 护理不良事件的分类： 1 类，不良治疗：给药错误□输血错误 □医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2 类，意外事件：□跌倒/ 坠床□走失 □烫伤 / 烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类，医（护）患沟通事件：□医（护） 患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4 类，饮食、皮肤护理不良事件：误 吸 / 窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤 5类，不良辅助诊查、病人转运事件： 身份识别错误标本丢失□检查或运送中 或后病情突变或出现意外 护理不良事件的分级： □Ⅰ级（严重伤害事件） □Ⅱ级（不良后果事件）性别：男年龄： 62住院号：485 发生时间： 2018 年 1月 26日 12 时 40 分 发现人：衣朝霞上报人：丁雪霞 □ 6 类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔 7类，职业暴露：针刺伤、割伤 8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄 露 9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包 物品不符 / 清洁不彻底□器械包漏消毒或灭 菌不合格影响科室运转、延误手术 时间 其它事件：与护理相关的异常事件。 Ⅲ级（未造成后果事件） Ⅳ级（隐患事件） 不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害 11

v1.0可编辑可修改 非惩罚性惩罚性 护理不良事件定性 事件主要经过及立即采取的措施： 中午班护士孙吉双摆药时错把脑安胶囊 bid 口服摆成 tid ，当班未查对，夜班衣朝霞护士发口服药时发现，未发生不良后果。 整改措施： 科务会严肃强调存在的问题，分析原因、采取措施杜绝此类事情的再次发生。 事件相关人员（姓名、职称、工作年限） 孙吉双，主管护师、 2006 年 7 月参加工作 护长签名：丁雪霞 日期：2016年1月26日

患者跌倒不良事件解析总结.docx

患儿院外跌倒不良事件分析 患儿院外跌倒鱼骨图原因分析 认知因素病人因素 护理人员重视不够与疾病有关的感 家属在家看护不 到位 风险意识差家属擅自带患儿回家住宿 患儿外出玩耍 对病人病情未掌握 告知义务履行不到位 缺少风险 请销假制度未落实 督导检查不到位 安全宣教效果 巡视不到位 行为因素其他因素患儿院外跌 患者院外跌倒PDCA循环分析

目 P：计划 标 1.病人跌倒危险因 跌 素评估率100%。 倒 2.陪人跌倒预防知 发 识知晓率100%。 生 3.完善患者自行离 率 院劝阻书填写，完 善病人请销假制度 4加强入院须知宣教， 陪人对“自行离院， 所有院外后果自负” 知晓率 100%，宣教完毕入 院须知签字，所有 项目填写齐全，无 漏项 跌倒 D：实施 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、 重点交班。 2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教， 告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签 署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关， 责任自负 4 每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离 院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者 告知院外后果自负。 C：检查 1.护士长或质控小组按质 控标准检查护士对患者 跌倒防范措施的落实情 况。 2.护士长考核护士对病人 的跌倒评分是否准确。 3.护士长检查病陪人跌倒 预防知识的掌握情况。 4.护理部、科护士长不定 期抽查跌倒防范措施的 执行情况。 5、护士长定期检查入院 须知签署情况，签署不完 善处罚绩效。 A：S：标 处理准化 护士长1.流程 定期组标准 织分析化。 讨论 2.检查 会，不经常 断改进化。 工作方 3.巡视 法，提频繁 高工作化。 质量， 4.损害 杜绝院最低 外跌倒化。 的发 生。

不良事件记录本

护理不良事件记录本 医院：________________ 科室：________________ 年度：________________

护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序：

1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护

护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析 病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹 阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临 产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩， 20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫 生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧 骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵 敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘 伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用 便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕 吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教： 产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕， 等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导 致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他

病房。 一、讨论：1、发生跌倒的危险因素： 2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重

护理不良事件上报流程

护理不良事件上报管理流程 1、发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。 2、发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送科护士长及护理部。 3、各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。 4、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权第一护士上传。 5、不良事件上报时限：警告事件立即口头上报，6小时内上传电子版上报单；一般不良事件24小时内上传电子版上报单；科室分析讨论定性后一周内上传《护理不良事件改进记录表》 6、带入压疮上报及难免压疮申报流程见附件。 7、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于护理不良事件分析记录本、护士长手册的相应栏内。严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。

附件1: 护士本人 其他医护人员 当事人/当班护士立即通报医生及时处理 采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生 对发生不良影响时，做好相关善后处理 当事人：立即报告病区护士长 病区护士长：根据事情性质立即或24小时内上报科护士长及护理部 科护士长：根据事情性质立即或24小时内报告护理部 责任人：书面资料（包括事件发生经过及原因，对不良事件认识，整改 措施） 病区护士长：组织病区护士进行讨论 1、 调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料 2、 将不良事件所有相关资料交科护士长 科护士长：应在72小时内深入科室对不良事件经调查，核实资料后，提出意见， 1周内交所有资料到护理部 护理部对不良事件发生原因进行调查 根据事件性质与严重程度提出初步整改及处置意见 科护士长：向病区反馈护理部相关意见，跟踪监测改进效果 护理部：记录备案 病区护士长：将责任人、病区的所有相关资料备案存档 科护士长：整理相关资料并备案存档 护理部：整理相关资料并备案存档