2015中国原发性肺癌诊疗规范

中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版）

一、概述

（一）前言

原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014 年发布的数据显示，2010 年，我国新发肺癌病例60.59 万（男性41.63 万，女性18.96 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占恶性肿瘤新发病例的19.59%（男性23. 03%，女性14. 75%）。

肺癌发病率为35. 23/10 万（男性49.27/10 万，女性21.66/10 万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66 万（男性33.68 万，女性16.62 万），占恶性肿瘤死因的24.87%（男性26. 85%，女性21. 32%）。肺癌死亡率为27. 93/10 万（男性39. 79/10 万，女性16.62/10 万）。

在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量CT(low-dose computedtomography，LDCT) 发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现85% 的I 期周围型肺癌，术后10 年预期生存率达92%。

美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低20% 的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。

美国国立综合癌症网络(NationalComprehensive Cancer Network，NCCN) 指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。

风险状态分3 组：(1)高危组：年龄55~ 74 岁，吸烟史≥30 包年，戒烟史<15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。

(2) 中危组：年龄≥50 岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20 包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄<50 岁，吸烟史<20 包年。NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。

为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿

瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2010 版）》的基础上进行了更新，制订了本规范。

（二）临床表现

1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过 2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：

(1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

(2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。

(3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。

(4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

(5) 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。

(6) 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。

(7) 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。

(8) 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。

(9) 皮下转移时可在皮下触及结节。

(10) 血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

（三）体格检查

1．多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。

2．患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。

3．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner 征、Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。

4．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

（四）影像学检查

肺癌的影像检查方法主要包括：X 线胸片、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positronemission tomography/computed tomography, PET-CT) 等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。

1．胸部X 线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。

2．胸部CT 检查：胸部CT 能够显示许多在X 线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。

对于肺癌初诊患者胸部CT 扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT 引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT 扫描。

CT 和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2 cm 孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT 随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。

3．MRI 检查：MRI 检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。

MRI 特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI 应作为肺癌术前常规分期检查。MRI 对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。

4．超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。

5．骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT 或PET-CT 等检查验证。

6．PET-CT 检查：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。

（五）内窥镜检查

1．支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。

2．经支气管针吸活检术(transbronchial needleaspiration，TBNA) 和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchialneedle aspiration，EBUS-TBNA)：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA 根据胸部CT 定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUS-TBNA 实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。

3．经支气管肺活检术(transbronchial lungbiopsy，TBLB)：可在X 线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外2/3 的肺外周病变(peripheralpulmonary lesions，PPL)，在诊断PPL 的同时检查了管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。

4．纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。

5．胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于TBLB 和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(transthoracic needle aspiration，TTNA) 等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。

（六）其他检查技术

1．痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。

2. TTNA: 可在CT 或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。

3．胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。

4．胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。

5．浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。

（七）实验室检查

1．实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。(1) 血常规检测；(2) 肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；(3) 如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。

2．血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-I) 和胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC) 等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。

(1) 辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)：NSE 和ProGRP 是诊断SCLC 的理想指标。②非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC 和CYFRA21-1 水平的升高有助于NSLCL 的诊断。SCC 和CYFRA21-I 一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA 和SCC 等指标联合检测，可提高鉴别SCLC 和NSCLC 的准确率。

(2) 疗效监测：治疗前（包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前）需要进行首次检测，选择对患者敏感的2-3 种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后，根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC 患者在接受化疗后NSE 和ProGRP 较之前升高，提示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。

(3) 随访观察：建议患者在治疗开始后1-3 内，应每3 个月检测1 次肿瘤标志物；3-5 年内每半年 1 次；5 年以后每年 1 次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高（超过25%），应在1 个月内复测1 次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。NSE 和ProGRP 对SCLC 的复发有较好的预测价值，超过50% 的患者复发时NSE 和ProGRP 水平升高（定义：连续2 次NSE 和ProGRP 升高水平较前次测定增加>10%，或 1 次测定较之前增加>50%）；对于NSCLC 患者，术后CEA 水平仍升高提示预后不良，应密切随访。

(4) 注意事项：①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时

平行测定，以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间（表1）。

二、病理诊断评估

（一）肺癌的标本固定标准

使用4% 甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积≥10 倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30 min。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间：支气管镜活检标本为6-24 h；手术切除标本为12-48 h。

细胞学标本（痰液、胸水）固定应采用95% 乙醇固定液，时间不宜少于15 min，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，则可用95% 乙醇固定，时间≥2 h。

（二）标本大体描述及取材要求

活检标本核对无误后将送检组织全部取材。

1．局部肺切除标本：

(1) 去除外科缝合线或金属钉。

(2) 记录标本的大小以及胸膜表面的情况。

(3) 垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。

(4) 根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤<3 cm 时需将瘤体全部取材。

(5) 切取非肿瘤部位肺组织。

2．肺叶切除标本：

(1) 检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。

(2) 取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。

(3) 查找肺门淋巴结。

(4) 按照肿瘤的部位和状态，可有2 种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本，打开支气管及其分支，以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0.5-1．0cm 切开，切面应为额平面，垂直于肺门。

(5) 描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小(<3 cm 的肿瘤应全部取材)、具体部位、是否有伴随病变而定（与临床分期相关），应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管（以标本而不同）、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。临床送检N2 或其他部位淋巴结应全部计数取材。

推荐取材组织块体积不大于2.5 cm×1.5 cm×0.3 cm。

（三）取材后标本处理原则和保留时限

取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发1 个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。

（四）组织病理诊断

小活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型，对于形态学不典型的病例或晚期不能手术的患者病理诊断需结合免疫组化染色尽可能进行亚型分类，尽量避免使用非特殊类型(NSCLC-NOS) 的诊断。

手术切除大标本肺癌组织学类型应根据国际最新病理分类标准（201 1 年国际多学科肺腺癌分类或即将更新的WHO 肺癌分类标准版本）。

原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌不能在小活检标本、术中冰冻病理诊断中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。

（五）病理报告内容

临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、病变部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤史和治疗史。大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管（不同类型标本）或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。

诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要，并给出pTNM 分期。

（六）免疫组化、特殊染色和分子病理检测腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40 和CK5/6；神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67 和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应> 10% 肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS 特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。

对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR) 基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK) 融合基因等检测，检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认）。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。

三、分期

（一）NSCLC

NSCLC 的TNM 分期采用国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC) 2009 年第七版分期标准(IASLC 2009)。

（二）SCLC

对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SCLC 患者采用IASLC 2009 年第七版分期标准。

四、治疗

（一）治疗原则

应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合

理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。

（二）外科手术治疗

1．手术治疗原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM 分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。

