职业病防治
附表2(辖区全部放射诊疗机构填写)
2017年丰台区放射诊疗机构基本信息放射诊疗机构名称（公章）：
《放射诊疗许可证》号：京卫放证字<2013>第0600102
附表3 （17家监测医院填写）
2017年丰台区监测医院放射工作人员职业健康管理报告表医疗机构名称：北京丰台体坛中医医院，医疗机构等级：□级□等；□√未定级
放射诊疗许可证号： 0600102
医疗机构执业许可证发证机关级别：□省/□市/□县□乡镇级□其他
单位组织机构代码：521101067642025505
地址：北京市丰台区芳城园一区一号楼
一、基本情况
全部放射工作人员人数1 持有《放射工作人员证》人数1
二、放射防护配套设备和工作人员数量
1．X射线影像诊断
放射工作人员人数1人，男性1人，女性□□□人
工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置：
铅橡胶围裙（ 1 ）件，铅橡胶帽子（ 1）件，铅橡胶颈套（ 1 ）件
铅橡胶手套（ 1 ）付，铅防护眼镜（ 1）件，铅防护屏风（）件
2．放射治疗
放射工作人员人数1人，男性1人，女性□□□人
防护配套设备：个人剂量报警仪1台辐射巡测仪□□台
3．核医学
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
分装、注射等直接操作放射性核素的放射工作人员数量□□□人
佩戴双剂量计监测的放射工作人员数量□□□人
工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置：
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件
铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（）件，
其他（）件，包括（）
4．介入放射学
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
介入放射工作人员数量□□□人，月工作量10例手术及以上介入工作人员数□□□人
佩戴双剂量计监测的放射工作人员数量□□□人
工作人员个人防护用品和辅助防护设施：
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件
铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（）件，
铅悬挂防护屏（）件，防护吊帘（）件，床侧防护帘（）件
床侧防护屏（）件，移动防护屏（）件
四、执行职业性放射性疾病预防控制法规、规章和标准中遇到的主要问题，提出制定或修订的意见及建议（有/无√）（如选“有”需填写具体内容）
调查单位：药械科
填表人：曹江南填表日期： 2017 年 09 月 25 日填表人联系电话： 151******** 手机： 151********
附表4
2017年丰台区放射工作人员职业健康检查机构工作总结信息表（放射工作人员职业健康检查机构填写）
放射工作人员职业健康健康检查机构名称：
（加盖单位印章）
附表2(辖区全部放射诊疗机构填写)
丰台区放射诊疗机构基本情况调查表医疗卫生机构名称（与《放射诊疗许可证》完全一致）：
医院等级：
医疗卫生机构执业许可证发证机关级别：□省/□市/□县□乡镇级□其他
组织机构代码或统一社会信用代码：
地址：北京市丰台区方庄芳城园一区一号楼
一、基本情况
在岗全部职工人数147 人；其中放射工作人员人数 1 人
二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数
1X射线影像诊断
1.1设备情况
屏片X射线摄影机□□台
数字X射线摄影机（DR）□□台
计算机X射线摄影机(CR) □□台
直接荧光屏透视机1台
影像增强器透视机□□台
平板探测器透视机□□台
乳腺屏片X射线摄影机□□台
乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR）□□台
乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR）□□台
口内牙科机□□台
全景牙科机□□台
牙科CT机□□台
计算机X射线断层扫描设备（CT）□□台
胃肠机□□台
骨密度仪□□台
其他设备□□台（主要包括：）
1.2防护设备配备情况
辐射巡测仪□□台
1.3防护用品配备情况
铅橡胶围裙（1 ）件，铅橡胶帽子（1 ）件，铅橡胶颈套（1）件铅橡胶手套（1 ）副，铅防护眼镜（1 ）件，铅防护屏风（）件其他防护用品□□（主要包括：）
1.4人员配置情况
放射工作人员人数1人，男性1人，女性□□□人
2放射治疗
2.1设备情况
钴-60机□□台
电子加速器□□台
X刀□□台
头部伽玛刀□□台
体部伽玛刀□□台
后装机□□台
深部X射线机1台
射波刀□□台
中子后装机□□台
质子加速器□□台
重粒子加速器□□台
电子回旋加速器□□台
其他设备□□台（主要包括：）2.2防护设备配备情况
个人剂量报警仪1台，辐射巡测仪□□台
2.3稳定性监测及设备情况
是否开展稳定性监测:是□；否□
配备剂量仪数量□□台；剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套2.4人员配置情况
医学物理人员□□□人
放射工作人员人数1人，男性1人，女性□□□人
3核医学
3.1设备情况
PET/CT（PET) □□台（生产厂家：台数：生产厂家：台数：）SPECT/CT(SPECT) □□台
回旋加速器□□台（生产厂家：）
伽玛照相机□□台
其他设备□□台（主要包括：）
3.2防护设备配备情况
表面污染仪□□台，活度计□□台
3.3防护用品配备情况
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件
铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，
其他（）件，包括（）
3.4人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
4介入放射学
4.1设备数
用于介入诊疗的C型臂X射线机□□台
其他设备□□台（主要包括：）
4.2防护用品配备情况
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件
铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（）件，
铅悬挂防护屏（）件，防护吊帘（）件，床侧防护帘（）件
床侧防护屏（）件，移动防护屏（）件
4.3人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
调查单位：北京丰台体坛中医医院
填表人：曹江南填报时间：2017.9.25
联系电话：
附表3
医用辐射机构开展放射诊疗情况调查记录表医院名称（公章）：