持续改进项目实施效果评审记录单

【实用】2019药事管理工作科室自查及整改

2019年药剂科药事管理制度、年度计划的自查、问题分析及 整改措施 一、完成了以下工作： 1.按照创造二级乙等综合医院的等级标准与评价细则，逐项细化抓落实，以安全、有效、方便、价廉为服务宗旨。把我科制度建设列入我科的重点工作来抓，全面提升我科各项服务水平 2、我科按照医院制定的药学发展总体目标。承担监督与推进相关药事法律法规的落实，接受上级卫生主管部门监督和检查。开展药事管理委员会的日常工作，收集临床用药意见和新药临购申请的前期审批工作。药品采购与《本院基本用药目录》相适应，根据临床用药需要制定药品采购计划。不断推进药学工作持续改进，满足临床诊疗用药需要，同时加快建设药学理论与业务人才培训的步伐。 3、进一步加强质量管理，提高医疗安全意识，严格执行处方审核“四查十对”调剂操作规程和向患者用药交代，认真核发药品，投药准确无误，杜绝差错事故。 4.进一步加强麻醉药品、精神药品的管理，严格执行麻醉药品、精药品的“三级管理”和“五专管理”，确保采购、保存、使用安全。做加强与临床沟通，征询用药信息，满足临床需求。 5.实施抗菌药物处方点评制度。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药预警机制。进一步强化抗菌药物临床应用指导原则，力求把抗菌药物各项指标控制在一定范围内。配合医院抓好药比调控工作，认真做好基药比例上报相关事宜。 6.加强理论业务学习，全面提升药学人员综合素质。积极参加医院举办的各类业务学习培训，提高服务能力。推进全体科室人员业务素质有新的提高。继续参加三基知识培训和考核，努力提高基础理论水平和操作技能。不断完善工作流程，防止发生差错事故，根据业务学习的需要，配合协助医教部门做好相关的培训教学工作。 7.每月下各临床科室、门诊部检查指导病区备用药品、急救药品、麻醉药品、精神药品的管理、有效期等情况，对存在问题及时沟通反馈、妥善处理。 二、存在以下问题： 1.未做好药品不良反应报告工作，临床科室不愿意上报药品不良反应。 2.未开展临床药学工作。 三、整改措施： 药海无涯学无止境专注药学领域

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

护理质量管理与持续改进记录本

护理质量管理与持续改 进记录本 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

护理质量管理与持续改进 记录本 科室：___________ 年度：___________

护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制与持续改进制度 （一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。

药事管理与药物治疗学委员会会议纪要第号

药事管理与药物治疗学 委员会会议纪要第号 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

郑州大学附属郑州中心医院 药事管理与药物治疗学委员会会议纪要 ｛2015年第2季度｝ 会议时间：2015年7月29日 4:30PM 会议地点：办公楼三楼会议室 会议主持：马超副院长 与会委员：马超（主管副院长、副主任委员）、刘寒松（高新区医院院长）、丁效良（药学部主任）、李清楚（大内科主任）、李学民（大外科主任）、王雅莉（妇产科主任）、王晓楠（医院感染管理科长）、段红宝（儿科主任）、倪文琼（皮肤科主任）、谢林森（检验科主任）、李玉杰（耳鼻喉科主任）、贾满仓（感染疾病科主任）、陈巧华（口腔科主任）、吴琳（老年医学科主任） 备注：与会委员人数超过2/3比例，此次会议所形成的决议有效，符合规定。 列席人员：张凯（药学部副主任）、王娜（药学部副主任）、梁亚奇 纪要书写：梁亚奇 会议议题: 一、2015年第1季度药事管理与药物治疗学委员会会议决议落实情况汇报(丁孝良）