(1) 全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N 分期）均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。

(2) 尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。

(3)电视辅助胸腔镜外科(video-assistedthoracic surgery，VATS) 是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS 及其他微创手段。

(4) 根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。

(5) 解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：

①患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；

②CT 提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤2 cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT 随诊 1 年以上高度可疑癌；CT 提示磨玻璃样影中实性成份≤50%。

③切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm 或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性；

④在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为标准术式推广。

(6) 完全性切除手术（R0 手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1 和N2 淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对3 个纵隔引流区（N2 站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9 组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5-9 组淋巴结和周围软组织。

(7) 通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。

(8) 支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。

(9) 肺癌完全性切除术后6 个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。

(10) 心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I 期和Ⅱ期的NSCLC 患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。

2．手术适应证：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA 期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC 和I 期SCLC（T1-2N0M0)。(2) 部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。

3．手术禁忌证：(1) 全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。

(2) 绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB 期和部分ⅢA 期NSCLC。

（三）放射治疗

肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。

1．放疗的原则：

(1) 根治性放疗适用于Karnofsky 功能状态评分标准评分≥70 分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC 和局限期SCLC。

(2) 姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC 单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC 的胸部放疗。

(3) 辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1 和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2 阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。

(4) 术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。

(5) 预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC 患者全脑放疗。

(6) 同步放化疗适用范围：不能手术的ⅢA 及ⅢB 期患者，建议同步放化疗方案为EP 方案（足叶乙甙+ 顺铂）、NP 方案（长春瑞滨+ 顺铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。

(7) 接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。

(8) 采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗(stereotacticbody radiation therapy, SBRT).

(9) 放疗靶区勾画时，推荐增强CT 定位或PET-CT 定位。可以参考PET-CT 的肿瘤生物影像，在增强CT 定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。

(10) 接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。

2．NSCLC 放疗的适应证：放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC 患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。

I 期NSCLC 患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量≥100 Gy。制订SBRT 计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。

对于接受手术治疗的NSCLC 患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2 期），除了常规接受术后辅助化疗外，建议加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2 期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。

对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC 患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC 患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT 技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。

3．SCLC 放疗的适应证：放化疗综合治疗是局限期SCLC 的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2 个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期SCLC 的放射治疗应当尽早开始，可以考

虑与第 1 或第 2 个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3 个周期化疗时同步放疗。

对于广泛期SCLC 患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。

4．预防性脑照射：局限期SCLC 患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC 在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC 脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3 周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25 Gy，2 周内分10 次完成。

SCLC 全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。

5．晚期肺癌患者的姑息放疗：晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。

6．治疗效果：放射治疗的疗效评价按照WHO 实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria insolid tumors，RECIST) 进行。

7．防护：采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。

（四）药物治疗

肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握治疗的适应证，在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力，及时评估疗效，密切监测并有效防治不良反应。

化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG) 体力状况（performance status，PS）评分≤2 分，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC 的化疗，PS 评分可放宽到3 分。鼓励患者参加临床试验。

1．晚期NSCLC 患者的药物治疗：

(1) 一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；EGFR 基因敏感突变或ALK 融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。目前可选用的治疗药物见表2、3。

对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR 基因敏感突变患者可

以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor，EGFR-TKI) 进行维持治疗。

(2) 二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR 基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗（表4）。

(3) 三线药物治疗。可选择EGFR-TKI 或参加临床试验。

2．不能手术切除的局部晚期NSCLC 患者的物治疗：推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。

3．术后辅助治疗：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC 患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗4 个周期。具有高危险因素的lB 期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌、（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径>4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。

辅助化疗一般在术后3—4 周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。

4．新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC 患者可选择2 个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后2-4 周进行。

5．SCLC 患者的药物治疗：局限期SCLC 患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP 方案或EC 方案（足叶乙甙+ 卡铂）。广泛期SCLC 患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP 方案、EC 方案或lP 方案（顺铂+ 伊立替康）或IC 方案（卡铂+ 伊立替康）。

3 个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3—6 个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6 个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的SCLC 化疗方案见表5。

6．化疗的原则：

(1) Karnofsky 功能状态评分<60 分或ecog>2 分的患者不宜进行化疗。

(2) 白细胞<3.0×109/L ，中性粒细胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，红细胞<2×1012/L，血红蛋白<8.0 g/dl 的患者原则上不宜化疗。

(3) 患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2 倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。

(4) 在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2 个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准（4.0 版）≥3 级不良反应，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。

(5) 必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。

(6) 化疗的疗效评价按照RECIST 标准进行。

（五）NSCLC 的分期治疗模式

1. I 期NSCLC 患者的综合治疗：(1) 首选外科手术治疗，包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用VATS 或开胸等术式。(2) 对于高龄或低肺功能的部分lA 期NSCLC 患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。(3) 完全切除的IA、IB 期NSCLC 肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的IB 期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。(4) 切缘阳性的I 期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放

疗。(5) 对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。

2.Ⅱ期NSCLC 患者的综合治疗：(1) 首选外科手术治疗，解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(2) 对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(3) 完全性切除的Ⅱ期NSCLC 患者推荐术后辅助化疗。(4) 当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2 cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5 cm。(5) 切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。

3．Ⅲ期NSCLC 患者的综合治疗：局部晚期NSCLC 是指TNM 分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC 的最佳选择。局部晚期NSCLC 分为可切除和不可切除两大类。

(1) 可切除的局部晚期NSCLC 包括：

①T3 Nl 期的NSCLC 患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。

②N2 期NSCLC 患者，影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3 cm 或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且估计能完全切除的病例，应接受以外科手术治疗为主的综合治疗；有条件的医院推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA 或超声内镜引导下细针穿刺活检术( EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA) 检查，明确N2 分期后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。对于纵隔淋巴结融合、固定的患者，应行化疗、放疗或同步化放疗；治疗后N2 降期特别是降至N0、且经重新分期评估排除远处转移者，结合患者的机体状况，推荐手术治疗。

③一些T4N0-1 期的NSCLC 患者：(a) 相同肺叶内存在卫星结节的患者：首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后进行辅助化疗。(b) 其他可切除的T4N0-1 期NSCLC 患者：可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和辅助化疗。

④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗，经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗；对于不能手术的肺上沟瘤，则行根治性放疗联合化疗。

(2) 不可切除的局部晚期NSCLC 患者包括：

①影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA 或EUS-FNA 检查证实为阳性的NSCLC。

②T4N2-3 的患者。

③胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为Ml，不适于手术切除的患者，部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。

