重度颅脑损伤

颅脑损伤

一、概述：颅脑损伤的发生概率占全身损伤的10%~15%，颅脑损伤的概率逐年增加，

现已成为发达国家青少年致死的首位病因。颅脑损伤具有发病率高、病情较急、变化快、需急症手术多、重型者医治和护理任务繁重等特点，并常有身体其他部位复合伤存在，因此颅脑损伤在神经外科学及创伤外科学中均占重要的地位。

二、颅脑损伤的分类

（一）根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类：颅脑可分为颅与脑两部分，颅部包括颅骨及附于颅骨的软组织，脑补则泛指颅腔内容物，包括脑组织、血管及血液、脑室系统及脑脊液，以及分为颅伤、脑伤、颅脑伤。颅脑伤又分为开放性和闭合性两大类，它包括头皮挫伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折及开放性脑损伤。闭合性颅伤包括各类头皮血肿及颅骨骨折。区别开放性或闭合性脑损伤的根据在与是否有硬脑膜破裂。根据颅脑伤机制和病理改变，临床上又将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤两类。如原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，并呈持续性，无手术指征假若病人伤后清醒一段时间又出现昏迷，可能有手术指征。

（二）按解剖结构及病理改变为依据分类：

1.轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）①昏迷在0~30分钟分钟；②仅有轻度头痛、

头晕等自觉症状；③神经系统和脑脊液检查无明显变化。

2.中型:：（指轻度脑挫伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征）①昏迷在12

小时以内；②有轻度神经系统阳性体征；③提婚、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

3.重型：（主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿）①昏迷在12小时

以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次出现昏迷；②已有轻度神经系统阳性体征；生命体征明显改变。

4.特重型：（为重型中更急重者）①脑原发性损伤重伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴

有身体；其他脏器伤、休克等；②已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

（三）国际分类:为了根据病情特点，确定处理原则，进行疗效与预后评价，提出了脑外伤格拉斯昏迷分级法，包括检查睁眼、言语和运动三方面的反应结果，进行计分，以总分表示意识状态的级别，最高分为15分，最低分为3分。总分越低表示意识障碍越重。据此，再加上意识障碍的时间因素，即将病变分为三个类型：①轻型：GCS13~15分，伤后意识障碍在20分钟以内；②中型：GCS9~12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；③重型：GCS3~8分钟，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。

三、颅脑损伤的致伤机制：作用于头部的暴力，由于作用的部位和作用方式不同，脑损

伤的种类及分布也不同。造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位，和传递到头部的简介暴力两种，前者在临床病例中占大多数。

四、颅脑损伤的临床表现

（一）意识障碍：意识障碍由轻至重可分为：①嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，回答问题正确但反应稍显迟钝，停止刺激后入睡；②朦胧：给予较重的疼痛刺激和较强的言语刺激方可唤醒，只能做一些简单模糊的回答，但欠正确、条理；③浅昏迷：意识迟钝，反复痛或言语刺激方可有反应，但不能回答。痛刺激有逃避动作，深浅等各种生理反射存在；④昏迷：意识丧失，，对言语失去反应，对强痛刺激反应迟钝。浅反射消失，深反射亦减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在，常有小便失禁。⑤深昏迷：对外界一切刺激无反应，深浅反射均消失，角膜和吞咽反射消失，

尿潴留。瞳孔对光反射迟钝货消失，四肢肌张力可消失或季度增强。

（二）头痛、呕吐：头皮挫裂伤及颅骨骨折可有伤处局部疼痛。但头部呈持续性胀痛多为颅内压增高所致，可见于颅内血肿、脑挫裂伤伴继发性脑水肿，多伴有喷射性呕吐。

另头痛可见于蛛网膜下腔出血、脑出管病变。

（三）生命体征的改变：体温、脉搏、呼吸、血压、心率可反映颅脑损伤的程度，生命体征正常或轻微变化多表示伤情平稳、伤情较轻；生命体征较大波动多提示病情危重，急需处理。但长期昏迷的病人，生命体征可保持平稳。生命体征的变化尚有助于鉴别颅脑损伤的类型。Cushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢，血压升高）为颅内压增高的表现，最多见于颅内血肿的形成；如脉搏和呼吸不减慢，反而有加快，宜多考虑脑挫裂伤。呼吸节律的紊乱可以提示脑疝，特别是枕骨大孔疝可早期出现，甚至出现呼吸骤停。伤后高热的出现多代表脑干、下丘脑受损，另可见于颅内感染、其他系统感染。若病人神志淡漠，无明显的神经系统的症状、体征，而血压低、心率快、呼吸困难时，应特别注意全身检查，及时发现合并伤。

