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食品经营许可证申请书(食药局版本)

附件2.1

NO : ____________ 《食品经营许可证》申请书

申请人名称（盖章或签字）：

申请日期：年月日

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2?社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人;

③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）

；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作

-可编辑修改-

社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5?申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打V。主体业态包括食品销售经营者、餐饮服务经营

者和单位食堂三种。选择主体业态时申请人根据实际经营情况选择一种业态填报，选择多项目经营时，按实际经营的所有项目申报。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

7.相关含义：

食品批发商，指向生产企业、代理商或其他经营者购进食品，批量售给零售商、生产企业或其他组织，

一般不直接服务于终端消费者的经营者。

商场超市，指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。商场超市的食品销售区域经营面积不小于200m 2。

食杂店，指以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店的食品销售区域经营面积一般小于200m 2。

便利店，指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，有明显统一连锁品牌形象，经营方式以零售为主的一种经营形式。便利店的食品销售区域经营面积一般小于200m 2。

食品贸易商，指主要经营方式是以向其他从事食品批发或食品零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营形式（包括委托生产保健食品的企业）。

食品自动售货销售商，指利用自动售货设备从事食品销售的经营者。网络食品销售商，指利用互联网从事食品销售的经营者。

冷冻（藏）仓库食品销售商,指利用冷冻（藏）仓库从事食品销售的经营者。单位食堂，指设于机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等，供应内部职工、学生等集中就餐的餐饮服务提供者。

附申报资料

印件。

□11.餐饮服务中提供自酿酒的经营者，还应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告。

□12. ?连锁企业门店应提交包含连锁企业及品牌名称、经营方式（加盟或直营）、联系人、联系电话等内容的说明□13.委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提供授权委托书以及代理人的身份证明文件。

《食品经营许可证》申请表

食品经营许可证申请书

附件2.1 NO：《食品经营许可证》申请书申请人名称（盖章或签字）：申请日期：年月日 —1 —

填报说明 1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人； ③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。主体业态包括食品销售经营者、餐饮服务经营者和单位食堂三种。选择主体业态时申请人根据实际经营情况选择一种业态填报，选择多项目经营时，按实际经营的所有项目申报。 6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7.相关含义：食品批发商，指向生产企业、代理商或其他经营者购进食品，批量售给零售商、生产企业或其他组织，一般不直接服务于终端消费者的经营者。商场超市，指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。商场超市的食品销售区域经营面积不小于200m2。食杂店，指以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。便利店，指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，有明显统一连锁品牌形象，经营方式以零售为主的一种经营形式。便利店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。食品贸易商，指主要经营方式是以向其他从事食品批发或食品零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营形式（包括委托生产保健食品的企业）。食品自动售货销售商，指利用自动售货设备从事食品销售的经营者。网络食品销售商，指利用互联网从事食品销售的经营者。冷冻（藏）仓库食品销售商,指利用冷冻(藏)仓库从事食品销售的经营者。单位食堂，指设于机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等，供应内部职工、学生等集中就餐的餐饮服务提供者。 —2 —

食品经营许可申请书

食品经营许可申请书申请人：申请时间：

西安市灞桥区食品药品监督管理局制填写说明一、“申请人”是指申食品经营许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。二、企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的主体作为申请人。机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。三、申请食品经营许可，应当按照食品经营主体业态和经营项目分类提出。四、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。五、申请人自愿选择主体业态和经营项目，并在□中打√，主体业态只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。六、填写“主体业态”“经营项目”“经营方式”，应在对应分类栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他类食品销售”“其他类食品制售”项，并填写具体内容。

申请人法定代表人\负责人\业主联系电话社会信用代码（身份证号码）住所经营场所经营面积m2从业人员数人主体业态□食品销售经营者( □网络销售) ; □餐饮服务经营者(□集体用餐配送单位□中央厨房); □单位食堂经营项目□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）;□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）; □特殊食品销售（□保健食品□特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品）; □其他类食品销售: □热食类食品制售; □冷食类食品制售; □生食类食品制售; □糕点类食品制售; □自制饮品制售; □其他类食品制售:

零售药店换发《药品经营许可证》申请表

药品零售企业换发《药品经营许可证》申请表申请单位：（公章）填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日

