兽用生物制品经营许可申请材料及申请表

附件

兽用生物制品经营许可申请材料

1、《兽用生物制品经营许可证申请书》一式二份；

2、申请经营兽用生物制品企业工商部门预审核名称通知书；

3、申请人与兽用生物制品生产企业签订的非国家强制免疫兽用生物制品销售代理合同（原件，需标明产品名称、规格、批准文号）等内容，并附生物制品生产企业许可证、GMP证书、产品批准文号复印件；

4、直接负责的主管人员、主管质量负责人、质量管理机构负责人、质量管理人员及从事采购、保管、销售、技术服务等工作人员的身份证、学历证书、技术职称、培训及劳动合同等证明材料原件及复印件；

5、经营场所、仓库及冷库、质量检验室等产权证明或租用合同原件、复印件及实物照片；

6、设施、设备及仪器的名称、规格（型号）、数量、购置时间、生产厂家等情况，其中冷库、冰箱、冰柜等需要提供购置发票或承建合同原件、复印件及照片；

7、质量管理文件、档案，及出库入库、人员培训等相关记录各一份（附光盘一份）。

8、乡镇畜牧兽医区域站书面审查意见或书面检查验收意见。（除申请表外其余材料一份）

兽用生物制品经营许可证申请表申请单位（盖章）：

申请日期：年月日

受理日期：年月日

中华人民共和国农业部制

填表说明

1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4. 经营范围：指生物制品。

5. 本表所填写人员应为申请企业的专职工作人员。

6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。

7. 兽用生物制品经营许可证由县级畜牧兽医行政管理部门审批。

8. 本表签章复印件无效。

申请编号：

食品经营许可证申请书

附件2.1 NO： 《食品经营许可证》申请书 申请人名称（盖章或签字）： 申请日期：年月日 —1 —

填报说明 1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人； ③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。主体业态包括食品销售经营者、餐饮服务经营者和单位食堂三种。选择主体业态时申请人根据实际经营情况选择一种业态填报，选择多项目经营时，按实际经营的所有项目申报。 6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7.相关含义： 食品批发商，指向生产企业、代理商或其他经营者购进食品，批量售给零售商、生产企业或其他组织，一般不直接服务于终端消费者的经营者。 商场超市，指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。商场超市的食品销售区域经营面积不小于200m2。 食杂店，指以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。 便利店，指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，有明显统一连锁品牌形象，经营方式以零售为主的一种经营形式。便利店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。 食品贸易商，指主要经营方式是以向其他从事食品批发或食品零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营形式（包括委托生产保健食品的企业）。 食品自动售货销售商，指利用自动售货设备从事食品销售的经营者。 网络食品销售商，指利用互联网从事食品销售的经营者。 冷冻（藏）仓库食品销售商,指利用冷冻(藏)仓库从事食品销售的经营者。 单位食堂，指设于机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等，供应内部职工、学生等集中就餐的餐饮服务提供者。 —2 —

《药品经营许可证》申请审批表

附件2-1 受理编号： 《药品经营许可证》（批发）申请审批表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日

附件2-2 填表说明 一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。 三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。 五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。 六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。 七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。 八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。 十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。 十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。 十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。 十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：https://www.wendangku.net/doc/6310770785.html,。

