病史问诊要点详解

腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）

伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深

胆囊炎：

主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间

现病史：诱因（油腻进食，饱餐，

① 腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式

② 发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战

③ 消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻

黄疸、瘙痒

诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B 超，有无胆结石，有没有感染）

诊断：急性胆囊炎

1.中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天

2.查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征）

3.辅助检查：B超

4.实验室检查白细胞增高，肝酶升高，

鉴别诊断：

1.溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。

2.肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。

3.右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断

治疗：

1.一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱

2.药物：解痉止痛，消炎利胆

抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）

3.检测生命体征

4.必要时手术

阑尾炎：

主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭

腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。加重时间

胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重

全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎）

阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）

诊治经过：服药后不能缓解

诊断依据：1.男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛5天。

2.阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。

3.实验室检查：白细胞增高

诊断：急性阑尾炎（有无化脓性）

鉴别诊断：

1.溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史。查体未见

2.右侧输尿管结石：阵发性绞痛，放射痛，血尿，输尿管压痛。KUB。

3.肠梗阻：痛、吐、胀、闭。脐周胀痛，阵发性加剧，可闻几肠鸣音。

4.异位妊娠：停经，腹痛，肿块，休克，晕厥。查B-hcg，B超鉴别。

5.急性胃肠炎：吃不洁食物史，水样便。恶心呕吐腹泻。无右下腹固定压痛，反跳痛。B超鉴别。

治疗：1.卧床休息，胃肠减压，禁食

2.抗感染治疗

3.开腹探查，阑尾切除术

肠梗阻：

主诉：急性腹痛+天数

现病史：腹痛（急性，时间，部位（全腹痛，右下腹明显，性质：阵发性绞痛,缓解或者加剧的因素）

呕吐（次数，性质：位置：高位：食物或者胃液，低位：粪块），

腹胀

停止肛门排便排气排便，尿少，无发热，伴有肠鸣音，

追问病史：要问腹部手术史，便秘

发病以来：吃过东西吗？大便排过吗？

诊断：急性肠梗阻，机械\绞窄，高位\地位，完全性\不完全性，什么原因）

诊断依据：1.中年男性，腹部手术史

2.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

3.腹胀，呕吐；停止排便与排气

4.X片：腹透有多个液平面

鉴别诊断：

1.急性胃肠炎：恶心，腹泻呕吐、不洁饮食史，粪便常规。无腹泻所以排除。

2.麻痹性肠梗阻：有无呕吐史，肠鸣音减弱或者消失。

3.输尿管结石：腹痛呕吐，但是持续时间不会太长，进一步尿常规鉴别。

治疗：1,完善检查（尿常规沉渣镜检，B超，血酸碱度和电解质）

2.卧床休息，胃肠减压，禁食

3.抗感染治疗

4.输液纠酸，脱水

5.手术治疗

心绞痛:

主诉：反复胸痛2月加重1周

现病史：诱因（体力劳动，情绪激动），胸骨体中段或上段痛，放射至左肩，左臂内侧，压榨样？疼痛持续时间？休息缓解还是药物（硝酸甘油）缓解？怎么加重的（频率增加，持续时间增加，）。伴随症状：心悸，皮肤冷，或出汗。诊治经过。追问病史（高血压多少年，最高多少，吃药了吗，怎么吃药，一天服药几次，控制到多少，效果怎么样。糖尿病问法同前）诊断：冠心病心绞痛

老年男性。有高血压冠心病病史或冠心病危险因素（高血脂，吸烟，糖尿病）

鉴别诊断：

AMI:可有休克，晕厥，ECG

胃食管返流：反酸史。胃镜确诊

肺炎：有呼吸道感染，有咳嗽咳痰，胸闷，胸痛。用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得到阳性结果。