填报说明一、内容填写应准确。 1、封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。 2、第三页的企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。凡是《药品经营许可证》上有的项目，均以《药品经营许可证》上的内容为准；经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。 “核准经营范围”栏如实填写《药品经营许可证》上所核准的经营范围，而“拟申请经营类别”和“拟申请经营范围”栏填写企业在换证后希望经营的药品类别和范围。如不希望变更原有的经营范围，则在“拟申请经营类别”中选择“不变更”。企业换证自查报告填写不下可另附页（附页上加盖企业公章）。 3、“现场审查情况”由现场检查验收组根据企业实际的验收情况填写。三、报送材料应附以下材料： 1、《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书复印件；如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的，还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》。 2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件（企业负责人、质量负责人、驻店药师等药学专业技术人员应附身份证明、履历表、健康证、执业资格证书或职称证书复印件；其他药品经营人员附学历证明及岗位证、健康证复印件；其中全体人员情况表填写应真实、完整，并与所报材料相符）。四、申报单位的《药品经营许可证》上的内容应与工商部门所发的营业执照内容相符。五、所有申报材料均需加盖申报单位的公章(每页)。六、申报材料应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

兽药经营许可证申请表

兽药经营许可证申请表 Prepared on 24 November 2020

《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期: 年月日

中华人民共和国农业部制填表说明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。 5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。 7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8. 本表签章复印件无效。

申请编号：

忠县《兽药经营许可证》申办程序一、申请必备的基本条件：（一）有经营兽药相适应的兽药技术人员，包括持有兽医专业中专毕业文凭人员、取得兽医技术员技术职称人员和参加兽药法规和兽药知识考试合格人员方可申请。（二）有经营兽药相适应的固定营业场所、设备、存放仓库等设施。（三）有经营兽药相适应的质量管理人员。（四）符合兽药经营质量管理规范的其他经营条件。二、符合上述条件的申办人在县畜牧兽医局领取《兽药经营许可证申请表》。三、申办人如实填写《兽药经营许可证申请表》内个人情况。四、申办人持《兽药经营许可证申请表》并附相关证明材料（复印件）和《重庆市兽药GSP现场检查评定报告》交县行政审批大厅（畜牧办件窗口），经书面审查合格的受理，缺材料的退回，不具备条件的不予受理。五、县畜牧兽医局自收到申请之日起30个工作日内完成现场审查（包括审查有关证明材料的原件）。审查合格的，核发《兽药经营许可证》；不合格的，书面通知申办人，并告之原因。六、申请人凭《兽药经营许可证》办理营业执照。七、《兽药经营许可证》有效期为５年。有效期届满，需要继续经营兽药的，应当在许可证有效期届满前６个月到县行政审批大厅申请换发《兽药经营许可证》。

食品经营许可新办申请书

NO：《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

《食品经营许可证》申请表经营者名称社会信用代码住所厦门市（区）（镇）（路、街道、巷、村）（门牌号）经营场所厦门市（区）（镇）（路、街道、巷、村）（门牌号）仓库地址（如有）（省）（市）（区）（镇）（路、街道、巷、村）（门牌号）主体业态□食品销售经营者 □批发□零售□批发兼零售 □餐饮服务经营者 □特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□小餐饮□单位食堂备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.中央厨房：□有，□无； 3.集体用餐配送单位：□是，□否； 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否； 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营项目1.预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

药品经营许可证申请表(电子版)

受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：隶属部门（盖章）：法定代表人（签名）：企业负责人（签名并按指纹）：联系人：联系电话: 填报日期：年月日受理日期：年月日吕梁市食品药品监督管理局制

申请人须知 1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 2、申请人填报本表时应附如下材料：（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件；执业药师注册证原件及复印件。（2）其他药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件原件及复印件。（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分），并注明与最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。（6）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

