汉传中医学是最古老的循证医学
汉传中医学是最古老的循证医学
(2010-01-07 12:42:14)
刘志杰 景方建
循证医学是基于证据的医学，是近年来在世界范围内新兴起的、最权威的一种医学研究方法。它具有采用大范围、多样本、双盲实验来检验药物疗效等特点。大范围，就是循证医学研究要收入大量的病例，然后分为用药组和对照组，这些病例所患的疾病是相同的，用药组使用同一种药物治疗，对照组采用另一种药物治疗，最后比较两种药物的疗效。多样本，就是在研究中收入的病例，尽管所患的疾病相同，但各人的自身条件不同，如年龄不同，体质不同，只有多样本才能保证所研究的药物适用于所有人;双盲实验，就是医生与患者都不知道使用的是哪种药物，最后按编号统计使用药物后的疗效，这样最大程度地保证了药物疗效的客观性。由此可见，循证医学研究是评价药物疗效最科学、最公正的方法，因此能得出真正值得患者信赖的用药依据。
中医学经历了千年的流传与发展，然而在现代医学大发展的形式下，中医能否更从容的面对病证，探索可信、可重复、可验证的中医学模式，成了很重要的课题。自循证医学从20世纪80年代开始发展以来，不同的组织和部门开发了循证医学的研究方法和指南，这些指南制定的程序及方法越来越趋向一致。这就为中医的循证提供了重要的参考。
我们研究中医学，探索循证，就要从历史源头开始，溯本还原。因此，结合现代循证医学的概念和特点，我们对汉代医学典籍《伤寒杂病论》进行了探析，对中医学的证据，筛选，推荐等方面进行探讨，发现我们的先人，早已经运用着现代人提出的循证医学理念，并较之现代循证医学的概念，更加严谨和完善。这种医学方法，从汉代中医学体系形成之前和之后，就一直在不断地循证运用着。
下面我们从循证医学程序要求：1.证据的检索与筛选（评价），2.推荐意见的形成，两个部分对汉传医学进行循证医学论证。
1．证据的检索与筛选（评价）
中医学的发展也是经历了萌芽、发展、成熟几个阶段，《周礼》：“岁终，则稽其医事，以制其食”、“凡民之有疾病者，分而治之；死终，则各书其所以而入于医师。”这里记载了最早的中医学评估。
汉传医学代表作《伤寒杂病论》一书，是张仲景集先人医学之大成、师传及提取当时流传的医学典籍之精华，并在临床中验证其可靠性之后而著成，这是最早的医学文献检索。在当时条件下，仲景就是以病人为研究对象，进行了理、法、方、药的“临床应用与疗效观察、预后”等循证实践。这又是最直接的群体检
索，这种检索可以客观评价理法方药的合理性、可信度、可重复性，这些都是循证医学的检索方法。
因此《伤寒杂病论》问世以后，虽有众多医家从不同角度来解读、发挥，但从未能超越其制定的一系列标准。一个重要原因，就是张仲景采用的方法是很客观的循证方法。
汉代之前的中医学，到底经过了多少年的不断验证积累，虽不可考，但从商周考古资料看，起码要达1000年。从汉代《伤寒杂病论》问世以后，标志着中医经方医学的成熟，为与金元之后的时方派理论相区别，我们特称之为汉传医学。从汉代以后到今天也有约2000年，在这段历史长河中，运用《伤寒杂病论》等中医理论指导下诊治的人群，各个年龄段的，男患或者女患，不可谓不大，这个时间和患者群的范围如此之大，这个证据已经足以证实中医学的科学性；从样本来看这个时间与患者群的样本也是巨大的。这是跨时代，跨越各种患者群的样本验证。
药物双盲实验，这和中医的先祖，上古神农氏尝百草，一日而遇七十毒的记载极其相似。也说明了汉传中医的这种药物双盲的实验方式是伴随着中医的基础药学而诞生的。历代的中医学人，也是这样身体力行的遵循着??????自古以来，中医对病人的治疗和病人之间也基本是双盲的，中医医生运用中医学诊疗理论进行工作，病人基本上不知道自己是什么病，属什么证候，这个诊疗过程是医患双方都是要看最终的治疗结果。这些结果，成熟的，要么以医案形式记录，要么以专著形式存在，所以无论从任何证据上都符合循证医学特点。
2．证据的分级与推荐意见的形成
在汉代没有现在科学手段，也没有什么现代循证医学理论，但仲景早已在有意与无意中自觉地运用了符合循证医学的方法，在临床证据的分级上，《伤寒杂病论》中比比皆是，不能不令我们对古先哲的智慧以及严谨的科学态度，产生敬畏！
比如在太阳病篇中，太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒，只要符合这个提纲脉证，就是太阳病，这个证据的级别就是太阳病的最高级别；而在最高级别下面又分太阳伤寒证和太阳中风证两个较低级别，而在这两个证下面又分出许多低一级别的方证。最终形成精确靶向性的完善证据。其它六纲病亦是如此。从证据分级来判定六纲病证方药，这无疑是符合循证医学的。