（四）眼部征象：颅脑损伤病人多有昏迷，或查体欠配合，因此应特别注意观察瞳孔及眼球的运动、眼底改变，从而较客观地了解病情。瞳孔：瞳孔直径正常人3~4mm，小儿略大，双侧等大等圆。若伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经直接受损而致，即为外伤性散瞳；伤后两侧瞳孔不等大，光反应存在，瞳孔小側脸裂变窄，眼球内陷，同时面部潮红、少汗，为Horner征，系颈交感神经节或其传导通路受损所致；若双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深、高热时，多代表中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示脑桥受损；若一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝；

双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危或死亡。眼球运动：正常情况下两眼球位置对称，各方向运动灵活、不受限。额中回后部（眼球同向运动中枢）受激惹，两眼向对侧凝视，遭破坏则向同侧凝视，脑桥的斜视运动中枢受激惹，两眼向同侧凝视，破坏则向对侧凝视；眼球震颤可见于小脑及前庭系统的损伤；眼球分离多示脑干损伤；外展动眼神经核团及神经受损，可出现眼球相应方向运动受限，双侧外展肌麻痹多见于颅内压增高病人。眼底改变：颅脑损伤病人早期多有眼底改变，偶可见眼底视乳头水肿及火焰状出血，可见于严重额颞部脑挫裂伤、颅前窝骨折及颅内血肿形成、出血等。有颅内压增高时，病人可伴有视乳头水肿或神经萎缩。

（五）神经系统局灶症状及体征：

1.额叶伤综合征主要表现为随意运动、言语及精神活动方面的障碍。中央沟前运

动区受累可出现对侧面、肢体中枢性瘫痪；额中回后部受刺激则出现双眼对侧斜视，受损出现同侧斜视及书写不能；额下回后部受损可出现运动性失语。另可有额叶性共济运动失调，智力低下，计算力，记忆力差，情感、个性改变。

2.颞中伤综合征颞上回后部受损出现感觉性失语，颞中回、下回受损可出现命名

性失语。病人尚可出现颞叶癫痫。

3.顶叶伤综合征中央沟后躯体感觉中枢受损可出现对侧躯体麻木、感觉减退。缘

上回、角回区域受累可出现运用不能、认识不能、失读等表现。

4.枕叶伤综合征一侧视觉中枢受损可出现对侧同向偏盲，两侧受损可出现全皮质

盲。有时引起以视幻觉为先兆的癫痫发作。

5.内囊与基底节损伤内囊损伤可出现对侧的三偏综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍

与偏盲。基底节损伤时，对侧肢体尚出现椎体外系运动障碍、震颤、肌张力失调。

6.下丘脑损伤可出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出

现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高热、肥胖或消瘦、应激性溃疡等表现，另

可出现神经源性肺水肿。

7.脑干损伤可有昏迷，去大脑强直，瞳孔、眼球运动的改变，另有明显的生命体

征变化，交叉性瘫痪等。

8.小脑损伤主要表现同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤。

9.脑神经损伤损伤后出现脑神经麻痹症状

重度颅脑外伤的判断依据：1伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。2有明显神经系统阳性体征。体温、脉搏、呼吸、血压有明显的变化，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。

重型颅脑损伤的救治原则与措施

原则：重型者抢救脑疝，有手术指征者尽早手术，以收入重症监护病房为好，并注意昏迷病人的治疗与护理。重型颅脑损伤残死率较高，死亡率在17.6﹪—41.7﹪之间，是救治的重点。颅脑损伤的治疗可认为的分为三个阶段：急性期（伤后一周内），过渡期（伤后一至三周），康复期（三周至半年）。

治疗措施：

一、颅脑损伤的急救

二、神经外科专科处理措施

1 神经外科重症监护:可分为临床监护，大型设备监护，床旁仪器监护三部分。临

床监护是指医护人员对病情的观察记录及必要的生化检测，大型设备监护主要是指CT的监测,CT可以明确显示颅内病变的性质、范围、脑受压程度，CT复查可动态了解脑损伤的演变过程，从而指导治疗。MRI检查对亚急性慢性硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤的诊断较CT更有价值。床旁监护包括心电监护、颅内压监护、脑干听觉诱发电位监护、经颅多普勒超声等。颅内压监护可以反映颅压动态变化，从而指导奖颅内压措施，有助于发现颅内占位性病变，而及早手术。

2颅脑损伤的对症治疗：

（1）高热：常见的原因是脑干或下丘脑损伤，可采用物理降温，当无效或引起寒战时，采用冬眠疗法或亚低温治疗，氯丙嗪及异丙嗪25mg或50mg肌注或静脉慢注，根据病人有无寒战及其耐受性，每4-6小时，重复用药，一般维持3—5天。有呼吸泌尿系感染引起的高热，还需应用有效抗生素。

（2）躁动：在排除尿潴留、体位不适、疼痛、环境不适、刺激等原因外，更应注意观察病人体征变化，及时复查CT，明确有无继发性颅内脑损伤或原有损伤加重，然后才考虑给镇静剂。

