糖尿病自我管理课程指导者手册(试行版)

前言

（一）糖尿病自我管理小组（以下简称自我管理小组）目的要求：

为控制糖尿病的发展和预防其并发症，需实施糖尿病患者的自我管理。在此管理过程中患者需充分发挥主人翁作用，积极参与，并有家属配合，才能收到实效。根据现有慢性病管理的成功经验，举办糖尿病自我管理小组，组织患者参加是推进实施自我管理的有效途径之一。

自我管理小组的活动由组长主持，再结合医务人员的服务，可收到较好的自我管理效果。所以，需先培训自我管理小组的组长作为骨干。然后，由组长在糖尿病患者中组织开展活动。渐次扩展，在社区糖尿病患者中普遍实施自我管理，达到全社区控制糖尿病的目的。

（二）自我管理小组活动情况

活动共6次，可每周1次，每次2小时左右。每次活动前组长张贴本次活动内容和时间安排，活动结束前每人订出1项实施自我管理的简单行动计划，在下一次活动开始时讲述自己实施此项计划的情况和遇到的问题。这样，通过大家相互的交流讨论，结合医务人员的服务，使自我管理措施逐步得到实施，各次活动内容的分布见目录。

（三）组长职责

每节课前制作好挂图及日程安排；

在每节课开始前张贴教学日程安排；

严格遵守每一课堂活动所规定的时间；

在进行第2～6课时，要让每一个参加者在每一课学习过程中都制订一个行动计划和进行计划执行后的反馈，千万不能忽略这些；

若有不愿参加活动者，耐心鼓励其参与，但不应强迫其参与；

每次活动时请记住都应带头从自己开始，给组员起榜样作用，特别是在制订行动计划和反馈执行结果时；

在应用个人例子时，谈论您自己的时间不要超过1分钟；

鼓励组员提问，当自己不知如何回答时，告诉他们您会在下周活动时告诉答案。请向本项目协调人和培训者或其他小组长求教；

组织讨论时，不要让个别人占用过多的时间，避免一言堂；

不要让讨论脱离所针对的主题；

鼓励组员自行检查自己的学习效果和经验并和其他组员交流；

问题必须先在学习小组内进行讨论解决（如集体讨论/头脑风暴法）；

在每一次课上，尽量口头或非语言（如点头示意）鼓励每一位组员的参与；

如果有人缺席，应去电话询问到底出了什么问题（注意要用“我”语句）；

不要在课程中加入任何其他内容，也不要带未经过培训的其他人员来指导本课程！

如果有疑问，请与本项目的协调者、培训者联系。

第一课

目的

●介绍组员相互认识

●向组员讲述什么是糖尿病自我管理

●了解组员因患糖尿病所引起的各种问题

●认识糖尿病及其主要危险因素

●让组员了解到行动计划是一个最关键的自我管理工具

目标

在这课结束时，每位组员应该能够：

●明确糖尿病的主要危险因素。

●明确一系列糖尿病的共同问题。

●制订出下周自我管理行为改变的行动计划。

材料

●空白名字卡（可重复使用，因为您每周都要用到它）

●黑板架

●白纸，水笔或粉笔、适量的铅笔

●茶水、纸巾

●1.5-2米的绳子（数量是组员人数的一半）或者扑克牌进行配对分组课程安排（在上课前张贴此教学安排）

活动1：组员自我介绍、找出共同的问题（30分钟）

活动2：认识糖尿病（15分钟）

活动3：课程概述和任务（10分钟）

休息和游戏活动（10分钟）

活动4：什么是自我管理（10分钟）

活动5：介绍如何进行目标设定（15分钟）

活动6：制订一个行动计划（25分钟）

活动7：结束（5分钟）

