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心脏手术

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1 Glenn手术是将右肺动脉于肺动脉干分叉处切断,近端缝闭,远端与上腔静脉吻合。该手术疗效较好,其优点是不加重左心室负荷,也不产生肺血管病变。但6个月以下的病例手术死亡率较高,且手术造成的左、右肺动脉连续中断。

2.Fontan手术是用来治疗三尖瓣闭锁的一种术式,它是在双向Glenn术的基础上进行改良,将体循环静脉血不经过右心室直接引流入肺动脉从而使体、肺循环分开,减轻左心室负荷的一种姑息术式。目前以心外全腔静脉-肺动脉吻合为最佳方案。

3.Norwood手术作为左心发育不全综合征分阶段治疗的首期姑息性手术,越来越多地得到应用并取得了一定的成功。切除房间隔扩大房间交通,左右肺动脉处横断主肺动脉,远端以同种血管片修补。切断动脉导管,其肺动脉侧断端缝扎,主动脉侧断端切开扩大。用同种肺动脉做主动脉弓降部成型,用人工血管在主动脉弓和左右肺动脉连接处作体-肺分流。降主肺动脉与成形后的升主动脉吻合。

4.Ross手术对于儿童或青春期前的各种主动脉瓣疾病患者,因未完全发育成熟,如行瓣膜替换术,大部分患者在数年后面临再次换瓣,且儿童术后抗凝仍有较高的并发症。本手术较好解决了这个问题。将自体肺动脉瓣移植至主动脉瓣位,然后利用同种肺动脉瓣重建右心室流出道。移植至主动脉瓣位的肺动脉瓣,因为是自体组织,所以有继续生长的潜力和可能,有理想的血流动力学效果,解决了人工瓣环的固定限制了主动脉根部发育的问题,且远期效果理想。

5.Rastelli手术适用于大动脉转位合并室间隔缺损、左心室流出道狭窄或肺动脉瓣狭窄的患者。手术经心室切口,用人工血管片或涤纶布修补室缺,重建心内通道。切断主肺动脉并缝闭肺动脉近端开口,在右心室与肺动脉之间使用带瓣外管道连接,以自体肺动脉和人工血管为首选材料。先吻合远端,在吻合近端,也可先吻合近端再吻合远端。

6.Switch手术是针对右室双出口和完全性大动脉转位等先天性心脏病的解剖矫治术。在全麻下建立体外循环,将主动脉于根部切断、主肺动脉于分叉前切断,再将左右冠状动脉及附近的主动脉壁切下,吻合在肺动脉根部。之后将肺动脉远端与主动脉近端吻合以形成“新”的主动脉。再将主动脉远端与肺动脉近端吻合以形成“新”的肺动脉。本手术疗效很好。主要并发症为心功能不全和出血。长期随访发现,因完全性大动脉转位行Switch手术的患儿,生理和心理上与正常人群没有什么区别,手术后恢复差的患者较正常人稍差。

7.Double Switch手术即在动脉水平行Switch手术,在手术的同时于心房水平行Mustard 或Senning手术,以获得矫正性大动脉转位的解剖矫正。

8.Mustard 手术治疗完全性大动脉转位过程中修补房间隔缺损的一种手术方法。在阻断升主动脉后,切除房间隔,用自体心包剪成纺锤形,进行房间隔重建。方法是:缝线从左肺静脉开口上方开始,其中一条线沿冠状静脉窦上方、左右下肺静脉下方,另一条沿肺静脉上方、

左心房壁,围绕上下腔静脉开口。重建后,房间隔将氧和的肺静脉血隔入右心室进入体循环,体静脉血回流到左心室进入肺循环。

9.Senning手术本手术用于治疗完全性大动脉转位。于窦房结前方切开右心房,另外于界嵴后方纵行切开左心房,切开冠状静脉窦和房间隔,以自体心包于肺静脉开口前方形成体静脉通道后壁,将右心房前壁与房间隔左侧缘相连,形成体静脉通道的前壁,使体循环血经二尖瓣进入左心室,进入肺动脉。再将右心房靠近界嵴切口的右缘经上下腔静脉根部与右心房前壁相连,使肺静脉血经此通道通过三尖瓣进入右心室并进入体循环,从而达到功能上的矫正。

10.B-T 分流术(Blalock-TaussigShunt )本术式是在全麻下,经左或右前外切口,第四肋间进胸,将锁骨下动脉与肺动脉吻合,使体循环血流进入肺循环。也可以用Gore-Tex 血管搭桥.