1、郝院长提出的具体工作落实情况； 2、专家意见的整改情况； 3、药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 二、2015年第二季度我院合理用药情况汇报（丁孝良） 1、抗菌药物专项点评：门、急诊抗菌药物处方点评；I类切口抗菌药物预防使用存在的问题；“特殊使用级”抗菌药物点评； 2、特定药物专项点评：质子泵抑制剂； 3、药学日查房存在问题； 4、药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 三、连续6个月无购进，且临床有替代药品品种的清退。（丁孝良） 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 四、2015年第二季度医院临时购药情况汇报；（丁孝良） 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 五、临床药学第二季度工作汇报（丁孝良） 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 六、抗菌药物专项整治工作评析与持续改进（梁亚奇） 结合国家卫计委2015年抗菌药物专项整治工作的讨论稿，拟定我院2015年抗菌药物专项整治工作方案； 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 具体会议纪要内容整理如下：

药事质量管理与持续改进方案

药事质量管理与持续改进方案 1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 2、制定各项规章制度，严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应保证质量、满足临床需要为目的，进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制、完善药品监控体系，制定药品使用的应急措施（换药、召回等）。 3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。 4、逐步建立药品用量动态监测及超长预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5的药品采取重点监测、限制使用等措施。 5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务人情细致，认真交代药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持

续改进。 6、药剂专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药事委员会的职能，指导、协助药师开展药物不良反应监测。 7、进一步开展临床药学工作，建立临床医师制；临床医师负责临床药物遴选、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。 8、要加强对特殊药物的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保护。 9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管理整改措施。 大场三中心药剂科 2014年11月

药事管理小组活动记录本

科室 药事管理小组活动 记录本 科室： 年度：

科药事管理小组 一、目的 为监督、指导本科室科学管理药品和合理用药，及时纠正药品使用过程中存在的问题，开展合理用药培训教育，科室成立药事管理与药物小组。 二、组织机构 组长： 副组长： 成员： 三、职能 1、监督本科室贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事管理规定和本院抗生素分级管理制度。 2、负责制定本科室药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。 3、定期调查分析本科室药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施。 4、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化

管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理。5、对科室内医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、指导和考核本科室用药情况，提出改进意见。 6、合理使用抗菌药物，全科人员掌握抗生素使用原则、权限、使用指标、细菌耐药监测、整改措施等，每月上报抗生素使用情况。7．定期与不定期召开工作会议，至少每月召开一次会议，要有完整的会议记录。 四、药品不良反应监测报告制度 1 护士、医师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告药事管理小组，药事管理小组立即报告医务科、药剂科和药事管理委员会。 2 药剂科在收到药品不良反应报告表或报告电话后，应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低患者用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 3 在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 4 临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应。

医疗质量持续改进记录本全套

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员； 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： ：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 ：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 ：负责对护理质量进行检查和考核。

2009年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

医疗质量管理和持续改进记录文本表

范文范例学习指导医疗质量管理与持续改进记录表 科室：麻醉科 年度：2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质 控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 word完美整理版

范文范例学习指导 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医 疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控 制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并 对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份 医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完 成《全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工 一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长

范文范例学习指导 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师） 尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、 诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报 告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处 理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情 况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措 施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、 整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。

药事管理与持续改进(其他)

1.2.5 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 【B】符合“C”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资和目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材和防护用品，有水和食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”，并 和供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 2.3.1 合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设和管理指南（试行）》的基本要求。

药事管理持续改进评价标准

药事管理持续改进评价标准 药事和药物临床应用管理与持续改进检查项目与评分标准(总分20分) 扣得项目内容及分值评审标准检查方法判断标准扣分原因分分 1.查阅医院落实相关法律、法规、规章和规范性文件的具体措施，缺一项扣0.1 相关文件、制度、记录等资料。分 2.检查医院药事管理工作和全院临床用药遵守相关法律、法规、规章被政府行政部门 ,一,良好贯彻落实和规范性文件的情况。查阅近三年资料，如发现有违法或严重违规行通报的扣3分药事管理法律、法规、为的(以药监、卫生行政部门通报为准) 规章和规范性文件。 3.现场抽查考核五名医疗管理部门、药学部门和临床科室等负责人一人不合格扣 及医务、药学人员是否知晓药事管理法律、法规、规章和规范性文件0.2分的相关内容。 一、贯彻落实《药品管1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组一项不符扣 成、工作职责应符合有关规定。 0.2分理法》、《处方管理办,二,医院药事管理一项不符扣 2.查阅资料:药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和法》以及《医疗机构药组织组织机构健全～0.2分干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。职责明确～相关的工事管理暂行规定》等有3.查阅记录与纪要:医院药事管理组织全体会议至少4次/每年、一项不符扣作、会议制度与工作 出席人数?总人数的3/4，委员会应对药品临床应用(如抗菌药物的0.2分关法律、法规、规章和记录规范。