活动1-自我介绍

30分钟

方法：讲课和组员介绍

(1)当组员到来时，发给名字卡。让他们填写其愿被称呼的名字（名字或绰号），名字必须大而清楚使房间内的每个人都能看清。

(2)对组员的到来表示欢迎，并组织组员进行自我介绍：首先说出自己的姓名，然后说出自己或者亲友所患的糖尿病并讲述自己或者亲友患糖尿病之后给日常生活带来了什么问题。

自我介绍：首先由组长示范自我介绍，说出您患糖尿病后带来的

2到3个问题。注意您的用词，您是在向组员示范他们应该怎样介绍

他们自己（您所做的每一次示范都很重要，小组长有必要在每一次内

容开始前做示范）。不要详述您的特殊问题，可以这样说：“我是╳

╳╳，是为各位服务的俱乐部小组长。我患糖尿病好几年了。糖尿病

给我带来的问题是：我平时不能随意享受美食，吃太多含糖量高的食

物，血糖就明显升高”。随后请各位组员逐一介绍自己的病情和因患糖尿病带来的1－2个问题”。

（3）组员自我介绍。让每个人作自我介绍，注意不要让他们详述自己的患病经过，如果他们没有这样做，那么提醒他们您只想让他们简单提及糖尿病给他们日常生活带来的影响，而不是他们是如何得病的。

没有糖尿病的人可请他们谈谈所接触的糖尿病患者存在的问题，两个小组长应配合好，一个负责主持组员介绍活动，另一个负责如表1那样列出组员说出的各自因糖尿病带来的后果。在所列的问题被再次提及的时候，就在问题上打个勾。

表-1 糖尿病带来的后果

疲劳√√√担忧将来√√√

不能和以前一样生活√√不敢外出√

灰心沮丧√√√不能继续工作

担心中风家庭成员不理解√

医疗费用太沉重√√心情紧张√√

头胀痛√√药物副作用√

（4）向全组指出虽然他们患糖尿病可能程度不一，但他们关注和担心的大部分问题是相同的。我们将在后面的课程中教会大家如何应对和处理这些问题。

活动2-认识糖尿病

15分钟

方法：讲课-集体讨论/头脑风暴法

1.什么是糖尿病？

先提问组员“什么是糖尿病？”然后再介绍：医学上对糖尿病的定义为：糖尿病是一组具有遗传倾向，由于胰岛素绝对或相对分泌不足所致的以血糖升高为特征，以“三多一少”，即多饮、多食、多尿及消瘦为典型症状的全身慢性代谢性疾病。（举例：可将细胞、肌肉等比作飞机，葡萄糖比作汽油或其他燃料举例）。如果我们把身体细胞、肌肉等比作飞机的话，葡萄糖就如同汽油或其他燃料，胰岛素就如同给飞机加油的油罐车，把汽油（葡萄糖）运送到飞机旁边来加油，飞机才有能量飞行（图1），如果体内缺乏胰岛素或身体细胞不能正常利用胰岛素，葡萄糖就不能进入细胞。可见，胰岛素在我们身体利用葡萄糖进行能量代谢方面具有重要作用。

图1胰岛素在利用葡萄糖进行能量代谢方面的重要作用

2.血糖多少可诊断为糖尿病？

先提问组员：“血糖多少可诊断为糖尿病？”，然后再介绍：2010年版《中国2型糖尿病防治指南》制订出了糖尿病的诊断标准，详见表2。需注意的是，如果无糖尿病症状，需要改日重复测量。而日常扎手指测量的血糖值仅作为确诊后的日常监测与评估指标。

表2糖尿病的诊断标准

3.糖尿病的分类

糖尿病可以分为2型糖尿病、1型糖尿病及妊娠期糖尿病。

2型糖尿病是最常见的一种类型，占所有糖尿病人总数的90%~95%，2型糖尿病通常在成年时发病，且特别好发于体重过重的人。2型糖尿病可以通过健康膳食、积极锻炼及维持健康体重来进行预防或延缓发病。

