家庭医生式健康管理签约服务协议书 2

西安市家庭医生式健康管理签约服务协议书根据国家有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实、信用的基础上，经友好协商，就社区卫生服务机构提供家庭医生式健康管理服务的有关事宜，达成如下协议：

一、签约服务内容（见下表）

服务项目服务内容服务收费选择的服务项目备注

居民健康档案管理1.建立个人健康档案，档案包括个

人基本信息、健康体检结果、健康

管理记录和其他医疗卫生服务记

录，及时更新健康档案信息。

2.发放西安市家庭医生式健康管理

签约服务联系卡（居民健康档案信

息卡），提供健康档案信息查询。

3.提供身高、体重、腰围、血压、

脉搏、体温、视力等一般健康检查

服务项目。

免费

健康教育健康咨询1.通过上门家访、预约接诊、电话访

谈等方式开展个性化的家庭健康教

育，宣传普及《中国公民健康素养

——基本知识与技能》。

2.针对签约居民及其家庭成员的健

康危险因素进行评估，对居民的生

活方式、饮食方式、锻炼方式、危

险因素和重点慢性疾病等开展有针

对性的个体化健康知识和健康技能

的教育。

3.为签约居民提供有关健康状况、疾

病治疗等健康咨询，采用提供个性

化健康处方的方式，为签约居民提

供个性化保健方案、就医建议。要

求半年至少为签约对象提供1次个

性化健康教育咨询。

免费

妇幼保健健康管理1.开展孕早期健康管理，建立《孕产

妇保健手册》，进行第1次产前随

访，对孕妇健康状况进行评估，开

展个人卫生、心理和营养保健指导。

2.进行孕中期健康管理，进行2次随

免费

访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估指导。

3.加强孕晚期健康管理，开展孕妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

4.进行产后访视和产褥期健康管理，指导母乳喂养，督促产妇进行产后42天健康检查；

1.为签约家庭0-6岁儿童提供健康管理服务，包括新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等，并对发现的健康问题给出指导或转诊建议。

2.提供预防接种管理、预约提醒、逾期督促等服务，每半年对签约儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。

老年人健康管理1.每年提供1次健康管理和健康查

体服务，包括生活方式与健康状况

评估、体格检查、辅助检查。辅助

检查应包括：血常规、尿常规、肝

功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙

转氨酶和总胆红素）、肾功能（血

清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、

血脂和心电图检测。

2.进行健康指导。告知健康体检结果，

并进行相应的健康指导，推广中医药

养生保健、疾病防治方法。

免费

慢性病健康管理1.对高血压患者进行筛查、健康体

检、随访评估和分类干预等。对发

现高血压的高危人群每半年至少测

量1次血压，并提供生活方式健康

指导；对高血压患者每年至少提供4

次免费血压检测，进行4次面对面

的随访，根据血压控制情况进行分

类干预。

2.对2型糖尿病患者进行筛查、健康

体检、随访评估和分类干预等。对

发现2型糖尿病的高危人群每半年

至少测量1次空腹血糖，并提供健

康指导；对2型糖尿病患者每年至

免费

少提供4次免费空腹血糖检测，并进行4次面对面的随访，根据血糖控制情况进行分类干预。

3.开展慢性呼吸道疾病、类风湿性关节炎、脑中风偏瘫等其他慢性病家庭康复治疗及随访等。

重性精神疾病管理1.对重性精神病患者做好信息管理、

随访评估、分类干预和健康体检等。

2.每年至少随访4次，检查患者精神

状况，进行危险性评估。

3.在患者病情许可的情况下，征得监

护人和患者本人同意后，每年要进

行1次健康检查。

免费

预约上门

服务

预约基本

诊疗服务

特需医疗

卫生服务

二、双方权利和义务

甲方的权利和义务

1.甲方应按要求，如实提供个人基本情况、既往病史、健康状况，并对提供的各种证件、信息、资料、病历的真实有效性负责。

2.甲方应自觉遵守医患关系的相关法律法规及与乙方的预约安排，在医疗服务活动中，服从乙方的要求和指导，听从乙方提供的健康咨询建议和生活方式、药物治疗等的干预治疗方案。

3.甲方应按有关收费标准和协议约定支付基本医疗和公共卫生服务费用。

4.甲方有权利按国家有关规定和协议约定的项目标准，享受乙方提供的符合国家卫生行业标准要求的基本医疗和公共卫生服务。

乙方的权利和义务

1.乙方应按协议约定，根据甲方的身体健康状况，提供符合卫生行业规范的基本医疗和公共卫生服务，同时应提供完整的服务记录，并负责保管。

2.乙方有保守甲方隐私的义务，对甲方在签订协议、接收服务过程中的各种真实情况和个人隐私，无论是主动告知、还是服务获知，均应承担保密的义务，未经甲方许可，不得向他人透漏。