胸膜炎：有随着呼吸节律的疼痛，咳嗽胸痛。疼痛不是在心前区。

PE：下肢深静脉血栓史，骨折史，长期卧床史。进行性呼吸困难普通氧疗不缓解。咯血。CTA

诊疗：1.一般治疗：休息

2.动态监测

3.药物：抗凝抗血小板，硝酸酯制剂

4.PCI

5.外科手术治疗

上消化道出血

主诉：呕血和（或）黑粪

现病史：①主要症状：患者(突发呕血）呕出咖啡渣样物或鲜血，大约50~1000ml

黑粪症，柏油样，大约一天几次或一周几次（频率）

②伴随症状：（休克表现）头昏，心慌，乏力，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安

（按病因）a.胃十二指肠溃疡：节律性腹痛几年，可为进食和抗酸药

缓解，呕吐前常有恶心，腹部稍胀，上腹部轻压痛，便

血前后可有心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软，晕厥。

b.门静脉高压：全身症状（疲乏，嗜睡，厌食）消化道症

状（腹痛腹泻）出血倾向（牙龈，鼻腔出血，皮肤

紫癜，女性月经过多）内分泌紊乱（乳房发育，闭经不

孕）腹水，腹胀

c.出血性胃炎：呕血，黑便

d.胃癌：上腹痛，不能被进食和服用制酸剂缓解，早饱感，

纳差，厌食，体重减少，转移症状，副癌综合征

e.胆道出血：胆绞痛，向右肩胛部和背部放射，尿色加深，

陶土样大便，巩膜黄染，呕血黑便

③诊治经过

④追问病史：溃疡病史，服用非甾体类药物史，肝炎病史，血吸虫病史，手术史

⑤一般情况：体重，二便，睡眠，胃口，精神

诊断：病史+临表+体征+胃镜，实验室检查

鉴别诊断：各原因互相鉴别

治疗原则：1）一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食

2）严密监测患者生命体征

3）积极补充血容量，血色素低于70g/L输血

4）止血：药物：生长抑素；三腔二囊管；内镜；外科手术

糖尿病

主诉：三多一少+时间

现病史：40岁后发生，多饮、多食、多尿、体重减轻。（三多多到多少，瘦了多少斤）。

皮肤（外阴）瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖。

感染性并发症：疖、痈

足藓

肾盂肾炎、膀胱炎（女性）

慢性并发症：

1.大血管病变：动脉粥样硬化：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉

硬化

2.微血管病变：糖尿病肾病：血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿

3.糖尿病性视网膜病变：视物模糊，失明。青光眼、白内障。

4.糖尿病心肌病：心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死

5.神经系统：

中枢：神志改变、脑卒中、老年痴呆

周围：对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减弱和瘫痪。

自主神经病变：瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等

6.糖尿病足：足部溃疡、感染、坏疽

7.其他：皮肤病变

伴随疾病：肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT活T2DM等同时发生

家族史：重点问问

诊断：2型糖尿病。并发症

鉴别诊断：

I型糖尿病：青年发生，早期酮症酸中毒，有抗胰岛细胞抗体

甲亢：交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。查血清总甲状腺素T3T4TSH总抗体，I131、TSH受体抗体，甲状腺放射性核素等。

治疗：

1.一般治疗：饮食，运动，减肥

2.口服降糖药物：

3.胰岛素：

4.防治酮症和高渗性昏迷

子宫肌瘤：

主诉：月经增多伴经期延长5年，加重3月

现病史：患者既往月经规则，周期28天，经期3-4天，量中等，无痛经。15年前生育一胎，平产，产后无明显月经变化。5年前无明显诱因下出现经期延长，渐至每次7-8天，周期无明显改变，经量逐渐增多，冲，伴血块，每次行经需用卫生巾30余片，经量多时有头晕、乏力等情况。期间曾至外院就诊，查体发现子宫增大，检查有中度贫血（Hb 83g/L），曾用药物止血及纠正贫血，但经量无减少，自行饮食补血、增加营养。近3月来经量较以往更多，行经10天左右，每次行经需用卫生巾40余片，且头晕更明显，活动时有气促等情况，再至门诊就诊。

患者发病以来精神欠，饮食正常，近3月来小便次数增多，大便正常，夜眠可，体重无明显减轻。

问诊顺序:持续时间，病情演变（逐渐加重），经量（几片卫生巾，有无头晕心悸甚至晕厥，），经期（延长？），周期，痛经（排除内异症），末次月经（排除早孕）。有无能自己摸到的包块？有无压迫症状（尿频尿急？若有需要排除尿路感染。有无肛门坠涨？有无便秘？）白带有无增多？不孕、反复流产史。诊治经过（检查？诊断？（注意问相关检查结果）治疗？疗效？）发病以来的一般情况。生了几个？顺产？早产流产？

诊断：子宫肌瘤，贫血

诊断依据：1.41岁女性，月经增多，经期延长，贫血

2.盆腔：子宫包块，质硬，活动

3.B超，

鉴别诊断：1.先兆流产：停经，早孕反应，腹痛，阴道不规则流血。子宫随孕周相应增大变软。尿β-hCG，B超可资鉴别

2.（局限性）子宫腺肌病：继发性渐进性痛经，子宫通常不超过3个月妊娠子宫，经前经后大小有变化。B超可资鉴别。

3.卵巢肿瘤：B超，肿瘤标志物（AFP,CA125，性激素）可资鉴别。

治疗：1.随访观察（仅适用于近绝经期妇女）

2.GnRHa或米非司酮。

3.必要时手术

儿童肺炎：

主诉：发热、咳嗽+时间

现病史：诱因（细菌感染，劳累免疫力下降），发热（时间、规律、热型、是否退热、是否服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效）咳嗽（时间、频率是单声音还是连续咳嗽，有没有痰，痰的性质，咳不咳的出来、音色、量多少）、气促（在发热和咳嗽之后出现）全身伴随：食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。重症肺炎：并发循环（呼吸加快，心跳加快，烦操不安，发绀，颈静脉怒张、肝脏增大、尿少无尿，眼睑或者双下肢水肿）神经系统（烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、，呼吸不整）消化系统（食欲减退、恶心呕吐、腹泻、吐出咖啡样物体、柏油样便、抗利尿激素异常分泌综合症、DIC（血压下降、四肢凉，皮肤出血）。

鉴别：有没有喘、有没有吃东西呛住。

有无外院诊治经过：服用什么药物，怎么用药，用药后是否好转。

鉴别诊断：1.哮喘：有反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽。夜间和晨间较为剧烈。有过敏

体质，肺功能检查和激发舒张实验鉴别。

2.异物呛咳：有异物吸入史，突然发生，有肺不张和肺气肿。

诊断：肺炎

诊断依据：病史：发热1周

咳嗽逐渐加剧

用头孢克洛无效

体格检查：肺部听诊：右上肺呼吸音稍低，叩稍浊音，未闻及湿罗音。

辅助检查：胸片：右上肺片状渗出阴影

血支原体抗体：IgM(+)

