年度电梯自行检查报告(60项)

报告编号：

电梯年度自行检查报告

用户单位：

注册代码：

设备地址：

内部编号：

产品名称：

产品型号：

说明事项

1、本报告适用于曳引式电梯的年度自行检查。

2、报告书应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改。

“检查结果”栏内，有数据要求的项目应填写实测数据或经计算处理后的数据，无数据要求的项目，填写“符合”（“√”）、“不符合”（“×”），数据，无数据要求的项目，填写“无此项”

（“/”）。“检查结论”栏内应填写“合格”、“不合格”、“无此项”。

3、当检查各方对工程质量，验收意见不一致时，可请有关部门组

织协调处理。

4、复制报告为另加盖检查单位公章或检验合格专用章无效。

5、对检查结论若有异议，应于报告收到之日起七天内提出，逾期

视为认可检查结论。

电梯年度自行检查报告

电梯门自检记录

电气接地电阻测试记录

单位：Ω

电气绝缘电阻测试记录

电梯限速器动作速度测试报告

(年度报告)曳引驱动电梯年度自检报告

曳引驱动电梯年度自检报告 QP19/JL19-I 用户单位 产品型号 产品编号 自检日期

巨人通力电梯有限公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、 杂物电梯）。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 使用维护相关文件 如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。 3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。 对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章 的自检报告无效。 7、本报告用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人 员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。 b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 年度自检报告

杂物电梯年度自行检查报告

受控文件号： 杂物电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司

说明 1、本报告格式适用于本公司维修保养的杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

基本情况和技术参数及年度自检报告 使用单位 联系地址邮政编码 联系人手机号联系电话 设备使用地点用户编号 使用单位代码安全管理人员 制造单位制造日期年月 设备名称 型号产品编号 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站门控制方式□信号□集选□并联□梯群□其它 控制柜编号曳引机编号维保联系电话 自检结论该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。检验：审核：维保单位（盖章） 年月日 备注

电梯定期自行检查报告记录表

文件编号：XXXX-XXX-2010 报告编号：XXX 电梯定期自行检查报告 （适用：无机房曳引驱动电梯） 使用单位 ________________________________________________ 使用单位地址 _____________________ 管理部门_______________ 联系人 _________________________ 联系电话_______________ 使用单位代码 _____________________ 安全管理人员___________ 维护保养单位 _____________________________________________

联系人 _________________________ 维保电话 _______________ （印制维保单位名称） 填写说明 1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划「选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检” “待检” “见附表”等；有需要说明的项目，

货梯电梯定期检验报告

报告编号： 电梯年度自检报告 使用单位：富士通（广东）科技服务有限公司 日期： 2015-10-15 华升富士达电梯有限公司 ENF-B3-611

注C－1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.4、(1)〕与《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）附件A《曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》（以下简称附件A）中的条文序号一致。 注C－2：除条文序号为5.5、7.2～7.5、7.6(2)的检验项目之外，其余项目（共46 项）适用于有机房曳引驱动电梯；除条文序号为2.1、2.5(1)、2.10、5.5 的检验项目之外，其余项目（共48项）适用于无机房曳引驱动电梯；除条文序号为2.8(3)、3.16(5)、4.6(2)、5.3、7.2～7.5、7.6(2)、8.6 的检验项目之外，其余项目（共44 项）适用于强制驱动电梯。

如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见附件A 第2.8 项），应当进行附件A第8.11 项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12 项试验。在此情况下，应当将这些检验项目列入检验报告。 检验机构可以根据不同的电梯类型和检验情况，按照实际的项目及其内容编排检验报告。 注C－3：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995 及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1 号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 整改确认表

电梯年度自检报告书-2017[1].10 (1)

电梯年度自检报告书 使用单位四平市良种繁殖场物业办 设备代码311001352925320110038 设备类别电梯 设备品种曳引式客梯 维保单位四平市凯利特电梯有限公司 自检日期2017年10 月20 日 四平市凯利特电梯有限公司

说明 1.本报告书适用于曳引驱动电梯的定期自检，不适用于防爆电梯、液压电梯、杂物电梯； 2.检验依据： GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》 3.“检验结果”、“结论”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试 数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录； 4.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 5.检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 6.本报告未加盖检验专用章或公章无效； 7.本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修 改人员的签章； 8.本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存； 9.除2.8（5）、7.1-7.3、7.4（2）外，其余49项适用于有机房曳引电梯，除2.1（3）、2.7（5）外，其余53 项适用于无机房曳引电梯。 10.对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。其中2.7（5）项目， 仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 11.标有☆的项目，已经按照TSG T7001-2009进行过监督检验的，应当进行检验，否则可以不检验。