④不可切除的局部晚期NSCLC 首选治疗为同步化放疗。

4．Ⅳ期NSCLC 患者的治疗：Ⅳ期NSCLC 患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR 和ALK 基因的检测，根据EGFR 和ALK 基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC 以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。

(1) 孤立性脑转移的Ⅳ期NSCLC 患者的治疗：

①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC 患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC 患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2 个原发瘤各自的分期进行治疗。

(2)Ⅳ期NSCLC 患者的全身治疗：

①EGFR 基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC 患者推荐EGFR-TKI 一线治疗，ALK 融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。

②EGFR 基因敏感突变和ALK 融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC 患者，如果ECOGPS 评分为0~1 分，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。

③ECOG PS 评分为2 分的晚期NSCLC 患者应给予单药化疗，但对ECOG PS 评分>2 分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。

④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。

⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR 基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。

⑥ECOG PS 评分>2 分的Ⅳ期NSCLC 患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。

在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。

（六）SCLC 的分期治疗模式

1.I 期SCLC 患者：手术+ 辅助化疗（EP 方案或EC 方案，4-6 个周期）。术后推荐行预防性脑照射(prophylactic cranial irradiation,PCI).

2．Ⅱ-Ⅲ期SCLC 患者：化、放疗联合。(1) 可选择序贯或同步化放疗。(2) 序贯治疗推荐2 个周期诱导化疗后同步化放疗。(3) 达到疾病控制者，推荐行PCI。

3．Ⅳ期SCLC 患者：化疗为主的综合治疗。一线推荐EP 方案或EC 方案、lP 方案、IC 方案。3 个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6 个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6 个月后疾病进展可选择初始治疗方案。化疗有效患者建议行PCI。

五、姑息治疗

姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。

生活质量评价应纳入肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用生命质量测定表EORTC QLQ-C30(V3.0) 中文版进行整体评估，还可采用生命质量测定量表EORTC QLQ-LC13 筛查和评估肺癌患者的常见症状。疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。

（一）疼痛

1．评估：患者的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。首选数字疼痛分级法，儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为3 类，即轻度、中度和重度疼痛；不仅要记录患者评估当时的疼痛强度，还要了解过去24 h 以内的最重、最轻和平均疼痛强度，了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。

应对疼痛进行全面评估。评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。推荐采用简明疼痛量表进行评估。

评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛，以便立即进行有关治疗。常见的肿瘤急症包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌；与感染相关的疼痛；内脏梗阻或穿孔等。

2．治疗：目标是实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。镇痛药物可缓解80% 以上患者的癌痛，少数患者可能需要非药物镇痛手段，包括外科手术、放疗止痛或神经阻断，故应动态评估镇痛效果，积极开展学科间的协作。

(1) 基本原则：WHO 三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则，其主要内容包括下述5 个方面：

①首选口服给药：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服是首选给药途径，可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。

②按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，中度疼痛选择弱阿片类药物，如可待因、曲马多；重度疼痛选择强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。低剂量强阿片类药物也可用于治疗中度疼痛。

③按时给药：适于慢性持续性癌痛，按时给药后患者出现爆发性疼痛时，还应及时给予镇痛治疗，建议选择起效快的即释型药物。

④个体化治疗：制订止痛方案前应全面评估患者的一般情况，如基础疾病、心肝肾功能、伴随症状和合并用药等，选择适宜的药物和剂量。

⑤注意细节：镇痛治疗时的细节是指可能影响镇痛效果的所有因素。要重视疼痛评估获得的信息，要关注患者的心理、精神、经济状况、家庭及社会支持等因素。

(2) 阿片类药物是癌痛治疗的核心药物：阿片治疗前应判断患者是否存在阿片耐受。对阿片耐受的判断参照美国食品药品监督管理局标准，即：患者目前至少每天口服吗啡60 mg、氢吗啡酮8 mg、羟考酮30 mg、羟吗啡酮25 mg、芬太尼透皮贴剂25 μg/h 或其他等量的阿片类药物，连续服用时间至少为l 周；不符合此标准视为阿片未耐受。

在阿片类药物的选择上应注意：不用哌替啶控制癌痛；尽量选择纯受体激动剂；肾功能不全的患者避免应用吗啡镇痛。阿片镇痛治疗分为短效滴定阶段和长效维持阶段。短效滴定是阿片治疗的初始阶段，目的是尽快确定满意镇痛所需的阿片剂量。推荐按时给予短效阿片，初始剂量视患者有无耐受而定。此阶段还应按需给药缓解爆发痛，单次给药剂量按每天阿片总量的10%~20% 计算，阿片未耐受者可按起始剂量给予。

经阿片滴定实现疼痛缓解后，可将短效阿片转换为控缓释剂型，延长给药间隔，简化治疗。要积极防治阿片的不良反应。所有阿片使用者均需防治便秘，缓泻剂成分中至少包括刺激胃肠蠕动的成分，如番泻叶、比沙可啶等；镇痛治疗全程动态观察恶心呕吐、眩晕、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出现则积极干预。

(3) 神经病理性疼痛的治疗：镇痛药物仅能缓解部分神经病理性疼痛。推荐采用强阿片类药物联合辅助药物治疗。可能有效的辅助药物包括：

①加巴喷丁：100~ 300 mg 口服，1 次/d，逐步增量至300~600 mg，3 次/d，最大剂量为3600 mg/d；

②普瑞巴林：75 mg 口服，2 次/d，可增量至150 mg，2 次/d，最大剂量为600 mg/d；

③三环抗抑郁药：如阿米替林，10-25 mg 口服，每晚1 次，常用剂量为25 mg，2 次/d，可逐步增量至最佳治疗剂量，最大剂量为150 mg/d；

④美沙酮、氯胺酮对部分神经病理性疼痛有效。

3．患者及其亲属的宣教：应告诉患者及亲属：镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容，忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，罕见成瘾；要在医务人员指导下进行镇痛治疗，患者不能自行调整治疗方案和药物剂量；要密切观察疗效和药物的副作用，随时与医务人员沟通，定期复诊。

（二）呼吸困难

是晚期肿瘤患者最常见的症状之一。晚期肿瘤患者中70% 可有呼吸困难，肺癌患者死亡前90 010 有呼吸困难。呼吸困难是主观的呼吸不适感，患者的主诉是诊断的金标准。呼吸困难临床表现为呼吸频率、节律和幅度的改变，严重者还有濒死感，恐惧和焦虑均会加重呼吸困难。

应充分认识到肺癌患者呼吸困难的复杂性，尽可能祛除可逆病因。可有针对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗；慢性阻塞性肺部疾病给予支气管扩张剂、糖皮质激素；上腔静脉和支气管阻塞者应用糖皮质激素、放疗或置入支架等；胸腔积液时给予胸腔穿刺引流术等。