1型糖尿病相对2型糖尿病而言，较为少见，占所有糖尿病患者的5%~10%，1型糖尿病多发生于儿童或年轻人。

妊娠期糖尿病只发生于怀孕的妇女身上，通常会在分娩之后恢复正常。但是，在妊娠期得过糖尿病的孕妇，会增加今后发生2型糖尿病的风险。

解释头脑风暴的概念

请组员们列举衣架的用途，用此例阐述头脑风暴法的概念

挂衣服、打小孩、挂输液瓶

勾东西、晒腊肉

4.集体讨论(头脑风暴法)：有哪些因素会增加患糖尿病的危险性？

讨论结束后进行总结：有许多因素会增加人们患糖尿病的危险性（图2）。提醒组员，这些危险因素中遗传、肥胖、缺乏体育锻炼、不合理饮食习惯、吸烟、劳动强度、血压等为重要，其中遗传与超重最为重要。并建议不知道自己血压和血糖的组员去化验一次，并将结果记录下来。

5.糖尿病的并发症

告诉组员，我们之所以要积极学习各种知识、技能来控制糖尿病。因为持续的高血糖会引起许多并发症（图2）。

6.向组员指出虽然糖尿病危险因素这么多，但本课程中将介绍许多办法来帮助他们消除这些行为危险因素，预防各种并发症。

图2.2型糖尿病的危险因素及并发症

糖尿病有这么多的并发症，而且也给我们的生活带来了很多的问题（前面大家已经谈及），在我们今后的课程中，就是针对糖尿病的危险因素以及常见的问题，教会大家一些相关的知识以及应对和处理的方法和技能。

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活动3.课程概述及任务

10分钟

方法：讲课

表3 课程概要

1.应用表3向大家介绍本自我管理课程的内容及安排。重点讲述那些与组员在表1 中提到的问题及与控制糖尿病危险因素有关的内容。

2.在糖尿病自我管理小组中，我们不仅仅有机会学习到上述许多方法，而且要准备为自己的健康承担一定的责任和完成相应任务（见表4）。

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1.按时参加每次课，不缺席

2.随意提问（如果我们一时不能解答或因时间所限，我们会把问题记下来，将在以后给您回答）

3.完成家庭作业（作业无须打分，但却能帮助您巩固课程，收获更大）

4.对一项新的活动内容至少应尝试2周的时间（在决定这项活动是否对您有效之前）

5.制订并完成周行动计划（在本课的后面部分我们会更详细地讨论）

6.每周给您的伙伴联系（第一周小组长会给您打电话。以后，您需要在小组内找个伙伴，互相提醒和鼓励完成周行动计划）

表-4 任务

休息和游戏活动（结伴而行）：

10分钟

我们可以通过游戏把组员结成俩俩的对子（也可以相互协调选择自己愿意结成的对子），有利于在今后的活动中一起讨论和互相帮助。

“有缘一线牵”游戏的方法:组长拿出事先准备好的绳子，事先把所有绳子理顺，拿住中间的部分，让每个组员分别选择绳子的一端抓住，等所有组员都拿好后，组长松开手，一根绳子的两头的组员就结成对子成为一组。

或者用扑克牌进行分组，比如红桃1对黑桃1，红桃2对黑桃2……..

让俩俩组员彼此握手、相互介绍，彼此珍惜这份缘分。

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活动4.什么是自我管理

10分钟

方法：讲课-角色扮演

1.“糖尿病自我管理”指的是：“在医务人员的支持下，个人承担一些血糖控制所必需的预防性和治疗性活动”。

日常生活中，每个糖尿病人都在进行自我管理。只不过管理的方式有两种：一种是自己什么都不做，听之任之，逐渐地丧失日常活动的能力；另一种做法是：自己不断努力提高和维持整个身体健康，并重新获得和保持过去拥有的快乐。不管是积极的还是被动的，我们都是在管理我们所患疾病。我们建议大家成为一个积极的自我管理者。如果您选择积极地管理所患的糖尿病，那我们一定要愿意做好以下三大自我管理任务。（表.5）