分级管理、超说明书用药)等进行有效的管理，原始会议记录文件完规范性文件。建立健全整。 药事管理组织，完善职1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置一项不符扣 完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。 0.2分; 能。规范药学部门建设。 ,三,药学部门的设非药学技术人员 (3分) 置与药学专业技术人担任药剂科主 要2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药员的资质 和配备符合负责人扣2分;学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。规定,对药学技术人其余达不到每人 员进行三基训练、岗每项扣0.1分，) 位培训和继续教育～3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%编制每少1%扣 考核合格。 (静脉用药调配中心、临床药师另行配备)，药学技术人员结构合理。0.5分;学历比例 药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上(其中每少1%扣0.1 本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上)。分，最多扣1分。Municipal City Government for the work of a city attaches great importance to put forward clearly to 2017 years into the ranks of the "national civilized city" create the target. This year is also the county of a new round of urban civilization created the first year, we not only bear the city to create a "National Civilized City" in the work of the task, also do a good job of "provincial and civilized county Ying

持续改进记录表.doc

妇产科 9 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 无患者跌倒坠床风险评估住院患者跌倒率，个别护理人员对跌倒坠/ 坠床管理床管理相关制度和规范不熟 悉。 护理人员对分级护理标准 一级护理质量不熟悉，责任护士对患者的 情况掌握不全面。 整改整改 督查者分析及整改措施 效果 责任人 原因分析：科室人员对患者的安 全方面的意识较缺乏，对患者安 全隐患疏于评估。 整改措施：立即加强科室高危人 蒲亚良好程莉群的动态评估，做好记录，提高 科室人员的安全意识，组织学习 跌倒坠床的相关制度与规范，消 除安全隐患。 原因分析：责任制护理落实不到 位。 整改措施：告诉责任护士熟悉并 良好程莉 余润 掌握护理级别，多与患者沟通， 了解其情况及所需要求，落实好 责任制护理并定期检查。

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 2 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 整改整改 分析及整改措施督查者 责任人效果 病区环境管理 压疮管 理 患者身份识别与沟通库房不整洁，污染物品和 清洁物品未分开放置，物立即整改刘芳良好苏里品放置凌乱。 原因分析：核心制度落实不到位整 不知晓压疮制度和处理流程改措施：科室加强核心制度的培张密良好苏里 训，考核 原因分析：对患者安全查对制度、 操作时未主动邀请患者或家正确识别患者身份概念不强，核对 属陈述姓名，没有使用姓名、较差。刘辉良好苏里年龄核对患者身份整改措施：科室加强核心制度的培 训，考核，要求人人掌握

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 3 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改整改 督查者责任人效果 手卫生 原因分析：医院未配备合格在洗手中、关水过程中都的洗手设施 管理质刘燕良好刘芳污染了手整改措施：立即上报医院安 量 装非手触式水龙头开关 原因分析：对患者安全查对 患者身操作时未主动邀请患者或家制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。 份识别属陈述姓名，没有使用姓名、刘辉良好苏里 整改措施：科室加强核心制 与沟通年龄核对患者身份 度的培训，考核，要求人人 掌握