非药物治疗包括吸氧、呼吸锻炼、姿势和体位训练、心理疗法等，宜在症状出现的早期就予以实施。阿片类药物是治疗癌症患者呼吸困难的最常用药物。及早给予阿片类药物，能减少患者的生理和心理负担，延长生存期。

吗啡是首选药物，治疗呼吸困难时的使用方法与镇痛治疗一致。建议小剂量起始，按时给药，缓慢增量，严密观察和防治副作用。老年患者的增量更应谨慎。

镇静剂是阿片以外的有效药物，有助于缓解急性或重度呼吸困难。

六、诊疗流程和随访

（一）肺癌诊疗流程

肺癌诊断与治疗的一般流程见图1。

肺癌诊疗指南

肺癌 【范围】 1．本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 2．本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。 【术语和定义】 下列术语和定义适用于本指南。 （一）肺癌(lung cancer) 全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 1．小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC) 一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2．非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC) 除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。 （二）中心型肺癌(central lung cancer) 生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。 （三）周围型肺癌(peripheral lung cancer) 生长在肺段支气管开口以远的肺癌。 （四）隐性肺癌(occult lung cancer) 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。 【缩略语】 下列缩略语适用于本指南。 1．CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原。 2．NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶。 3．CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19。 【规范化诊治流程】

图1 肺癌规范化诊治流程 【诊断依据】 （一）高危人群 有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）症状 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： (1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 (3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 (4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 (5) 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 (6) 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 (7) 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。 (8) 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。 (9) 皮下转移时可在皮下触及结节。

2015年中国肺癌诊疗指南

2015 中国原发性肺癌诊疗规范 内容： 一、概述 二、病理诊断评估 三、分期 四、治疗 五、姑息治疗 （一）前言 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的19.59%（男性23.03%，女性14.75%）。 肺癌发病率为35.23/10万（男性49.27/10万，女性21.66/10万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万，女性16.62万），占恶性肿瘤死因的24.87%（男性26.85%，女性21.32%）。肺癌死亡率为27.93/10万（男性39.79/10万，女性16.62/10万）。 在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量 CT(low-dose computed tomography，LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现85% 的I期周围型肺癌，术后10 年预期生存率达92%。 美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。

美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。 风险状态分3组：(1)高危组：年龄55-74 岁，吸烟史≥30包年，戒烟史<15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。(2) 中危组：年龄≥50 岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄<50 岁，吸烟史<20包年。NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。 为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2010 版）》的基础上进行了更新，制订了本规范。 （二）临床表现 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： (1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 (3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 (4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

中国常见恶性肿瘤诊治规范肺癌诊疗方案

中国常见恶性肿瘤诊治规范肺癌诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。 1. 病史和症状 ﹙1﹚对不明原因的持续性呛咳，反复痰中带血时应予警惕，特别是在40岁以上的男性，但青年也不能排除肺癌的可能性。 ﹙2﹚慢性咳嗽者，当咳嗽性质发生改变，肺部局限性炎症反复发作，也应警惕。 ﹙3﹚对长期吸烟、慢性咳嗽，有家族肿瘤病史者，以及对某些有害物质长期接触史者，应列为重点定期检查。 ﹙4﹚对诊断为肺结核者，经抗痨治疗无效或治疗后病灶好转而又出现新的病灶者，应进一步检查来排除肺癌。 ﹙5﹚对一些肺外表现如恶病质，内分泌改变表现的异位甲状腺素、高钙血症(鳞癌)，抗利尿素分泌失常的低钠血症 (小细胞癌)，异位ACTH分泌为主的Cushing综合征(小细胞癌)。骨骼方面如杵状指(趾)，增生性关节病。神经肌肉方面可出现肌无力综合征 (小细胞癌)。周围神经炎病，多发性肌炎。皮肤方面可出现皮肌炎、黑棘皮病、硬皮病等，出现以上情况时都应注意。 2. 体征：全面细致检查，注意淋巴结肿大、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等。 3. 影像学诊断:X线检查对肺癌诊断价值很大，其确诊率可达80％以上。中心型肺癌常以局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎，肺门增宽、肺门块影为特征；周围型肺癌常见肺部单发结节、孤立性块影，肺炎型或粟粒型肺浸润。支气管造影可明确支气管的狭窄、梗阻及充盈缺损情况。CT为70年代发展起来的诊断方法，CT的密度分辨力高，可分辨出组织间0．5％的X线衰减密度，而普通X线片为2.8％，其次CT的横断面无影像重叠，故能显示隐蔽部位的肿瘤，如胸膜下，肺周围、纵隔旁的病变。

肺癌中医临床路径

肺癌中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为非小细胞肺癌，临床分期为I IIA 期和I IIB 期的患者。 一、肺癌中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为肺恶性肿瘤（ICD-10 编码：）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第 六分册·原发性支气管肺癌》。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肺癌诊疗方案”。肺 癌临床常见证候： 肺脾气虚证 肺阴虚证 气滞血瘀证 痰热阻肺证 气阴两虚证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肺癌诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为非小细胞肺癌，临床分期为I IIA 期和I IIB 期。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤28 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合肺癌肺恶性肿瘤疾病（ICD-10 编码：）的患者。 2．临床分期为I IIA 期和I IIB 期。 3．患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、蛋白电泳 （3）心电图 （4）肿瘤标志物 （5）胸、腹部影像学检查 （6）支气管镜及病理学检查 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描等。 （八）治疗方案 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肺脾气虚证：健脾补肺，益气化痰。 （2）肺阴虚证：滋阴润肺，止咳化痰。 （3）气滞血瘀证：行气活血，化瘀解毒。 （4）痰热阻肺证：清热化痰，袪湿散结。 （5）气阴两虚证：益气养阴。 2．辨证选择中药注射液静脉滴注。 3．外治法：根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。 4. 针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法。 5．其他疗法：根据病情需要选择泡洗、耳针等。 6．内科基础治疗 7．护理：辨证施护。 （九）出院标准 1．咳嗽、咯痰或咯血、胸闷、胸痛、乏力等症状缓解。 2．病情稳定。 3．初步形成个体化的治疗方案。 （十）有无变异及原因分析 1．治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。 2．合并有脏器转移者，退出本路径。 3．因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。