（3）蛛网膜下腔出血：头痛，酌情可给予去痛药物。伤后2—3天病情稳定时，可行腰椎穿刺释放脑脊液，每日或隔日一次，直到脑脊液变清亮为止，但在高颅内压时禁行腰椎穿刺。

（4）消化道出血：继发与颅脑损伤的应激性溃疡，多有脑干或下丘脑损伤，另可见大剂量激素使用时，除停用激素外，可使用胃液的分泌抑制剂如洛赛克。

（5）急性神经源性肺水肿：临床表现为呼吸困难，血性泡沫痰，双肺布满水泡音，治疗为迅速给予强心利尿药，如速尿、西地兰、地塞米松等静脉注射。病人取头胸稍高位，双腿下垂，行气管切开艺保证呼吸道畅通，吸入经水封瓶内盛95%的乙醇的氧气，必要时行呼吸机辅助呼吸。

（6）尿崩：尿量大于4000ml|/d，尿比重小于1.005为尿崩，多见于下丘脑受损。早期口服双氢克尿噻有一定疗效。可给予垂体后叶素5—10u，若每小时尿量仍超过200ml，追加用药一次期间可予以滴鼻，长效尿崩停5—10mg肌注可有一定效果，需注意水电解质平衡，记录尿量，测定血钾。

（7）外伤性癫痫：早中期癫痫（一个月内）可导致血压颅内压剧烈波动、呼吸异常及脑内各种神经递质的异常释放，加重原有的脑损伤，对早中期有癫痫的病人可使用苯妥英钠每次0.1g，每日三次口服或肌注，用于预防癫痫发作。发作时需将安定10—20mg 静推，必要时重复，同时可将安定10—20mg加入静滴液体中，每日用量不超过100mg，已进入恢复期病人，若无癫痫发作，则不必用药。晚期癫痫（一个月后）可按抗癫痫原则用药治疗。

康复治疗：分为两个阶段。第一阶段为早期预防性康复治疗。通过及时的采取措施，包括有效的现场急救，及早手术和合理用药，可减轻脑受压，，改善微循环，从而降低脑缺血、缺氧的时间与过程，最大限度的减轻脑的继发性损害。开放性颅脑损伤早期应用抗生素，可防治感染，加强对昏迷病人的护理，防止呼吸、泌尿系统感染与褥疮的发生。早期的预防措施对避免日后的并发症与后遗症有十分积极的意义。为今后的康复创造了良好的条件。第二阶段主要是针对伤后的各种并发症与后遗症的康复治疗，治疗措施主要有理疗、高压氧、针灸与中医中药治疗、运动，心理疗法等，另有应用各种促神经细胞功能恢复药物，使病人从身体、心理、社会上成为一个健康的机体。

重度颅脑损伤患者的护理与观察

常规护理：严密观察病情生命体征的变化：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢，多是脑疝的早期表现。意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的注意表现之一，在护理上通过格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成，如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿和脑水肿引起脑疝的表现。

呼吸道的护理：1 体位对颅脑损伤或手术的患者给予床头抬高15—30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，逐渐肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。2 吸痰，因脑损伤而出现昏迷的病人，，由于舌肌松弛、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸痰，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排除，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。

尿路感染的预防：对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，防止逆行感染。

褥疮的护理：要定时为病人翻身，在尾骶部和其他骨突处部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者要经常更换床单、衣服，保持平整和干燥。

消化道的护理：昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流质食物，食物应每4小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃黏膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻。

口腔及眼的护理：对长期昏迷、鼻饲的患者，每天用2—3%硼酸做口腔护理，保持口腔清洁、湿润，保持舒适，预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合者角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应涂红霉素软膏或盖凡士林纱布以保护角膜。

高热护理：由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增高，体温如果高于40度，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低水甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热，

一般来的较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温。

输液治疗：在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液速度不宜过快，否则易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小时内输入，否则就失去脱水意义，治疗中记录24小时液体出入量。

神经功能恢复的护理：昏迷或长期卧床患者，由于活动少，容易发生肌腱、韧带和肌肉萎缩，关节日久不动也会强直而失去正常功能，所以护理患者时应注意保持肢体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动，保持肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止关节挛缩，帮助恢复功能，也可预防下肢深部静脉血栓的形成。

严重颅脑损伤患者的呼吸管理(2020完整版)