持续改进记录表

妇产科9月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任 人 整改 效果 督查 者 住院患者跌倒/坠床管 理 无患者跌倒坠床风险 评估率，个别护理人员 对跌倒坠床管理相关 制度和规范不熟悉。 原因分析：科室人员对患 者的安全方面的意识较缺 乏，对患者安全隐患疏于 评估。 整改措施：立即加强科室 高危人群的动态评估，做 好记录，提高科室人员的 安全意识，组织学习跌倒 坠床的相关制度与规范， 消除安全隐患。 蒲亚良好程莉 一级护理质 量 护理人员对分级护 理标准不熟悉，责任护 士对患者的情况掌握 不全面。 原因分析：责任制护理落 实不到位。 整改措施：告诉责任护士 熟悉并掌握护理级别，多 与患者沟通，了解其情况 及所需要求，落实好责任 制护理并定期检查。 余润良好程莉

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科2月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者

病区环境管理库房不整洁，污染物品 和清洁物品未分开放 置，物品放置凌乱。 立即整改刘芳良好苏里 压疮管理不知晓压疮制度和处理 流程 原因分析：核心制度落实不 到位整改措施：科室加强核 心制度的培训，考核 张密良好苏里 患者 身份识别与沟通操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 者身份 原因分析：对患者安全查对 制度、正确识别患者身份概 念不强，核对较差。 整改措施：科室加强核心制 度的培训，考核，要求人人 掌握 刘辉良好苏里

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科3月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者 手卫 生管理质量在洗手中、关水过程中 都污染了手 原因分析：医院未配备合 格的洗手设施 整改措施：立即上报医院 安装非手触式水龙头开关 刘燕良好刘芳 患者身份识别操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 原因分析：对患者安全查 对制度、正确识别患者身 份概念不强，核对较差。 刘辉良好苏里

药事管理质量安全和持续改进方案

......医院 药事质量控制与持续改进方案会议 2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，睿院长带领大家一同学习了此方案。学习容如下：检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规。 考核方法与改进措施： 1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。 2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。 3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求容规、可操作性强。 4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。 5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100处方。

改进措施： 1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。 2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。 3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。 4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 5、不断完善药品召回制度，健全规。 6、做好周密安排，保障药房24小时服务。 7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施： 1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。 2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。 检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施： 1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。 2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规分级

妇产科护理质量管理与持续改进(科内自查)

XXXXXX妇产科 护理质量管理与持续改进 记录本 科室： 年度：

护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长： 副组长： 成员： 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 2016年月日

科室质量与安全管理年度工作计划 一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 1. 按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。 2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。 3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。 二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。 1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。 2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。 4. 加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。 三. 深化亲情服务，提高服务质量。 1. 在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。 2. 注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施。

【实用】药事质量安全管理与持续改进方案

药事质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施： （1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。 （2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。 （3）不断完善调剂、药库、特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。 （4）药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业中级技术职务任职资格。 （5）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施： （1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。 （2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。 （3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。 （4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 （5）不断完善药品召回制度，健全规范。 （6）做好周密安排，保障药房24小时服务。 （7）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、查看应急预案。 改进措施： （1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。

药事质量管理与持续改进方案

四川省复员退伍军人医院药剂科 药事质量管理与持续改进方案 一、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 二、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系。 三、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；实施医院《抗菌药物临床应用实施细则》，加强抗菌药物临床应用的管理与培训。 四、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。 五、药剂科建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 六、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药剂科作为医院药品不良反应监测科室的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。 七、逐步开展临床药学工作，药师负责临床药物遴选、处方审核，处方点评，逐步参与临床查房、会诊等。 八、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放

射药品购置、使用与安全保管。 九、药剂科科长须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月开展科内质量管理与持续改进的活动，研究药事管理整改措施。 药剂科 2010年3月22日

药事管理小组活动记录本完整版

药事管理小组活动记录 本 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

科室 药事管理小组活动 记录本 科室： 年度： 科药事管理小组 一、目的 为监督、指导本科室科学管理药品和合理用药，及时纠正药品使用过程中存在的问题，开展合理用药培训教育，科室成立药事管理与药物小组。 二、组织机构 组长： 副组长： 成员： 三、职能 1、监督本科室贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事管理规定和本院抗生素分级管理制度。

