肝性脑病与肺性脑病的区别

又称肝昏迷,或肝脑综合征,是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点,以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现,也是肝癌常见的死亡原因之一,约导致30%左右的患者死亡。

一、病因

肝性脑病的发生与肝功能的衰竭密切相关。导致肝癌病人肝功能衰竭的常见因素包括弥漫型肝癌及巨块型肝癌细胞晚期,癌细胞广泛侵润或合并有肝硬化,肝功能有明显的损伤,或现代抗肿瘤治疗如肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、放射治疗等。

二、诊断

肝癌并发症脑病的诊断不难,以下几点可作诊断依据: 1、晚期肝癌患者,出现一系列精神、神经异常征象,如意识改变、睡眠到错、扑翼样震颤、昏迷等。

2、可由上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染、过量放腹水、大剂量利尿剂的使用。手术创伤、应用损害肝脏药物及高蛋白饮食等原因诱发。

3、合并肝硬化失代偿患者有明显诱因而出现上述症状。

4、血氨增高>59μmol/L。

5、脑电图有明显异常改变,如出现节律变慢,出现β波,两侧同时出现对称的高电压慢波。数字连接、数字标字试验、搭积木试验,签名试验为主,此类试验均有助于早期诊断。

三、临床表现

主要表现为在上腹部肿块、肝区痛、消瘦、食欲减退等肝癌常见症状基础上出现神志恍惚,定向力和计算力减退,嗜睡。昏迷及扑翼样震颤等。其中扑翼样震颤是肝性脑病的特征性表现。1983年中华医学会将肝性脑病分为以下三级: I级:反应迟钝,无集中能力,失眠,欣快感,性格改变,对周围事物缺乏反应,行为异常,抑郁,嗜睡,失去定向能力。

Ⅱ级:精神错乱,不认人,木僵,昏睡,扑翼样震颤或不自主运动。

Ⅲ级:昏迷,包括深昏迷和浅昏迷。

I级常被忽视,Ⅱ级才被重视,脑电图有助于诊断。

四、治疗

肝癌一旦并发肝性脑病,则预后较差,抢救成功的报道较少,故应强调早发现、早诊断和早治疗。

(一)针对肿瘤的治疗通常发生肝性脑病的肝癌患者,很少采用针对肿瘤的“攻击性治疗”,如手术、放疗、化疗等。

(二)去除诱因应积极防治感染、消化道出血,避免大量使用利尿剂及大量排放腹水,禁用麻醉剂及镇静剂(如吗啡等),及时纠正水电解质失调;禁用含氨物质,如氯化氨。水解蛋白、醋氮酪氨等使血氨增高的药物。

(三)营养与饮食限制蛋白质的摄人量,最好选用植物蛋白,病情严重时,应予无蛋白饮食。并保证足够热量、维生素包括A、B、C、D、K族维生素及叶酸,对不能进食的患者应鼻饲或静脉补充。

(四)对症治疗1、保护脑细胞可用冰枕或冰帽降温。2、防止脑水肿可用甘露醇等脱水。

3.纠正水、电解质和酸碱平衡。

(五)中医药治疗中医无肝性脑病的名称,可归属为昏迷、昏蒙、癫狂等范畴。有虚实之分。属实者多为痰浊。瘀血。湿热等蒙蔽神明所致,属闭证范围;属虚者多为气血虚耗、阴阳衰竭等致清窍失养,神失所倚,属脱证范畴;然多数病人属于虚实夹杂,本虚标实。多年来,中医在本病的治疗上积累了大量的经验。

(1)湿热蒙蔽主证:面色晦黯或黄染,腹胀或腹大坚满、脱腹撑急,食欲减退,渐至神志模糊,语言不清,昏不知人,喉中痰声,恶心呕吐,或伴心烦懊恼、身热夜甚、口苦口干,搜黄赤涩,便于或清垢,舌质红或红线,舌苔黄腻或兼灰黑,脉弦滑或滑数。治法:清热解毒,涤痰开窍。方药:清气化痰丸加减。常用药物:茵陈、大黄、半夏、南星、橘红、竹茹、枳实、瓜萎、白花舌蛇草、半枝莲、七叶一枝花等。伴面目小便黄染、身热、口干口苦者,可加重茵陈、大黄的用量,并酌加金钱草、川朴、黄羊、柴胡等。伴黑便或呕血者加白茅根、仙鹤草、三七粉、侧柏叶、地榆,或加服云南白药。尿少、肢肿者可加车前子、白茅根、泽泻等。腹大如鼓者可酌加大腹皮、泽泻、获苓、猪苓等、车前子、二丑、玉米须等。

(2)痰浊变盛主证:面色晦黯或黯黄,食欲减退,胸闷腹胀或腹大如鼓,语言不清,昏不知人,恶心呕吐,小便清长,大便清垢,或伴喘息气逆,喉中痰鸣,或伴形寒肢冷,舌质晦黯胖嫩,边有齿痕,舌苔白腻或灰黑,脉沉滑或濡滑。治法:益气祛疾,化浊开窍。方药:涤痰汤加减。常用药物:半夏、南星、陈皮、庆等、积实、郁金、富蒲、竹茹、生姜、厚朴、人参。藿香、苍术等。伴黑便、呕血者可酌加黄芪、白及、乌贼骨等益气收涩之品。伴喘气逆,喉中痰鸣者,可加革裤子、苏子、旋覆花等降气平喘之品。伴形寒肢冷者加附子、肉桂、干姜等辛温祛寒之品。

肺性脑病

肺性脑病又称肺心脑综合征,是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。

病因

其发病机制较为复杂，主要是肺部损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，加之因肺部循环障碍及肺动脉高压更进一步诱发或加重脑组织的损害，而引起肺性脑病。

症状

早期可表现为头痛、头昏、记忆力减退、精神不振、工作能力降低等症状。继之可出现不同程度的意识障碍，轻者呈嗜睡、昏睡状态，重则昏迷。主要系缺氧和高碳酸血症引起的二氧化碳麻醉所致。此外还可有颅内压升高、视神经乳头水肿和扑击性震颤、肌阵挛、全身强直-阵挛样发作等各种运动障碍。精神症状可表现为兴奋、不安、言语增多、幻觉、妄想等。