农药经营许可证办事指南

农药经营许可证办事指南 一、法定依据：《农药管理条例》、《农药经营许可管理办法》、《山东省农药经营许可审查细则（试行）》 二、服务对象：从事农药经营的企业 三、办理程序：申请→受理→实地核查→公示→决定→核发 四、审批条件： 农药经营人员应当具备下列条件： (一)掌握《农药管理条例》《农药经营许可管理办法》以及其他相关法律、法规和产业政策；有农学、植保、农药等相关专业中专以上学历或者专业教育培训机构五十六学时以上的学习经历；熟悉当地农业生产实际及农作物病虫草害发生情况、掌握农药和病虫害防治专业知识、指导安全合理使用农药。 农药经营和仓储场所，应当具备下列条件： （二）申请人拥有营业场所和仓储场所产权证（宅基地）；如果是租赁其他产权人场所，要有房屋租赁合同，租赁有效期限满五年以上；营业场所与仓储场所在受理申请的农业部门同一行政辖区内； （三）营业场所面积和仓储场所面积分别达到三十平方米、五十平方米以上； （四）营业场所和仓储场所配备必要的安全防护设施、设备及器材，如通风橱或排气扇、灭火器、消火栓、沙池、劳动服、手套、口罩、急救设施和设备等； （五）营业场所和仓储场所与其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离；如果兼营其他农业投入品，有相对独立的农药经营区域； （六）有废弃物回收暂存场所，并采取符合国家环境保护标准的防护措施。 展示、陈列设施设备，应当具备以下条件： （七）有与所经营农药品种、类别相适应的货架、柜台等展示、陈列设施设备； （八）货架、柜台产品摆放符合“方便查看、方便取放”原则，按杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂等或根据所适用的防治对象，分区展示，并加以标识；

农药经营许可证申请表范本

农药经营许可证申请表（范本） 经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄×× 联系电话： 138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日 广西壮族自治区农业厅制

一、申请人基本情况 经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号 营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号 仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号 邮政编码5350××传真0777-6××××××× 成立时间2008年××统一社会信用代码18位 固定资产（万元）××注册资金（万元）×× 法定代表人 （负责人） 李××电话 联系人黄××固定电话0777- 手机 法定代表（负责人） 签字 李×× 经营范围分类申请经营范围 （在对应的栏目中打“√”） 农药 农药（限制使用农药除外）√

三、分支机构 序号营业场所仓储场所 1 ×××××××××××× 2 ×××××××××××× 四、提交材料清单 是否提交（在相应 材料名称 备注 栏目中“√”） 1、企业营业执照复印件√ 2、法定代表人（负责人）身份证明复 √ 印件 3、经营人员的学历或者培训证明复印 √ 件 4、营业场所和仓储场所地址、面积、 √ 平面图等说明材料及照片 5、营业场所和仓储场所房产证或租赁 √ 证明 6、计算机管理系统、可追溯电子信息 √ 码扫描设备、安全防护、仓储设施等清 单及照片 7、有关管理制度目录及文本√ 8、申请资料真实性、合法性声明√

9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许 可推荐意见表 10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片 12、有关限制使用农药管理制度目录及文本

药品经营许可证申请表(电子版)

受理编号：药品经营许可证申请表 拟办企业名称： 隶属部门（盖章）： 法定代表人（签名）： 企业负责人（签名并按指纹）： 联系人：联系电话: 填报日期：年月日受理日期：年月日 吕梁市食品药品监督管理局制

申请人须知 1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 2、申请人填报本表时应附如下材料： （1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件；执业药师注册证原件及复印件。 （2）其他药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。 （3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件原件及复印件。 （4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。 （5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分），并注明与最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。 （6）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 注：《中华人民共和国行政许可法》（节选） 第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

农药经营许可证申请材料参考模板及注意事项

办理限制使用农药经营许可证的朋友们 注意了 《农药管理条例》已于2017年6月1日实施，《农药经营许可管理办法》要求今年8月1日起，农药经营必须取得经营许可证。省农业厅已于今年4月份起启动办理限制使用农药经营许可证，根据目前限制使用农药经营许可证办理情况和申报资料存在问题，我们梳理了申报材料的有关要求，提供给想申报各位农药经营者参考。

农药经营许可证申请材料 申请范围：农药

申请人：营业执照上的名称 联系人：** 联系电话：*** 电子邮箱：**** 申请日期：2018年**月**日 申请材料目录（注意页码） 1.农药经营许可证申请表.................................................................... ？ 2. 申请资料真实性、合法性声明......................................................... ？ 3. 企业营业执照复印件........................................................................？ 4. 负责人身份证明复印件....................................................................？