2、负责制定本科室药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。 3、定期调查分析本科室药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施。 4、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理。 5、对科室内医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、指导和考核本科室用药情况，提出改进意见。 6、合理使用抗菌药物，全科人员掌握抗生素使用原则、权限、使用指标、细菌耐药监测、整改措施等，每月上报抗生素使用情况。 7．定期与不定期召开工作会议，至少每月召开一次会议，要有完整的会议记录。 四、药品不良反应监测报告制度 1 护士、医师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告药事管理小组，药事管理小组立即报告医务科、药剂科和药事管理委员会。 2 药剂科在收到药品不良反应报告表或报告电话后，应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低患者用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 3 在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

护理质量管理及持续改进记录表[1]

护理质量管理与持续改进 记录表 科室：门诊部 年度：2014年

护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：胡红兄 成员：王艳春、马小芬、刘希瑷、张莉、黄红茹、申晓佳、洪莎、王秀茹 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日

2014年度住院部护理质量目标 1、床护比≥1:0.5 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。 3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日

药事管理与持续改进

125按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基 本药物得 到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床 使用指南》和《国家基本药物处方 集》，优先使用国家基本药物的相关 规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否 优先合理使用基本药物进行督查、分 析及反馈。 【B】符合“ C”并 1.国家基本药品目录列入医院用药 目录，有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国 家基本药物情况进行总结分析、调 整反馈，满足基本医疗服务需要。 【A】符合“ B”并 对享有基本医疗服务对象使用国家基 本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规定。 _____________________________________________________________________________________________________

145合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和 设 备储备计划，且有严格的管理制 度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【B】符合“ C”并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资和目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设 备、消毒药品器材和防护用品，有水和食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“ B”并 和供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设和管理指南（试行）》的基本要求。

持续改进自查问题梳理表

二级中医医院持续改进自查工作问题梳理表（发挥中医特色优势的措施） 细则编号内容解决措施现有印证材料缺乏的印证材料存在问题需协调解决 的问题 亟需解 决 的问题 备注 1.1.2 医院科室综合考核 指标中有应用国家 中医药管理局印发 的中医临床路径和 诊疗方案相关指标， 并落实。1、4月将临床路径的入组率、完 成率、中医诊疗方案的符合率纳 入医院综合考核指标中。2、3月 31日前完成科室临床路径与诊疗 方案的修订。 / / / / / 分值：4 分 应得：4 1.2.1 中医类别执业医师 门诊诊疗行为规范， 体现中医理念和思 维。1.要求门诊医生认真落实望闻问 切、四诊合参、辩证施治、按要 求书写门诊病历内容包括病史、 必要的辅助检查、四诊摘要，初 步中医诊断、治疗的理法方药要 与辩证思路一直）。 1.中医执业医师都能 根据门诊诊疗行为开 展诊疗工作。 2.门诊日志有体质辨 识及处理意见 / 分值：25 分 应得：4 1.3.1 开展中医适宜技术 推广、人员交流、优 势病种中医诊疗方 案推广等中医对口 支援工作。1.制定优势病种中医诊疗方案推 广工作实施方案，并按方案开展 工作。 1.开展中医对口支援 工作方案。2.培训资料 3.下乡开展中医服务 资料。4.开展中医适宜 技术培训资料。 未开展优势病种 中医诊疗方案推 广工作。 分值：5 分 应得：5 1.3.2 加入国家中医适宜 技术视频网络平台， 积极组织收看课程 培训，参加相关视频 会议，接受或提供远 程中医技术指导。在本周培训时开始完善缺失的印 证材料。 1.培训方案。 2.听课考勤表。 3.培训试卷。 1.考勤制度 2.视频会议记录、 3.远程中医技 术指导。 4.听课笔记 分值：8 分 应得：5 合计分值：42 分 应得：42