颅脑损伤病历
颅脑损伤病历(第1页)
床号门诊号住院号
（代）主诉：
现病史：
受伤时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。
入院时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。
受伤后＿＿小时＿＿分进入急诊室，＿＿小时＿＿分进入病房。
受伤原因工伤、交通、运动、坠落、欧击、火器伤、其他
损伤机理加速、减速、直接挤压、间接
原发昏迷无；有，持续时间＿＿时＿＿分。
中间清醒或意识好转无；有，持续时间＿＿时＿＿分。
继发昏迷无；有，持续时间＿＿时＿＿分。
伤后：头痛（无有）呕吐（无有）抽搐（无有）失语（无有）肢体瘫痪（无；有）大便失禁（无有）小便失禁（无有）曾作何急救措施：
其他情况：
即往史：癫痫（无有）高血压（无有）心脏病（无；有）传染病（无；有）输献血史（无；有）
糖尿病（无；有）肝肾病史（无；有）
外伤史（无；有）其它昏迷史（无；有原因）个人史：
婚姻史:
月经生育史：
颅脑损伤病历(第2页)
姓名性别年龄床号住院号
家族史：
一般体格检查
血压： / mmHg脉搏：次/分体温：℃
呼吸：正常（次/分）异常（次/分）意识状态：清醒烦躁嗜睡昏睡浅昏迷昏迷深昏迷
头皮、颅骨及脑损害：
头皮（擦伤、挫伤、血肿、裂伤等）:
颅骨：
脑组织：
五官科情况：
眼：正常异常（）
耳：正常异常（）
鼻：正常异常（）
口：正常异常（）
其他：
胸、腹、脊柱及四肢等：
神经系统检查
检查合作情况：合作否
语言:正常失语（）瞳孔大小:左＿＿毫米右＿＿毫米; 形状:左＿＿右＿＿；
直接光反射：左＿＿右＿＿ ; 间接光反射：左＿＿右＿＿；
调节反射＿＿辐辏反射＿＿
眼底：正常异常（）眼球活动障碍: 同向凝视（左/右）
外展麻痹（左/右/双侧）
其他:
面神经损害：
听神经损害：
颅脑损伤病历(第3页)
姓名性别年龄床号住院号
其他颅神经损害：
脑膜刺激征：无有（颈强直 Kernig征 Brudzinski征）肌力（0～Ⅴ级）：正常异常（左上右上左下右下）肌张力: 正常异常（左上右上左下右下）肢体强直：无有（四肢伸直、双上肢屈曲双下肢伸直、不规则状）
（亢进+++ 正常++ 减弱+ 消失O）
小脑体征:
感觉反射:
脑干反射：
颅脑损伤病历(第4页)
姓名性别年龄床号住院号
格拉斯哥评分（GCS,the Glasgow Coma Scale）：
睁眼：自动睁眼（4），呼唤后睁眼（5），刺痛后睁眼(2),不能睁眼（1）。
语言：回答准确（5），回答错乱（4），语句不清（3），只能发音（2），无语言能力（1）。
运动：按吩咐动作（6），刺痛时能定位（5），刺痛时退缩（4），刺痛后肢体屈曲（3），刺痛后肢体过伸（2），无反应（1）。
GCS总分: ＿＿＿＿分。
辅助检查
X线检查:
CT检查:
其它检查:
临床诊断（Ⅰ、颅脑损伤；Ⅱ、合并损伤）：
住院医师:
主治医师：
（副）主任医师：
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历范文 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11 ，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11 ，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11 ，10:00 民族汉病情陈述者本人 入院病历 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节 游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。 未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年 后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起, 多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工 作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时岀现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重， 由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400?500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部 渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断 为风湿性心脏病” 1976年发现有房颤”此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄
无经常鼻阻塞、流脓涕， 无牙痛史。 30?50ml ，冬季加重，偶发热时咯脓 循环系：除前述病史外, 1976年起发现血压增高, 20.0 ?21.3/13.3 ?16.0kPa ，间歇服复 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日 0.25mg 。于一月下旬再次岀现胸闷、 气急、心悸加重, 夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治 疗。 过去史 平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近 30年 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听, 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日 痰，无胸痛、咯血史。 降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻岀血、齿龈岀血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 夕卜伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无 血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休 10年。吸烟40年，每日20支，近10年 已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日 100ml ，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。 家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似 病史。 体格检查
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规 【病情观察要点】 1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。 2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼 眶有无皮下淤血，眼球是否突出。 3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。 4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。 5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛 缩、肌萎缩等。 【主要护理问题及相关因素】 1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。 2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。 3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。 4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压 有关。 5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回 流障碍有关。 6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。 【主要护理问题及相关措施】 1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬 高床头15°—30°。昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除 呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，