5.经营人员一览表及培训证明复印件.................................................？ 5.1经营人员一览表..............................................................................？ 5.2 经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）.................？ 5.3 经营人员合同（法人和经营人员不一致的需提供）..................？ 5.4经营人员两年以上农药、植保、农药工作经历证明..................？ 6.1营业场所和仓储场所地址、面积说明...........................................？ 6.2营业场所和仓储场所平面图及照片（限制使用农药专柜）...？6.3营业场所和仓储场所租赁合同或房产证复印件...........................？计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片................................................................................？ 8.农药经营管理制度和岗位操作规程目录、文本及照片.............？

(一)食品流通许可证申请书(成都3013年版)

NO: 食品流通许可申请书 名称： 申请日期：

填报说明 1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。 2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）； ⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。 4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。 7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

燃气经营许可证申请书

燃气经营许可证申请书 城市新建燃气企业申请表 申请单位名称: 所属主管部门: 填表日期: 年月日 广州市城市管理委员会 showing a relatively independent form. The old town and the road network has been developed along the South, road networks are "well"-shaped grid structure. The nanxi area, the minjiang River area, dvn group and other area roads has not developed to a certain size 申请单位名称法人代表 (盖章) 或负责人 所在地址 通信地址邮政编码联系人联系电话 电子信箱电传 安全负责人联系电话 安全员姓名联系电话 营业执照注册号注册资金经济性质燃气来源年使用量(吨) 劳从业人员人数人，其中:管理人员人，专业技术人员人动持证上岗运行工人，义务消防队人 就 有本科学历人，大专学历人，中专学历人业 情

有职称人员人，其中:高级职称人，中级职称人，助级职称人况 有工程系列人会计系列人经济系列人统计系列人职高级工程师人高级会计师人高级经济师人高级统计师人称工程师人会计师人经济师人统计师人人助理工程师人助理会计师人助理经济师人助理统计师人员技术员人会计员人经济员人统计员人技术充装工人焊工人电工人工种运行工人管道工人仪表工人人员验瓶工人危运品运输司机人钳工人 泵工人危运品运输押运员人送气工人 占地面积贮罐充装枪数量加气枪数量 备注 23供气 (米) (米?个) (支) (支) 设施 showing a relatively independent form. The old town and the road network has been developed along the South, road networks are "well"-shaped grid structure. The nanxi area, the minjiang River area, dvn group and other area roads has not developed to a certain size 企业专业人员情况表 序号姓名技术职称(或职业技能资格) 发证部门及证书编号发证时间 说明:此页不够可复印，并附证件的复印件 showing a relatively independent form. The old town and the road network has been developed along the South, road networks are "well"-shaped grid structure. The nanxi area, the minjiang River area, dvn group and other area roads has not developed to a certain size 抢险、抢修 人员情况抢险抢

农药经营许可证申请表各种表格

农药经营许可证申请表各 种表格 Prepared on 22 November 2020

四川省农药经营许可证申请表首次申请□重新申请□许可证编号：

经营人员较多时可另附表。 四川省农药经营分支机构登记表

说明：每个分支机构填写一张《四川省农药经营分支机构登记表》。经营人员较多时可另附表。 申请材料真实性、合法性声明 本公司郑重承诺：在此次农药经营许可证核发申请中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 特此声明！ 单位（盖章）或个人：（签字盖指印） 法定代表人（负责人）：（签字） 年月日农药包装废弃物回收处理 承诺书

根据《农药管理条例》第四十六条、第五十八条和《农药经营许可管理办法》第七条第五项的相关规定，贯彻执行安州区农业面源污染防治工作要求，本单位郑重做出如下承诺：1．不得经营国家明令禁止销售和使用的农药，不得销售高毒残留、假冒伪劣农药。 2．不得向农药使用者超范围、超销量、超次数推荐使用农药。 3．按要求设置农药回收装置，负责回收农药使用者交回的农药包装废弃物，回收率达到环保要求。 4．积极向农药使用者宣传科学用药，农药包装废弃物统一回收处理等相关知识。 本单位取得农药经营许可证后，将严格遵守执行《农药管理条例》并承诺：若违反以上条例，自愿接受发证机关依法注销农药经营许可证处罚。 承诺单位（负责人）： 年月日 劳动合同 甲方（用人单位）：绵阳市*******农资经营部 住所： 法定代表人（或负责人）： 乙方（劳动者）： 住址：