眼底表征

眼底表征

肺性脑病重型晚期可呈现颅内压增高征象，但未必都有视乳头水肿，故至今未制订眼底诊断标准。

1973年以来，观察记录较全面并已确诊为"肺性脑病"的31例(其中呈现"网膜动脉痉挛阻塞"12例)及轻型网膜动脉痉挛者17例，并选择同期其它常见心血管病20例眼底资料作为对照。

一、一般资料

本病病例及其对照组眼底资料均系小瞳孔(未用药物散瞳)、用直接检眼镜检查，结果经复核后，用文字记录。

二、结论：观察所得结果，经严密统计学检验处理，分析探讨小结如下：

1。肺性脑病眼底表征特点：由资料证实，眼底呈现不同程度的紫绀特征及网膜静脉屈曲扩张表征占90.32%。"网膜动脉痉挛阻塞"表征占38.71%，是值得重视的阳性表征。

2。肺性脑病或肺心病与其对照组"网膜动脉痉挛阻塞"表征的基础特征差异是"紫绀眼底"表征的呈现与否。P<0.01。就肺心脑病而论、该表征出现率多超出于尚未合并或轻型肺性脑病的肺心病患者P<0.02。以上资料提示肺性脑病早期眼底表征应以"视网膜紫绀"(或视网膜静脉屈曲扩张)伴发视网膜动脉痉挛性阻塞"为妥。

3。轻型"网膜动脉痉挛"表征的肺心病患者，可发展为典型肺性脑病。故该表征提示肺性脑病的早期诊断。笔者体会、如能在临床中及时观察眼底并注意肺性脑病的其它症状体征的早期发现，适时予以恰当的中西医结合疗法，定能改善肺性脑病的予后。

4。重型肺性脑病如呈现乳头水肿、其特征是紫绀眼底。

三、肺性脑病早期眼底表征改变的机制探讨：

肺性脑病是慢性肺心病、病程恶化进展中的严重合并症，故其有共同的病理生理基础。

(1) 缺氧是主要因素;视网膜紫绀是缺氧不同程度的直接反映。

(2) 二氧化碳潴留是另一重要因素;其可招致血管扩张、充血、甚者

为视乳头水肿。，

(3) 动脉由于反射性痉挛而呈现狭窄，严重者可致"网膜动脉痉挛性

阻塞"。

(4) 视网膜动脉痉挛性阻塞，有可逆性;感染是肺性脑病的促发因素。

感染、缺氧激发化学感受器使内脏血管床发生交感性收缩反应;中枢神经

系统缺氧，亦将引起明显的血管交感性收缩反应。当感染与缺氧一旦得以

控制或纠正，交感性收缩反应即有可逆性可能。

其它常见心血管病，其病理生理与肺性脑病有根本区别点，故当呈现脑病症状体征时与肺性脑病眼底表征存在特异性差异。

检查

1、血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐

(SB)和剩记碱(BE)的含量增加及血pH值降低。

2、脑脊液压力升高，红细胞增加等。

3、脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。

鉴别诊断

需与下列疾病鉴别：

1.肝性脑病参见肺性脑病。

2.肾性脑病参见肾性脑病。

3.糖尿病昏迷病人。患者有糖尿病病史，发病前有导致意识障碍的各

种诱因。血糖明显增高。酮症酸中毒者有特殊的烂苹果味。

预防

1.加强安全防护。将患者转移到安全房间，避开窗边，以免出现意外。

去除房内的不必要的设备和危险物品，如热水瓶、刀、剪、绳子，以免伤人和自伤。

2.对于出现早期肺性脑病症状的患者，除进行必要的监护外，需及时

和患者家属取得联系，说明病情，让家属配合治疗，并请家属陪护。同时

派专职护理人员守护。

3. 患者出现脾气性格改变、情绪反常、暴躁时，应以说服劝导的口

气，并配合必要的治疗，切不可用镇静剂使患者安静，否则会加重患者病情，使患者进入昏迷。

并发症

并发症有休克、低渗性血症、肾功能衰竭、肝衰竭、电解质紊乱、消化道症状，如呕吐、腹泻、上消化道出血。

治疗

1、首先应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。

2、控制呼吸道感染，合理应用抗菌素（青霉素，先锋霉素，利复星

等）。

3、改善呼吸功能、缺氧及二氧化碳潴留状况。

4、纠正酸碱平衡障碍。

5、对神经、精神障碍作对症处理。

肺性脑病出现便秘如何治疗？

肺性脑病是由于肺部疾病而导致低氧血症和二氧化碳潴留，病人出现精神神经症状，并排除其他原因引起者，即为肺性脑病。肺性脑病患者常有便秘。中医认为，肺与大肠相表里，肺的宣发肃降功能失常，不能行肃降之令，大肠之气壅滞而出现便秘。每见烦躁不安或意识朦胧，神昏谵语，甚至昏迷，抽搐，呼吸急促或伴痰鸣，舌质干绛，脉细滑数，苔黄腻，即当泻热通腑，用大黄，厚朴，枳实，芒硝，金银花，蒲公英，连翘，黄芩，鱼腥草，每日1～2剂，便通即止。泻热通便可使肠道内毒素排出体外，有利于肺部感染的控制。泻热通便还可改善肺功能，增加血氧含量。因此对肺性脑病病人保持大便通畅仍有重要意义，应积极预防便秘。