必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。给予高流量吸氧4-6L/min。 2.迅速建立静脉通路。对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有 休克者取平卧位，补充血容量。需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。 3.病情观察和记录。按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳 孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。 4.确保病人安全。密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时 专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。 5.加强营养。评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食 物，少量多餐。意识障碍患者，伤后24小时鼻饲流质饮食。 有颅底骨折者，鼻饲推迟3-5天。 6.并发症的预防和护理。昏迷患者定时翻身，每1次/2h，按摩 骨突处，每天擦浴1-2次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。导尿者，严格执行无菌操作，引流袋1次/日，会阴护理2次/日，防止泌尿系感染。口腔护理2次/日，用氯霉素眼药水滴眼，眼睑不能闭合者涂眼膏。保持肢体功能位，防止足下垂、关节
脑外伤诊疗规范
颅脑损伤的康复 颅脑损伤是指脑部的创伤，其原因在战时多为火器伤、利器伤、爆炸伤、工事或建 筑物倒塌的撞、压伤等；和平时期多为交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器伤 等。其发病率在我国为55.4/10万人口，患病率为783/10人口。颅脑损伤分为闭 合性和开放性两类：属闭合伤者，头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑组织不与外 界相通；属开放性者，脑组织与外界相通。颅脑损伤引起的功能障碍除运动、言语 等方面以外，主要还有记忆、思维等认知障碍。 5.2.1康复评定 5.2.1.1 损伤严重程度的评定 颅脑损伤的严重车程度，急性期主要依据昏迷的时间、用Glasgow昏迷量表来确定；在恢复期，主要依据伤后遗忘（Post-traumatic Amnesia，PTA）的时 间、用HRB神经心理学测试（Halstead-Reitan Battery，HRB）和LOTCA等方 法来评定，其评定标准如表5-2-1： 表5-2-1 颅脑损伤严重程度的综合评定（第109页） GCS、PTA、HRB的评定方法如下： （1）GCS GCS的内容和评定方法如表5-2-5： 表5-2-2GCS（第109页） （2）PTA时间 1）PTA的定义 PTA是受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间，其情况如表5-2-3。 表5-2-3PTA时间（第110页） 2）PTA的确定 对于患者是否脱离PTA，需用定向遗忘实验来评定。该实验主要通过向 患者提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复。患者回答不正确时按规 定扣分，将100减去总扣分是为得分。100分为满分；75-100为正常； 66-74为边缘；＜66为异常。一般认为达到75分才可以认为是脱离了 PTA。定向遗忘试验的具体试验，内容如表5-2-4： 表5-2-4 定向遗忘试验（第111页） 3）根据PTA确定损伤的程度 PTA时间与脑损伤的严重程度的关系如表5-2-5： 表5-2-5 PTA时间与脑损伤严重程度的关系（第111页） （3）HRB及LOTCA 请参见2.12.4.1和3.2.1.4的有关部分。 至于认知功能障碍严重程度的分级，可用Rancho Los Amigos（RLA）医院的标准（表5-2-6）： 表5-2-6 PLA认知功能水平分级（第112页） 5.2.1.2 颅脑损伤引起的情绪障碍的评定 颅脑外伤患者的常见情绪障碍如表5-2-7（第112页） 对于颅脑损伤患者的器质性情绪障碍的诊断，应符合《精神病诊断手册》第三版修订本的标准（表5-2-8）（第113页）
住院病历书写范文
住院病历书写范文 导读：本文是关于住院病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【篇一：住院病历书写范文】 住院病历 姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。 婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。 常住地址：…… 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅
食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
外科完整病历范文完整
普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 体格检查
中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南
中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南 中国神经创伤专家委员会 中国医师协会神经外科医师分会 一、宗旨 为了指导我困神经外科医生证确使用脑保护药物治疗颅脑创伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少不良反应、提高治疗效果，减轻凶家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑创伤病人疗效的I级临床循证医学证据(Evidence Class I)，结合中国颅脑刨伤病人治疗的实际情况，作出比较客观、科学的结论。 三、I级临床循证医学证据 1．激素： 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑创伤病人的临床研究，大多数临床研究结果令人失望。2004年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗10 008例急性颅脑创伤病人前赡性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007例急性颅脑创伤病人(GCS<14分)伤后8h内给予大剂量甲基强的松龙治疗(48h总剂量21.2g)，另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率21.1％，对照组死亡率为17.9％(P=0.0001)。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑创伤病人不应该使用大剂量激素。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 2．钙离子拮抗剂： 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂——尼莫地平(尼莫同)治疗颅脑创伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期12年、共四期的前瞻性随机双盲临床对照研究。I期对351例急性颅脑创伤病人