治疗：一般治疗和护理：空气流通，温度和湿度适宜。丰富的营养，进食困难，肠外营养。变换体位。注意隔离防止交叉感染。

1.抗感染治疗：敏感的抗生素

2.对症治疗：（1）氧疗

（2）清楚鼻腔的分泌物和痰液

（3）腹胀的治疗：低钾补充钾盐，肠麻痹时胃肠减压

（4）降温：物理降温

3.合并症治疗：

新生儿黄疸：

问年龄

主诉：黄疸+时间

现病史：①什么时候发现的，从哪个身体部位开始发生的，黄疸持续时间，是否退而复现②伴随症状：是否伴发热，呕吐，尿色加深，肝脾大，皮肤苍白，指甲毛发无光泽，淋巴结肿大（溶血）是否伴有食欲减退，出血倾向，感染，腹泻，腹胀，尿色深（婴儿肝炎综合症）粪便颜色变浅（阻塞性黄疸）

③追问病史：是否足月出生，是否有早产，胎膜早破，是否是第一胎，父母的血型，母亲是否流过产，输过血，（新生儿溶血）是否母乳喂养，母亲怀孕时是否有宫内感染，患儿生后是否有感染，是否有家族肝病史，患儿是否有先天畸形（先天性胆道闭锁，先天性胆管内扩张），是否服用过药物（磺胺，水杨酸），哺乳期母亲是否服用药物

④病程进展：出现抽搐，角弓反张，肌张力降低，发热，反应低下(胆红素脑病）贫血，黄疸加重，发热，寒战，呕吐，脾大（溶血危象）严重贫血症状，充血性心力衰竭症状：呼吸快速，表浅，哭声低弱，浮肿，颜面部青紫

⑤已经做过的检查和治疗，用药情况，名称，剂量，给药方法，时间，治疗效果，有无不良反应

⑥孩子发病以来的一般情况，睡眠，大小便，精神状态，食欲

个人史：

1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产方式；出生时体重。有无窒息、产伤，Apgar 评分。儿母妊娠期健康情况，

2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。

3．发育史：新生儿略

既往史:

1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行

性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

鉴别诊断：

新生儿溶血：母亲有过流产、死胎、输血史，或兄姐患过新生儿溶血病者，母婴血型不合，尤其母为Ｏ型者；新生儿先天性水肿，面色苍白，生后数小时至３６小时内出现黄疸，呈进行性加重，呼吸急促，心跳增快，肝脾肿大；黄疸严重者可出现嗜睡、尖叫、反应差、角弓反张、惊厥等核黄疸症状；血像：轻到重度贫血，血红蛋白〈１４５ｇ／Ｌ，重型者有核红细胞〉１０％，网织红细胞增加；胆红素〉２０５．２ｕｍｏｌ／Ｌ（〉１２ｍｇ／ｄｌ），以未结合胆红素为主；母婴血型不合，抗人球蛋白试验或三项试验（改良直接法、抗体释放法、游离抗体试验）阳性可确诊

婴儿肝炎综合症：婴儿期发病、黄疸、病理性肝脏体征和丙氨酸转氨酶增高

母乳性黄疸：母乳所致黄疸一般在生后4～5天出现皮肤、粘膜黄染，无其他异常，黄疸逐渐加重，生后10～15天中未结合胆红素可达171～513umol/l（10～30mg/dl）。如继续哺乳，升高的胆红素可持续4～10天，然后缓慢下降，3～12周恢复正常水平，黄疸完全消退。若停止哺乳，于48小时内血清胆红素可明显下降。

治疗：1.新生儿溶血：光照疗法：蓝光

药物治疗：苯巴比妥（肝酶诱导剂）

供给白蛋白，防止胆红素脑病

纠正代酸

换血疗法

其他：防止低血糖，低体温，纠正缺氧，贫血，水肿和心力衰竭

2.婴儿肝炎：利胆退黄：苯巴比妥

护肝，改善肝功能

其他：纠正低蛋白血症，抗凝，抗感染

外科手术：胆汁分流，肝移植

3。母乳性黄疸：支持疗法：注意保暖，增加热量、营养，预防感染；

鼓励乳母多次少量喂奶，增加患儿大便次数。

严重者给以保肝、酶诱导剂等药物治疗

宫外孕

主诉：停经50天，阴道流血15天，腹痛一周

现病史：既往月经规则，周期32天，经期5天，中等量，有血块，无痛经。LMP2013.11.6。

停经后无恶心呕吐等早孕反应（宫外孕一般不会有的）。停经35天后出现少量阴道流血，量少，暗红色，不班腹痛，自以为月经未就诊（宫外孕患者描述的末次月经一定要问清楚周期，经量，经期，有无腹痛，该患者第一次描述的末次月经其实是阴道流血，此时追问上上次月经）。10天前腹痛，到外院做了B超见。。。，尿β-hCG（+），未治疗（因为是外院诊治的，所以这个10天不包含在主诉时间里）。7天前阴道流血增多来我院就诊，左下腹隐痛，不伴放射，持续不缓解，自己不能扪及腹块。无尿频尿急尿痛，无肛门坠胀里急后重感，无头晕心悸冷汗晕厥休克（有无内出血的伴随症状）。无寒战高热。追问病史有无盆腔炎。足早留存（人流，早产）

