县级医院医疗质量控制方案实施细则

**县人民医院医疗质量控制方案

实施细则

医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2013年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理及创建二级甲等医院的规定和要求，征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，修定了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立一个网络，通过三个途径，坚持两个强化”，具体如下：

一、医疗质量控制途径和内容

（一）控制途径：医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过月检查、日常监督随机抽查、病案（历）专审三个途径，并成立专项管理委员会。

1.医疗质量与安全管理委员会：

主任：封东（院长）

副主任：杨正功（副院长）、李俊刚（副院长）、李永斌（副院长）

委员：李新江（医务科科长）、温仲梅（护理部主任）、冯天隆（内一科主任）、闫志鹏（内二科主任）、

王文卿（骨科主任）、甘莹波（普外科主任）

侯占根（感染科主任）、李雪梅（妇产科主任）、

李海元（儿科主任）、赵锦明（麻醉科主任）、

张保君（门诊主任）、张芳（急诊科主任）主要职责：医疗质量管理委员会是全院医疗质量管理的决策组织，负责全院医疗质量管理，研究制定并落实医疗质量管理方案和有关规章制度，积极采取措施促进医疗质量不断提高，按照医院医疗质量实施细则定期进行质量考核。

2.病案管理、质控小组

组长：李俊刚（副院长）

副组长：王治粉

成员：齐晓荣冯天隆闫志鹏王文卿

甘莹波侯占根李雪梅李海元

主要职责：负责医院病案管理工作，搞好病历评阅、病历登记、归档、保管、借阅、病历信息录入等工作，开展病历质量检查评比，促进病历质量提高。

以环节质量为重点，对全院各科室、医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。

（二）月检查内容

临床科室检查内容分为10个大项，包括：1、门诊各诊室质量 2、临床各科室医疗质量 3、医技科室医疗质量4、急诊科医疗质量5、检验科医疗质量6、放射科医疗质量7、药械科医疗质量9、业务学习10、医疗核心制度执行 11、“三基”考核。

医技科室检查9个大项，包括：1、科室工作制度执行 2、设备管理与维修 3、相关核心制度执行 4、技术操作规程 5、业务工作文书质量 6、质量管理 7、业务学习与科研 8、“三基”考核 9、医院感染管理。

（三）日常监督随机抽查内容

重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、医疗、护理、医技文书质量。3、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况。4、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。5、其他医疗质量问题。

（四）病案（历）专审：

由病案室专职进行入档病历检查，同时医务科进行临床抽查。

二、责任部门及工作要求

（一）月检查:医务科、护理部负责安排和组织实施医疗和护理质量检查；院感科负责安排和组织实施院感质量检查；药械科负责安排和组织实施药品质量、处方点评、抗生素合理应用、“五、八”排队检查。

（二）日常监督检查:医务科、护理部、药械科、院感科分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，采取随机抽查及定期方式进行。

（三）病案（历）专审:按照《甘肃省病历书写规范》,病案室负责实施。

三、检查标准共9个。

四、检查资料管理

（一）月检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。

（二）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。

（三）病案专审资料，由病案室汇总、存档保存。

七、有关检查项目成绩汇总时评分计算

（一）住院病历：

按照《甘肃省住院病历质量评定标准》逐项打分。

1、每份住院病历总分100分（医师书写病历85分，护理病历15分）。85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。丙级病历不准进入病案室。

2、有下列情形之一，即为丙级病历：○1无病程记录；○2手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）；○3死亡病历无死亡记录；○4因病历记载有误而导致医疗纠纷或医疗事故。

3、中医科病历除参照以上标准外，尚需遵照中医病历书写规定要求评分。

（二）处罚办法：

住院病历：

发现一份乙级住院病历，扣罚当事人奖金10元以上；发现一份丙级住院病历，扣罚当事人奖金15元以上。当事人在1年内书写3份丙级住院病历，病历质量管理小组有权向院务会

建议当年取消评优资格。

质量考核

90分一次下没扣一分，相应扣除相关科室人民币10元。

八、改进与奖罚

（一）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进措施，建立防范机制，落实责任到人，限定时限完成整改。改进情况要在一周内书面上报相关职能部门，申请复查。职能部门要随时督导科室整改工作。