3.乙方有权在国家政策发生变化或者其他不可抗原因导致协议约定内容无法继续

执行时，提前告知甲方并与甲方协商变更协议内容，协商不成的，乙方有权解除协议。

4.乙方有权对甲方身份及相关证件、提供的病情资料等信息进行审核验证，并有权要求甲方遵守预约时间和约定的服务内容接受服务。

三、其他约定

1.本协议一式三份，经双方签订之日起生效，具有同等法律效力。协议有效期一年，如无政策性调整，中途不得随意终止协议，请签约方共同遵守。

2.本协议未尽事宜，由双方协商解决。因本协议产生的纠纷，双方可协商解决，协商不成，双方可向区级卫生行政部门投诉。仍无法解决的，可将争议提交所在地仲裁委员会，依据现行有效仲裁规则进行仲裁。

甲方（签章）：乙方（盖章）：社区卫生服务中心（站）

（签字）：（签约服务医生）日期：年月日日期：年月日

家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书 患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。 社区卫生服务中心（站） 年月日

家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下： 一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查 床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措 施，及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生；

山西省家庭医生签约服务协议书修改后

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 山西省家庭医生签约服务协议书修改后 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。

（参照格式文本） 甲方姓名：___________________ 家庭住址：区街道居委会楼号 联系电话: _____________ 乙方代表：___________________ 家庭医生姓名：联系电话： 管理指导单位：社区卫生服务中心 家庭医生团队负责人姓名：联系电话： 为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。 一、协议服务内容 协议期内，乙方为甲方提供以下服务： （一）基础性签约服务包 1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放 到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根 据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1 次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。 4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。 5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。 以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。 （二）个性化签约服务包 乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。二、接受签约服务的家庭成员 序号与签约人关系姓名性别出生年月 选择的服务包 或项目名称本人

山西省家庭医生签约服务协议书修改后

山西省家庭医生签约服务协议书 (参照格式文本) 甲方姓名： 家庭住址：区街道居委会楼号联系电话： 乙方代表： 家庭医生姓名：联系电话： 管理指导单位：???? 社区卫生服务中心 家庭医生团队负责人姓名：联系电话： 为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。 一、协议服务内容 协议期内，乙方为甲方提供以下服务： （一）基础性签约服务包 1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等

健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。 3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。 4.提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。 5.定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。 以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。 （二）个性化签约服务包 乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。 二、接受签约服务的家庭成员

(完整版)家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书 患者（家属代） ___________ 同意接受___________ 社区卫生服务中心（站）提 供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型口）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解___________ 责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名： _________ （或）家属签名：__________ 与病人关系: __________ 本协议一式二份。 _________ 社区卫生服务中心（站） 年月日

家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下： 一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床1~2 次，病情较重者需增加查床次数，急重 者随时查床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病 情，采取措施，及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生；

家庭医生签约协议书

XX县家庭医生签约服务协议书(修改) 甲方: _XX县人民医院________ 乙方: _______________________ 家庭联系电话: 家庭住址: 家庭健康档案号： 甲乙双方共同确定我院_____________ 为乙方的家庭签约医生， 家庭医生_____ __，联系电话：_____ ____。 甲乙双方本着平等、尊重、自愿的原则，签订此协议，接受以下条款约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，给乙方及其家庭成员提供以下个性化服务： 乙方：_________ 服务项目__________________ 成员1：_________ 成员2：_________ 服务项目__________________ 服务项目__________________ 成员3：_________ 成员4：_________ 服务项目__________________ 服务项目__________________ 成员5：_________ 成员6：_________ 服务项目__________________ 服务项目__________________ 签约居民可享受国家、区、州规定开展的基本医疗和公共卫生服务，主要包括：甲方职责 1