进行了前瞻性随机双肓临床对照研究，结果发现无效。随后进行了Ⅱ期对852例急性颅脑创伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑创伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对tSAH有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了Ⅲ期尼莫同治疗123例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了Ⅳ期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在13个国家35家医院进行，592例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼奠同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑创伤病人和tSAH病人的药物(研究结果未公开发表)。 3．白蛋白： 白蛋白是目前临床治疗急性颅脑创伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460例病人的入选标准：急件颅脑损伤、GCS≤13分、CT扫描证实有颅脑损伤。460例病人随机分为两组：231例(50.2％)白蛋白治疗组，全部采用4％白蛋白液体治疗28d或直至死亡；229例(49.8％)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标差异无统计学意义。460例病人中，重型颅脑创伤病人(GCS 3～8分)：白蛋白治疗组160例(69.3％)，生理盐水对照组158例(69.0％)。伤后24个月临床疗效随访结果，214例白蛋白组死亡7l例(33.2％)，206例生理盐水组死亡42例(20.4％)(P=0.003)。重型颅脑创伤病人中，146例自蛋自治疗组死亡6l例(41.8％)，144例生理盐水对照组死亡32例(22.2％)(P<0.001)。中型颅脑创伤病人中，50例白蛋白治疗组死亡8例(16.0％)，37例生理盐水对照组死亡8例(21.6％)(P=0．50)。研究发现白蛋白增加重型颅脑创伤病人死亡率。 4．镁离子： 2007年英国《柳叶刀神经病学》杂志上发表了的一组美围7个医学中心采用硫酸镁治疗499例前瞻性随机双盲临床对照研究结果。研究分组：低剂量组(血浆镁离子浓度1.0～1.85mmol/L)，高剂量组(1.25～2.5mmol/L)和对照组。研究结果发现病人死亡率：对照组48％、低剂量组54％(P=0.007)、
住院病历电脑书写模板
河南煤炭卫生学校附属医院 精神科住院病历（第次） 姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度： 婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码： 第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。 第1页
住院病历书写规范范例
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房
一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间：2015-9-16 地点：ICU病房 参加人员：ICU全体护士主持人：杨传香 病史汇报 患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族，因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg （去甲肾上腺素1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。入院诊断： 一、严重多发伤：1、特重型开放性颅脑损伤：1.1急性脑疝；1.2右侧颞叶巨大脑血肿；1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；1.3蛛网膜下腔出血；1.4.右侧颞骨
颅脑损伤护理查房
2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室 主持人：方琼訇 参加人员：详见签名单 护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并
2008《中国颅脑创伤脑保护药物指南》
《中国颅脑创伤脑保护药物指南》 中国医师协会神经外科医师分会、中国神经损伤专家委员会 一、宗旨 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。 三、I级临床循证医学证据 1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007例急性颅脑损伤病人（GCS<14分）伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量21.2克），另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率21.1%,对照组死亡率为17.9%，显著增加了病人死亡率(P= 0.0001)。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期12年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了II期对852例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了III期尼莫同治疗123例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了IV期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在13个国家35个医院进行，592例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和tSAH病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。 3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460例病人随机分为两组：231 例(50.2%)白蛋白治疗组，全部采用4％白蛋白液体治疗28天或直至死亡；229 例(49.8%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标（年龄、伤情、CT扫描）无统计学差异。460例病人中，重型颅脑损伤病人（GCS 3~8分）：白蛋白治疗组160 例（69.3%），生理盐水对照组158例（69.0%）。伤后24个月临床疗效随访结果，214例白蛋白组死亡71例(33.2%), 206例生理盐水组死亡
住院病历书写格式与要求
住院病历书写规范与格式及要求 第一节住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，
尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新 生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 15 30
2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房
2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房