身份证号码： 联系电话： 除农药以外，无其他农业投入品。 房产权属证明 兹有****（身份证号：*********）在********自建房屋**间，面积*****平方米，此建筑是合法建筑，房屋产权证正在办理之中。 特此证明 *******村民委员会 2018年6月24日

食品经营许可证申请书样板

附件1 NO：《食品经营许可证》核发申请书 经营者名称：XXXXX食品有限公司 （盖章或签字） 申请日期：XXXX年XX月XX日

填报说明 1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一 致。 2. 社会信用代码参照营业执照等主体资格证明填写，无社会信用代码的填写 营业执照号。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人； ②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务 合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号、档口号。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。申请人原则上只能申 报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。 对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者，可以同时勾选两种业态。 6．食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。 7. 申请人根据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料，具体请参 阅《食品经营许可》办事指南。 8．提交的申请材料如是复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 9. 网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。

10.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000㎡以上、200～1000 ㎡（含1000㎡）、50～200㎡（含200㎡）。小餐饮经营场所使用面积在50㎡以下，农村地区可适当调整至100㎡以下（含100㎡），具体由各地级以上市食品监管部门确定。 11.中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项 目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。 12.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 13.提交的申请材料应当使用A4纸。

药品经营许可核发申请表

核发《药品经营许可证》 申报资料 （单位名称） （日期）

申请材料目录

《药品经营许可证》申请表 企业名称： 申请人： 填报日期 受理部门： 受理人： 受理日期： 孝昌县食品药品监督管理局制

填报须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、所有资料必须用A4纸打印，内容应准确、完整，不得涂改，标明目录及页码并装订成册。所有复印件必须注明“此件与原件上一致”，并加盖公章。 2、申请人填企业法定代表人或企业负责人（零售连锁企业填法定代表人）。 3、所有地址要具体到门牌号。 4、经营级别：一级、二级、三级。 5、经营方式：单体零售、零售连锁。 6、所属区域：城区、乡镇 7、处方审核方式：驻店审方、远程审方。 8、经营范围：一级零售企业经营范围为非处方药；二级零售企业经营范围为中药饮片、非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、限制类抗菌药、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳除外）；三级零售企业经营范围：中药饮片、非处方药、处方药；三级零售企业申请销售二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳的需单独列明。 9、关于人员资质、面积（详见办换发药品经营许可证事指南） 10、申请人需要提交如下资料：（详见换发药品经营许可证办事指南） 11、新开办药品零售企业（含现有企业迁址），只能申办三级药店。现有药店（含改扩建）可根据自身条件申报一、二、三级药店。

企业基本情况表

企业经营设施、设备情况表 填报单位：（盖章）填报日期: 年月日 1、根据企业设施、设备的实际填写（包括办公、营业和管理用全部设施设备）。 2、表中所有面积均为实际使用面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

食品经营许可证申请书(食药局版本)

附件2.1 NO : ____________ 《食品经营许可证》申请书 申请人名称（盖章或签字）： 申请日期：年月日

填报说明 1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2?社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人; ③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表） ；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作 -可编辑修改-

社的法定代表人。 4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5?申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打V。主体业态包括食品销售经营者、餐饮服务经营 者和单位食堂三种。选择主体业态时申请人根据实际经营情况选择一种业态填报，选择多项目经营时，按实际经营的所有项目申报。 6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7.相关含义： 食品批发商，指向生产企业、代理商或其他经营者购进食品，批量售给零售商、生产企业或其他组织， 一般不直接服务于终端消费者的经营者。 商场超市，指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。商场超市的食品销售区域经营面积不小于200m 2。 食杂店，指以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店的食品销售区域经营面积一般小于200m 2。 便利店，指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，有明显统一连锁品牌形象，经营方式以零售为主的一种经营形式。便利店的食品销售区域经营面积一般小于200m 2。 食品贸易商，指主要经营方式是以向其他从事食品批发或食品零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营形式（包括委托生产保健食品的企业）。 食品自动售货销售商，指利用自动售货设备从事食品销售的经营者。网络食品销售商，指利用互联网从事食品销售的经营者。 冷冻（藏）仓库食品销售商,指利用冷冻（藏）仓库从事食品销售的经营者。单位食堂，指设于机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等，供应内部职工、学生等集中就餐的餐饮服务提供者。