发病以来。。。

诊断：输卵管妊娠流产

诊断依据：1.症状

2.体征：

3

鉴别诊断：1.先兆流产：阴道流血鲜红色，下腹中央阵发性坠痛，可见血块排出。PV见宫口开，胎膜破。B超，尿妊娠试验，血β-HCG可资鉴别。

2.黄体破裂：月经中期房事后突发性一侧附件疼痛,B-hcg正常

3。若未急腹症：阑尾炎、泌尿结石、附件炎症

治疗：1，一般治疗：

2.期待疗法：

3.MTX

4.手术

病史采集、问诊8个病例did

病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。 2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。 二、相关病史 1、药物过敏史是否有。 2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。 问诊技巧 一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情 一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。 二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问 三、问诊态度 医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：肺结核 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

诊断常见症状、问诊习题

常见症状 一、选择题 1.正常人腋测法体温为: A.36.5～37℃ B.36～37℃ C.36.3～37.2℃ D.36.5～37.5℃ E.36.5～37.7℃ 2.6岁男孩，发病第1天体温为37.5度，伴咽痛，未予治疗，第2天体温达41度，伴神志恍惚及抽搐。经输液，抗生素等治疗，第3天体温降至38.2度，其体温变化过程： A.低热→过高热→中等热 B.中等热→高热→中等热 C.低热→高热→高热 D.中等热→过高热→中等热 E.低热→高热→中等热 3.发热最常见的原因是： A. 颅脑损伤 B.变态反应 C. 无菌性坏死物质的吸收 D.内分泌与代谢障碍 E.感染 4.伤寒的常见热型为： A.张弛热 B.波状热 C.稽留热 D.间歇热 E.不规则热 5.感染性发热最常见的病原体是： A.病毒 B.肺炎支原体 C.真菌 D.细菌 E.立克次体 6.引起发热的病因中，下列哪项属非感性发热： A.立克次体 B.变态反应 C.肺炎衣原体 D.螺旋体 E.病毒 7.男30岁，淋雨后出现寒战高热，呼吸困难，右侧胸痛，咳铁锈色痰，口唇处可见疱疹，最可能的诊断是： A.伤寒 B.急性肾盂肾炎 C.急性胆囊炎 D.急性支气管炎 E.大叶性肺炎 8.出现持续压榨性或窒息性胸部闷痛，最可能的诊断是：

A.急性心肌梗死 B.肋间神经痛 C.食管炎 D. 自发性气胸 E.心包炎 9.胸痛并向左肩左前臂放射，最可能的诊断是： A.急性心包炎 B.纵膈疾病 C. 急性胸膜炎 D.心绞痛 E. 食管炎 10.腹痛位于右上腹部，并向右肩部放射，提示： A.肠炎 B.阿米巴痢疾 C.胃炎 D.胆囊炎 E.胰腺炎 11.反复发作的上腹部饭后疼痛，服碱性药物可缓解，提示： A. 胃溃疡 B.十二指肠溃疡 C. 食道炎 D.胰腺炎 E.胆囊炎 12.女性病人停经后突发剧烈腹痛应首先想到： A.急性肾盂肾炎 B.肝破裂 C.脾破裂 D. 异位妊娠破裂 E.急性膀胱炎 13.头面部阵发性电击样或撕裂样疼痛多见于： A.脑供血不足 B. 三叉神经痛 C.偏头痛 D.肌紧张性头痛 E.高血压病 14.阑尾炎的疼痛特点： A．上腹痛 B．转移性右下腹痛 C．左下腹痛 D．右下腹痛 E．下腹痛 15.上腹进行性疼痛伴黄疸可见于：． A．消化性溃疡 B．胰腺癌 C．胆囊炎 D．胰腺炎 E．慢性胃炎 16．下列哪项是引起头痛的全身性疾病？ A.贫血 B.偏头痛 C.三叉神经痛 D.脑供血不足 E.脑外伤后遗症

各种症状问诊要点

一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 五、关节痛

健康评估问诊及病史采集实验报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除健康评估问诊及病史采集实验报告 篇一：患者健康评估单 金塔县人民医院患者入院评估表 科室床号住院号 护士签名：记录时间：年月日时分 篇二：健康评估习题-问诊+症状 第二章问诊 一、单选题 1．关于问诊，下列哪项是错误的： A．问诊是采集健康史的重要手段 b．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行 c．问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通 2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥 A．您病了多长时间？b．您感到哪儿不舒服？ c．您的粪便发黑么？D．您一般在什么时候发热？3．下列各项中属于客观资料的是