肺心病的临床表现

肺心病 肺心病是老年常见病。简单地说就是肺源性心脏病的简称，慢性支气管炎反复发作，支气管粘膜充血、水肿，大量粘液性渗出物阻塞小气道，气道不通畅，造成肺泡间隔断裂，影响气体交换功能，就会出现肺气肿 肺心病的临床表现 本病病程进展缓慢，可分为代偿与失代偿二个阶段，但其界限有时并不清楚。（一）功能代偿期患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。体检示明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，可有干湿罗音，心音轻，有时只能在剑突下处听到。肺动脉区第二音亢进，上 腹部剑突?有明显心脏搏动，是病变累及心脏的主要表现。颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高。（二）功能失代偿期肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭。 1.呼吸衰竭缺氧早期主要表现为紫绀、心悸和胸闷等，病变进 一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现各种精神神经障碍症状，称为肺性脑病。表现为头痛、头胀、烦躁不安、语言障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。动脉血氧分 压低于3.3kPa(25mmHg)时，动脉血二氧化碳分压超过9.3kPa(70mmHg)时，中枢神经系统症状更明显，出现神志淡漠、嗜睡，从而昏迷以至死亡。 2.心力衰竭多发生在急 性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反液压征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生休克。此外，由于肺心病是以心、肺病变为基础的多脏器受损害的疾病，因此在重症患者中，可有肾功能不全、弥散性血管内凝血、肾上腺皮质功能减退所致面颊色素沉着等表现

(推荐)肺性脑病病人的护理查房

肺性脑病病人的护理查房 一概述 肺性脑病：肺性脑病(pulmonary encephalopathy，PE)又称肺气肿脑病、二氧化碳麻醉或高碳酸血症，是因各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能衰竭、导致低氧血症和高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床综合征。 二护理评估 1、病史患者张永寿，男性71岁，已婚，汉族。患者于2012年9月13日因咳 嗽，咳痰12年多再发20天，昏迷1天，由急诊科平车送入我科，入科观其呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射迟钝口唇发绀。遵医嘱立即给予简易呼吸气囊辅助呼吸，心电监护，双上肢浅静脉置管，左胫骨结节骨牵引阵，静脉补液对症治疗。 2、查体平车入科，体温36.3℃，呼吸20次/分，心率75次/分，血压 141/86mmHg，患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm,对光反射迟钝。 3、实验室及辅助检查：动脉血气分析P7.415,PO2 12.50,PCO2 7.14。血常规 WBC19.08×10⒐/L,HB144g/L,PLT 0.138×10⒐/L,N 96.8℅,L0.3℅;肝肾功电解质:钾3.374，钠136.8，氯103.0，二氧化碳28.5，尿素8.74mmol/L，肌酐：umol/L，丙氨酸氨基转移酶15.2u/L,天门冬氨基转移酶48u/L，谷氨酰转肽酶22u/L。 三护理诊断 1、气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关。 2、清理呼吸道无效：与咳嗽无力、呼吸功能衰竭、痰液粘稠有关。 3、营养失调：低于机体需要量、与食欲减退、能量消耗增加有关。 4、有皮肤完整性受损的危险。 5、潜在并发症在：褥疮与长期卧床有关。 6、焦虑 7、疾病相关知识缺乏。 四重要护理诊断及护理计划与措施 1、气体交换受损 ⑴定义：个体经受的在肺泡与微血管之间的气体（氧和二氧化碳）交换降低的状态，即存在换气障碍。 （2）诊断依据：氧饱和度小于13％。 （3）原因及促发因素：误吸，感染。 （4）护理目标：呼吸频率及中心静脉压在正常范围内，面色红润。 （5）护理措施 ○1人工通气:遵医嘱予接呼吸机辅助呼吸，保持人工通气气管的湿化，封闭气管内插管的气囊压力一般维持在20cmH20，气囊应保持充气状态。 ○2活动与休息：给予病人采取半卧位，以改善呼吸。 2、清理呼吸道无效 （1）定义：患者呼吸道分泌物或异物不能有效清除。 （2）诊断依据:听诊双肺呼吸音粗，血氧饱和度90℅。 （3）原因及促发因素：经口气管插管吸痰不彻底。

2015 NCCN 原发性肝癌临床实践指南

原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版） 我国是世界上肝癌高发国家之一。手术切除是肝癌的首选治疗方法。而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。 近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。 为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。 并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。 病理检查方案 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。 1. 大体标本的处理 （1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。 上述处理基本能够满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。 （2）标本取材：根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，也是影响转移、复发和预后的高风险区域。 为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。为此，推荐以下肝癌标本“7 点”基线取材方案（图1）：a. 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12 点、3 点、6 点和9 点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；b. 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1 块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；c. 对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁肝组织或切缘）

肺性脑病的早期观察和护理

内容摘要： 肺性脑病是慢性肺心病以中枢神经系统功能紊乱为主要表现的严重临床综合征，其发生与呼吸衰竭所致的低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及电解质紊乱有关。早期脑组织为可逆性障碍，晚期出现脑水肿、脑组织变性等器质性改变。如能及时发现和处理，可避免进入严重阶段，从而降低死亡率。 肺性脑病是慢性肺心病以中枢神经系统功能紊乱为主要表现的严重临床综合征，其发生与呼吸衰竭所致的低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及电解质紊乱有关。早期脑组织为可逆性障碍，晚期出现脑水肿、脑组织变性等器质性改变。如能及时发现和处理，可避免进入严重阶段，从而降低死亡率。 多数肺心病患者发生肺性脑病前都有昼夜倒错或性格改变，情绪反常和行为错乱等表现，如暴躁、烦躁不安、精神萎靡、表情淡漠、抑郁、沉默少言、兴奋抑郁交替出现，随地大小便、不穿衣裤、打骂人、易哭笑、定向力和计数能力下降、走错病房或病床、讲话吐词不清、答非所问、多语、胡言乱语等。因此，护理人员必须加强临床观察，尤其夜间，当患者出现上述症状时，则要考虑早期肺性脑病的可能，及时寻找诱因并及时反馈医生作出相应处理。对已经发生肺性脑病的病人注意观察意识障碍，判断病人是嗜睡、昏睡、朦胧和昏迷，判断昏迷程度，以积极配合医生救治和精心护理[1]。 2仔细观察病情变化 观察病情应仔细，尤其是夜间。因为夜间患者处于睡眠状态，大脑皮层对呼吸中枢的调节功能相对下降，促进呼衰的发生或加重，而且夜间睡眠对脑部血流相对缓慢，可加重脑缺氧的程度，从而使肺功能进一步下降而诱发肺性脑病。 3观察患者生命体征 体温的突然下降是肺性脑病的早期症状之一。肺心病患者多有呼吸道感染，故常有持续地发热。如发现患者体温不升、多汗、四肢末梢冷时，应注意有无休克。这与大量出汗和高碳酸血症导致皮肤血管扩张及儿茶酚胺分泌过多有关。有严重缺氧或酸中毒症状的患者，可出现血压上升，而应用人工呼吸机的患者在短期内排出大量的二氧化碳则可引起血压下降。观察呼吸时应认真注意呼吸频率、节律、深浅度的变化，呼吸浅快多见于呼吸性碱中毒患者，呼吸深长一般多为酸中毒。出现上述情况时，肺心病患者易发生肺性脑病。当患者因脑血管扩张，脑血管动力学改变及颅内压增高等因素而致球结膜充血水肿时，也往往提示有肺性脑病发生的可能。 4保持患者呼吸通畅 当患者反复呼吸道感染时，往往咳嗽剧烈，痰液不易咳出，因而使支气管分泌物阻塞加重，进一步造成通气功能和弥散功能降低而导致肺性脑病。有些患者因感染加剧，出现意识障碍，二氧化碳麻醉而无力咳嗽形成恶性循环，此类患者更易发生肺心脑病。故应加强排痰和湿化，根据病情给予合理性排痰方式，鼓励患者咳嗽、咳痰，按医嘱给予祛痰剂，咳嗽无力者经常给予扣背和改变体位协助排痰，吸氧时采用加温湿化或给予雾化吸入，以便痰液稀释易于咳出[2]。 5注意患者排尿情况 记录24h尿量。合并心衰、休克、呼吸衰竭及应用大剂量利尿剂的患者，其尿量的多少可反映体液及肾功能情况。当用大剂量利尿剂时，常可导致体内电解质代谢紊乱，成为诱发肺性脑病的因素之一。