药品经营许可证申办条件

《药品经营许可证》申办程序指引-------------------------------------------------------------------------------- 一、许可内容《药品经营许可证》（零售）二、设定许可的法律法规依据（一）《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》（二）（《药品经营质量管理规范》、《药品经营质量管理规范实施细则》（三）《药品经营许可证管理办法》三、许可条件（一）企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形；（二）具有依法经过认定的药学技术人员；其中，在城区设置零售药店，必须配有2名药师职称以上的药学技术人员，其中1人担任质量负责人；在镇、村设置零售药店必须配有1的药学技术人员。（三）具有与经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境；其中，城区的零售药店营业场所面积不得少于40平方米。镇的零售药店营业场所面积不得少于30平方米，村的零售药店营业场所面积不得少于20平方米。（四）具有保证所经营药品质量的规章制度；（五）具有保证所经营药品质量的规章制度；（六）符合GSP的要求。四、许可程序（一）申请筹建申请人到受理窗口提交筹建申请材料----受理----市食品药品监督管理局审查并出具意见----窗口领取审批结果（二）申请验收申请人筹建完毕，到受理窗口提交验收申请材料----受理----市食品药品监督管理局组织检查-----市食品药品监督管理局审查----窗口领取审批结果五、申请材料（一）筹建申请申办人向市食品药品监督管理局提出筹建申请，并提交如下材料：（一式一份） 1、开办企业申请报告。说明申办人的基本情况，开办原因，企业性质，经营地址、范围，配备人员、设备、设施等情况。 2、工商行政管理部门出具的新企业名称预先登记核准通知书。 3、法定代表人（企业负责人）：Ａ、身份证、暂住证或户口Ｂ、任命通知（国有、集体、股份企业）。 4、药学技术人员：Ａ、身份证、暂住证或户口簿；B、执业资格、职称证书；Ｃ、劳动合同、聘书；Ｄ、在职在岗不兼职证明材料。 5、经营、仓库场地产权证及租赁协议，或自有产权证明。 6、质量管理制度目录。注：上述材料中的证件交复印件，原件核验后退回申办人。（二）验收申请（三）申办人完成筹建后，向市食品药品监督管理局提出验收申请，并提交下列资料（一式二份）： 1、验收发证的申请； 2、《药品经营企业许可证》（零售）申请表； 3、企业自查报告； 4、法定代表人（企业负责人）身份证、户口簿或暂住证、药品有关法律法规培训合格证书、个人简历 5、与经营相适应的在册药学专业技术人员职称证书、待业证、身份证等复印件，药学专业技术人员的聘请书、劳动合同； 6、营业场所、仓库的使用证明材料； 7、各种管理规章制度（特别是药品质量管理制度）； 8、经营场所药品分类陈列平面示意图。 9、与经营药品相适应的设施、设备目录。

(一)食品流通许可证申请书(成都3013年版)

NO: 食品流通许可申请书名称：申请日期：

填报说明 1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。 2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）； ⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。 4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。 7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

换发药品经营许可证申报资料及要求一换证申请报告

换发药品经营许可证申报资料及要求 (按以下顺序装订) 1. 受理通知书（附件1）； 2. 同意换发药品经营许可证批件（附件2）； 3. 现场验收报告；注：（1）此项仅限扩权县（市）（即恩施市、利川市），其他县的相对人在申报时不用提供。（2）其他县在州局委托后进行验收，验收报告的统一格式附后。（附件3） 4、《药品经营许可证》换证申请 5、填报说明（附件4） 6、换发药品经营许可证申请表（附件5） 7、对照《湖北省药品零售企业(含乙类非处方药零售企业)验收实施标准》或者《湖北省药品零售连锁企业(含连锁门店)验收实施标准》的自查报告 8、企业负责人员和质量管理人员情况表（附件6）；注:（1）填写本表时,请将企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业药师证明或专业技术职称证书及个人简历、身份证的复印件附后。（2）复印件应经过所在县（市）局的相关人员审核原件并签字。 9、企业验收养护人员情况表（附件7）；注:（1）填写本表时,要求同上，若人员与上述人员相同，可以不重复提供复印件。（2）根据相关要求，每个药店必须有两个以上符合要求的人员才能经营，所以企业负责人、质量负责人、验收员、养护员可以设置为同一个人，但如果是此种情况，就必须同时出具另外一个符合要求的营业员的资质，并将其资质复印件附后，在复印件上注明“***药店营业员”，

加盖企业公章，并且经过县（市）局办事人员审核原件和签字。 10、企业经营设施、设备情况表（附件8）； 11、营业场所、仓库平面图和位置图（平面图标明长、宽多少米）; 12、房屋产权或使用权证明； 13、企业质量管理文件目录； 14、企业所在地药品监督管理部门提供的没有因违法经营被药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明； 15、《药品经营许可证》正、副本复印件，GSP证书复印件，《营业执照》复印件。 16、申请药品经营许可证承诺书。（附件9） 17、《药品经营许可证》正本、副本原件。