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点，接受公共卫生服务和基本医疗服务。 2.免费发放健康教育及卫生科普资料。 3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中 65 岁以上成员体检一次，对0-6 岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行健康管理、宣传动员和产后访视，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康管理、咨询等随访服务。做好中医药健康管理。及时将信息录入居民健康管理信息系统。 4.提供 24 小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案，紧急情况时帮助联系转诊。 6.在疾病流行期间，对乙方及其家庭成员开展上门巡诊服。 7.为乙方提供一般常见病、多发病的诊疗服务;为乙方孕妇提供孕期保健知识服务，为乙方儿童提供儿保知识，也可为乙方中行动不便的家庭成员提供上门服务。 8.如乙方遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗时，甲方要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。 以上服务项目，协议双方可通过协商，对其进行增加、细化。 乙方职责 1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。 3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。 本协议自签订之日起生效，协议一式两份，甲、乙各执1份，有效期为叁年，期满后如需解约告知甲方，不提出解约视为自动续约。 本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。 甲方(签名): 乙方(签名): 年月日年月日 指导单位法人(签名)： 年月日 解约时间: 解约原因: 甲方确认: 乙方确认: 2

社区服务中心家庭医生服务签约协议书

社区服务中心家庭医生服务签约协议书

目录 1、社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书 (1) 2、个人基本信息表 (4) 3、健康体检及评估表 (5) 4、家庭医生签约服务记录 (8) 5、签约服务项目及收费标准 (10)

王营社区卫生服务中心 家庭医生签约服务协议书 甲方： 姓名：身份证号码： 参保类型：□城镇居民医保□新型农村合作医疗□其他 家庭住址：小区栋室，联系电话： 乙方： 王营社区卫生服务中心第家庭医生团队 家庭医生：联系电话： 团队长姓名：联系电话： 为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭（成员）的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。 一、协议服务内容 协议期内，乙方为甲方提供以下服务： （一）基本服务 1、基本医疗服务。常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。 2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。 3、健康综合服务。签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。 （二）打包服务 乙方根据所在医院的服务能力，针对不同人群的需求，设定了十种升级服务包：一型：0-6岁儿童；二型;慢性呼吸道疾病患者；三型：35岁以上慢性病高危人群；四型：原发性高血压患者；五型原发性高血压三期患者；六型Ⅱ型糖尿患者；

责任医生家庭签约式服务协议书

责任医生家庭签约式服务协议书 责任医生与城乡居民签约服务协议书 甲方:九宫庙街道百花社区卫生服务站责任医生: 乙方: 社区楼栋号～居民户主联系电话: 指导单位: 九宫庙街道百花社区卫生服务站 指导单位成员: 联系电话: 为了提高城乡居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平～充分发挥责任医生健康守门人的作用～本着平等、自愿的原则～乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生～成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商～签订本协议。 一、甲方职责 甲方为乙方提供以下服务: 1、按照指导单位的统一时间安排～负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估～并根据评估结果～制订个性化的健康规划。 2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放到签约居民～每年不少于1份,及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民～每年不少于1次。 3、免费为所有家庭成员建立健康档案～并实施动态管理。根据居民健康状况和需求～协助乡镇卫生院做好城乡65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作。咨询结果和服务信息及时录入城乡居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。

4、提供电话咨询～给予健康、预防、保健等方面指导。 5、通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理～为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 以上5项服务为基本服务项目～不收取费用。协议双方可通过协商～增加、细化服务项目。 二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务～将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方～并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2、需甲方上门服务时～乙方应提前与甲方预约。 3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动～认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。 三、指导单位应加强对甲方的管理～做好宣传材料印发、体检时间安排等规划～并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。 四、乙方如对甲方服务不满意～可向指导单位投诉～也可请指导单位协调解决～乃至申请更换签约医生。 五、甲方给乙方提供服务的过程中～因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量～其产生的后果由乙方承担。 六、甲方给乙方提供服务中～因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的～甲方不承担责任。 七、本协议自签订之日起生效～协议壹式叁份～甲、乙、指导单位三方各执壹份～有效期壹年。期满后如需解约～乙方需告知甲方～双方签字确认～不提出解约视为自动续约。

家庭医生服务协议书

新开镇卫生院家庭医生服务协议书 甲方： 乙方（家庭成员代表）：家庭档案号： 家庭住址：家庭电话： 甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生全科服务团队。团队成员：电话： 为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发挥社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，经双方协商，签订此协议， 一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务： （一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、精神病患者体检一次，为孕产妇、0—6岁儿童提供相关免费检查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康管理服务。 （二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药物为签约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约对象常见的健康问题。 （三）健康自我管理服务。指导签约对象建立高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育和专家咨询等形式，互相交流控制慢性病的知识和技能，包括合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压和血糖自我监测、戒烟限酒和控制体重，以及日常护理等。 （四）重点人群跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