电梯定期自行检查记录表

附 录 A （资料性附录） 电梯定期自行检查记录表 表A.1 乘客电梯、载货电梯定期自行检查记录表 使用单位： 设备内部编号： 序号 检查项目、内容 检查结果 备注 1 机房、滑轮间清洁，门窗完好，照明正常。 2 手动紧急操作装置齐全，在指定位置。 3 曳引机运行时无异常振动和异常声响。 4 轿厢照明、风扇、应急照明工作正常。 5 轿内报警装置、对讲系统工作正常。 6 轿内显示、指令按钮齐全、有效。 7 轿门安全装置（安全触板，光幕、光电等）功能有效。 8 厅轿门开启和关闭工作正常。 9 轿厢平层精度符合标准。 10 层站召唤、层楼显示齐全、有效。 11 层门地坎清洁。 12 底坑环境清洁，无渗水、积水，照明正常。 13 消防开关面罩完好。 14 安全注意事项、警示标志张贴醒目完好。 15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。 检查人员：日期：年月 日 发现问题： 处理结果： 使用单位安全管理人员：日期：年月日

表A.2 自动扶梯、自动人行道电梯定期自行检查记录表 使用单位： 设备内部编号： 序号 检查项目、内容 检查结果 备注 1 梯级或踏板表面完好、清洁。 2 设备运行状况正常，没有异响和抖动。 3 梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带啮合正常。 4 运行方向显示工作正常。 5 扶手带表面无毛刺，无机械损伤，出入口处居中，运行无摩擦。 6 扶手带运行速度正常。 7 扶手护壁板牢固可靠。 8 扶手防攀爬设置合理且完好。 9 上下出入口处的照明工作正常。 10 上下出入口和扶梯之间保护栏杆牢固可靠。 11 防护挡板设置合理且完好。 12 防夹装置牢固可靠。 13 急停开关工作正常。 14 出入口安全警示标志齐全，醒目。 15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。 检查人员：日期：年月 日 发现问题： 处理结果： 使用单位安全管理人员：日期：年月日 注：符合要求可在检查结果栏内用“√”表示，无此项可在检查结果栏内用“/”表示，不符合要求可在检查结果栏内用“×”表示，并在发现问题栏内简要说明发现的问题。

电梯年度自检报告

电 梯 年 度 自 检 报 告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 自检日期： 检验结论：

x x x电梯专业维修有限公司 填写说明及注意事项 1、标记说明： (1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2) 主要自检设备：填写“常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填 “√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”； 部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填 “×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或 不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论 为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适 用的项目，在结论栏填“/”。 2、项目填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最 小值要求的，填最大或最小数据,有范围 要求的填范围。

②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的 文字予以说明，例如“×层门锁失效”。 ③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填 写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据； 2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合 格的内容,又要按要求填实测数据。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、各层门自检时的数据填写附件1。 5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式 客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货 梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯

电梯定期自行检查报告

文件编号 报告编号： 电梯定期自行检查报告 （适用：有机房曳引驱动电梯） 使用单位大唐彬长发电有限责任公司 管理部门设备部使用单位地址咸阳市长武县冉店 乡 联系人联系电话 使用单位代码安全管理人员 维护保养单位山东国安重工有限公司 联系人胡法江维保电话1519109929 6 （印制维保单位名称）

填写说明 1、本报告适用于有机房曵引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4 术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。

新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档

新版曳引电梯定期检验 自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》

(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

4.7 电梯施工自行检查报告-曳引驱动杂物电梯-李红昌-2012.11

文件编号：XXXX-XXX-2012 报告编号： 电梯施工自行检查报告 （适用：曳引式杂物电梯） 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 施工类别□安装□改造□重大维修 施工单位 联系人联系电话 维护保养单位 联系人维保电话 （印制施工单位全称）

填写说明 1、本报告适用于曳引式杂物电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许杠改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过杠扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。

电梯定期检验自检报告(空白旧版)

曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 －1－

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 10、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 －2－

定期检验报告

文件编号： 报告编号： 电梯定期自行检查报告 （适用：有机房曳引驱动电梯） 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 使用单位代码安全管理人员 维护保养单位 联系人维保电话 XXXXXXXXX

1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。 有机房曳引驱动电梯定期自行检查结论页 设备类型□乘客电梯□载货电梯设备型式有机房曳引驱动

电梯年度自行检查报告(20171011新)