《兽药经营许可证》办证程序

《兽药经营许可证》办证程序一、开办兽药经营企业，必须向企业所在县市区畜牧兽医行政管理部门提出书面申请，经审核批准后，取得《兽药经营许可证》。在市工商局注册、面向全市从事兽药批发业务的大型兽药经营企业，其《兽药经营许可证》由市畜牧局核发。开办兽药经营企业，必须按下列规定和程序申请办理《兽药经营许可证》：（一）申请开办兽药经营企业的单位和个人，向企业所在县市区畜牧兽医行政管理部门提交下列材料（一式三份，A4打印）： 1、开办申请。 2、拟开办的兽药经营企业位置图、营业场所设计图、仓库设计图。 3、经营场所产权证明或租赁合同的复印件。 4、兽药经营人员的简历表（包括姓名、年龄、职务、职称、学历、所学专业、拟从事的工作）及资格证书复印件。 5、兽药储存和运输设施、设备目录。 6、与兽药经营有关的规章制度。 7、所提交资料真实性的自我保证声明及守法经营的保证书。（二）各县市区畜牧兽医行政管理部门自收到开办申请的7个工作日内，对申请单位或个人提交的全部材料进行审核。（三）初审同意后，发给申请单位或个人《兽药经营许可证申请表》一式三份；申请单位或个人按要求逐项填写后，交回发表单位。（四）各县市区畜牧兽医行政管理部门自收到《兽药经营许可证申请》的15个工作日内，按照国务院《兽药管理条例》和本办法的规定要求，对申请单位或个所具备的条件进行验收，合格的，发给《兽药经营许可证》。同时，向烟台市畜牧局报送一套完整材料，进行备案。二、申请开办兽药经营企业的单位或个人，持《兽药经营许可证》向当地工商行政和管理机关申请登记，经批准后领取《营业执照》。三、兽药经营企业的《兽药经营许可证》在发证机关的辖区内有效。四、《兽药经营许可证》的有效期为三年，自批准之日算起。许可证期满后需申领新证的，兽药

药品经营许可证申请流程及注意事项

药品经营许可证申请流程及报价一、药品经营许可证的申请的法律依据： 1、《中华人民共和国药品管理法》； 2、《中华人民共和国药品管理法实施条例》； 3、《药品经营许可证管理办法》。二、申请的数量及方式：无；按照《药品管理法》第14条规定，开办药品批发企业，应符合省、自治区、直辖市药品批发企业合理布局的要求。三、申请企业应具备的条件： 1、具有保证所经营药品质量的规章制度； 2、企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形； 3、具有与经营规模相适应的一定数量的执业药师。质量管理负责人具有大学以上学历，且必须是执业药师； 4、具有能够保证药品储存质量要求的、与其经营品种和规模相适应的常温库、阴凉库、冷库。仓库中具有适合药品储存的专用货架和实现药品入库、传送、分检、上架、出库现代物流系统的装置和设备； 5、具有独立的计算机管理信息系统，能覆盖企业内药品的购进、储存、销售以及经营和质量控制的全过程；能全面记录企业经营管理及实施《药品经营质量管理规范》方面的信息；符合《药品经营质量管理规范》对药品经营各环节的要求，并具有可以实现接受当地（食品）药品监管部门（机构）监管的条件； 6、具有符合《药品经营质量管理规范》对药品营业场所及辅助、办公用房以及仓库管理、仓库内药品质量安全保障和进出库、在库储存与养护方面的条件。国家对经营麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、预防性生物制品另有规定的，从其规定。四、申请材料目录：略五、申请材料要求：（一）申报资料的一般要求：申报材料应真实、完整，统一用A4纸打印或复印，按顺序装订成册；（二）申报资料的具体要求： 1、企业法人提出申请的，申请人一栏填写企业法人单位名称，所有申报材料加盖公章； 2、自然人提出申请的，申请人一栏填写被委托授权人名字，所有申报材料需被委托授权人签字； 3、药品、医疗器械经营许可证管理系统企业端“企业验收申请”填报完整、正确，符合导入系统条件。 4、营业场所、仓库地理位置图应清楚标示周围街道及标志性建筑物情况，以便查找。（如非整层，还需提供所在楼层中所处位置的平面图） 5、仓库平面布局图需注明详细地址（楼层）和各库区、验收养护室、仓库办公室面积；六、申请表格及文件下载：（1-5项表格的填写及"企业验收申请"的填报详见"药品医疗器械经营企业许可证管理系统企业端操作手册（申请新开办药品批发企业）" 1、药品经营企业验收申请基本情况表： 2、企业负责人员和质量管理人员情况表； 3、企业药品验收养护人员情况表； 4、企业经营设施情况表； 5、企业经营设施设备情况表；