（五）个性化健康服务。免费为家庭成员建立健康档案，实施动态管理，根据个人健康信息，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。免费发放健康教育处方及医学科普资料。提供电话健康咨询，为家庭提供就医咨询和就医路径以及预约就诊、转诊服务。 二、乙方职责 (一)乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自已的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。（二）需上门服务时，应提前预约。在服务过程中应积极配合甲方。（三）积极参与、配合开展与疾病防治相关的各种活动，严格执行甲方家庭医生全科服务团队为其制定的防病治病的相关措施。（四）当家庭及家庭发生公共卫生危害时，及时通知家庭医生。 三、其它方面 （一）甲方在给乙方提供服务中，乙方对甲方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。 （二）本协议自签订之日起生效，有效期一年，期满后自动解约。 （三）本协议为试行版本，如与国家相关法规有抵触者，以国家法规为准。 （四）本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。 甲方：乙方： 年月日年月日

家庭病床协议书

家庭病床建床同意知情书（样张） 患者及家属： 您好！ 欢迎您选择本机构为你提供家庭病床服务，现将有关事项告之如下： 一、收治范围： 1、80周岁以上； 2、瘫痪； 3、恶性肿瘤晚期； 4、肺心病； 5、严重肺气肿； 6、下肢骨折恢复期内。 二、建床手续： 1、患者或其监护人向辖区社区卫生服务机构提出书面建床申请； 2、社区卫生服务机构组织人员进行建床评估，对经评估属于收治范围的患者，社区卫生服务机构告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；患者或其监护人在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订《家庭病床服务协议书》； 3、患者或其监护人提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通； 4、与责任医师约定第一次上门服务时间； 5、参保人员建床的，须按医保规定执行。 三、服务内容： 1、医生查床服务：每周查床1—2次，病情较重者须增加查床次数。 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊。 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。 4、告知服务：及时告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家人的义务： 1、提供的患者资料情况属实，通讯方式确保准确畅通； 2、病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治； 3、配合责任医师、护士开展治疗； 4、按收费标准支付费用（收费标准按物价部门相关规定执行）； 5、按要求办理建床、撤床手续； 6、病情不适宜在家治疗时应遵照全科医生要求及时转诊； 7、静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。

家庭医生签约服务协议书

家庭医生签约服务协议书（贫困家庭） 乡（镇）卫生院

家庭医生签约服务协议书 甲方： 家庭医生签字：联系电话： 乙方（家庭成员代表）： 家庭住址：联系电话： 指导单位：乡（镇）卫生院 甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。 团队成员及手机： 1、 2、 3、 家庭成员及手机： 1、 2、 3、 为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。 一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务 1、健教与咨询服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 2、免费落实国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范，免为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居

民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁以上老年人及0-36个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，要保证服务质量和及时性。并将咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。 3、集中开展部分服务。按指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公卫服务。每年对签约家庭进行1次健康状况评估，根据评估结果，为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案。 4、上门服务。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。 5、预约服务。为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策， 6、转诊服务。签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过与上级医院双向转诊渠道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。 以上6项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立家庭病床。应告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。 二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

家庭病床服务协议书(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 家庭病床服务协议书 患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。 社区卫生服务中心（站） 年月日 家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下： 一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者；

3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数， 急重者随时查床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代 病情，采取措施，及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗； 5、按收费标准支付费用； 6、按要求办理建床、撤床手续。 家庭病床病历 记录时间：年月日： 健康档案号： 患者姓名：性别：年龄： 患者住址：电话： 联系人姓名：与患者关系：联系电话： 建床时诊断：1、2、 3、4、 家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□ 主观资料（S）：

家庭医生签约服务协议书范本

家庭医生签约服务协议书范本 家庭大夫是指对服务对象实行全面的、延续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务 和照应的新型大夫。下面是xxx范文小编给大伙儿分享的家庭大夫签约服务协议书范本，希翼大伙儿喜欢。 甲方：医师联系电话： 乙方（家庭代表）：身份证号： 固定电话：挪移电话： 家庭地址： 丙方：连平县卫生院 依照连平县家庭大夫服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______ 人，自愿招聘_____________ 为家庭大夫，成为甲方的服务对象。 一、甲方（家庭大夫）职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下： （一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽爱护责任。 （二）为签约家庭提供电话问服务，服务时刻为： 星期一到星期五上午（8时/分至12时_/_分） 下午（14时30分至17时30分） （三）为家庭成员的以下别同人群，提供针对性的服务： 1?对家庭成员中 65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照应指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。 2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健治理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。 3、为家庭成员中孕期妇女提供 5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健 问指导（打算生育的问指导、孕前保健、繁殖健康、心理健康指导等）。 4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统治理及转介服务。 （四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预打算等健康自助治理服务。 （五）为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立 契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和络阅读（发放健康处方）。 （六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、问服务。 （七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。 （八）乙方浮现紧急事情时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时刻内进行，但别做任何有创治疗。并且别承担乙方病情变化引起的法律责任。 （九）履行健康信息的告知义务。 二、乙方（社区居民）责任与义务： （一）提供详实的住址信息和个人资料。 （二）提供真实的个人健康资料。 （三）为每一次预约登记提供保证。 （四）对预约上门访视的家庭大夫赋予脚够的便利。 （五）定期治理和维护个人及家庭的信息。