电梯年度自行检查报告 (受控版本号） 维保单位： 自检日期： 记录编号： xxxx电梯有限公司编制

一、基本信息 设备品种 单位内部编号 型号 产品编号 楼盘名称 安装地点 使用单位名称 使用单位联系人 使用单位联系电话 维保单位资质证等级 维保资质证有效期 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 主要检验仪器设备 序号 仪器名称 仪器编号 序号 仪器名称 仪器编号 1 钳型表 6 万用表 2 绝缘电阻测试仪 7 钢卷尺 3 转速表 8 钢直尺 4 塞尺 9 水平尺 5 秒表 10 限速器测试仪 检验结论 该电梯按照TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查， 运行状况良好，所检项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号、第2号修改单的规定和电梯使用维护 说明书的要求，自检合格。 备注 检 验： 维保单位： （加盖公章或检验专用章） 年 月 日 审 核： 批 准：

二、自检项目 序号检验项目及其内容 自检 结果 自检 结论 1 1技 术资 料 1.1使用登记资料、安全技术档案、管理规 章制度、日常维护保养合同、特种设备作 业人员证 符合要求合格 2 2 机房 (机 器设 备 间) 及相 关设 备2.1通道设施和畅通、通道照明、通道门； 机房照明、照明开关、插座；主开关与照明 等电路的控制关系 符合要求合格 3 2.2驱动主机：工作状况、轮槽磨损、制动 器动作情况、手动紧急操作装置 符合要求合格 4 2.3控制柜、紧急操作和动态测试装置：断 错相保护、紧急电动运行装置、层门和轿 门旁路装置(如有时)、门回路检测功能(如 有时)、制动器故障保护(如有时)、自动救 援操作装置 符合要求合格 5 2.6限速器电气安全装置、封记及运转情 况、限速器动作速度校验(如有时) 符合要求， 校验报告见附录A 合格 6 2.7接地连接符合要求合格 7 2.8电气绝缘动力： MΩ 照明： MΩ 安全： MΩ 合格 8 3 井道 及相 关设 备3.1轿厢与井道壁距离、极限开关、井道照 明、井道安全门和井道检修门门锁及电气 安全装置(如有时) 符合要求合格 9 3.2底坑设施与装置：底坑底部、停止装置符合要求合格 10 3.3限速绳张紧装置：电气安全装置符合要求合格 11 3.4缓冲器：缓冲器固定和完好情况、对重 越程距离、缓冲器液位和电气安全装置（如 有时） 符合要求合格 12 4 轿厢 与对 重4.1轿顶检修装置和停止装置、轿厢安全窗 (门) 电气安全装置（如有时）、轿厢面积 轿厢超面积载货电梯的控制条件（如有时） 符合要求合格 13 4.2对重（平衡重）的固定、识别数量的措 施 符合要求合格 14 4.3轿厢紧急照明、紧急报警装置符合要求合格 15 4.4轿厢地坎护脚板符合要求合格 16 4.5轿厢超载保护装置符合要求合格

曳引驱动电梯年度自行检查报告最新范本

质量体系文件编号： 曳引驱动电梯年度自行检查报告 使用登记编号： 使用单位： 注册代码： 设备类型： 设备型式： 检查日期： 检查结论□合格□不合格 检查人员： 审核人员： 维保单位：公司（签章）

检查依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009） 检查条件 □1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； □2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □5、对井道进行了必要的封闭。 主要仪器设备 序号仪器设备名称仪器编号使用状况序号仪器设备名称仪器编号使用状况 1 万用表 6 秒表 2 塞尺7 卷尺 3 绝缘电阻仪8 钢直尺 4 游标卡尺9 5 温湿度计10 设备信息表 设备名称使用登记编号 使用单位 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 特种设备安全管理员证号特种设备操作员证号 制造单位 规格型号产品编号 维保单位许可证书编号 许可证书有效期许可证书级别 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门 控制方式□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动 缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型 □耗能型 安全钳形式□滚柱型瞬时式□楔块 型瞬时式□渐进式 对重最大允许越程 mm 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□直流调速 备注

TSG T7001 2011电梯定期检验自检报告

曳引驱动与强制驱动电梯 报告编号： 重庆市电梯年度自检报告 注册代码 使用编号 使用单位 维保单位 自检日期 （重庆xx电梯安装维修有限公司印制）

注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于电梯定期的自行检验。 2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。 5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实 记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以 使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无 此项”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要 说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或“见附页”等。 6.。标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期 标准生产的电梯，可以不检验的项目。 7.本报告一式二份，由维保单位和使用单位分别保存。 公司地址：重庆市渝北区xxx 电话：023-xx 传真：023-xx 重庆市电梯年度自检报告