严重颅脑损伤患者的呼吸管理（2020完整版） 背景 严重脑损伤（例如：外伤性脑损伤（TBI）、颅内出血或脑卒中）是入住ICU和启用机械通气的常见原因。机械通气常被用来保护气道以免受吸入的风险，同时也可以防止低氧血症和高碳酸血症，这是继发于脑损伤之后的两大主要系统因素。最近的指南建议应该避免时间过长地预防性过度通气（即：二氧化碳分压≤25 mmHg），但是，包括潮气量和呼气末正压（PEEP）等参数在内的呼吸机设置，仍然不明确。观测数据表明，脑损伤患者与非神经系统疾病患者相比，接受的潮气量更大、PEEP水平更低，而脑损伤患者的机械通气时间更长，医院获得性肺炎发生率、气管切开术的需求和死亡率也比非神经系统疾病患者更高。由于给脑损伤患者脱离机械通气和决定拔管仍然是两个具有挑战性的问题，对此类病人的呼吸管理更加复杂。事实上，10年前就有对于ICU患者机械通气脱机指南问世，但由于缺乏强有力的文献证据，对于神经重症监护病房目前还没有明确的建议。 近来，大家对脑损伤患者呼吸管理的关注有所提高。特别是，在脑损伤早期使用保护性通气已经被评估过，并且已经收集了与成功拔管的标准相关的新数据。 本文中，我们将重点分析在神经重症监护领域获得的，从开始机械通气的早期阶段到脱机、拔管阶段有关呼吸管理的最新数据。

机械通气的历史实践 潮气量 脑损伤后，意识和脑干反射受损可引起通气不足和误吸。机械通气的首要目的是通过气管插管保护气道。目前的指南建议，当格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分时，应计划进行气管插管。脑损伤后的头几天，低氧血症和高/低碳酸血症可导致继发性脑损伤，这将影响预后。低氧血症的治疗包括增加吸入氧浓度（FiO2），以使动脉血氧分压＞60mmHg为目标，如果诊断为脑出血，可以通过多模态监测（低组织氧张力[ ptiO2 ]和低颈静脉血氧饱和度[ SvjO2 ]）来调整PaO2目标。 二氧化碳分压是脑血流量（CBF）的重要决定因素，它可影响颅内压（ICP）。即使在超早期阶段，严格地控制PaCO2 在32-45 mmHg范围内，这也是与更好的预后是相关的。因此，建议在整个TBI治疗过程中维持PaCO2在正常水平。尽管如此，为了达到这样的PaCO2目标，有关呼吸频率和潮气量的设置仍然没有一致的意见，而在日常实践中，医生通常会增加潮气量，以提供更好的PaCO2控制（表1）。 表1 脑损伤患者的呼吸集束化治疗评估

重度颅脑损伤

颅脑损伤 一、概述：颅脑损伤的发生概率占全身损伤的10%~15%，颅脑损伤的概率逐年增加， 现已成为发达国家青少年致死的首位病因。颅脑损伤具有发病率高、病情较急、变化快、需急症手术多、重型者医治和护理任务繁重等特点，并常有身体其他部位复合伤存在，因此颅脑损伤在神经外科学及创伤外科学中均占重要的地位。 二、颅脑损伤的分类 （一）根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类：颅脑可分为颅与脑两部分，颅部包括颅骨及附于颅骨的软组织，脑补则泛指颅腔内容物，包括脑组织、血管及血液、脑室系统及脑脊液，以及分为颅伤、脑伤、颅脑伤。颅脑伤又分为开放性和闭合性两大类，它包括头皮挫伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折及开放性脑损伤。闭合性颅伤包括各类头皮血肿及颅骨骨折。区别开放性或闭合性脑损伤的根据在与是否有硬脑膜破裂。根据颅脑伤机制和病理改变，临床上又将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤两类。如原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，并呈持续性，无手术指征假若病人伤后清醒一段时间又出现昏迷，可能有手术指征。 （二）按解剖结构及病理改变为依据分类： 1.轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）①昏迷在0~30分钟分钟；②仅有轻度头痛、 头晕等自觉症状；③神经系统和脑脊液检查无明显变化。 2.中型:：（指轻度脑挫伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征）①昏迷在12 小时以内；②有轻度神经系统阳性体征；③提婚、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 3.重型：（主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿）①昏迷在12小时 以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次出现昏迷；②已有轻度神经系统阳性体征；生命体征明显改变。 4.特重型：（为重型中更急重者）①脑原发性损伤重伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴 有身体；其他脏器伤、休克等；②已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 （三）国际分类:为了根据病情特点，确定处理原则，进行疗效与预后评价，提出了脑外伤格拉斯昏迷分级法，包括检查睁眼、言语和运动三方面的反应结果，进行计分，以总分表示意识状态的级别，最高分为15分，最低分为3分。总分越低表示意识障碍越重。据此，再加上意识障碍的时间因素，即将病变分为三个类型：①轻型：GCS13~15分，伤后意识障碍在20分钟以内；②中型：GCS9~12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；③重型：GCS3~8分钟，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。 三、颅脑损伤的致伤机制：作用于头部的暴力，由于作用的部位和作用方式不同，脑损 伤的种类及分布也不同。造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位，和传递到头部的简介暴力两种，前者在临床病例中占大多数。 四、颅脑损伤的临床表现 （一）意识障碍：意识障碍由轻至重可分为：①嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，回答问题正确但反应稍显迟钝，停止刺激后入睡；②朦胧：给予较重的疼痛刺激和较强的言语刺激方可唤醒，只能做一些简单模糊的回答，但欠正确、条理；③浅昏迷：意识迟钝，反复痛或言语刺激方可有反应，但不能回答。痛刺激有逃避动作，深浅等各种生理反射存在；④昏迷：意识丧失，，对言语失去反应，对强痛刺激反应迟钝。浅反射消失，深反射亦减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在，常有小便失禁。⑤深昏迷：对外界一切刺激无反应，深浅反射均消失，角膜和吞咽反射消失，