2.本课程的目的就是要教授自我管理技能，使之能帮助我们完成这些任务、塑造更平坦的生活之路。

表-5 自我管理任务

1.照顾好您所患的疾病（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变饮食习惯）；

2.完成您的日常活动（做家务、工作、社会交往等）；

3.管理您因患病所致的情绪变化（要明白情绪波动是正常的，只是疾病有可能使你的

情绪变化得更大一些，所以要学会管理疾病引起您情绪的变化，如愤怒、对未来的担心、害怕和偶尔的情绪低落。

活动5.介绍目标设定

15分钟

方法：

●讲课

●小组讨论

1.前面我们已经知道了糖尿病的危险因素和引起的危害，现在我们要学习应对和处理糖尿病给我们带来的一系列问题的技能，我们首先学习的是最重要的自我管理技能之一“目标设定”。所谓目标是我们在未来3～6个月中想要完成的事情。如将空腹血糖（静脉血浆）控制在7.0毫摩尔/升以下；学会打太极拳；养成每天喝水6～8杯的习惯。人生的每一个阶段都有一定的目标指引，如小学生的目标是考入重点中学；中学生的目标是考入理想的大学。可以说，没有目标，人生便失去了方向。因此，对于我们慢性病患者来说，在管理所患疾病的过程中也应该用目标来指引我们的行动。现在，让我们花一分钟想一想我们最近3～6个月内要实现的1个或2个目标。

2.和组内的部分成员讨论和交换各自的目标。（选几个组员汇报同伴的目标）

3.目标往往较大，不能够一下完成。所以应该学会将目标分解为更小的、更具体的、更易操作的几个任务和步骤来执行。

利用一个组员的目标（或有必要的话准备一个您的目标）来作为例子讲解如何分成几个步骤来做。（例如，某人的目标是减重5公斤可通过：1）每天散步30分钟；2）每周素食3天；3）控制睡眠时间等步骤来进行。）

4.找到了实现目标的具体步骤之后，下一步就要马上行动！从中选定一个您本周要做的事情,制订一个周行动计划，参见表-6。

5.课前准备：小组长们应事先准备好各自的行动计划，请牢记：小组长们的行动计划是全组其他成员的榜样和示范。小组长的行动计划应该围绕课上所教的行为（如：锻炼或者放松技巧）和对组员有实际帮助的行为。注意您的行动计划中，该行为应每周做3～4次，而不是做5～7次。小组长们要当场按组员将被要求的那样，表演一下如何制订周行动计划：

表-6行动计划的组成部分

6.角色扮演：小组长“A”问小组长“B”：“你本周的行动

计划是什么？”。小组长“B”说出他或她的行动计划，小组长

“A”接着询问小组长“B”“你完成全部计划的自信心有多

高？”（按照表-8中所述询问）。然后，两个人交换角色，由

小组长“A”讲述他或她的行动计划。最后指出：您要改变的行

为、做多少和什么时候开始，都必须非常具体。

7.着重强调行动计划必须是：

●进行人们自己想做的事

●合理，即应该是人们预计在下周能够做到的事

●行动计划通常是（但不总是），为了完成某一长期目标

8.把小组成员分成对。每一对应互相帮助，象小组长“A”和“B”示范的那样，制订出周行动计划。

每个小组成员都要在10分钟后向全组报告各自的行动计划。在4钟的时候，小组长应提醒大家1分钟之后交换角色；在5分钟的时候叫组员交换角色；当进行了9分钟时，应提醒大家还剩下1分钟。

方将此表格复印几份，但小组长不要向他们提供表格复印！（因为这是一个自我管理的学习班，组员应学会自己寻找解决问题的办法。）

25分钟

1.让小组成员朗读他们的行动计划并说出他们完成该行动计划的自信心有多高（10分为非常自信，0分为一点也不自信）。要向大家重点指出这些数字并不是指他们认为自己能完成整个计划的百分率。而是指他们能完成一周的整个计划的自信程度。如果是7分及7分以下，便要分析和解决其不自信的原因并建议他（她）调整行动计划。（为了帮助他们制订行动计划，可参考上述的表-8的行动计划组成）。10分表示这个计划对他来说太轻而易举了，应该考虑在量或者次数上适当调整。