使用单位名称 使用单位地址邮政编码联系人联系电话 维护保养单位名称联系电话 设备技术参数及设备基本信息 设备名称□客梯□货梯□观光梯□医用梯□汽车电梯规格型号 设备类型□有机房□无机房设备型式□曳引驱动□强制驱动产品出厂编号制造日期年月日额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数层站门控制方式 曳引机型号曳引机编号 控制屏型号控制屏编号 限速器型号限速器编号 曳引比曳 引 机 曳引绳根数 开门方向□中分□旁开(左、右)曳引绳直径 mm 开门宽度 mm 曳引轮直径 mm 轿厢规格 深度： mm 宽度： mm 电 动 机 型号 功率 kW 同步转速 r/min 额定电流 A 检验仪器1、绝缘电阻测量仪2、钳形电流表3、转速表4、秒表5、照度计6、卷尺7、钢直尺8、塞尺9、磁力线锤 备注 该电梯的维护保养质量符合《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）和《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）的相关要求，运行正常。 自检结论： 自检员资格证号： 自检员签字： 年月日维保单位许可证编号： （加盖公章或检验专用章） 批准人签字： 年月日

曳引驱动电梯年度自检报告

曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号：梯川A 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制审核批准 公司

目录 说明 (3) 信息表.............................. .. (4) 使用单位资料自查表 (5) 自检项目及其内容（要点）及结论 (6) 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11) 附表2 限速器校验数据记录表 (13) 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14) 附表 4 安全管理员 (15)

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

电梯定期自行检查报告记录表

电梯定期自行检查报告记录表 1

文件编号:XXXX-XXX- 报告编号:XXX 电梯定期自行检查报告 (适用:无机房曳引驱动电梯) 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 使用单位代码安全管理人员 维护保养单位 联系人维保电话 2

(印制维保单位名称) 填写说明 1、本报告适用于无机房曵引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照<电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯>要求,正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全,不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出,也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写,还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整,语言应规范通顺,术语要标准,按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改:将正确内容填写在其旁边,并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改,不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带”□”可选项, ,也可根据实际情况、依 据有关安全技术规范填写,或经过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时,应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目”检查结果”栏的填写: a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目,应在栏内记录实际测量数据,或在附表记录实际测量数据,并在栏内记录统计数据;数据填写值最少修约至标 3

准要求的最小位数; b、未要求测试数据但有需要说明的项目,应当以简明扼要的文字说明;未要求测试数据且无需说明的项目,根据检查情况分别填写”符合”、”不符合”、”/”(表示无此项); c、既有测试数据要求又有定性要求的项目,除按a款要求填写数据外,还要按b款要求填写定性部分检查结果; d、遇特殊情况,可填写”因……(原因)未检”、”待检”、”见附表”等;有需要说明的项目,用简单文字说明现场检查状况;内容过多时,可填写”见附页XX”,并增加附页填写,附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目”检查结论”栏根据”检查结果”分别填写”合格”、”不合格”、”/”(表示无此项)。 8、”其它”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、”备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。”检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份,由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。 4

有机房曳引驱动电梯年度自检报告2017

业务编号： 有机房曳引驱动电梯年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备品种：□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯维保单位： 自检日期：年月日 自检员（签字）： 审核（签字）： 批准（签字）： 自检结论： （维保单位） （公章或检验专用章）

填写说明及注意事项 1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。 2、标记说明： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在 自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容 与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”； “无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 3、数据填写要求： （1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。 （2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。 （3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。 4、 5、平衡系数现场检验的填写附表1，各层门检验数据填写附表2。 6、无检验、校核、审核人员签名和未填写检验日期的检验记录无效。

电梯自行检查制度

电梯自行检查制度Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness，and make the work orderly. 简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不素地进行.文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容. 1、电梯维护保养包括半月维护保养、月度维护保养、季度维护保养和年度维护保养。 2、电梯维护保养工作须由取得相应电梯维修项目许可的单位进行。 3、电梯维护保养的项目和内容及要求应符合以下规定： （1）《电梯使用管理与维护保养规则》TSGT5001-2009； （2）电梯安装使用维护说明书； （3）维护保养合同。 4、电梯维护保养单位对维护保养工作质量负全责。

5、维护保养过程中确需更换机电零部件" 的，应经有权决定的人员同意，并对更换零部 件的品牌、性能、寿命和价格合理性负责。 6、经维护保养交付使用的电梯不得带安全隐患运行。 7、电梯维护保养单位应按规定作好电梯维护保养记录。 8、电梯维护保养单位每年应当出具有自行检查和审核人员签字、加盖维保单位公章（或 检验专用章）的年度自行检查记录或报告，且 在特种设备检验检测机构进行定期检验前提 供。 9、电梯维护保养单位的维护保养工作由电梯安全管理员或检查人员实施监督和确认。