重度颅脑损伤患者ICU治疗临床体会

重度颅脑损伤患者ICU治疗临床体会 发表时间：2017-10-24T15:10:07.613Z 来源：《航空军医》2017年第16期作者：杨林林杨晓静刘娟 [导读] 探讨分析重度颅脑损伤患者ICU治疗临床体会。 （1.济阳县中医院，重症监护室 251400； 2.济阳县中医院，内二科 251400；2.济阳县中医院心电图室 251400） 摘要：目的探讨分析重度颅脑损伤患者ICU治疗临床体会。方法选取100例收治的重度颅脑损伤患者患者为研究对象，随机分为两组，给予对照组常规治疗，给予研究组常规治疗联合ICU治疗；跟踪观察3个月后比较分析治疗效果。结果对照组的术后治疗情况明显低于研究组，而且对照组临床治疗总有效率（76.00%）及总好转率（70.00%）均明显低于研究组治疗总有效率（96.00%）及总好转率（92.00%），两组差异显著，P＜0.05。结论重度颅脑损伤患者ICU治疗临床治疗效果显著，值得推广及应用。 关键词：重度颅脑损伤；ICU治疗；临床效果 重度颅脑损伤是严重的创伤疾病，该疾病患者致死率及致死率均高。确诊为重度颅脑损伤患者多由于意外高空坠落，或者交通事故，或者严重外力等因素而导致的颅脑组织损伤。重度颅脑损伤包括有①头部软组织损伤、②颅骨损伤、③脑组织损伤，而其中以脑组织损伤属于病情最严重。重度颅脑损伤患者的临床表现包括有重度昏迷以及意识障碍，患者神经系统阳性体征明显，而且患者的一般情况均有显著改变。故此，采取有效的临床治疗措施，从而有效减少患者致死率及致残率是目前急需解决问题。本次研究工作旨在探讨分析重度颅脑损伤患者ICU治疗临床体会。现详细报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料 选取从2015年1月1日-2016年12月31日期间收治的重度颅脑损伤患者患者中纳入100例为研究对象，随机分为对照组与研究组；对照组有50例，包括男患者32例，女患者18例；患者年龄20岁-67岁，平均为（36.52±2.31）岁；研究组有50例，包括男患者29例，女患者21例；患者年龄22岁-65岁，平均为（37.32±1.96）岁；对比分析两组一般资料，均无明显差异，P＞0.05，有可比性。 1.2方法 （1）对照组（常规治疗）。结合患者的实际情况给予常规脱水治疗，使患者颅内压降低，改善脑循环；给予患者对症营养支持，纠正水电解质紊乱；给予患者对症止血治疗以及常规抗感染治疗。 （2）研究组（常规治疗联合ICU治疗）。研究组在常规治疗的基础上联合ICU治疗，具体包括：结合患者实际病况给予机械通气治疗；密切监测患者的各项生命体征、瞳孔变化、颅内压变化、血氧饱和度等；结合患者的疾病需求，可给予循环支持治疗、亚低温治疗等。通过以上措施患者血管通透性有效改善；有效保护患者中枢神经。若患者有出现异常情况应即刻告知医生并积极配合对症治疗。 1.3观察指标 仔细观察两组重度颅脑损伤患者的生命体征变化以及术后治疗情况、临床治疗效果、预后情况。 1.4统计学方法 应用（SPSS19.0）统计学软件进行数据处理分析，P<0.05差异显著有统计学意义。 2结果 2.1对比两组患者术后治疗情况 本次研究结果（表1）可知，研究组中有24例恢复优良，有10例轻度残疾，有6例中度残疾，有5例重度残疾，有4例植物状态，有1例死亡；对照组中有12例恢复优良，有6例轻度残疾，有8例中度残疾，有10例重度残疾，有8例植物状态，有6例死亡；两组对比研究组明显

重型颅脑损伤患者营养支持(完整版)