燃气经营许可证核发操作规范

燃气经营许可证核发操作规范 一、行政审批项目名称、性质 （一）名称：燃气经营许可证核发 （二）性质：行政许可 二、设定依据 2010年11月19日公布、2011年3月1日施行的《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第十五条：国家对燃气经营实行许可证制度。由县级以上地方人民政府燃气管理部门核发燃气经营许可证。 2006年9月29日广西人大常委会十届第八十七号公告发布，自2006年11月1日施行的《广西壮族自治区燃气管理条例》第十条：燃气经营实行许可制度。未取得燃气经营许可的单位和个人，禁止从事燃气经营活动。燃气经营许可分为燃气经营企业的许可和燃气供应站点的许可。燃气供应站点由取得燃气经营许可的企业申请设立。第十一条第一款：从事燃气经营的企业，应当向所在地设区的市人民政府建设行政主管部门申领《燃气经营许可证（燃气企业）》；燃气经营企业申请设立燃气供应站点的，应当向所在地的市、县人民政府建设行政主管部门申领《燃气经营许可证（供应站点）》。 三、实施权限和实施主体 根据《城镇燃气管理条例》和《广西壮族自治区燃气管理条例》规定，燃气经营许可证由县级以上地方人民政府燃气管理部门核发。 县燃气管理部门负责本行政区域内燃气供应站点燃气经营许

可证的核发。 四、审批条件 燃气供应站点 1、有固定的经营场所；燃气设施符合《城镇燃气设计规范GB50028》和《建筑设计防火规范GB50016》等国家标准和消防安全、建设质量的要求； 2、有取得燃气经营许可证的燃气经营企业为申请设立主体； 3、有经过燃气专业培训合格的从业人员； 4、有健全的安全管理和经营管理制度； 5、有事故处置应急预案及相应的抢险、抢修人员和工具、设备。 五、实施对象和范围 根据《广西壮族自治区燃气管理条例》规定，县区域内供应站点燃气经营许可证的核发对象为取得燃气经营许可证的燃气企业申请设立的燃气供应站点。 六、申请材料 燃气供应站点 1、《燃气经营许可证申请表（燃气供应站点）》4份； 2、供应站点平面布置图和外立面彩色照片； 3、供应站点负责人、安全负责人等从业人员的任职文件、岗位培训合格证书及其有效身份证件； 4、安全管理制度和经营管理制度、供气服务公约； 5、燃气事故处置、应急灭火预案； 6、消防安全设备仪器一览表； 7、县级以上燃气建设管理部门出具的《燃气供应站点安全技

药品经营许可证申请表(范本)

WORD格式 受理编号：《药品经营许可证》（零售） 申请表 (范本) 企业名称：xxxxx药店 申办者（签章）：徐xx 地址：xx市（县）xx路xx号 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）：徐xx 申请日期：2013年11月15日 福建省食品药品监督管理局制

填表说明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药 店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一 份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企 业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下 列材料： （1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告； （2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件； （3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。 （4）药品经营质量管理制度； （5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一 拟开办企业基本情况 企业名称xxx药店经济 性质 个体 地址Xx市（县）xx路xx号邮编352100 隶属单位电话 申办者徐xx联系人李xx电话xxxxxxx 法定代表人企业负责人徐xx 职称 (资格) 执业 药师 从药年限X年电话xxxxxxx 质量负责人李xx 职称 (资格） 药师从药年限X年电话xxxxxxx 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、药品 经 生物制品营 范 围 非药品 从总 数药 学 技 术 人 员 总 数 执 业 药 师 从 业 药 师 副 主 任 药 师 以 上 主 管 药 师 药 师 药 士 药 学 中 专 以 上 学 历 业 人 员51135 投 资情注册 资金8万元 固定 资产 5万元 流动 资金3万元 况 营业场所仓库面积（m 2）其它验收、养护设备 设施 面积 2 （m ） 温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库 温湿度计 设 备 42空调无