一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间：2015-9-16 地点：ICU病房 参加人员：ICU全体护士 主持人：杨传香 病史汇报 患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族， 因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺 在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形， 伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非 喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院 急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。 患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26 次/分，BP100/33mmHg（去甲肾上腺素 1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管， 距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm， 右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部
可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。 入院诊断：
病历书写范文
姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016 年9 月3 日 主诉：咽痛 5 小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T380C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1. 留观，密切观察呼吸及生命体征 2. 向上级医师汇报 3. 静脉点滴抗生素及激素 4. 床旁备气管切开包 5. 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx
姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016 年9 月11 日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同 意，要求治疗。 2 、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥， 自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx
完整病历范文
内科 完整住院病历范文
内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
重型颅脑损伤的护理
重型颅脑损伤的护理 1、定义：重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛脑挫裂伤，颅脑外伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂病程长，死亡率高的特点。 2、护理常规： （1）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化：意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏。体温、脉搏、呼吸，是护理人员最常收集的资料，观察过程中发现异常，如：瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常提示颅内增高的表现，护士应及时报告医生。 （2）呼吸道的护理：对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧或平卧位，头偏向一侧，及时翻身叩背利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸。气管插管和气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠着可配合雾化吸入及翻身叩背，注意严格遵守无菌技术，保证患者舒适。
（3）卧位：抬高床头15至30度，头偏向一侧，以利于头部经脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。 （4）饮食护理：遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质。 （5）口腔及眼部护理：口腔护理一天两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁、湿润使患者舒适。做好眼部护理，闭合不全的患者应遵医嘱给予眼药水和凡士林纱布覆盖。 （6）泌尿系护理：重型颅脑损伤的患者易发生尿储留和尿失禁，对于流置尿管的患者应定时每日会阴护理两次，每三天更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。 （7）便秘：根据病情遵医嘱应用缓泻药，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切记患者用力排便、排气，以免引起颅内压增高。 （8）引流管的护理：护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流管的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅。如患者需外出或检查治疗，当班护士为患者夹闭引流管以免引起逆行感染，引流管拔除后注意观察有无渗血渗液，以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染，发现异常及时报告医生，各班认真做好交接班。
早期应用胃肠内乳剂对重型颅脑损伤患者低蛋白血症的防治效果分析
早期应用胃肠内乳剂对重型颅脑损伤患者低蛋白血症的防治效果分 析 【摘要】目的：观察早期注：组间比较，P＜0.05 2.2 实验前两组ALB、TP的差异无明显统计学意义3 讨论 颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤后，机体处于高代谢状态。主要表现为能量消耗及需求量增大，肌蛋白大量分解，机体出现高尿氮及负氮平衡[1]。通常重型颅脑损伤的能量消耗为正常的120%—170%，平均142%，并与自身基础代谢率、体温、格拉斯哥评分（GCS）、静息肌张力、活动度、药物、治疗操作、感染的严重程度等诸多因素的影响[2]。 这种高代谢状态在善后3d—5d达到高峰，第7天开始消退，一般持续3周[3]。如不及时补充营养，会造成营养不良、体重下降、免疫力下降、伤口愈合时间延长等，且容易导致感染的发生，从而使颅脑损伤的死亡率和伤残率增加。在颅脑损伤早期治疗原发病的同时进行积极、合理的营养支持治疗，可改善全身代谢状况，使机体蛋白保持一定水平，改善负氮平衡，而且能提高机体的细胞免疫功能，保护胃黏膜正常结构和功能，增强机体抵抗力，减少并发症的发生，促进神经功能恢复，改善病人生存质量，降低脑外伤的伤残率和死亡率[4]。 血浆白蛋白是人体较重要的营养状况状况指标之一，也是神经外科医生较为关注的指标之一，因为血浆白蛋白的高低，同样影响脑水肿的程度[5]。血浆白蛋白的代谢周期为20天左右，即使营养不充分，则在20天左右可检测到白蛋白的降低[6]。本研究中，伤后3—4周时血浆白蛋白与伤后第一天相比并无统计学差异，采取本营养支持治疗能充分有效提供营养支持。 胃肠内营养乳剂（瑞代）是一种高分子量、易于代谢的肠内营养制剂。用于分解代谢和液体入量受限患者的均衡营养治疗，能够满足患者的能量需求和增加的蛋白质需要量，减少氮丢失、促进蛋白质合成。从表1数据我们可以看出，实验组使用胃肠内营养乳剂肠内营养治疗后，低蛋白血症的发病率显著低于对照组传统自制匀浆肠内营养治疗（χ2=5.13，P＜0.05）。表2的数据则进一步从血清白蛋白(t=3.96 P＜0.05)、血清总蛋白(t=4.15 P＜0.05)的人群平均水平，进一步说明了实验组的胃肠内营养乳剂比对照组自制匀浆肠内营养预防低蛋白血症的效果更好。根据研究结果，胃肠内营养乳剂防治低蛋白血症效果明显。 目前，临床上可供患者使用的胃肠内营养剂有多种配方，使用时应根据患者的病情及需要合理选择。同时，胃肠内营养个体差异较大，如使用不当，部分患者会出现不同程度的不良反应[7]。因此，营养液应持续匀速滴注或泵入，渗透压不宜过高，掌握由慢到快的原则，以避免出现腹胀、呕吐和腹泻等并发症。每4—6h检测胃残液量，超过200ml时应减慢滴注速度。滴注营养液时，最好采用头高30°的体位，昏迷患者头偏向一侧，避免误吸。应注意经常检查胃肠营养
完整住院病历范文
完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合.