重型颅脑损伤患者的营养支持 重型颅脑损伤后存在明显的代谢变化，如高能量代谢、高分解代谢、高血糖、低蛋白血症等，但是直至几年前神经外科重危病人的营养支持才被纳入治疗方案。此后一些研究报道认为，足够的营养支持和恰当的代谢干预能降低病死率和致残率[1]。为此，在充分评估病人的代谢状况之后，应重视改善脑组织及脑外器官组织的氧供，加强营养支持和实施代谢调理，以早期补充热量和蛋白质及减少负氮平衡，有助于改变代谢反应、改善预后和降低感染发生率。营养支持途径有胃肠外营养(PN)和胃肠内营养(EN)两种方法。 1营养状况的判定 评价机体的营养状况是提供有效营养支持的基础，可以通过病和膳食状况、临床检查、人体测量和实验室检查4个基本途径进行，主要的评价指标有：1、体重；2、三头肌皮肤皱褶（TSF）厚度；3、上臂中部肌肉厚度；4、肌肝身高指数；5、血浆蛋白测定如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等；6 氮平衡。 2胃肠外营养 重型颅脑损伤早期应采用胃肠外营养，以免发生返流误吸、呼吸道窒息和呼吸道感染等并发症。胃肠道功能障碍或有消化道出血、感染的患者也应采用胃肠外营养。 2.1 PN可通过中心静脉和周围静脉两种途径给予。中心静脉为首选途径，可通过颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉插管实施，以后两种为常用。对于某些病人，周围静脉营养支持也是适宜的，因其操作简单、危险性小，其适应症为：1、静脉营养支持时间不超过2周；2、中心静脉插管难以实施。以下情况不宜采用周围静脉：长期静脉营养，热卡和蛋白质需求大于周围静脉支持的安全极限，对液体摄入有限制者。周围静脉插管尽可能采用手臂静脉。 2.2 营养需求 每天补充的能量应在头3天内按146．4kJ／(kg·d)，继之以121．336kJ／(kg·d)，持续至少3周。要纠正负氮平衡，应按0．2～0．3 (kg·d)的水平补给氮。最佳氮源为L-氨基酸，必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）之比约为1：2。应激状态下可选用支链氨基酸，可以减少蛋白分解，增加氮储留，促进蛋

重型颅脑损伤

急性中\重型颅脑损伤病人治疗原则（一）、对已出现呼吸、循环衰竭的病人，在积极采取各种抢救措施的同时尽快查明是否合并重要脏器损伤，对合并伤积极治疗。 （二）、 1、对有明确手术指征的，应尽早行手术治疗。 2、无手术指征的及术后治疗原则： （1）注意保持气道通畅，给氧治疗。包括：A、清除口、鼻腔分泌物及呕吐物，注意口、鼻腔伤口处理以止血。B、若有舌后坠可试安放口咽通气管。C、若有严重的颌面骨折渗血影响呼吸，应尽早行气管切开放置带气囊的气管套管以防渗血误入气管。D、若有胸部情况影响呼吸做相应处理。 （2）脱水降颅压治疗。可选20%甘露醇（1-2g/kg、次），每8小时至6小时静推，同时可合用速尿及白蛋白。应用甘露醇应注意病人心肾功能。 （3）止血药物应用。一般应2-3天，既可针对脑外伤又可治疗应激性溃疡。 （4）抗生素应用。包括：A、全身以静脉点滴抗生素预防感染；B、做雾化吸入以湿化祛痰以防呼吸道感染；C、做膀胱冲洗以防泌尿系感染。 （5）激素应用。A、能稳定细胞膜，减轻脑水肿、降颅压；B、减轻脑实质及脑膜炎症反应；C防止脑室孔道及颅底纤维粘连，防止脑积水发生。一般0.5-1mg/kg,应用3-5天。 （6）预防应激性溃疡的治疗。A、应用制酸剂如洛赛克；B、早期

开放胃肠道，鼻饲饮食。 （7）改善脑部微循环及解除血管痉挛治疗。包括：A、用钙离子拮抗剂如尼莫地平；B、由于创伤后高血粘状态，早期可应用活血药物治疗，但注意血凝机制及出血情况；C、早期应用高压氧治疗，能有效提高血氧含量，提高脑组织和脑脊液的氧分压，改善脑缺氧，促使患者尽快苏醒。患者吞咽和咳嗽反应恢复快。只要没有禁忌尽早可开始治疗。 （8）降低代谢亚低温疗法。应及时早期，体温33-35度，头部30度，减少氧耗，减少代谢，为组织安全度过水肿期和后续治疗提供时间。保护作用：A、可显著降低脑耗氧量，减少乳酸堆积；B、可保护血脑屏障，减轻脑水肿；C、可抑制内源性毒性物质的产生，减轻内源性毒素对脑组织细胞的损害；D、可减轻脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的修复。 （9）注意维持水电解质平衡调整。注意血离子、血糖、尿素氮、肌酐及血常规监测，及时调整血浆渗透压使之处于正常范围。 （10）催醒疗法。包括：A、营养脑细胞药物应用；B、预防各种并发症，这是长期昏迷患者苏醒的基本条件；C、适时停用苯妥英钠、巴比妥类药物，以防加重脑损害，加深患者意识障碍程度，延迟或阻碍患者意识恢复；D、音乐疗法；E、高压氧治疗，通常30d-90d；F、出现交通性脑积水应手术治疗；G、针灸和外周神经电刺激。 （11）镇静止抽治疗。严重躁动不安，可以冬眠1号半量肌注（只有镇静无抗癫痫作用）；苯巴比妥具有镇静和保护脑细胞作用，同时具有良好抑制癫痫作用。但深昏迷者不用苯巴比妥钠，因其有抑制呼吸、加重意识障碍；安定是控制癫痫发作的首选药物。