肺癌诊断和治疗原则

肺癌的诊断和治疗原则 中日友好医院崔慧娟 一、概述 （一）定义及流行病学 原发性支气管肺癌是当今世界各国常见的恶性肿瘤，是发病率和死亡率双第一的恶性肿瘤。2012 年全球最常见癌症依次为肺癌 (180 万， 13%) 、乳腺癌（ 170 万， 11.9% ）和结肠直肠癌（ 140 万， 9.7% ）。 最主要致死癌症为肺癌（ 160 万， 19.4% ）、肝癌（ 80 万， 9.1% ）和胃癌（ 70 万， 8.8% ）。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,2012 年卫生统计年鉴显示， 2009 年肺癌的发病率和死亡率均占我国恶性肿瘤的第 1 位。 （二）病因 1 、吸烟 2 、空气污染 3 、职业因素：吸入放射性物质，长期接触煤气、沥青、含有放射性的金属矿、微波辐射 4 、放射治疗 5 、其他：免疫功能低下 （三）病理 肺癌的大体分型： 1 、肿瘤发生部位 （ 1 ）中央型：肿瘤发生在段以上支气管，亦即发生在支气管及段支气管。 （ 2 ）周围型：肿瘤发生在段以下的支气管。 （ 3 ）弥漫型：肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。 （ PPT4 ） 如图所示，从左往右，依次是三种类型肺癌的 CT 影像图。 2 、以肿瘤的肉眼形态分型 （ 1 ）管内型：肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉状或菜花状，向管腔内突起，也可沿管壁蔓延，呈管套状，多数无管壁外浸润。 （ 2 ）管壁浸润：肿瘤侵犯较大的支气管管壁，管壁粘膜皱襞消失，表面呈颗粒状或肉芽样，管壁增厚，管腔狭窄，并向管壁外组织浸润，肿块的切面仍可见支气管，管壁结构仍存在。

（ 3 ）结节型：肿块呈圆形或类圆形，直径小于 5 ㎝，与周围组织分界清楚时，肿块边缘常呈小分叶状。 （ 4 ）块状型：肿块形状不规则，直径大于 5 ㎝，边缘呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。 （ 5 ）弥漫浸润型：肿瘤不形成局限的肿块，而呈弥漫浸润，累及肺叶或肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。 （四）组织发生 1 、支气管表面上皮的基底细胞可发生鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌或腺鳞癌。 2 、支气管表面上皮的神经内分泌细胞可发生神经内分泌癌—小细胞肺癌。 3 、肺泡 II 型上皮及细支气管 Clara 细胞可发生细支气管肺泡癌。 而 Yesner 等强调不论肺癌的组织类型有多少，都起源于上皮基底层小细胞，癌变后向不同方向分化的结果。并用以解释不同类型肺癌组织来源的同一性和细胞表型的多样性，以及随着时间的推移或治疗的影响而出现癌细胞类型转变的原因。 二、肺癌的分类 （一）肺癌的组织学类型 2004 年 WHO 肺癌组织学类型如下： 1 、鳞状细胞癌 （ 1 ）鳞状细胞癌，乳头状亚型 （ 2 ）鳞状细胞癌，透明细胞亚型 （ 3 ）鳞状细胞癌，小细胞亚型 （ 4 ）鳞状细胞癌，基底细胞亚型 2 、小细胞癌 （ 1 ）复合性小细胞癌 3 、腺癌 （ 1 ）腺癌，混合型 （ 2 ）腺泡状腺癌 （ 3 ）乳头状腺癌 （ 4 ）细支气管肺泡癌 （ 5 ）细支气管肺泡癌，非黏液性 （ 6 ）细支气管肺泡癌，黏液性

(完整word版)Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)

Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版) 中国医师协会肿瘤医师分会 原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。国家癌症中心2019年发布的数据显示，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，发病率为57.26/10万，位于恶性肿瘤发病率第1位；其中男性52.0万例，发病率为73.90/10万，居恶性肿瘤第1位；女性26.7万例，发病 率为39.78/10万，居恶性肿瘤第2位。2015年中国肺癌死亡人数约为63.1万例，死亡率为45.87/10万，位于恶性肿瘤死亡的第1位。 国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2015年制定了第八版肺癌TNM分期。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库（SEER）显示，在初诊时约57％的肺癌患者已经发生了远处转移。 因此，Ⅳ期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来 肺癌治疗领域研究进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于 遗传特征的分子分型使Ⅳ期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，2015年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）发表了新的肺肿瘤组织学分类。与2004年版分类相比，其中一项最主要的变化就是在Ⅳ期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。 近年来以细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1,PD1）和程序性死亡受体-配体1（protrammed cell death-linand 1,PD-LI）为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗，取得令人瞩目的成果。 为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国 Ⅳ期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会在《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016年）》的基础上，组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》。 一、临床表现 Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、

2015年肺癌诊疗指南

2015年肺癌诊疗指南：共识和争议 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。最新的卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位。目前常用的肺癌临床诊疗指南包括：美国临床肿瘤学会（ASCO）肺癌诊疗指南、美国国家综合癌症网（NCCN）肺癌诊疗指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌诊疗指南以及中国卫生部（现国家卫生计生委）原发性肺癌诊疗规范。各个指南在总体原则上并无明显差异，但在具体的处理细节上有所区别。本文将结合最新的诊疗指南，介绍肺癌临床研究的共识与争议，并通过相关的临床证据进行解读。 早期非小细胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期） 共识一：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0 切除是首选的治疗方式。在尽可能实现R0 切除的前提下，施行电视辅助胸腔镜（VATS）肺叶切除术也是可行的。 争议一：NCCN 指南认为，除行纵隔淋巴结清扫外，可进行系统淋巴结采样；IASLC 则具体规定最少清扫6 组淋巴结，其中3 站必须是纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结。 如何在完整切除肿瘤病灶的前提下，最大限度地保存患者的正常肺组织，减少手术创伤是我们的目标，尤其对于肺功能差的患者具有更大的现实

意义。由此提出了亚肺叶切除的概念，包括解剖性肺段切除和肺楔形切。早期研究显示与肺叶切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险，因此肺叶切除仍是当前标准切除方式。但由于CT 筛查技术的运用，更多的小结节磨玻璃样（GGO）病灶被发现，最近大样本的回顾性研究显示：Ⅰ期患者亚肺叶切除vs. 肺叶切除的荟萃分析：14 项研究（12 项回顾性研究；1 项配对研究；1 项随机研究）；903 例亚肺叶切除患者；1887 例肺叶切除患者。1 年、3 年和5 年生存率差别分别为0.7%、1.9% 和3.6%,虽然这些差异显示亚肺叶切除更优，但均无统计学意义。以上回顾性研究结果提示我们经过严格的选择符合以下标准的手术人群是可以考虑接受亚肺叶切除的，如仅为ⅠA 期，直径不超过2——3cm 的小肿瘤，周围肺肿瘤（可以扩大切除边缘），CT 图像表现为以GGO 为主。但若要评价在早期的ⅠA 期患者中亚肺叶切除是否具有相对于传统肺叶切除的更大的优势？目前还缺乏确切的前瞻性随机对照临床研究数据，而正在进行的亚肺叶切除的临床试验CALBG 140503 和JCOG0802/WJOG4607L或许能帮助我们回答这一问题。 共识二：对于不能耐受手术的患者，包括我国指南在内的几大治疗指南也都推荐进行放疗，尤其是将立体定向放疗（SABR）作为根治Ⅰ期肺癌的可行手段。 争议二：对于术后辅助放疗的适用人群目前还存在争议：ESMO 指南推荐：肿瘤直径>5cm 和（或）中央型肺癌，推荐进行常规放疗或者加速