原发性肝癌诊断及鉴别诊断(汇编)

原发性肝癌 诊断 早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。 1.血液学检查 （1） （2）血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎 性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲胎蛋 白异质体，有助于提高诊断率。 （3） （4）血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病 人阳性率极低。 2.影像学检查 （1） （2）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断 方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm 的微小肝癌。

（3）C T：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切除以及手术的安全性很有价值。 （4）M RI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT； MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于发现这些管道内有无癌栓。 （5）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。 （6） （7）X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃或结肠肝曲被推压现象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和肺、骨等转移灶。 （8）肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。 （9）腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。 目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。 鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别 （1） （2）

21例肺性脑病的观察与护理体会

21例肺性脑病的观察与护理体会 目的：探讨肺性脑病患者的症状观察与护理方法，寻求患者康复，减少并发症的发生。方法：对本院收治的21例肺性脑病的观察与护理方法进行回顾与分析。结果：经综合抢救与精心护理，除4例经抢救无效死亡外，其余17例好转出院。结论：对肺性脑病患者加强病情观察与有针对性地护理，可及时发现病情变化，并对症采取积极治疗，从而有效提高疾病治愈率，降低死亡率。 标签：肺性脑病；患者；观察护理 肺性脑病（简称肺脑）是呼吸衰竭所引起的高碳血症、低氧血症、酸碱平衡失调及脑组织pH下降等一系列内环境紊乱的脑部综合征，是肺心症严重并发症之一[1]。该病发病后进展较快，病情危重，预后差，死亡率高。对此，应加强对肺性脑病的临床观察，早发现，早处理，并有针对性地加强各项护理，可有效缓解病情，大大降低死亡率。 1 临床资料 我院于2007年9月至2012年11月收治肺性脑病患者21例，其中男性9例，女性12例，年龄60岁以下2例，61～69岁8例，70岁以上11例，平均69.8岁。患者以呼吸衰竭为主20例，以心力衰竭为主1例。经治疗痊愈或好转17例，治愈率81%，死亡4例，死亡率19%。 2 病情观察 2.1 神志的观察 中枢神经系统，特别是大脑对缺氧特别敏感，神志的变化可反映缺氧和二氧化碳潴留程度。肺性脑病患者初期常表现为嗜睡、头痛、注意力不集中、判断力低下、反应迟钝、定向力障碍、神志恍惚，重者精神错乱、烦躁不安，当病情进一步加重时可出现昏迷、抽搐、肌肉震颤现象。 2.2 瞳孔的观察 肺性脑病患者当脑缺氧及二氧化碳潴留时，常导致脑水肿和颅内压增高，脑疝形成，患者可出现球结膜充血水肿，双侧瞳孔不等大或缩小。 2.3 呼吸、心率及血压的观察 必须加强对肺性脑病患者呼吸频率、节律、强度的观察，如呼吸深浅不一或呼吸暂停，常是中枢性呼吸衰竭的表现，如呼吸深而快，则提示有酸中毒的情况发生。肺性脑病患者由于严重缺氧使肺动脉压增高，导致右心负担加重，会出现血压下降，心律失常，传导阻滞，甚至心跳骤停。

慢性肺源性心脏病的病因及发病机制

慢性肺源性心脏病的病因及发病机制 1.慢性肺源性心脏病的主要病因是COPD。 2.发病机制慢性阻塞性肺疾病、肺血管性疾病、肺间质疾病等，都 可引起肺血管的重构，使血管狭窄、闭塞、肺血管阻力增加，发展为肺动脉高压。 肺循环阻力增加，肺动脉高压可加重右心室后负荷，引起右心室代偿性肥厚、扩张，逐渐发展为慢性肺源性心脏病。 慢性肺源性心脏病的临床表现 1.呼吸衰竭症状常有头痛、白天嗜睡、夜间兴奋；加重时出现神志 恍惚、谵妄、躁动、抽搐、生理反射迟钝等肺性脑病的表现。肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。 体征：明显发绀，球结膜水肿、多汗、皮肤潮红，水肿、颅内压增高。 2.心里衰竭症状以右心衰竭为主，心悸、气促加重、乏力、食欲缺 乏、上腹痛、少尿。 体征：可有发绀、颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性、肝大和压痛、心率快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音。下肢乃至全身水肿，甚至可有腹水。 慢性肺源性心脏病的辅助检查 1.X线检查有肺动脉高压和右心室肥大的征象，皆为诊断肺心病的 主要依据。 2.血常规检查红细胞和血红蛋白可升高。 3.心电图检查主要表现为右心室肥大、肺型p波等。