全科医生(乡村医生)签约服务协议书

编号： 全科医生（乡村医生）签约服务协议书 甲方：XX区XX社区卫生服务中心全科服务团队 乙方(家庭成员代表) ： 家庭电话：手机： 住址：海沧区村（居）小组（社）号全科服务团队：负责人：联系电话： 其他成员： 甲、乙双方共同确定：代表全科服务团队为乙方的家庭医生式服务第一责任人（家庭签约医生）。 签约医生：联系电话： 乙方：身份证号：服务项目： 成员１：身份证号：服务项目： 成员２：身份证号：服务项目： 成员３：身份证号：服务项目： 成员４：身份证号：服务项目： 成员５：身份证号：服务项目： 成员６：身份证号：服务项目： 乙方自愿邀请甲方在年月至年月为其家庭健康服务医生。甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）。 二、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，积极配合甲方的服务。 三、以上服务为基本服务项目，涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 解约时间： 解约原因： 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 甲方确认：乙方确认： 年月日年月日 附页：

服务项目 签约居民可享受国家、省、市、县规定开展的基本医疗和基本公共卫生服务，主要包括： 1、基本医疗服务 1.1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保部门规定病种治疗； 1.2、提供预约诊疗和双向转诊服务； 1.3、康复医疗服务； 1.4、中医药特色服务； 2、免费提供基本公共卫生服务 2.1、居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民。 2.2、健康教育：服务对象为辖区内居民。 2.3、0~6岁儿童健康管理：辖区内的所有0~6岁儿童。 2.4、孕产妇健康管理：服务对象为辖区内所有孕产妇。 2.5、老年人健康管理服务：服务对象为辖区内65岁及以上居民。 2.6、协助预防接种服务：服务对象为辖区内0~6岁儿童和其他重点人群。 2.7、协助传染病报告和处理：服务对象为辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。 2.8、高血压患者健康管理：服务对象为辖区内原发性高血压病患者。 2.9、2型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内2型糖尿病患者。 2.10、重性精神疾病患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 2.11、中医药健康管理：服务对象为辖区内65岁及以上居民和0-3周岁儿童。 3、便民服务 3.1、对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。 3.2、主动提供健康教育资源：及时将健教材料发放到签约家庭；及时将健康教育讲座，健康促进活动等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。 3.3、为签约家庭成员提供中医体质辨识，并根据辨识结果，制定个体化的中医调理方案。

家庭医生签约服务协议书

家庭医生签约服务协议书 （贫困家庭) 乡(镇）卫生院

家庭医生签约服务协议书 甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。 团队成员及手机： 1、 2、 ３、 家庭成员及手机：１、 2、 3、 为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平,充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。 一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务 1、健教与咨询服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民,及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民.提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 2、免费落实国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服

务规范,免为所有家庭成员建立健康档案,并实施动态管理.根据居 民健康状况和需求,每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0—6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检,为65岁以上老年人及0—3６个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等,要保证服务质量和及时性。并将咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。 3、集中开展部分服务。按指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公卫服务.每年对签约家庭进行１次健康状况评估,根据评估结果，为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案。 4、上门服务.为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群,根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。 5、预约服务.为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策， 6、转诊服务。签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过与上级医院双向转诊渠道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。 以上6项服务为基本服务项目,不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立家庭病床。应告知在家诊疗有医疗风险的前提下,经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。 二、乙方职责