食品经营许可证申请书样板

附件1 NO：《食品经营许可证》核发申请书经营者名称：XXXXX食品有限公司（盖章或签字）申请日期：XXXX年XX月XX日

填报说明 1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。 2. 社会信用代码参照营业执照等主体资格证明填写，无社会信用代码的填写营业执照号。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人； ②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号、档口号。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者，可以同时勾选两种业态。 6．食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。 7. 申请人根据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料，具体请参阅《食品经营许可》办事指南。 8．提交的申请材料如是复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 9. 网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。

10.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000㎡以上、200～1000 ㎡（含1000㎡）、50～200㎡（含200㎡）。小餐饮经营场所使用面积在50㎡以下，农村地区可适当调整至100㎡以下（含100㎡），具体由各地级以上市食品监管部门确定。 11.中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。 12.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 13.提交的申请材料应当使用A4纸。

药品经营许可证验收申请材料模板

********公司《药品经营许可证》验收申请材料二〇一七年二月四日

目录 1、市局行政许可决定书 2、验收申请 3、药品经营许可证验收申请表 4、企业名称预先核准通知书复印件 5、自查报告 6、企业负责人及质量负责人一览表 7、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书原件、复印件 8、质量负责人劳动合同 9、房屋产权或使用权证明 10、企业质量管理制度目录 11、经营场所、仓库平面布局图及主要设施、设备目录 12、企业组织机构设置及职能框图 13、行政许可申请材料保证声明 14、企业下属门店情况一览表

********公司关于《药品经营许可证》验收的申请许昌市食品药品监督管理局： 2017年1月13日经贵局同意筹建批准后，我公司严格按照《药品经营许可证》验收标准和《药品经营质量管理规范》的要求，认真积极进行了各项设施设备的布设、安装和调试，并制定了符合公司实际要求的质量管理文件和相关的记录凭证，建立了相关的质量档案等。现已筹建完毕。经自查，基本符合验收标准要求，请贵局进行现场验收。特此申请 ********公司 2017年2月4日

********公司《药品经营许可证》验收自查报告许昌市食品药品监督管理局： ********于2016年12月26日提出筹建申请，2017年1月13日经贵局批准同意筹建。我公司注册资本：，注册地址：，经营场所和仓库均与注册地址相同。经营范围：。经营方式：连锁公司。公司经营面积：仓库面积。现有员工人，其中：各类大中专毕业人员人，药学及其相关专业人；其中执业药师人。公司自筹建以来，坚持将《药品经营质量管理规范》要求作为公司经营的行为准则，以“质量第一、服务至上”为经营理念，“以质量求生存，以信誉求发展”作为质量方针，认真贯彻落实《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规，制定严格的企业质量管理制度和程序，提升企业人员质量意识、管理技能，坚持规范企业的经营行为，确保公司质量管理体系的正常和有效运行。从整体上提升药品经营质量管理的水平，保证本公司的药品经营质量和人民群众用药安全、有效，取得了良好的社会效益和经济效益。《药品经营许可证》验收工作，公司领导高度重视，组织人员举办的有关知识的岗前培训，以提高全体员工对《药品经营质量管理规范》的认识和了解，提高全员参与质量控制的意识。同时按照《药品经营质量管理规范》的要求，组织人员制订了公司各科室职责、各岗位职责、质量管理制度和各项操作规程，完善了的质量管理体系，能够对质量体系等各个环节采取有效的质量控制，可以保证药品质量。依据要求，安装了计算机管理系统。开展了对公司组织机构与管理、职能与职责、人员与培训等系统全过程的内部自查。经过自查、完善，使公司质量管理工作得到了落实完善，使整体经营管理水平和质量保证控制能力得到的提高。现将工作自查情况报告如下：一、质量管理体系：公司自2017年1月13日批准筹建以来，公司认真贯彻执行《药品管理法》《药品管理法实施条例》和《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求，建

药品经营许可证许可事项申请表

附件3-1 受理编号：号《药品经营许可证》(批发)许可或登记事项变更申请审批表企业名称(盖章) 申请人联系电话受理日期年月日受理单位 (收到申请日期年月日) 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制附件3-2 填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。附件3-3