在推荐意见形成这方面，仲景把握了六纲病这个纲领，在全面检索与严格评价后，就给出了指导意见，如太阳中风证的桂枝汤证，太阳伤寒的麻黄汤证，少阳中风的小柴胡汤证，阳明中风外证的白虎汤证，阳明腑实承气汤证，少阴病的通脉四逆汤证，太阴病的四逆汤证，厥
阴病的乌梅丸方证，都是在经过检索和证据分级后，严格评价后制定的方案，这样符合循证医学的方案，魅力是永久的，也经得起时间和临床实践的检验，这也是以《伤寒杂病论》为代表的汉传医学（经方）魅力所在。
3．推荐强度的确定。
仲景在《伤寒杂病论》著作中，对最终方药的推荐强度也有区别，根据仲景在原书中的有这样的语气：“主之”，“可与”，“先与，若…”，“不可与之”。
如：麻黄汤主之；桂枝汤主之；大承气主之；太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之；伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解；伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之；太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、（一云呕止小安。）郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈；阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之；太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。
“主之”是最高推荐标准，“可与”推荐标准较“主之”低，“先与，若…”是更低的推荐标准。“不可与之”则是不推荐。
《伤寒杂病论》是中医几大经典之一，他最突出的特点是临证指征切中要害，组方严密配伍精当。它基础之广泛，跨越年代之久远，绝不是几千、几万个病人所能说明的，也不是几年、几十年的研究所能包涵的。从这一角度讲，仅《伤寒杂病论》中的方药这一部分成果而言，就是医学中最大的“循证医学”成果。
以《伤寒杂病论》为代表的汉传中医的辨证论治，临床思维模式不仅具有循证特征，同时强调整体观念，能够将患者个体化差异和医生的临床经验紧密联系，并以临床症状的随机变证作为加减方药的依据，进而不断提高疗效，可以说，这种辨证论治体系（六刚辨证体系）具有很强的科学性，这在2000多年前的汉代无疑已经是最先进的“循证医学”。
因此，经过研究以及实践，我们最终确定，以《伤寒杂病论》为代表的汉传医学（经方），是符合现代循证医学的要求的，并较之更为完善！是最古老的循证医学。
汉传医学的循证科学性至今无可超越，这主要
是因其庞大的临床应用疗效是确定的、可重复的、经久不衰的，而且经方的组方，法度极严，严格按照汤液配伍法度执行。现代人研究单味中药的药理成份与有效成份提取，只用单一的循证医学理念去实践，而不考虑方证药症和配伍法度等多方位综合循证标准的参与，是不全面的。如今中医之所以进入误区，就是因为没有真正从临床进行正确的循证综合筛选和求证。这不符合中医的综合循证概念，必定将以失败的结果而告终。
现代医学如果研究循证医学，不在中医古代经方综合循证医学理念的基础上进行，将是没有方向的盲目实践。现代研究循证医学，不承认和依赖并参考中医古代综合循证医学理念是不诚实也不现实的。
为此我们提出了中医汉传医学的综合循证概念：
①在严谨的辨证理论框架指导下，②制定严格的方证、药症标准作为证据，在此基础上，进行③大范围、④多样本、⑤长时间（数千年以上）、⑥可重复性的⑦随机临床验证，⑧条件缺一不可。
中医循证医学理念，就是要遵循“继承——不断完善——再提高”的规律！
因为，真理唯一，只有掌握和不断提高认识，才是出路。创新，只能是在不断提高认识的层面里成立。
我们认为，这个发现，足以证明传统汉传中医学，是科学严谨的，不容撼动的！这个循证概念的提出，也为传统汉传中医学的科学内涵，给予了明确定义，愿我们这一中华民族古老的国粹，从此洗去沉冤，脱去尘埃，珠光再现，弘扬于世界，为人类的健康，继续做出其巨大的贡献！
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