2017版CSCO肺癌指南

2017版CSCO肺癌指南 2017 年4 月22 日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布会在广州举行。CSCO 副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》2017 年更新版进行了解读。 那么，2017 版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。 在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内容没有变化。 分子分型部分的更新 在基本策略中，非鳞癌除了EGFR 和ALK 融合基因检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药T790M 进行检测，不能行组织学检测的患者可行血液ctDNA T790M 检测（I 类证据）。 可选策略中，增加了ROS1 融合基因RT-PCR 检测（从IIA 类提到IB 证据）。更新ROS1 检测方法，主要是基于

吴一龙教授牵头的东亚ROS1 阳性患者的II 期研究，入组127 例病人，其中中国患者74 例，使用RT-PCR 方法，阳性患者使用克唑替尼治疗。其中CR 14 例，PR 74 例，ORR 69.3%，PFS 13.4 个月，ROS1 成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。 基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新 1. 非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的更新 （1）不可手术的IIIA 或IIIB 期NSCLC PS 0-1 者新增加了同步放化疗证据。证据来自于王绿化教授的III 期研究，比较依托泊甙/ 顺铂和紫杉醇/ 卡铂同步放化疗随机对照研究，3 年OS 率分别是41.4% 和26.0%，因此推荐依托泊甙/ 顺铂为IIIA 或IIIB 期不能手术患者的优选同步放化疗方案。 （2）IV 期EGFR 突变患者的一线治疗 PS 0-3 分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今年增加的证据。可选策略里，PS 0-1 分者增加了联合化疗循证医学依据。此推荐基于JMIT 研究，EGFR 突变患者使用

原发性肺癌内科治疗临床路径

原发性肺癌内科治疗 一、原发性肺癌内科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）： 1.非小细胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行术前或完全性切除术后辅助化疗患者； 2.小细胞肺癌患者； 3.无手术指征的IIIb、IV期非小细胞肺癌患者； 4.复发或转移的肺癌患者； 5.需进行维持治疗的非小细胞肺癌患者。 （二）诊断依据。 根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准》（2010年版）。 1.高危因素：吸烟指数>400年支，年龄>45岁，肺癌家族史等。 2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。 3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。 4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。

（三）临床路径标准住院日为≤15天。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C34/D0 2.2 肺癌疾病编码，有明确病理细胞学诊断。 2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）明确诊断及入院常规检查需≤7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部CT、心电图； （4）细胞学检查、病理检查。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）超声心动图； （2）肿瘤标志物； （3）肺功能； （4）非小细胞肺癌行EGFR突变检测； （5）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头MRI、腹部CT； （6）合并其他疾病的相关检查。 （五）化疗前准备。

卓顶精文2019版CSCO肺癌指南.doc

2019版CSCO肺癌指南 2019年4月22日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布会在广州举行。CSCO副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就《CSCO原发性肺癌诊疗指南》2019年更新版进行了解读。那么，2019版《CSCO原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。 在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内容没有变化。 分子分型部分的更新 在基本策略中，非鳞癌除了EGFR和ALK融合基因检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药T790M进行检测，不能行组织学检测的患者可行血液ctDNAT790M检测（I类证据）。 可选策略中，增加了ROS1融合基因RT-PCR检测（从IIA类提到IB证据）。更新ROS1检测方法，主要是基于吴一龙教授牵头的东亚ROS1阳性患者的II期研究，入组127例病人，其中中国患者74例，使用RT-PCR方法，阳性患者使用克唑替尼治疗。其中CR14例，PR74例，ORR69.3%，PFS13.4个月，ROS1成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。 基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新 1.非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的更新 （1）不可手术的IIIA或IIIB期NSCLC PS0-1者新增加了同步放化疗证据。证据来自于王绿化教授的III期研究，比较依托泊甙/顺铂和紫杉醇/卡铂同步放化疗随机对照研究，3年OS率分别是41.4%和26.0%，因此推荐依托泊甙/顺铂为IIIA或IIIB期不能手术患者的优选同步放化疗方案。 （2）IV期EGFR突变患者的一线治疗 PS0-3分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今年增加的证据。可选策略里，PS0-1分者增加了联合化疗循证医学依据。此推荐基于JMIT研究，EGFR突变患者使用吉非替尼培美曲塞，PFS达到近16个月。

肺癌中医诊疗规范

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺癌中医诊疗规范 肺积（肺癌）肺积相当于现代医学肺癌，是当前世界最常见的恶性肿瘤之一，并且发病率呈上升趋势，在我国城市男性肺癌占恶性肿瘤死亡的38.06%，女性占 16.1%，列为肿瘤之首。 一、疾病诊断： 诊断标准： 参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤针织规范、第六分册、原发性支气管肺癌》。 1、病理诊断： 无明显可确认之肺外原发灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断： （1）肺手术标本经病理、组织学证实者；（2）行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；（3）颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其他器官原发癌者。 2、细胞学诊断痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞标准者，诊断可以确立。 需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。 3、符合下列各项之一者，可以确立临床诊断： 1 / 6

（1） X 线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内（2-3 个月）逐渐增大，尤以经短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性疾病者；（2）节段性肺炎在短期内（一般为 2-3 个月）发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者（3）上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者，如： 邻近骨破坏、肺门或/和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合症、同侧喉返神经麻痹（排除结核和主动脉病变后）和颈部交感神经节（排除手术创伤后）、臂丛神经、膈神经侵犯症等。 肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌金标准。 （二）证候诊断： 1.肺脾气虚证： 久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏、舌质淡、苔薄、边有齿痕、脉沉细。 2.气滞血瘀证： 咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。 3.气阴两虚证： 咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热、午后潮