重型颅脑损伤患者的抢救预案

. 重型颅脑损伤病人的抢救预案 一颅脑损伤的分类 开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 （1）头皮损伤：①头皮挫伤②头皮下血肿 （2）颅骨骨折：①颅盖骨折②颅底骨折 （3）脑损伤：①脑震荡②脑挫裂伤③弥漫性脑损伤④颅内血肿 二重型、特重型颅脑损伤的诊断标准 重型颅脑损伤的诊断标准： 深昏迷，昏迷时间在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的神经系统阳性体征，如偏瘫、失语或四肢瘫。 体温、脉搏、呼吸、血压有显著改变。 此型主要有广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。 特重型颅脑损伤的诊断标准： 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位严重的脏器损伤、休克等。 伤后已有明显脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 三重型颅脑损伤的急救护理 现场急救的原则：重点了解病情，系统而简要地检查全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院进一步诊治和复苏。 保持呼吸道通畅，防止窒息，充足给氧。重型颅脑损伤病人因意识障碍、频繁呕吐而咳嗽和吞咽反射消失，口腔及呼吸道积存大量食物残渣分泌物和血块，致使呼吸道堵塞或发生误吸而引起窒息。首先清除病人口腔内异物，若病人牙关紧闭，要用开口器或木棍撬开下颌，放置牙垫再清理口腔。病人因昏迷肌肉松弛，舌后坠导致咽后部阻塞时，可用双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，也可改变体位，使其侧卧或侧俯卧位。深昏迷病人可放置口咽通气管，防止舌后坠，也可用舌钳将舌拉出口外，效果更好。情况无改善时，可行气管内插管或气管切开。当病人呼吸心跳骤停时，立即行人工呼吸及胸外按压。 减少出血，妥善包扎伤口，防止感染。如有血管断裂出血时，可用血管钳夹闭或结扎控制出血。如为大量渗血，可剃掉周围毛发，用碘酒酒精消毒伤口周围皮肤，注意勿使酒精流入伤口，不冲洗，不用任何外用药。外露的脑组织周围用纱布卷保护，以防受压，外加干纱布适当包扎。若伤情许可宜将头部抬高以减少出血量。基本止血后均需用消毒敷料覆盖伤口再稍加压包扎。同时应用抗生素及TAT1500u以预防感染。 抗休克。对出现循环障碍、低血压、休克者迅速循环复苏。凡出现休克征象如脉搏细弱，面色苍白，四肢发凉，血压低于80mmHg以下时应协助医生查明有无颅外其他部位的合并伤，如多发性骨折、内脏破裂等。使病人平卧，尽量不搬动病人，保暖，给氧2-4L/min，迅速建立静脉通道补充血容量，可用平衡盐溶液、葡萄糖溶液、生理盐水、血液代用品及血液等，使血压升至正常水平，成人收缩压稳定在120mmHg勿低于90mmHg保持平均动脉压在80mmHg以上，才能维持有效脑灌注压。 降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝。病情许可时，抬高床头15-30 o以利静脉回流，若病人出现剧烈头痛，频繁呕吐，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意识障碍或血压升高，脉搏呼吸减慢，即为脑疝的典型表现，立即快速静脉输入脱水降压药20%甘露醇250-400ml 及速尿20-40mg,留置导尿以了解脱水降压效果。