燃气经营许可证申报表

燃气经营许可证 年检申报表 申请单位：（公章）申请日期： 填报人： 联系电话：

潮州市住房和城乡建设局制 填表说明 一、企业名称要填全称，各项情况、数字要如实填写，用钢笔或毛笔，字迹要 清楚。 二、有关栏目的解释 1、“储气场所”是指燃气储存的地址，如企业工商注册地址与燃气站地址一样 的，“储气场所”可与企业地址内容一致。 2、“投保类型”、“保额”、“保险公司名称”，是指燃气企业为提高本单位的抗 风险能力，所投保的安全责任相关保险情况。 3、“经营方式”，燃气企业根据本单位原许可的经营方式，在相应的栏目内打 “√”。 4、“主干管长度”，此栏目只要求管道供气企业填写，“主干管”是指市政中压 以上的燃气管道。 5、“上年度落实隐患整改情况”，此栏目要求燃气企业按照上年度已落实整改 的情况如实填写，表述为“整改时间，整改内容或更改设备，整改资金”。 6、“燃气储存设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写贮罐、残液罐、烃泵、 压缩机等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。 7、“消防应急设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写消防水池、消防水泵、 紧急切断装置等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。8、“应急抢险人员情况”、“应急抢险设备情况”，此栏目要求燃气企业按照本 单位应急队伍情况如实填写。设备规格或型号不同的，应分别填写。 三、随表须附上以下材料 1、《燃气经营许可证》或《燃气使用许可证》副本（原件）； 2、《营业执照》副本（复印件）； 3、《充装许可证》副本（复印件）； 4、《压力容器使用许可证》（复印件）；

5、场地使用证或租赁合同（复印件）； 6、技术、安全等主要负责人职称证书及任职文件，各类操作人员的资格证书、劳动合同（复印件）； 7、上年度燃气经营（使用）和安全生产总结（原件）； 8、《燃气经营许可证》、《燃气使用许可证》期满需要换证的，企业应提交书面申请，内容包括近三年企业经营（使用）、管理情况等（原件）。 以上资料按次序装订成册，复印件一律加盖单位公章。 一、企业基本情况

食品经营许可证申请书(食药局版本)

附件 2.1 NO ： 《食品经营许可证》申请书 申请人名称（盖章或签字）： 申请日期：年月日 敬告 1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况， 并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复 印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人） 签字（盖章）。 4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4 纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者 黑色）。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明 1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照 号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者 填写相关身份证件号码。 3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人； ③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作 社的法定代表人。 4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织 机构证、相关身份证件）内容一致。 5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。主体业态包括食品销售经营者、餐饮服务经营 者和单位食堂三种。选择主体业态时申请人根据实际经营情况选择一种业态填报，选择多项目经营时， 按实际经营的所有项目申报。 6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7.相关含义： 食品批发商，指向生产企业、代理商或其他经营者购进食品，批量售给零售商、生产企业或其他组织，一般不直接服务于终端消费者的经营者。 商场超市，指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。商场超市的食品销售区域经营面积不小于200m2。 食杂店，指以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌 形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。 便利店，指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，有明显统一连锁品牌形 象，经营方式以零售为主的一种经营形式。便利店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。 食品贸易商，指主要经营方式是以向其他从事食品批发或食品零售的食品生产经营者批量销售食品的 一种经营形式（包括委托生产保健食品的企业）。 食品自动售货销售商，指利用自动售货设备从事食品销售的经营者。 网络食品销售商，指利用互联网从事食品销售的经营者。 冷冻（藏）仓库食品销售商,指利用冷冻 (藏 )仓库从事食品销售的经营者。