A．头痛b．关节酸痛c．肝大D．腹泻 4．下列各项中属于主观资料的是 A．肝脏肿大b．肝功能异常c．蜘蛛痣D．恶心 二、多项选择题 1．病史问诊内容的要点为 A．起病情况及患病时间b．主要症状及其特点c．病因与诱因 D．病情的发展演变及伴随症状e．诊断、治疗及护理经过 第三章常见症状 一、选择题 1．引起发热最主要的原因是 A．感染性发热b．免疫反应所致发热c．吸收热D．自主神经功能紊乱所致发热 2．以口腔温度为例，超高热是指体温在 A．37.3℃-38℃b．38.1℃-39℃c．39.1℃-41℃D．41℃以上 3．小儿高热易发生 A．昏迷b．消瘦c．惊厥D．脱水 4．中枢性发热的特点为 A．高热多汗b．高热无汗c．低热多汗D．低热无汗 5．内脏痛的特点为

A．双重痛觉b．定位明确c．疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D．剧烈而短暂 6．慢性疼痛的特点为 A．常突然发生b．有明确开始时间c．持续时间较短D．临床较难控制 7．锐痛是指 A．酸痛b．切割痛c．胀痛D．压榨样痛 8．全身感染性头痛的特点为 A．整个头部胀痛b．重压感、紧缩感或钳夹样痛c．阵发性电击样剧痛 D．程度剧烈伴喷射样呕吐 9．心源性水肿的特点为 A．首先出现在身体下垂部位b．初为眼睑与颜面水肿c．以腹水为主要表现 D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性 10．肝源性水肿的特点为 A．水肿与体位有明显的关系b．于直立或体位有明显的关系 c．以腹水为主要表现D．指压凹陷不明显 11．肾源性水肿的特点为 A．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现b．初为眼睑与颜面水肿

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发热 患者，男，28岁。 主诉：高热3天。 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医务所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战、高热，T39.2-40.3℃，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，二便正常。 既往史：既往健康，无手术史，无药物过敏史。 问题：1.该患者的发热原因及机制可能是什么？ 2.该患者是什么热型？ 3.主要护理诊断是什么？ 答案：该患者打篮球淋雨后出现咳嗽、寒战、高热等症状，可能引起发热的原因是病原 体致1. 感染性发热由于病原体不能直接作用于体温调节中枢，通过白细胞释放内源性致热源而引起高热39.2-40.3℃，符合稽留热型的特征患者2.3天来体温 3.该患者的主要症状为高热与病原体感染有关主要护理诊断：体温过高 疼痛 患者，男，55岁。因心前区闷痛5小时入院。患者于入院前5小时与女儿吵架，突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰。既往无类似发作。 问题： 1.该患者突出症状是什么？有何特点？ 2.本病例有无诱发因素？ 3.该病例问诊还需补充哪些内容？ 答案： 突出症状是心前区闷痛1.其特点是：呈阵发性 持续时间短向左肩部放射 2.该患者心前区闷痛是与女儿吵架而突然发生，说明诱发因素可能是情绪激动根据疼痛的部位、性质及特点，可拟诊为心绞痛3. 心绞痛发生与血脂异常、 高血压、糖尿病、吸烟、遗传等因素有关，需及时补充相关因素水肿与脱水 患者，男，68岁，江苏人。因反复双下肢水肿9年，腹部膨大半个月入院。患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加4kg，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压及风湿性心脏病史。 问题： 主要症状及特点是什么？可能病因是什么？1. 2.该患者问诊中还需要补充什么资料？ 3.该患者现存的护理问题有哪些？ 答案：该患者主要症状是水肿1. 特点：双下肢凹陷性水肿平卧休息后可减轻伴有 腹腔积液、颈静脉怒张符合心源性水肿的特点 2.本病例除主要症状外，还伴有咳嗽、咳痰心悸

病史问诊要点

腹痛(年龄),部位(转移性有下腹),放射部位,性质(持续疼痛阵发性加剧) 伴随症状:恶心呕吐,发热,皮肤黄染,尿色加深 胆囊炎: 主诉:右上腹痛+伴发热＋黄疸+时间 现病史:诱因(油腻进食,饱餐, ① 腹痛得部位(右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛得方式 ② 发热:体温多少,就是否持续发热,有无寒战 ③ 消化道:恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过(到什么医院,做过什么检查),追问病史(您以前有过类似得症状,就是否做过Ｂ超,有无胆结石,有没有感染) 诊断:急性胆囊炎 1。中年女性,肥胖,既往胆囊炎或胆结石史,右上腹痛3天伴黄疸或发热3天 2、查体(记得问老师要查体纸条):巩膜有无黄染,肝区叩痛,Mｕｒphys症(只写阳性体征) 3、辅助检查:B超 4。实验室检查白细胞增高,肝酶升高, 鉴别诊断: １。溃疡穿孔:无溃疡史,无上腹规律性疼痛、查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。2.肝右叶脓肿:寒战高热史,肝区叩击痛。 ３。右下胸膜炎:无咳嗽咳痰,跟呼吸体位无关,胸片可明确诊断 治疗: 1.一般治疗:休息,禁食,胃肠减压,营养支持,水电解质酸碱平衡紊乱 2.药物:解痉止痛,消炎利胆 抗生素(三代头孢,甲硝唑,消胆胺) 3、检测生命体征 4、必要时手术 阑尾炎: 主诉:转移性右下腹痛(有得病人一开始只摸脐周,您除了这痛还有别得地方痛不)+时间 现病史:诱因:路边餐馆吃饭 腹痛:始于上腹,移向脐部,转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状:恶心呕吐(胃内容物),腹泻(水样,胡洋,啥颜色,有无脓血),有无里急后重 全身症状:发热(度数,天数),寒战,黄疸(门静脉炎) 阴性症状:否认(停经阴道流血史,停止排便排气,泌尿结石史,否认溃疡病史) 诊治经过:服药后不能缓解 诊断依据:1、男性,54岁,急性起病,转移性右下腹痛５天。 2。阳性体征:发热,腹部固定压痛,反跳痛。 3.实验室检查:白细胞增高 诊断:急性阑尾炎(有无化脓性) 鉴别诊断:

关于如何进行病史采集

关于如何进行病史采集 问诊病史包括5个部份 一。问诊内容 一）现病史 1。病因，诱因 2。主要症状的特点 3。伴随症状 4。全身症，即发病后一般情况（睡眠，大小便，饮食，体重） 5。诊疗过程 二既往xx 1。相关病史 2。药物xxxx，手术xx（一定要写） 3。问诊中条理性强想好了再写，不要过乱加。因此失分。 4。围绕主诉来询问，单靠一个主诉是不能做出诊断的。 那些监考老题是按这些来打分的。在此也祝大家都能考个好成绩！！ 病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述做出的。又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧

肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此必须十分重视病史采取。 病史采取的方法和一般内科疾病相同。主要是耐心听取病人的叙述，必要时可向第三者了解、补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要病状及其发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。小儿病人尚应了解围产期情况和生长发育情况。病人所带其他单位的医疗材料，如病因、诊断证明和检验报告等均应仔细参考。 病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长进间的叙述，因些采取病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节要作好这一点，一方面决定于医生对各个疾病了解的深度，一方面也决定于问诊的技巧。现就有关问诊中应注意的几个方面叙述如下： 5 G$ \: g$ q* T5S( A: e' | j( {% S; _' h# L1 w6 V ' G* h5 Q8 i$ C0 {7\6 A* \ + A) r% ?0 R% i3 h5|2 { 7 U' ^+ ?2 a. }$ q 6 r3 E; z- [3 b5 {& f 一、对主诉的主要症状必需明确无误 如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识

主症问诊要点

常见症状问诊提要 “好医生”医学部 2007-5-11

说明 在执业（执业助理）医师实践考试第一站中，首先遇到的就是“病史采集”。考核病史采集，其精髓为症状的询问。如果对主要症状的询问，作到比较全面，遗漏很少，则病史采集也就迎刃而解了。 为帮助考生较好的掌握有关重要内容，我们突击编写了17个常见症状的问诊要点，供同学们在应试复习中参考。由于时间太紧，其中挂一漏万之处在所难免，望鉴谅。 “好医生”医学部 2007-5-11

常见症状目录 1、发热 2、咳嗽、咳痰 3、水肿 4、喀血 5、胸痛 6、呼吸困难 7、心悸 8、腹痛 9、呕血 10、便血 11、黄疸 12、意识障碍 13、腹泻 14、尿频、尿急、尿痛 15、发绀 16、头痛 17、关节痛

一、发热 问诊要点： 1、发病时间、季节。发病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、诱因等。 2、有无畏寒、大汗或盗汗。 3、应询问多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。 4、患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5、治疗经过（药物、剂量、病程），特别是抗菌素、退热药、糖皮质激素、强心甙进行合理评估。 6、传染病接触史、疫水源地居住及接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点等。 以上对诊断能提供重要线索。 二、咳嗽、咳痰 问诊要点： 1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。 三、水肿 问诊要点： 1、水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。 2、询问有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，如心悸、气短、咳嗽、咳痰、咳血；头痛、头晕、胸痛；腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化等。 3、询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。 四、咯血 问诊要点： 1询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咳血还是呕血。 2、仔细询问发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、询问伴随症状，是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。 4、须问清有无结合病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄

病史采集例题(试题及答案)

病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

健康评估习题-问诊+症状

第二章问诊 一、单选题 1．关于问诊，下列哪项是错误的： A．问诊是采集健康史的重要手段 B．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行 C．问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理 D．问诊中应注意与病人的非语言沟通 2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥 A．您病了多长时间B．您感到哪儿不舒服 C．您的粪便发黑么D．您一般在什么时候发热 3．下列各项中属于客观资料的是 A．头痛B．关节酸痛C．肝大D．腹泻 4．下列各项中属于主观资料的是 A．肝脏肿大B．肝功能异常C．蜘蛛痣D．恶心 二、多项选择题 1．病史问诊内容的要点为 A．起病情况及患病时间B．主要症状及其特点C．病因与诱因 D．病情的发展演变及伴随症状E．诊断、治疗及护理经过 第三章常见症状 一、选择题 1．引起发热最主要的原因是 A．感染性发热B．免疫反应所致发热C．吸收热D．自主神经功能紊乱所致发热2．以口腔温度为例，超高热是指体温在 A．37.3℃-38℃B．38.1℃-39℃C．39.1℃-41℃D．41℃以上 3．小儿高热易发生 A．昏迷B．消瘦C．惊厥D．脱水 4．中枢性发热的特点为 A．高热多汗B．高热无汗C．低热多汗D．低热无汗 5．内脏痛的特点为 A．双重痛觉B．定位明确C．疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D．剧烈而短暂6．慢性疼痛的特点为 A．常突然发生B．有明确开始时间C．持续时间较短D．临床较难控制7．锐痛是指 A．酸痛B．切割痛C．胀痛D．压榨样痛 8．全身感染性头痛的特点为 A．整个头部胀痛B．重压感、紧缩感或钳夹样痛C．阵发性电击样剧痛 D．程度剧烈伴喷射样呕吐 9．心源性水肿的特点为 A．首先出现在身体下垂部位B．初为眼睑与颜面水肿C．以腹水为主要表现D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性 10．肝源性水肿的特点为