慢性肺源性心脏病的护理措施 1.经鼻导管持续低流量吸氧，氧浓度一般在25%-29%之间，氧流量 1-2L/min。 2.有水肿的患者宜限制水、盐摄入；准确记录24H出入液量。按医 嘱应用利尿药，尽可能白天使用利尿药，尽可能白天使用利尿药，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠，特别是骶尾部以及下垂部位有无水肿，有无并发压疮。作好皮肤护理，避免皮肤长时间受压。 3.改善营养状况，应摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食。 避免含糖高的饮食，以免引起痰液黏稠。 4.鼓励患者进行腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸功能锻炼，加强呼吸肌 力和耐力。 5.警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况，勿随意使用镇静催眠药，以 免诱发或加重肺性脑病。

呼吸衰竭的概念临床表现及分类

呼吸衰竭的概念、分类及临床表现 一、呼吸衰竭的概念：呼吸衰竭简称呼衰，指各种原因引起的肺通气和（或） 换气功能严重障碍，以致在静息状态亦不能维持足够的气体交换，导致 低氧血症（缺氧）伴或不伴高碳酸血症（二氧化碳潴留），进而引起一系 列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(PaO2)＜ 8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。 二、分类： 1.按动脉血气分析分类 （1）Ⅰ型呼吸衰竭：又称缺氧性呼吸衰竭。无CO2潴留，或伴 CO2降低。血气分析特点：PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常，见 于换气功能障碍（通气／血流比例失调、弥散功能损害和肺动—静脉分 流）疾病。氧疗是其指征。 （2）Ⅱ型呼吸衰竭：又称高碳酸性呼吸衰竭，既有缺氧，又有 CO2潴留，血气分析特点为：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmH， 系肺泡通气不足所致。 2、按发病急缓分类 ⑴、急性呼吸衰竭：是指呼吸功能原来正常，由于多种突发致病因素 （如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS 等）使通气或换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内发展为呼吸衰竭。 因机体不能很快代偿，如不及时抢救，将危及病人生命。 ⑵、慢性呼吸衰竭：多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重 度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺氧，或伴二氧化碳潴留， 但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。 一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担(如气道痉挛等) 所致代偿失调，出现严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒的临床表现，称 为失代偿性慢性呼衰。

肺性脑病的护理对策

肺性脑病的护理对策 摘要：肺性脑病是中度或重度呼吸衰竭引起的高碳酸血症、低氧血症，以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症，预后差，病死率可高达56.4 %。临床表现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力衰退等现象，严重者出现烦躁不安、神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。如及时发现病人的病情变化，采取有效护理，可大大降低病人的死亡率，提高治愈率。 关键词：肺性脑病护理对策 lung brain illness nursing countermeasure zhang xiaoli abstract:lung brain illness is the high carbohemia,the low oxygen blood sickness which moderate or the specific weight breath failure causes,drafts take the central nervous system function barrier as the main performance synthesis,is the heart disease from lung disorders serious complication,the prognosis is bad,the case fatality rate may reach as high as 56.4 %.the clinical manifestation for dizzy,the headache,the daytime is addicted to rests,at night excited,slow reaction,the expression faint,phenomena and so on decline of memory,serious appears is agitated restless,the state of mind absent minded,the delirium,the stupor or the convulsion.if

原发性肝癌诊疗规范2017年版

原发性肝癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。 二、筛查和诊断 (一)高危人群的监测筛查： 对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。 1

（二）肝癌的影像学检查： 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 1. 超声检查（Ultrasonography, US）： 腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。 2. X线计算机断层成像（Computed Tomography, CT）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。 3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结 2

呼吸衰竭临床表现

呼吸衰竭临床表现 呼吸衰竭并不是我们普遍认为的无法呼吸，在临床上有很多表现形式。 1.呼吸衰竭的分类：如果因为缺氧导致CO2潴留或者是CO2降低是患者的换气功能出现障碍，比如通气或者血液流量的比例失调、损伤弥散功能和导致肺动-静脉样分流的情况。肺泡通气不畅通产生了O2和CO2潴留，如果此时再伴有换气功能损伤，那么则会导致缺氧的情况更加严重。同时，呼吸衰竭也可以分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。急性的呼吸衰竭如果抢救不及时就会使患者的生命受到威胁。慢性呼吸衰竭通过机体的慢慢适应，还是能够正常的生活。 2.呼吸衰竭的症状：主要表现为患者的呼吸困难，无法进行正常的呼吸，呼出急促，如果有并发症的话则表现为肺性脑病，同时还会引起消化道出血。 3.呼吸衰竭查体发现：经常有口唇和甲床发绀、神经意识障碍、身体某些部位出现水肿等。 呼吸衰竭产生病因 呼吸衰竭虽然治愈的几率非常小，但是如果有效的治疗，还是能够让患者存活并且正常生活的。那么，呼吸衰竭产生的病因的都有哪些? 1.呼吸道病变：上呼吸道和下呼吸道发炎或者异物阻塞等，都会导致呼吸衰竭。 2.肺组织病变：肺部纤维化、肺结核、肺炎、ARDS等都会影响肺部的通气量，导致肺动脉样飞流，从而导致缺氧引起呼吸衰竭。 3.肺血管疾病：肺部的血管如果出现栓塞或者梗死会使一部分静脉血流入静脉，从而发生缺氧。 4.胸廓病变：如果胸廓受过伤，无论是外伤还是内伤等，可能会导致胸腔积液，导致吸入气体不均匀从而导致呼吸衰竭。 5.神经中枢或者传导系统呼吸肌疾患：如果大脑内部的脑血管发生病变、发炎或者中毒都会抑制呼吸中枢。呼吸中枢受到影响后，就会使患者无法正常吸气，只能被动呼气，所以会导致呼吸衰竭，这个也是非常重要的原因之一。 呼吸衰竭检查哪些