申请农药经营许可证需提交的材料清单

申请农药经营许可证需提交的材料清单 1、农药经营许可证申请表（格式见附件1）； 2、企业营业执照复印件（书写“与原件一致”，法定代表人签字并加盖公章）； 3、申请材料真实性、合法性声明（法定代表人签字并加盖公章）； 4、法定代表人（负责人）身份证明复印件（书写“用于农药经营许可申请”并签字）； 5、经营人员的学历或者培训证明复印件，聘用人员经营的应提供规范的、符合法律要求的劳动合同复印件，未达退休年龄的还应提供加盖社保部门公章的社保缴费单。（所有复印件书写“与原件一致”，法定代表人签字并加盖公章）； 6、经营场所（不少于30m2）和仓储场所（不少于50m2）地址、面积、平面图（四至定位）等说明材料及照片；（四至定位如具备条件则必须提供，不具备者则提供百度地图或者高德地图精确定点截图；兼营其他农业投入品的，应当具有相对独立的农药经营（仓储）区域并与其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离，面积不单独核算） 7、计算机管理系统（用于记载农药购进、储存、销售等电子台账，保存2年）、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片；【营业场所和仓储场所应当配备通风（排风扇、通风门窗）、消防（自来水池、水缸、灭火器等）、预防中毒（急救箱、肥皂、洗手液）等设施，有与所经营农药品种、类别相适应的货架、柜台（展柜、货架的醒目位置应标有“农药有毒”、“严禁烟火”“禁止饮食”等类似警示语）等展示、陈列的设施设

备；具有专用的废弃物回收暂存场所】 8、经营者自有房产作为经营、仓储场所的，提供有效的房屋产权证明复印件（法定代表人签字并加盖公章）；租赁的经营、仓储场所需提供租赁合同（协议）复印件（法定代表人签字并加盖公章）、出租方相应的有效的房屋产权证明复印件（出租方签字、盖章）； 9、有关管理制度目录及文本；（进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导等管理制度和岗位操作规程） 10、申请材料按照上述顺序装订成册，提交纸质文件一份，同时提交电子文档（仅限光盘），电子文档应为原件扫描件。 11、农药经营许可审查表及农药经营许可审查报告（仅适用于向省级农业部门提出申请的）（区农林局实地核查后提供）； 12、两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明（仅适用于申请限制使用农药定点经营的）（工作经历说明从事农药相关工作如劳动合同，承包经营协议等）； 13、明显标识的销售专柜、仓储场所及其配套的安全保障设施、设备清单及照片（仅适用于申请限制使用农药定点经营的）； 14、限制使用农药定点经营证明（仅适用于申请限制使用农药定点经营的）（区农林局提供）。 申请农药经营许可证变更应提供的材料 1、农药经营许可证变更申请表（格式见附件2）； 2、农药经营许可证复印件（法定代表人签字并加盖公章）；

农药经营许可证申请表各种表格

四川省农药经营许可证申请表首次申请□重新申请□许可证编号：

说明：设立分支机构的农药经营者，需同时填报《四川省农药经营分支机构登记表》。经营人员较多时可另附表。 四川省农药经营分支机构登记表

说明：每个分支机构填写一张《四川省农药经营分支机构登记表》。经营人员较多时可另附表。 申请材料真实性、合法性声明 本公司郑重承诺：在此次农药经营许可证核发申请中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 特此声明！ 单位（盖章）或个人：（签字盖指印） 法定代表人（负责人）：（签字） 年月日农药包装废弃物回收处理

承诺书 根据《农药管理条例》第四十六条、第五十八条和《农药经营许可管理办法》第七条第五项的相关规定，贯彻执行安州区农业面源污染防治工作要求，本单位郑重做出如下承诺： 1．不得经营国家明令禁止销售和使用的农药，不得销售高毒残留、假冒伪劣农药。 2．不得向农药使用者超范围、超销量、超次数推荐使用农药。 3．按要求设置农药回收装置，负责回收农药使用者交回的农药包装废弃物，回收率达到环保要求。 4．积极向农药使用者宣传科学用药，农药包装废弃物统一回收处理等相关知识。 本单位取得农药经营许可证后，将严格遵守执行《农药管理条例》并承诺：若违反以上条例，自愿接受发证机关依法注销农药经营许可证处罚。 承诺单位（负责人）： 年月日 劳动合同 甲方（用人单位）：绵阳市*******农资经营部