药品经营许可证申请表(范本)

WORD格式受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表 (范本) 企业名称：xxxxx药店申办者（签章）：徐xx 地址：xx市（县）xx路xx号企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：徐xx 申请日期：2013年11月15日福建省食品药品监督管理局制

填表说明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一拟开办企业基本情况企业名称xxx药店经济性质个体地址Xx市（县）xx路xx号邮编352100 隶属单位电话申办者徐xx联系人李xx电话xxxxxxx 法定代表人企业负责人徐xx 职称 (资格) 执业药师从药年限X年电话xxxxxxx 质量负责人李xx 职称 (资格）药师从药年限X年电话xxxxxxx 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、药品经生物制品营范围非药品从总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历业人员51135 投资情注册资金8万元固定资产 5万元流动资金3万元况营业场所仓库面积（m 2）其它验收、养护设备设施面积 2 （m ）温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库温湿度计设备 42空调无

兽药经营许可证

《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期：年月日中华人民共和国农业部制

填表说明 1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。 5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6、根据需要，本表格填写项目可另附页。 7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8、本表签章复印件无效。

申请编号：1、企业名称 2、注册地址邮编电话传真 3、经营地址邮编电话传真 4、仓库地址及负责人邮编电话 5、法定代表人学历／职称从事兽药经营时间 6、法定代表人住址邮编电话 7、企业类型8、经济性质 9、固定资产(万元) 10、流动资金(万元) 11、专营或兼营12、批发或零售 l3、年营业额(万元) 14、年利润额(万元) 15、经营范围 16、面积(㎡) 营业用房㎡冷库㎡仓储甩房㎡其它㎡

l7、职工情况总人数其中大学本科大专中专高中初中其他 18、兽药GSP评审小组意见评审小组长：年月日 19、承办科室 (部门)意见负责人：年月日 20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见负责人：年月日 21、许可证编号有效期 22、发证日期领证人发证人 23、备注

药品经营许可证验收申请材料模板

********公司《药品经营许可证》验收申请材料二〇一七年二月四日

《食品经营许可证》新办申请书(20201127102245)

NO：《食品经营许可证》新办申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日联系人：联系电话：填报说明 1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。 2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打V。 6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7．提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 8．提交的申请材料、证件复印件应当使用A4 纸。9．填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

□ 18.食品经营管理单位应当在申请许可时提交下属食品经营门店或承包管理的单位食堂名单，地址，联系方式等备案。 □ 19.食品药品监督管理部门规定的其他资料（请根据实际提交资料情况，在对应资料目录数字前的“□”内打“V”确认。本页需盖章或签字确认）佛山市《食品经营许可证》新办申请表

《药品经营许可证》零售申请表

《药品经营许可证》(零售)申请表

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

受理号：200□□□□□□□□□□□□号《药品经营许可证》（零售）申请表申请事项申领《药品经营许可证》（零售）申请企业名称申请企业地址所属行政区经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话经办人联系地址邮政编码填写日期年月日填表须知 1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 2.申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。 3.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。 4.其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。 5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。 6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 7.申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。 8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。深圳市食品药品监督管理局制

表1 提交材料目录（提交资料打“√”）1 《〈药品经营许可证〉（零售）申请表》（1份）； 2 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、身份证、药学技术人员学历、执业资格或职称证明（复印件1份，验原件） 3 拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，提交从业人员上岗证原件和复印件，拟办企业属单体药店的，提交企业负责人和另一名具有执业药师资格或药师（含中药师）以上技术职称的从业人员上岗证申请登记有关资料 4 工商行政部门出具的拟办企业名称核准证明文件（复印件1份，验原件）， 5 营业场所、仓库平面布置图； 6 《房屋租赁合同》（复印件1份，验原件）；营业场所为自有的，须提交房屋产权证（复印件1份，验原件）； 7 拟办企业委托药品供货企业配送药品的备案材料； 8 企业质量管理文件目录； 9 申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》 10 其他。注：单体药店上岗证申请有关材料请单独成册。本局现就申领《药品经营许可证》（零售）的有关事项告知如下：申请人申请《药品经营许可证》（零售），应仔细阅读和对照本实施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续。符合本实施办法规定的许可条件的，由本局核发《药品经营许可证》（零售）。不符合许可条件和未获取《药品经营许可证》（零售）的，不得在本市从事药品经营零售业务。申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。特此告知。深圳市食品药品监督管理局