原发性肝癌诊断

原发性肝癌的诊断，对具有典型临床表现者并不困难，但往往已届中晚期，疗效不佳，因此应早期发现，早期诊断和早期治疗（三早）。早期诊断应提高警惕，对可疑患者立即进行甲胎蛋白的动态观察，再结合B型超声，选择性肝动脉造影，CT等检查，可早期发现并确定诊断。 一、临床表现凡有不明原因的肝区不适或疼痛、乏力、食欲减退及体重减轻者均应仔细检查。肝脏进行性肿大，质地坚硬、表面有结节隆起者为本病最具有价值的体征，应提高警惕。 二、实验室及其他检查（一）甲胎蛋白是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种蛋白，出生后一周即消失，当肝细胞癌变后又获得合成此蛋白的能力（称返祖现象）。虽在孕妇、新生儿、部分睾丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活动性肝病患者中可检出此种蛋白，但鉴别诊断不难。从病理类型看，胆管细胞癌，高分化和低分化肝细胞癌，或已坏死液化者均可呈阴性，因高分化的肝癌细胞很少产生或不产生AFP，分化很差的肝癌细胞也不产生AFP，而中度分化的肝癌细胞，能合成AFP.因此AFP对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为60－70％，因此必须动态观察，尤有价值。常用的检查方法有三种①反向间接血球凝集法（血凝法）。②放射火箭电泳自显影法（火箭法）。③放射免疫测定法（放免法）。血凝法和火箭法灵敏度高，但假阳性率也随之增高。血凝法简便易行，可用于普查。放免法为精确微量定量法，可测出＜40ug/L（20ug/ml）以下的微量AFP，放免法AFP正常值＜20ug/L.动态观察AFP的含量，可在症状出现以前8个月或更早发现肝癌，并可与其它假阳性病例相鉴别。在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，若AFP定量＞500（或400）ug/L持续4周，或定量＞200ug/L 持续8周，则可诊断原发性肝癌。（二）铁蛋白铁蛋白为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白，但不同的检测法有不同的正常值，一般正常均值男性约80－130ug/L（80-130ng/ml）女性约35－55ug/L（35-55ng/ml），血清铁水平在妊娠期及急性贫血时降低，急慢性肝脏损害和肝癌时升高，国内报道肝癌患者阳性率高达90％。近年来发现肝癌还含有一种酸性的异铁蛋白，称为癌胚异铁蛋白，可能有助于早期诊断。肝癌患者有铁蛋白增高的原因可能是：①肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白。②肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响。③肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中。血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高。肝癌患者治疗有效者血清铁蛋白下降，而恶化和再发者升高，持续增高则予后不良，故血清铁蛋白测定可作为疗效监测手段之一，特别是对AFP阴性的患者尤有意义。（三）其它肿瘤相关抗原部分肝癌病人CEA、CA19-9也可阳性。（四）肝功能试验及血清酶学检查 1.肝功能试验一般肝功能试验诊断价值不大，但对本病的肝病背景及疗效的预测可有帮助。 2.血清酶测定血清碱性磷酸酶、r－谷氨酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时提示肝癌的可能。而乳酸脱氢酶、r－谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、醛缩酶、5∕－核苷酸磷酸二酯酶等同功酶的测定，对甲胎蛋白的阴性患者可起辅助诊断作用。（五）超声波检查B型超声检查可呈光团或实性暗区，当肝癌坏死液化时则呈液性暗区。B型超声可测出2－3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。已成为诊断的主要手段之一。因其属无创性检查，且价格较廉，故易为患者接受。（六）放射性核素肝扫描核素肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值，常用核素189金、99锝、131碘玫瑰红等，静脉注射后进行肝扫描，在病灶处显示稀疏缺损区，称为阴性扫描。r－闪烁照相及ECT，可使图象清晰，分辨率提高。目前核素扫描仅能显示直径在3－5厘米以上的肝癌，且无特异性，仅能作诊断的参考。用核素113铟作血池扫描及亲肿瘤的核素67镓、75硒或用核素131标记的特异性单克隆抗体，如AFP单克隆抗体等阳性扫描可进一步提高诊断准确率。图中A为原发性肝癌患者的99mTcx-NGA肝受体显像（a）和 99mTc-植酸钠胶体肝显像（b）的对比研究，可见a对病灶显示较b更清晰； B中a和b分别为正常人和肝硬化患者T90（肝区到达最大计数90%的时间）参数显像。肝区内不同颜色反映局部T90的长短，从而直观地定量评价局部肝功能。（七）肝血管造影经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择