《IV期原发性肺癌中国治疗指南(2021年版)》要点

《IV期原发性肺癌中国治疗指南（2021年版）》要点 原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。国家癌症中心2019年发布的数据显示，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，发病率为57.26/10万，位于恶性肿瘤发病率第1位；其中男性52.0万例，发病率为73.90/10万，居恶性肿瘤第1位；女性6.7万例，发病率为39.78/10万，居恶性肿瘤第2位。2015年中国肺癌死亡人数约为63.1万例，死亡率为45.87/10万，位于恶性肿瘤死亡的第1位。 国际肺癌研究协会（IASLC）2015年制定了第八版肺癌TNM分期。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库显示，在初诊时约57％的肺癌患者已经发生了远处转移。因此，期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来肺癌治疗领域研究进展最多的部分。 一、临床表现 IV期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致喉返神经压迫、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液和心包积液等病理性改变导致的临床症状。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。

二、体格检查 除肺癌局部侵犯和远处转移导致的体征外，部分期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和声音嘶哑等征象。体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征和霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。如患者出现皮下结节和锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移；出现下肢不对称性肿胀或压痛需注意是否存在下肢深静脉血栓，并警惕肺栓塞的发生。 三、辅助检查 （一）实验室检查 1. 一般检查： 2. 肿瘤标志物：联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。 3. 血清表皮生长因子受体（EGFR）基因突变检测：血液（血浆）标本检测ctDNA评估EGFR基因突变状态是选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）治疗的补充检测手段。 （二）影像检查

原发性肺癌内科治疗临床路径

原发性肺癌内科治疗临床路径 一、原发性肺癌内科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）： 1.非小细胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行术前或完全性切除术后辅助化疗患者； 2.小细胞肺癌患者； 3.无手术指征的IIIb、IV期非小细胞肺癌患者； 4.复发或转移的肺癌患者； 5.需进行维持治疗的非小细胞肺癌患者。 （二）诊断依据。 根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准》（2010年版）。 1.高危因素：吸烟指数>400年支，年龄>45岁，肺癌家族史等。 2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。 3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。 4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。

（三）临床路径标准住院日为≤15天。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C34/D0 2.2 肺癌疾病编码，有明确病理细胞学诊断。 2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）明确诊断及入院常规检查需≤7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部CT、心电图； （4）细胞学检查、病理检查。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）超声心动图； （2）肿瘤标志物； （3）肺功能； （4）非小细胞肺癌行EGFR突变检测； （5）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头MRI、腹部CT； （6）合并其他疾病的相关检查。 （五）化疗前准备。

肺癌试题38道

胸科多选题 学号：姓名：分数： A1,A2题13道 1.吸烟可以导致肺癌，吸烟与下列哪两种病理类型的关系最密切： A.大细胞癌和小细胞癌 B.非小细胞癌和小细胞癌 C.鳞状细胞癌和腺癌 D.腺癌和小细胞癌 E.小细胞癌和鳞癌 2.下列哪些不是肺癌的肺外表现： A.关节疼痛 B.杵状指 C.上腔静脉梗阻综合症 D.肌无力 E.抗利尿激素分泌异常综合症 3.下列有关各种病理类型发病率的叙述正确的是：D A.近百年来虽然肺癌的发病率在不断上升，但各种病理类型肺癌在肺癌中所占比例变 化很小 B.目前小细胞肺癌占第一位 C.目前肺鳞状细胞癌占第一位 D.目前肺腺癌占第一位 E.目前大细胞肺癌占第一位 4.在新的国际肺癌分期系统中不分期与下列哪项有关：D A.肿瘤大小 B.肿瘤与脏层胸膜关系 C.肿瘤距隆突距离 D.肿瘤位于右肺或左肺 E.是否有恶性胸水 5.下列哪项可制定为肺癌伴恶性胸水： A.周围性肺癌伴胸腔积液 B.肺腺癌伴胸腔积液 C.胸水中找到了恶性细胞 D.肺癌伴同侧胸腔大量积液 E.肺癌肺不张伴胸腔积液 7. 肺癌的规范化治疗主要是指： A.根据肺癌的国际分期来确定合适的治疗方案 B.肺癌要进行手术、化疗、放疗组成的一体化治疗，缺一不可

C.手术治疗是非小细胞肺癌的第一个治疗步骤 D.要把化疗放在手术之前进行 E.放疗和化疗仅用于手术不能切除的病人 8.一般来说，肺癌主要分两大类，主要这是指： A.肺良性肿瘤和恶性肿瘤 B.周围型肺癌和中心型肺癌 C.小细胞肺癌和非小细胞肺癌 D.鳞癌和腺癌 E.原发性肺癌和转移性肺癌 9.下面有关小细胞肺癌和非小细胞肺癌临床特点描述错误的是： A.小细胞肺癌在就诊时，往往已有转移，需全身治疗 B.小细胞肺癌对放化疗非常敏感 C.非小细胞肺癌对化疗敏感性差，外科手术切除是首选的方法 D.对局限性的非小细胞肺癌局部瘤灶的治疗，通常采用手术切除或放射治疗 E.小细胞肺癌和非小细胞肺癌治疗原则相似，预后差异很大 10. “原发性肺癌在1930年以前是一种少见的癌症”这句话主要是指：D A.1930年以前世界人口总量小，所以肺癌少见 B.1930年以前临床检测手段落后，肺癌不易发现 C.1930年以前医疗水平落后，病人不去就诊，所以肺癌少见 D.1930年以前人群中的肺癌发病率比现在低很多，所以少见 E.1930年以前肺癌恶性度低，所以少见 11. 在肺癌诊断过程中，经颈部纵隔镜手术无法取到的淋巴结是： A.第2组 B.第4组 C.第5组 D.第7组 E.第8和第9组 12. 在肺癌诊断过程中经胸骨旁纵隔镜手术主要用于： A.第3、4组淋巴结活检 B.第4、5组淋巴结活检 C.第5、6组淋巴结活检 D.第6、7组淋巴结活检 E.第7、8组淋巴结活检 13. 在肺癌的治疗过程中，首先应明确的是： A.肺鳞癌还是肺腺癌 B.大细胞肺癌还是小细胞肺癌 C.中心型肺癌还是周围型肺癌 D.左侧肺癌还是右侧肺癌 E.小细胞肺癌还是非小细胞肺癌 A3,A4题15道 男性，56岁，平时体健，心肺功能正常，体检发现右上肺直径3cm肿物，CT检查可见主肺动脉窗淋巴结大约1.5cm。 1．此时应首先行的手术操作是： A.右上肺肿物切除术 B.右上肺叶切除术 C.右全肺切除术 D.胸骨旁纵隔镜主肺动脉窗淋巴结切除活检术 E.经颈部纵隔镜主肺动脉窗淋巴结切除活检术 2．若上述操作标本冰冻病理为炎性改变下一步的处理是： A.VATS右上肺叶肿物切除，送病理 B.右上肺叶切除，肿物送病理 C.右全肺切除，肿物送病理 D.多次痰找瘤细胞检查 E.肿物旁肺组织活检 3．如上述检查病理报告为肺癌，进一步处理是：