（二）职能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强质量管理的有关决定、改进意见和要求。

（三）充分利用医院公告系统、院周会、院质量管理委员会成员会等机会传播、交流医疗质量管理信息，推广好的经验，督导改进工作。

（四）职能科室组织的专项检查、技能操作、业务讲课及评比活动，成绩优异者职能部门报请院务会，给予每人100到300元奖励，对维护医院荣誉的科室及个人，给予表彰。

华池县人民医院

二0一三年六月一日

医疗质量检查表以及检查标准

一、季度检查用表

（一）临床科室季度检查使用10个表格

1)季度质量检查医疗组工作流程

2)1.门诊病历评分表

3)2.住院病历质量评分表

4)3.处方质量评价表

5)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表

6)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

7)6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表

8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表

9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表

10)9.护理质量检查评分表

11)10.院感质量评分标准及评分表

（二）医技科室季度检查使用8个表格

1)季度质量检查医技组工作流程

2)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表

3)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表

5)9.护理质量检查评分表

6)10.院感质量评分标准及评分表

7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维

修”评分表

8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规

程”评分表

9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表

（三）季度检查评分汇总表

1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表

（一）

2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表

（二）

二、月检查用表

1)16.门诊质量管理制度工作评分表

2)17.急诊科质量监控制度工作评分表

3)18.医疗安全管理制度工作评分表

4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表

5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表

6)21.检验科质量控制制度工作评分表

7)22.输血科感染控制制度工作评分表

三、日常抽查用表

1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表

四、病历专审

(一)日常检查（每份必查）

1)24.归档病历评定标准

(二)月检查

1)25.出院病历检查结果反馈表

2)26.运行病历检查结果反馈表

五、检查标准

1)门诊病历检查标准

2)住院病历（病案）质量评价表

3)处方质量基本标准

4)体检技能评分标准

5)现场徒手心肺复苏操作评分标准

6)抗生素合理应用检查标准

7)辅助检查申请单质量考核标准

8)辅助检查报告单质量考核评份标准

9)外科医师手术技能评分标准

10)医务人员基本操作评分标准

11)医务人员急诊处理能力评分标准

12)心电监护仪操作评分标准

13)电除颤操作评分标准（附：电除颤操作流程图）

14)呼吸机操作评分标准

15)15、手术分类标准及管理规范和手术分类

16)16.出院病历内在质量监控标准（月检查用）

17)17.运行病历内在质量监控标准（月检查用）

一、季度检查用表

（一）临床科室季度检查使用10个表格

季度质量检查医疗组工作流程

（供检查组参考）

1、门诊病历评分表

（20 年季度）

科室： 20 年

月日

12

检查方法：每科随机抽取5份，在住院病人病历中抽取。对每份门诊病历，依据《门诊病历检查标准》评审打分

2、住院病历质量评分表

（20 年季度）

科室 20 年

月日

13

检查方法：1、每科随机抽取3份现行住院病历，每份病历依据《住院病历质量评价用表》评审打分。

2、辅助检查申请单到医技科室抽取，每科抽取20分。依据《辅助检查申请单考核标准》评审打分。

注：90分以上为甲级病历，小于75分为丙级病历。

3、处方质量评价表

科室：（20 年季度）

20 年月日

14

15

检查组长：检查人员：

检查方法：每月抽取2日所开处方，每日处方中抽取5张，共抽查3个月中6天处方中30张，用《处方书写质量基本标准》评审打分。

4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表

（20 年季度）

科室：

20 年月日

16

检查组长：检查人员：

18

5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

（20 年季度）

科室：

20 年月日