家庭医生签约服务协议

附件1： 协议编号：□□□□-□□□□ 全科医生工作室签约服务协议书 甲方：全科医生工作室 乙方：（家庭成员代表人） 家庭电话：住址： 健康查询号：身份证号： 家庭成员人数：成员姓名： 甲、乙双方共同确定全科医生工作室为乙方的家庭签约服务团队。 团队成员： 服务电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务： 1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。 2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。 □65周岁及以上老年人服务内容：每次提供生活方式和健康状况评估、提供体格检查、如有要求可提供预约上门常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查），告知健康体检结果并进行相应健康指导。 □高血压患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。 □糖尿病患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。 □其他情况（需双方签字为证）。 3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。 4、优先医疗服务——对签约居民到医院就医，实行医生成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的服务。 三、以上服务内容为基本服务项目，按病种及具体服务收取适当劳动所得，资费不得超过200/次。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为月。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。 甲方签字：乙方签字： 年月日

家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书 患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者傢属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书; （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名：（或）家属签名:与病人关系: 协议一式二份。 社区卫生服务中心（站）

家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务,现将有关事宜告知如下: 、收治范围： 1诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者; 2、连续到医院就诊困难的患者 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 、建床手续: 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容: 1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者 随时查床; 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊; 3、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情, 采取措施，及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务: 1、提供的病人资料情况属实； 2、通信方式保证准确通畅； 3、病人病情有变化及时通知医生; 4、配合责任医师、护士对病人的治疗 5、按收费标准支付费用; 6按要求办理建床、撤床手续。

家庭医生签约服务协议书范本-精选范文

家庭医生签约服务协议书范本 家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。下面是查字典范文网小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。 甲方：医师联系电话： 乙方(家庭代表)：身份证号： 固定电话：移动电话： 家庭地址： 丙方：连平县卫生院 根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。 一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下： (一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。 (二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为： 星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分) 下午(14时30分至17时30分) (三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务： 1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预

防指导、健康教育)。 2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。 3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。 4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。 (四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。 (五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。 (六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。 (七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。 (八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

家庭医生服务协议书

家庭医生服务协议书 甲方：社区卫生服务中心（站） 乙方（家庭成员代表）：联系电话： 住址： 甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生 团队成员：联系电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务： 乙方: 服务项目：（写序号） 成员1: 服务项目：成员3：服务项目： 成员2: 服务项目：成员4：服务项目： 家庭医生服务项目 签约居民可在享受以下服务项目： 1、动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。 2、健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。 3、0-6岁儿童保健。为签约家庭0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。 4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。 5. 65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。 6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于4次。 7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。 8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。 9．双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊和预约门诊服务。 10、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务。 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。 三、以上服务属于基本服务项目，不收取费用，属于基本医疗的按规定标准收费。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需提前1个月告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 甲方（盖章）：乙方： 年月日年月日 解约时间：解约原因： 甲方确认：乙方确认：

家庭医生签约服务协议书(2018年版)(征求意见版)(1)

仁怀市家庭医生签约服务协议书 （2018年版） 户主姓名： 家庭住址： 联系电话： 家庭档案户号： 签约机构名称： 签约服务电话： 仁怀市卫生和计划生育局监制 2018年5月

仁怀市家庭医生签约服务协议书 乙方：村组，签约家庭户主名：，性别：，家庭联系电话：，家庭成员人，签约人。甲方：卫生院（卫生服务中心）家庭医生团队 家庭医生团队组长：联系电话： 家庭医生公卫人员姓名及联系电话： 家庭医生护理人员姓名及联系电话： 家庭医生村医人员姓名及联系电话： 为提高居民健康水平，提供优质、高效、便捷的基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务，规范家庭医生签约服务期间甲、乙双方的权利和义务，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议。 一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费的基本公共卫生服务 和基本医疗服务。 1、基本服务包：为签约服务对象建立（电子）健康档案，并及时 更新相关信息，健康档案要实行动态管理；通过门诊、电话、微信、APP等方式为签约服务对象提供个性化健康咨询及指导服务；通过公 众健康咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主动对签约服务对象开 展健康教育活动；采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、 疾病预防知识、养生保健知识等健康信息；为签约服务对象提供家庭 医生预约门诊服务；根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗 资源，帮助预约上级医院专家诊疗；为符合条件的签约慢病患者提供 不超过1个月的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理。

2、高血压患者管理包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压及血糖测量，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血压控制满意者正常随访，对血压第一次控制不满意者2周内增加随访，对连续两次出现血压控制不满意建议转诊上级医院，2周内随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，开展血糖检测。 3、2 型糖尿病患者服务包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血糖控制满意者正常随访，对血糖第一次控制不满意者2周内增加随访、对连续两次出现血糖控制不满意建议转诊上级医院、2周内随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查，开展血糖检测。 4、严重精神障碍患者服务包：免费提供不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估；按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次免费健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可