肿瘤外科临床诊疗指南

肿瘤外科-----临床诊疗指南 原发性支气管肺癌【病史采集】 1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。 2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。 【物理检查】 1．全身系统检查。 2．专科检查： （1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。 （2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。 （3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。 【诊断】 1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。 2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。 3．胸部MRI检查。 4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。 5．胸水细胞学检查。 6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。 7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。 8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。 9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。

【分型】 1．以肿瘤发生部位分型： （1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。 （2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。 2．组织学分型： 临床一般可将肺癌简略地分为五类： （1）鳞状细胞癌； （2）小细胞肺癌； （3）大细胞肺癌； （4）腺癌； （5）细支气管肺泡癌。 【临床分期】 1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下： （1）T：原发肿瘤 （2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。 （3）T0：无原发性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。 （6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。 （7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；

原发性肺癌诊疗要求规范(2019年版)

原发性肺癌诊疗规（2019年版） 【一】概述 原发性肺癌〔primarylungcancer , PLC是世界围最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致能够分为非小细胞肺癌〔nonsmallceIIIungcancer ，NSCLO 和小细胞肺 癌〔smallcelllungcancer ，SCLC两大类，其中非小细胞肺癌约占80%^ 85%其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，要紧采纳化疗和放疗结合的综合治疗。假如没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。 肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世 纪70年代中期开展的我国第一次死因回忆调查资料说明，当时我国肺癌死亡率为 5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡 的7.43%。我国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90 年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。 在21世纪开展的第三次死因回忆调查那么显示肺癌已居癌症死亡缘故首位。依照全国肿瘤登记中心的最新统计数据提示：我国2017年新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。全国肿瘤登记中心2016年公布数据显示，2018年我国新发肺癌病例73.33万〔男性50.93万，女性22.40万〕，居恶性肿瘤首位〔男性 首位，女性第2位〕占恶性肿瘤新发病例的17.09%〔男性

20.27%，女性12.59%〕同期，我国肺癌死亡人数为61.02 万〔男性43.24万，女性17.78万〕，占恶性肿瘤死因的21.68% 〔男性23.89%，女性17.70%〕地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。发病年龄〉40岁人群死亡率快速升高。 【二】筛查和诊断 〔一〕肺癌的危险因素 由于我国工业化不断进展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的妨碍，肺癌的发病率和死亡率越来越高。在以后几十年中，肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究说明，肺癌发生的要紧危险因素包括以下因素。 1. 吸烟和被动吸烟 吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质。1985年，世界卫生组织国际癌症研究机构〔IARC〕确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。欧美国家吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上，亚洲那么较低。 被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，要紧见于女性。被 动吸烟与肺癌的关联最早于20世纪80年代初报道。Stayner

医院原发性肺癌诊疗规范(2019年版)

原发性肺癌诊疗规范（2019年版） 一、概述 原发性肺癌（primary lung cancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化疗和放疗结合的综合治疗。如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。 肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。我国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。在21世纪开展的第三次死因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。根据全国肿瘤登记中心的最新统计数据提示：我国2011年新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。全国肿瘤登记中心2016年发布数据显示，2015年我国新发肺癌病例73.33万（男性50.93万，女性22.40万），居恶性肿瘤首位（男性首位，

女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的17.09%（男性20.27%，女性12.59%）。同期，我国肺癌死亡人数为61.02万（男性43.24万，女性17.78万），占恶性肿瘤死因的21.68%（男性23.89%，女性17.70%）。地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。发病年龄＞40岁人群死亡率快速升高。 二、筛查和诊断 （一）肺癌的危险因素 由于我国工业化不断发展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的影响，肺癌的发病率和死亡率越来越高。在未来几十年中，肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究表明，肺癌发生的主要危险因素包括以下因素。 1.吸烟和被动吸烟 吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质。1985年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。欧美国家吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上，亚洲则较低。 被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。被动吸烟与肺癌的关联最早于20世纪80年代初报道。Stayner

2018肺癌诊疗指南

1 概述

3.1 肺癌的危险因素 3.1.1 吸烟 20世纪50年代首先发现吸烟与肺癌的关系，并提出了"吸烟可导致肺癌"的重要推论。大量调查结果表明，吸烟和许多癌症发生有密切关系，尤以肺癌为甚。通常认为，吸烟与鳞状细胞癌和小细胞癌的关系相对更为密切。肺癌发生的高峰期往往滞后于吸烟高峰期，开始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，引起肺癌的相对危险度越高。被动吸烟也会增加肺癌的发生。 3.1.2 环境污染 广义的环境污染包括室外大环境污染和室内小环境污染。各种农业、工业废气、粉尘、汽车尾气等可导致呼吸系统疾病上升及心肺疾病死亡率的上升。室内污染也是导致肺癌发生不容忽视的原因，例如室内烹饪燃烧的烟煤释放的大量苯并芘，其可导致肺癌发病率升高。 3.1.3 职业暴露 长期接触铀、镭等放射性物质和石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。对于发达国家的非吸烟人群而言，氡是仅次于被动吸烟的室内致肺癌发生因素；另外，经常接触柴油废气者的肺癌发病率也会升高。 3.1.4 肺癌家族史及既往肿瘤史

这类人群往往可能携带有异常基因改变。在目前尚无可靠的肺癌基因筛查系统和公认方法时，更应关注患者的肺癌家族史及既往罹患肿瘤史。有证据表明，一级亲属被诊断肺鳞状细胞癌的个体患肺癌的风险度明显升高。 3.1.5 年龄 在我国，45岁以下人群肺癌发病率相对较低，45岁及以上人群呈现明显增加趋势。 3.1.6 其他 肺结核、慢性阻塞性肺疾病、尘肺等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人。肺支气管慢性炎症及肺纤维瘢痕病变在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。 3.2 肺癌的临床表现 周围型肺癌早期可无明显症状，随着病情的发展，可出现相应的呼吸道症状或转移相关症状。 3.2.1 原发肿瘤表现 （1）咳嗽、咳痰：咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，早期常表现为刺激性咳嗽，如果肿瘤增大影响到痰液引流，可继发阻塞性肺炎。（2）痰血与咯血：由于