2.如果有人不能写出一份清晰的行动计划（如：具体的活动、每天进行的时间，每

周进行的天数），在你们（小组长）给他提供帮助之前，先请小组的其他成员提供一些建议。不要在任何一个人身上花多于3分钟的时间。如果他们有较多的疑问，可在课后找他单独交流讨论。

3.告诉组员，小组长会在下一周内给他们打 电话，督促他们完成所制订的行动计划。

I.决定要完成的事情问小组成员“本周您想做些什么？”很重要的一点，活动应是来自小组成员本人，而不是您的。这一活动不一定要是课堂上所教的内容，而应该是组员自身为了改变某种行为而想要做的事情。不要让他们说：“我将尽量……。”每个人都应该这样说：“我将做……。”

II.制订计划

这是制订行动计划的较困难和最重要的一部分。若无这部分，那么第I 部分也就毫无意义了。一个计划应包括以下所有的内容：

1.组员确实要干的是什么（如：您将散步多远、少吃多少、您将练习哪种放松技巧）？

2.做多少？（如在小区散步15分钟等）

3.何时做？再次强调，时间必须具体（如午饭前，淋浴时，下班回家后）

4.一周做几次？这里有些复杂。大多数人会说每天都做，制订行动计划，最重要的是要保证成功。因此，最好承诺每周做4次，宁愿超过您的承诺，每周做到5次，而不要一下决定每天都做，但实际上却失败了一次，只做了6次。为了保证成功，我们通常鼓励组员在制订行动计划时承诺每周做3～5次，请记住！计划执行的成功和因此产生的自信心的提高，甚至比实际做某一行为更为重要。

III.检查计划执行情况行动计划一旦制订好了，要问问组员“若按从“0”到“10”分的评价表。“0”分表示毫无信心，“10”分表示非常自信，您对完成整个行动计划（一字不差地重复一遍组员所订的计划）的自信心有多高？”

如果回答在7分或以上，那么这份行动计划应该是合理、可行的。这时组员可把它填写到行动计划合约表上。

如果回答低于7分，那么这份行动计划需要重新审订。可问组员：“为什么您不能肯定可以完成整个行动计划？您现在能预料到影响您成功的一些问题吗？”然后对这些问题进行讨论。向其他小组成员询问是否有解决该问题的好办法。组长应该在没人有好办法时，才最后提出您的建议。一旦问题解决了，可让组员重新订出行动计划并重复第III部分的过程，检查该行动计划。

注意：制订行动计划的过程可能很麻烦并且非常费时，但它很有用，且值得去做。

第一次您和全体组员一起制订行动计划，每人花2～3分钟，订计划是一项可学习并能掌握的技巧。您的小组成员很快就会说“我这周将要做╳╳╳，一周做4次，在午饭前做。我的自信心有8分。”这样在完成了2到3个行动计划的制订之后，每个组员制订行动计划所需的时间可减少至不到1分钟。

糖尿病自我管理课程指导者手册（试行版）

活动7.结束

5分钟

1.请小组成员回顾一下今天所做的。

2.提醒小组成员每天记录下他们的行动计划执行的情况并在下周上课时带来。

3.提醒他们本周内小组长会给他们打电话，询问行动计划执行情况。

4.请小组成员每周都把他们的书带来。

5.谢谢他们到来并收齐名字卡。

6.小组长要在课后多呆15分钟左右来回答组员可能的提问和整理房间。

注意：小组长本周将打电话给小组成员以鼓励他们完成其行动计划。小组长们要把组员一分为二，每个小组长各负责联系一半。这样做是为了示范在以后小组成员之间如何互相打电话，相互鼓励和支持。电话要简明扼要。“喂，我是糖尿病自我管理班的╳╳╳，这星期您散步的行动计划执行得怎么样了？”“我的行动计划是本周游泳三次、到目前为止我已经游了二次，您看，事情进展得还不错。“我期待着在下次课上听到您成功的消息。”