住所： 法定代表人（或负责人）： 乙方（劳动者）： 住址： 身份证号码： 联系电话： 除农药以外，无其他农业投入品。 房产权属证明 兹有****（身份证号：*********）在********自建房屋**间，面积*****平方米，此建筑是合法建筑，房屋产权证正在办理之中。 特此证明 *******村民委员会 2018年6月24日

食品经营许可申请表(DOC)

申办《食品经营许可证》应提交的材料 备注：各申请可结合自身实际制定食品安全管理制度文本，但必须包含项目14的管理制度内容（其中，食品销售类经营单位制度内容一般不包含留样制度、食品添加剂使用公示制度；餐饮服务类、单位食堂经营单位的制度内容一般不包含食品批发销售记录制度）。

长沙天食许（）第号《食品经营许可证》 申 请 材 料 申请人： 长沙市天心区食品药品监督管理局印制

食品经营许可申请事前告知书 尊敬的申请人： 按照《中华人民共和国食品安全法》规定，经营食品应当取得《食品经营许可证》，申办《食品经营许证》应当注意以下事项： 一、申请食品经营许可，应当先行取得营业执照等合法主体资格证明文件。 二、申请食品经营许可，应当具备符合业态分类及项目要求的场所、设施设备和人员。具体标准可向我局咨询或登录湖南省食品 药品监督管理局网站查询。 三、申请办理食品经营许可证，应按要求提交反映证实情况的申请资料以供审查，申请资料应一式2份，符合规定格式。您应当对您所提交申请材料的合法性和真实性负责。 四、申请限制条款： 1、被吊证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管 人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日起5年内不得申请食品 生产经营许可。 2、申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料，被发现后给予警告，申请人在1年内不得再次申请许可。 3、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得许可证的，被发现后，在3年内不得再次申请食品经营许可。 请你（单位）达到以上条件后再向本局正式提出许可申请。 你（单位）隐瞒有关情况或提供虚假材料的，本局发现后将给予警告，你（单位）在1年内不得再次申请食品经营许可。 你（单位）未取得有效《食品经营许可证》不得开展食品经营活动，否则我局将依法进行查处。

燃气经营许可证申请表模板

X X市燃气经营许可证 申请表 企业名称（公章）XXXXX天然气开发有限公司法定代表人XX 填表日期20XX年9月 XX市行政审批服务局制

填表须知 一、本表适用于XX市燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得复印、涂改。 三、本表第一、第二部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 五、本表中需要提供的材料均需提供原件、复印件，原件审核后退回，复印件留存。 六、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

企业法定代表人声明 本人：XX （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《XX市燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部内容、数据是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担一切法律责任。 （签名） （公章） 年月日

企业基本情况 企业名称XXXXX天然气开发有限公司 详细地址XX市XX区XX中路营业房 成立时间20XX.12 拟经营时间20XX.12 法定代表人XX 企业性质有限责任公司主管部门XX市燃气办开户银行及账号中行XX区分行注册资金2000万联系电话 经营范围 主营天然气销售（含民用天然气） 兼营天然气设备销售及售后、天然气工程项目施工工程 管理、天然气技术开发、市政工程 企业在册职工总数120人 管理人员 15 人，占当年在职职工人数 12 % 有技术、经济职称人数 69 人高级职称人数 3 人，中级职称人数 3 人固定资产：原值 5950 万元，净值 3926 万元 储气能力 （万立方米、吨）0.3 万方 管网总 长度（m） 8.2公里瓶装供应站数3座 气源长宁 公司 供气方式管道燃气加气站数 3 消防意见书颁发时间20XX年 压力容器检测合格证 发证时间 20XX年