病史问诊要点

腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深 胆囊炎： 主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间 现病史：诱因（油腻进食，饱餐， ①腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式 ②发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战 ③消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过 B 超，有无胆结石，有没有感染） 诊断：急性胆囊炎 1?中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天 2?查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳 性体征） 3?辅助检查：B超 4?实验室检查白细胞增高，肝酶升高， 鉴别诊断： 1?溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。 2?肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。 3?右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断 治疗： 1?一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱 2?药物：解痉止痛，消炎利胆 抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺） 3. 检测生命体征 4?必要时手术 主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间 现病史：诱因：路边餐馆吃饭 腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重 全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎） 阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）诊治经过： 服药后不能缓解

常见症状的病史采集要点

常见症状的病史采集要点 一发热 发热的病因 1 感染性发热见于各种病原体的感染。 2 非感染性发热 无菌性坏死物质吸收术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。 抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清病 内分泌与代谢疾病甲亢 皮肤散热减少广泛性皮炎 体温调节中枢功能失常又称中枢性发热见于中暑、脑出血等。 3 自主神经功能紊乱生理热、夏季热、感染后低热。 热型 1 稽留热持续在39~40以上数天或数周，24小时内波动笑语1。（大叶肺炎、伤寒） 2弛张热39以上，24小时内波动大于2。（败血症、风湿热） 3间歇热体温骤升数小时后正常1至数天，交替出现。（疟疾、肾盂肾炎） 4 波状热 5 回归热 6 不规则热 伴随症状 寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷 问诊要点 1 发热出现的具体时间病程缓急程度诱因及缓解因素。尤其注意药物的影响。 2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。 3 按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。 4 一般情况。 5 诊疗经过。 6 传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业 二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛） 胸痛 胸痛的常见病因 1 胸壁疾病皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病 2 心血管疾病冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症 3 呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。 4 纵隔疾病纵隔炎症、气肿及肿瘤 5 其他过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。 胸痛的发病特点与临床意义 1 发病年龄 青壮年胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病中年以上心绞痛、心肌梗死、肺癌 2 胸痛部位 固定部位伴压痛胸壁疾病 伴皮肤红、肿、热、痛等改变皮肤炎症性疾病 单侧沿神经分布的水泡带状疱疹 软骨部分局限性隆起、压痛肋软骨炎 胸骨后方、心前区、剑突下心绞痛、心肌梗死等 胸背部向下放射夹层动脉瘤 侧胸部胸膜疾病 胸骨后食管、纵隔疾病等 右下胸部肝胆疾病、膈下脓肿等 肩部及腋下肺癌 3 胸痛性质 刀割样或灼热样带状疱疹 烧灼样食管炎 阵发性刺痛肋间神经痛 压榨样、窒息感心绞痛 剧痛、濒死感心肌梗死 撕裂样、与呼吸有关气胸 隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关胸膜炎 胸背撕裂样、夹层动脉瘤 突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难肺梗死等 4 持续时间 阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性 疼痛 持续性炎症、肿瘤、梗死 5 影响因素 劳力或紧张加剧心血管疾病 进食发作加剧食管疾病 咳嗽或呼吸加剧胸膜或心包疾病 胸痛的伴随症状与可能疾病 伴有咳嗽、咳痰和（或）发热气管、支气 可编辑

各种症状问诊要点

各种症状问诊要点

目录 一、发热 0 二、头痛 ................................................................................................. 错误!未定义书签。 三、胸痛 0 四、腹痛 (1) 五、关节痛 (2) 六、水肿 (2) 七、呼吸困难 (3) 八、咳嗽与咳痰 (4) 九、咯血 (5) 十、恶心与呕吐 (6) 十一、呕血 (7) 十二、便血 (8) 十三、腹泻 (9) 十四、黄疸 (10) 十五、消瘦 (11) 十六、心悸 (12) 十七、惊厥 (13) 十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄） (13) 十九、少尿 (14) 二十、多尿 (15) 二十一、血尿 (16) 二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性） (16)

一、4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小 便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 *************************************** ************************************ 二、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸 痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？ 精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、 吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便 及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口

试述现病史问诊的内容

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 试述现病史问诊的内容 试述现病史问诊的内容？现病史： 是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 现病史问诊内容包括： 1 ．起病情况与患病时间； 2。 主要症状的特点； 3。 病因与诱因；4。 病情的演变与发展； 5．伴随症状； 6。 诊治经过； 7。 病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性、胃炎、胆道出血等。 出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停搏 Biots 呼吸（比奥氏，间停呼吸）规则呼吸后出现周 1 / 3