肺性脑病的护理

肺性脑病的护理 肺性脑病是中度或重度呼吸衰竭引起的高碳酸血症、低氧血症，是以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症。是肺心病病人主要死亡原因。临床表现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力衰退等现象，严重者出现烦躁不安、神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有的病人甚至表现无意识的四肢颤动、烦躁不安或昏迷的症状，这是病情危重的信号。如及时发现病人的病情变化，采取积极主动的有效护理，会大大降低此类病人的死亡率，提高治愈率。 1 观察重点 1.1 神经、精神症状 肺性脑病的发病机制尚未完全阐明，但目前认为低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。CO2潴留使脑脊液H+浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞的兴奋性，抑制皮质活动，可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等神经精神障碍症候群。一旦发现，应该及时通报医生给予处臵。 1.2 呼吸、血压及脉搏 脉搏直接反应心脏的代偿功能及心肌的功能状态，应严密监测脉搏的速率、节律及强弱，脉搏不规则时应及时观察心率，有严重缺氧或酸中毒早期可能出现血压上升，而应用人工呼吸患者因短期内排出大量的CO2则可以引起低血压。同时注意呼吸的频率、节律、深浅度，特别注意患者的咳嗽、咳痰和喘息声。当患者反复呼吸道感染时，往往咳嗽加重，痰液不易咳出，因而使细支气管被分泌物阻塞加重，进一步造成通气功能与弥散功能降低而导致肺性脑病。因此，应严密观察脉搏、血压尤其是呼吸的变化，对于老年患者，夜间更应加强巡视，警惕因冷空气刺激导致呼吸道平滑肌痉挛，诱发或加重肺性脑病的发生。 1.3 体温 临床上一般持续高热，但是到了晚期，皮肤温度骤然下降，体温不升是肺性脑病的早期症状之一，如发现体温不升，多汗、四肢末梢冰凉时应注意有无休克。 1.4 尿量 应严密观察患者的尿量及尿液的性状，并做好记录。因为尿量的多少可反映患者体液失衡与肾功能状态，且与水肿和感染的控制有关。当大量应用利尿药时，常可导致患者体液失衡而诱发或加重肺性脑病。 2 护理要点 做好基础护理工作，保持病室安静，清洁，温湿度适宜，空气新鲜，每日进行空气消毒，定时开窗，保持空气流通。加强安全防护。将患者转移到安全房间，避开窗边，以免出现意外。去除房内的不必要的设备和危险物品，如热水瓶、刀、剪、绳子，以免伤人和自伤。对于出现早期肺性脑病症状的患者，除进行必要的监护外，需及时和患者家属取得联系，说明病情，让家属配合治疗，并请家属陪护。同时派专职护理人员守护。尽量使头部固定。对烦躁不安有精神症状者，应以床挡保护，避免患者坠床。在抽搐发作时应保护患者，防止舌咬伤。有义齿者应摘下，以免发生误吸而致窒息。保持床铺平整，无皱褶，每日2次湿式扫床。随时更换患者内衣，以保持舒适。做好皮肤护理。加强晨晚间护理，卧床患者每日给予皮肤按摩，定时翻身，随时更换床单、被褥，女患者每日会阴冲洗，防止褥疮发生。做好口腔护理。保持口腔清洁，避免发生口腔感染，同时可以刺激患者产生食欲。昏迷患者在做口腔护理时，应遵循操作规程，防止误咽误吸。 2.1 控制感染 积极配合医生合理使用有效的抗生素，尤其是在急性感染期，应及时、有效、足量地选

肺性脑病

问：肺性脑病的主要原因是什么？ 答：主要原因是缺氧。病人长期氧疗后，虽然二氧化碳分压高于正常，但是由于氧分压和pH减小不大，所以没有明显肺性脑病症状。 机制为：1.酸中毒和缺氧使脑血管扩张，损伤血管内皮使通透性升高，导致脑间质水肿。加之缺氧ATP减少，影响钠钾泵而使脑细胞水肿。二者导致颅内压升高，加重缺氧。血管内皮损伤还可引起血管内凝血。 2.神经细胞内酸中毒使γ- 氨基丁酸增多，中枢抑制；增加磷脂酶活性，使溶酶体水解酶释放引起神经细胞 和组织损伤。 1.病人患COPD。合并呼吸衰竭，肺性脑病，右心衰，高血压，急性肾功衰。 依据：病人之前诊断有支气管炎和肺气肿，且吸烟超过20年，肺散在哮鸣音；动脉血PaO2 50mmHg<60，PaCO2 65mmHg>50；神志恍惚、反应迟钝、不回答问题，发作性呼吸暂停；颈静脉怒张，外周水肿，右心肥大与扩大，肺动脉高压；血压高于正常；肌酐和尿素氮高于正常。 2.有呼衰，属伴有高碳酸血症的Ⅱ型呼衰。 机制：COPD导致①阻塞性通气障碍，包括支气管壁肿胀，炎性介质引起支气管 痉挛和分泌物增多引起支气管腔堵塞。②限制性通气障碍，Ⅱ型肺泡细胞受损等 引起肺泡表面活性物质减少，呼吸肌衰竭等。③弥散功能障碍。④肺泡通气与血流比例失调，气道阻塞不均，微血栓形成。由于通气障碍，导致氧气与二氧化碳 均不能有效换气。 3.病人长期慢性缺氧，一方面引起缺氧性肺血管收缩，同时还引起以管壁增 厚管腔狭窄为特征的肺血管结构改建，导致持续的肺动脉高压。包括肺血管壁平 滑肌细胞和成纤维细胞的肥大和增生，同时肺血管壁中胶原和弹性纤维沉积，血 管硬化，顺应性低。加之局部血管出现凝血，以及缺氧导致红细胞代偿性增多， 使血液粘稠度增大，共同加重肺循环阻力，引起肺动脉高压。 4.有右心衰。机制：长期肺动脉高压导致右心长期超负荷工作，引起心肌重构，代偿性肥大和扩张，长期导致缺血缺氧，能量代谢障碍和心肌舒缩能力减弱， 引起失代偿。同时缺氧导致交感系统处于兴奋状态，加之肾血流量减少激活肾素 血管紧张素醛固酮系统，使水钠潴留，加重心脏负担。 5.肺性脑病，脑损伤导致大脑功能抑制。机制为1.酸中毒和缺氧使脑血管扩张，损伤血管内皮使通透性升高，导致脑间质水肿。加之缺氧ATP减少，影响钠钾泵而使脑细胞水肿。二者导致颅内压升高，加重缺氧。血管内皮损伤还可引起血 管内凝血。2.神经细胞内酸中毒使γ- 氨基丁酸增多，中枢抑制；增加磷脂酶活性，使溶酶体水解酶释放引起神经细胞 和组织损伤。 6.缺氧和高碳酸血症兴奋交感神经，引起肾血管收缩，肾血流量减少，导致 滤过率降低，引起体内肌酐和BUN含量增高。 7.呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。由于通气障碍导致二氧化碳潴留，引起呼酸；缺氧导致体内乳酸生成过多，加之急性肾功衰，导致代谢性酸中毒。至于pH 变化不大，可能是代偿的作用。 8.正压给氧后缓解缺氧症状，解除了肺缺氧，缓解肺动脉收缩，缓解肺动脉 高压；右心进而负担减小，加之供氧恢复，心衰症状逐渐缓解；缺氧兴奋交感神经

原发性肝癌规范化诊治专家共识【精编版】

原发性肝癌规范化诊治专家共识 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 一、前言 原发性肝癌(PLC，以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位;死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%;在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符

合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗(肝切除与肝移植)、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗)、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，