重度颅脑损伤患者的预后治疗

重度颅脑损伤患者的预后治疗 发表时间：2014-12-29T13:14:08.500Z 来源：《医药前沿》2014年第23期供稿作者：薛小青 [导读] 急性颅脑损伤具有着较高的致死率与伤残率，而重度颅脑损伤患者的病死率已经超过了20%。 薛小青 (西安唐城医院 710016) 【摘要】目的讨论重度颅脑损伤患者的临床治疗方式以及预后效果。方法选取我院2012年7月-2014年6月收治治疗的60例重度颅脑损伤患者，回顾性的对患者的临床资料、临床治疗方式以及临床治疗效果进行分析。结果全部的重度颅脑损伤患者经过有效的治疗后，其中有35例患者完全恢复，有20例患者恢复良好，其治疗的总有效率为91.7％而有5例患者无效，其无效率为8.3%。结论就重度颅脑损伤患者而言，应该尽早的对其进行诊断与治疗，而早期抢救可以有效的保证患者生命安全，并使患者的预后水平以及治愈率得到提升，在临床中值得被推广与应用。 【关键词】重度颅脑损伤预后治疗 【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）23-0114-02 急性颅脑损伤具有着较高的致死率与伤残率，而重度颅脑损伤患者的病死率已经超过了20%[1]。在临床中，颅内出血的疗效明显的高于脑挫裂伤，如果抢救及时的话，则可以完全得到恢复。积极的实施院前抢救，早期使患者的生命体征得到稳定，并采取有效措施来对患者脑干压迫情况得到缓解，则能够有效的使患者生存率得到提升。本研究中主要对重度颅脑损伤患者的临床治疗方式以及预后效果进行了讨论分析，现总结如下: 1.资料与方法 1.1一般资料 选取我院2012年7月-2014年6月收治治疗的60例重度颅脑损伤患者，其中有28例男性患者，其年龄为6～72岁，平均为(34.9±5.6)岁；而女性患者为32例，其年龄为8～73岁，平均为(35.2±4.5)岁。全部患者经过头颅CT的显示结果可知:有15例患者出现脑挫裂伤，有18例患者出现硬膜外血肿，有11例患者出现脑内血肿，有16例患者出现硬膜下血肿。 1.2方法 全部患者在住院后都应该在重症监护室内实施严密的监护，并对患者的血压、心率与呼吸等变化情况进行观察，明确致命伤，且简单的对非致命伤实施处理。通过头颅CT对患者的颅脑损伤类型以及出血部位进行检查。应及时找到患者出现休克的原因。同时，还应该对患者实施纠正酸中毒、吸氧、切开气管、呼吸道清理、输血输液、开放呼吸道以及气管插管等处理，并及时的通过抗生素、血管活性药物以及糖皮质激素等药物实施综合治疗[2]。待患者生命体征恢复正常后，对存在手术指征的患者实施开颅手术，而手术后应该严格的对液体出入量进行把握，对患者出血量进行控制，并对颅内压力进行控制，从而使患者的脑组织损伤程度可以降到最低。 1.3统计学方法 本组实验所得数据通过统计学软件包（注:SPSS17.0）进行研究，其中计数资料与计量资料，分别应用X2与t进行检验。如果P<0.05，则表示两组进行比较具有统计学意义。 2.结果 全部的重度颅脑损伤患者经过有效的治疗后，其中有35例患者完全恢复，有20例患者恢复良好，其治疗的总有效率为91.7%；而有5例患者无效，其无效率为8.3%。如表: 表：颅脑损伤患者的临床治疗疗效对比 完全恢复恢复良好无效总有效率 例数（n=60） 35 20 5 55 比例(%) 58.3 33.4 8.3 91.7 3.讨论 由于外伤所导致的颅脑损伤患者具备着较高的死亡率，其原因主要为颅脑脑组织出血后，其颅内压逐渐的升高，导致患者出现脑疝，而对脑干中的呼吸中枢产生压迫。在临床中，导致颅脑损伤死亡的主要原因为脑挫裂伤与颅内出血等，两者间相互联系，相互作用，都会逐渐的发展成脑疝[3]。在形成脑疝的三个小时的时间内，就可以导致患者致残，如果时间越久，患者抢救成功的概率则越低；如果脑疝已经超过了六个小时，患者可以救活的概率则会变得非常低。同时，重症颅脑损伤会由于血液循环、脑水肿、颅内血肿以及脑脊液等障碍而出现血压升高、脉搏缓慢以及呼吸深慢等反应。因此，应该及时的采取有效的措施对患者进行诊断与治疗，从而有效的对患者的生命健康进行保证，并有效的使患者的预后水平以及治愈率得到提升。 本研究中主要对重度颅脑损伤患者的临床治疗方式以及预后效果进行了讨论分析，其研究结果表明:全部的重度颅脑损伤患者经过有效的治疗后，其中有35例患者完全恢复，有20例患者恢复良好，其治疗的总有效率为91.7%；而有5例患者无效，其无效率为8.3%。 结语 综上所述，就重度颅脑损伤患者而言，应该尽早的对其进行诊断与治疗，而早期抢救可以有效的保证患者生命安全，并使患者的预后水平以及治愈率得到提升，在临床中值得被推广与应用。 参考文献 [1]王均招，朱建军，马晓莲，郑红，吴立群.早期气管插管救治重型颅脑损伤的疗效分析[J].中华急诊医学杂志，2011，12(01):98-102. [2]张秋美，冯娜.重度颅脑损伤后神经源性肺水肿的诊治及护理要点[A].危重病人监测、急救技术与基础护理暨21世纪护理理念发展与资源开发学术交流会论文汇编[C].2011，20(15)∶106-110. [3]邱红招.高渗盐水在重度颅脑损伤伴失血性休克病人中的应用及观察护理[A].全国门、急诊护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编 [C].2012，10(25):44-45.