期呼吸，停止又开始呼吸。 颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害，（延髓水平）Cheyne-Stokes呼吸（陈-施氏，潮式呼吸）不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以至呼吸暂停，相交替出现。 药物导致呼吸抑制，充血性心衰，大脑损伤（脑皮质水平）Kussm aul 呼吸呼吸深快，并有过度通气现象代谢性酸中毒抑制性呼吸胸部发生剧烈疼痛所致的呼气相突然中断，呼吸短暂地突然受抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。 急性胸腺炎，胸膜恶性肿瘤肋骨骨折及胸部严重外伤叹息样呼吸一段正常呼吸节律中一次深大呼吸，并常伴有功能性改变，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症。 叹息声。 四．什么叫做 S2 的固定分裂？其产生机制式什么？S2 固定分裂： 指 S2 分裂不受吸气，呼气的影响， S2 分裂的两个成分时距较固定。 发生机制： 先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致 S2 分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其 S2 分裂的时距较为固定。

临床诊断学常见症状问诊要点

常见症状的问诊要点 【现病史问诊7要素】 1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间 2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素） 3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效） 7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况） 【发热】 1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。 4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。 【头痛】 1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素； 2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状； 3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史； 4、职业特点、毒物接触式； 5、治疗经过及效果等。 【水肿】 1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状； 2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现； 3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水； 4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何； 5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗； 6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

眼科病史问诊要点

眼科病史完善谭子煜 一般项目 问下职业，住址 （一）病史 主诉必须问眼的症状、眼别、并注明主诉自发生到就诊的时间。。 现病史详细记录眼病发病过程； 1．起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、诱因或原因。如是否在高温下作业（蒸发性干燥性角膜结膜炎），是否在潮湿的户外环境中作业，是否有植物或农作物外伤，是否有长期使用抗生素或激素（真菌性角膜炎），是否有疫水接触史（棘阿米巴性角膜结膜炎），是否有单纯疱疹病毒感染史（单纯疱疹性角膜炎），是否有眼外伤史及挑除眼异物史（细菌性角膜炎），是否有不洁卫生史，是否有可疑药物使用史（感染性角膜炎），是否有佩戴隐形眼镜史（中毒性结膜炎，过敏反应，角膜上皮损害，角膜基质浸润，感染性角膜炎），是否偏食（角膜软化症）。 2．症状的特征 （1）症状的部位、性质、急缓、持续时间和程度等。 询问是否有急性角膜炎的主要症状---畏光、流泪，疼痛、眼睑闭锁、结膜潮红。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。 分泌物多还是少，性质如何？细菌性角膜炎分泌物多且为脓性；真菌性角膜炎少且呈泡沫状；病毒性角膜炎多为少量水样分泌物。 询问是否有夜盲（角膜软化症），奇痒（春季角结膜炎） 症状发展急缓 细菌性角膜炎起病急，发展快，症状重。真菌性角膜炎起病缓，进展慢，症状轻。病毒性角膜炎反复发作，症状多异。 眼睛的病变特点：①细菌性角膜炎溃疡凹陷，基底坏死物多；周围致密浸润；少有前房积脓，若有则液平。②真菌性角膜炎病灶隆起，干燥；伪足，卫星状；早期前房积脓，液不平；周围浅沟、免疫环。③病毒性角膜炎树枝状、盘状，坏死性，地图性。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，某些疾病常有时间上的规律性。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 （4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。 （5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。

临床医师资格考试第一站病史采集

临床医师资格考试第一站病史采集

****年医师资格实践技能考试临床第一站 （考官用） 临床医师 国家医学考试中心 ****年*月

实践技能考试病史采集例题选登 资料来自国家医学考试中心 试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛 2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况 2分 ②影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史 1分 ②胆道疾病史 1分 ③药物过敏史 1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分 试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，重复发作，加重3年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 ②有无关节功能受限及程度 2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感 2分

临床诊断学34常见症状问诊要点

【现病史问诊7要素】 1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间 2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素） 3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效） 7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况） 【发热】 1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。 4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。 【头痛】 1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素； 2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状； 3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史； 4、职业特点、毒物接触式； 5、治疗经过及效果等。 【水肿】 1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状； 2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现； 3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水； 4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何； 5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗； 6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。 7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。【肥胖】 1、饮食习惯，食谱构成；

常见症状问诊要点

第一节发热 【问诊要点】 1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或 持续性)、诱因。 2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。 4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。 6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。 第二节皮肤黏膜出血 【问诊要点】 1．出血时间、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后)、诱因。 2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。 3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。 4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。 5．过去易出血及易出血疾病家族史。 6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。 第三节水肿 【问诊要点】： 1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称≤性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。： 2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。器3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。 第四节咳嗽与咳痰 【问诊要点】 1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋 巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。 2．咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。慢性干咳(3个月以上)需注意 有无后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在及是否服用降压药物所致。 3．咳嗽伴随症状伴随症状是鉴别诊断的重要依据。如肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高热、胸痛；支气管扩张、肺结核(尤其是空洞型)、支气管肺癌患者 可伴咯血；伴大量脓臭痰，将痰收集静置后出现明显分层现象多见于支气管扩张和肺脓肿患者；伴随有进行性体重下降须考虑有无支气管肺癌或结核等。 第五节咯血