肺性脑病诊断与治疗

肺性脑病诊断与治疗 肺性脑病（简称肺脑），是慢性肺心病最常见最严重的并发症之一，由于呼吸功能衰竭导致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍，神经症候的一种综合征。其死亡率高，晚期死亡率高达60%，在肺心病患者死亡原因中占首位。 一．肺性脑病常见诱因： 1．急性上、下呼吸道感染。 2．使用过量镇静剂。 3．肺心病使用高浓度吸氧。 4．自发性气胸。 二．诊断： 根据第三次全国肺心病专业会议修订的肺脑诊断标准： 1．慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出现缺氧，二氧化碳潴留的临床表现。 2．具有意识障碍，神经精神症状或体征，临床上根据病情的轻重将肺性脑病分成三型（见慢性肺原性心脏病诊疗常规）。 3．动脉血气分析PaO2<6.0kPa（45mmHg），PaCO2>9.33kPa（70mmHg）并除外其它原因引起的神经精神症状。 三．鉴别诊断： 1．脑动脉硬化症：两者均多见于老年人，脑动脉硬化症常有高血压，糖尿病史，较长时间动作反应迟钝，脑CT常有脑萎缩表现。肺性脑病患者是在原有疾病基础上出现缺氧，二氧化碳潴留后才产生神经精神症状。 2．感染中毒性脑病：神经系统的表现与感染中毒表现相平行，常伴有脑膜刺激征，颅压高，感染控制后，神经症状随之好转。 3．电解质紊乱：常伴有低钠、低钾、低镁、低氯血症，当电解质紊乱得以纠正后神经症状消失。 四．治疗： （一）呼吸衰竭的处理： 1．合理氧疗：应立即给予持续低流量吸氧1-3升/分，氧浓度25-33%。吸氧方式可使用单鼻导管，双鼻导管，氧气面罩等。 2．积极控制呼吸道感染：肺性脑病的发生常在多年慢性肺心病的基础上，此类病人几乎均使用过多种抗生素，对抗生素耐药情况多见，故应首选青霉素800万U+氧哌嗪青霉素12.0g，每日一次静点，对青霉素过敏患者可首选红霉素1.25g+氯霉素1.0g，每日一次静点，并尽快做痰培养，寻找对病原菌敏感的抗生素。 如痰培养为金黄色葡萄球菌，应首选万古霉素0.8-1.6g，每日一次静点，并监测肾功能。如痰培养以G-杆菌为主，应选用喹诺酮类药物或头孢三代抗生素。 3．保持呼吸道通畅： （1）支气管扩张剂： A．氨茶碱0.5g放在5%葡萄糖液250-500ml中静点并口服氨茶碱控释片（舒弗美）0.2g，每日二次。使血中茶碱浓度达到最有效浓度。但要注 意氨茶碱胃肠道反应的副作用。 B．β2激动剂：可使用博利康尼2.5mg，每日三次；全特宁4-8mg，每日二次；美喘清50μg，每日二次。 C．肾上腺皮质激素：激素可降低细胞膜和毛细血管的通透性，减轻支气管粘膜炎症与水肿，减轻脑水肿，可使用琥珀酸氢化可的松200-400mg/ 日，也可使用地塞米松10-20mg/日，疗程3-5天。注意霉菌感染和激素

肺性脑病早期的病情观察及护理

肺性脑病早期的病情观察及护理 本文通过对肺性脑病患者早期的观察及护理，总结了肺性脑病患者早期的观察方法及护理.引起肺性脑病的主要诱因是呼吸道感染和气道阻塞.护理人员应加强对肺心病患者的临床观察，在工作中注意保持患者呼吸道通畅，合理氧疗，严格控制感染，对出现肺性脑病的患者早期症状应及早发现，如出现嗜睡，行为错乱，情绪反常等情况，在做好监护的同时要配合医生做适当的处理.对患者家属也应进行相应的知识宣教. 标签：肺性脑病；早期；观察及护理 肺性脑病是中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，由于缺氧和二氧化碳潴留导致脑血管扩张，脑水肿而产生一系列精神，神经症状，中度或重度呼吸衰竭引起的高碳酸血症，低氧血症是肺心病的严重并发症，危及患者生命，死亡率高.所以，早期发现肺性脑病的先兆症状，配合临床治疗，掌握其护理要点，对抢救患者生命，降低死亡率至关重要. 1资料与方法 1.1一般资料2009年1月～2014年1月，共收治60例肺性脑病的患者。其中男50例，女10例，年龄50～82岁，平均年龄66岁。 1.2方法所有患者均持续低流量吸氧，止咳，化痰，解痉平喘，合理使用抗生素，常规应用尼可刹米，纳洛酮等药物。 2病情观察 2.1观察患者的精神神志变化患者入院后了解他的职业，文化程度，脾气性格，生活习惯，语言行为，家庭情况等。多数肺心病患者出现肺性脑病前都有睡眠昼夜颠倒，脾气性格改变，情绪反常，行为错乱的表现。如暴躁，烦躁不安，精神萎靡，表情淡漠，抑郁，沉默寡言，兴奋抑郁交替出现，有些患者自诉头痛头晕，当患者出现上述症状时，要考虑早期肺性脑病的可能，护士应早发现，早报告，早治疗。消除肺性脑病的诱因，积极配合医生救治精心护理。 2.2皮肤黏膜的观察观察患者皮肤的颜色，有无水肿等，发绀是缺氧的典型表现，在患者口唇，指甲等末梢部位出现发绀加重，观察患者眼结膜的变化，球结膜水肿是肺性脑病的临床早期表现，如出现上述情况应立即报告医生。 2.3生命体征的观察①体温突降是肺性脑病的早期症状之一，肺性脑病的患者早期因为高碳酸血症引起皮肤血管扩张及儿茶酚胺分泌而导致多汗，可使体温下降。②脉搏和血压脉搏快而无力是缺氧，心功能衰竭的表现，缺氧早期，脉搏加快，血压上升，中度缺氧时血压下降，脉搏减慢。③呼吸主要表現为呼吸节律，频率及幅度的改变，呼吸喘急是细支气管充血，狭窄，痰液阻塞的表现。