随着外科、麻醉、体外循环及围手术期处理技术的进步,复杂性先天性心脏病的外科治疗进步很快,特别是新生儿及小婴儿期的手术成功率有很大的提高。复杂心内畸形的外科纠正日益向高难度的、过去认为“绝症”的病种发展,采用的术式仍然是:减状手术、生理矫正及解剖手术,但总的原则是尽量争取实施解剖矫正手术,当然对那些只有一个功能心室及肺血管或主动脉弓严重发育不良的复杂先心病患儿,只能靠生理性矫正手术或减状手术来挽救患儿的生命。

复杂性先天性心脏病的术式发展

1 减状手术的发展

减状手术的目的是使肺血增多,减少或减轻心腔的压力负荷,为将来的进一步纠治打基础。增多肺血的手术是体-肺动脉分流术及体静脉-肺动脉分流术,减少肺血的手术是肺动脉环缩术,心脏间隔切除术既可减轻心腔压力负荷又能增加体-肺循环血液混合。由于外科整体治疗水平的提高和一些减状手术后的不良结果,多数减状手术的应用已日趋减少,不过部分减状手术因效果良好,近来的应用反而有所增加。

1.1 双向腔静脉-肺动脉吻合术(双向Glenn手术)[1] 1989年,Mazzra等为18例有Fontan手术高危因素的病人,实施此手术无死亡。从此该减状手术引起了人们的再认识,临床应用也随之增加。Lemes等认为双向Glenn术后,由于减轻了心室的容量负荷和缺氧,使左心室机械功能改善,从而为后期的Fontan手术创造了有利的条件。1995年,Mairwaring等报道双向Glenn术不加搏动性肺动脉附加血流的病人,手术死亡率和并发症发生率均低。而1996年,Miyaji等报道了双向Glenn术加搏动性肺动脉血流,对有Fontan 手术高危因素的病人,无论是分期的Fontan手术,还是最终的减状手术,都是有益的。 1997年,Mace、Dervanian等报道了为2例复杂性先心病患儿实施了双向下腔静脉与肺动脉吻合术,手术经过及术后恢复均顺利,且分别在减状手术后8、12个月完成了全Fontan手术,手术效果良好。 1991年,Douville等最先报道了为16例单心室病人做了17个半Fontan 手术,效果满意。半Fontan手术的病理生理基础同双向Glenn术,只是手术方法不同。该手术需要做肺动脉重建,但上腔静脉不切断,只在右房顶加一挡片,如需二期转为全Fontan 手术,只需拆去右房顶挡片,再在心房内加一板障分隔开体、肺循环。1994年,Castaneda 等也报道了类似的结果。

1.2 Norwood手术左心发育不良综合征发生率占出生婴儿的0.016%~0.036%,占先心病的1.4%~3.8%.1981年,Norwood首先报道了分期手术的经验,新生儿期行肺动脉根部与升主动脉吻合;肺动脉远端切口缝合,且与降主动脉间以一人工血管(4mm)接通,呈一共干畸形。12~18个月后考虑做Fontan手术。

目前,Norwood手术针对主动脉弓成形的方法和体-肺动脉分流的形式经历了多次改良,总的治疗原则是:新生儿期做减状手术,6个月时做部分性Fontan手术,12个月做完全Fontan手术。

2 生理性矫正手术的发展

生理性矫正手术主要包括系列Fontan手术和心房转流术(Senning手术和Mustard 手术)。由于左右心室及二、三尖瓣解剖结构的差别,心房转流术的远期效果欠佳,同时因动脉调转手术的飞速发展,近来心房转流术的应用已趋减少,相反Fontan手术却越来越受到人们的重视。 1971年,Fontan等首次报道了用Fontan手术治疗三尖瓣闭锁获得成功后,该手术被广泛应用于治疗只有一个功能心室的多种复杂性先心病。经过多次改良,形成了一系列改良Fontan术式,手术适应证逐渐扩大,手术效果明显提高。

2.1 右房肺动脉连接术(APC)[2] Fontan等首次报道的Fontan手术术式是带瓣管道的右房肺动脉连接,但是人们发现带瓣或不带瓣管道都会因胸骨的压迫和管腔内纤维垫的形成而发生梗阻。上世纪80年代初,一些学者改进Fontan手术方法,将右房和肺动脉直接吻合,结果发现手术效果比原Fontan手术好,且手术后生存率也高,称为改良Fontan 手术。

2.2 右房右室连接术(RVCON)[3] 1978年,Bowman等报道了应用肺动脉瓣下心室参与Fontan循环,即右房右室连接。Fontan等报道在治疗三尖瓣闭锁时,应用右心室且在房室间加用同种带瓣管道能产生好的术后心功能、降低右房压、增加左心室射血分数。Bjork等使用补片法重建右房右室连接,术后右心导管检查发现右心室容积较大者效果较好,右心室容积较小时,心室无功能,但是未对残余右心室的发育程度做定量分析。1989年,Iibawi等应用动物实验和临床研究表明;当右心室大小是正常值的30%以上时,实施右房右室连接,可以增加搏出量、降低体静脉压力、增加左室射血分数,手术后长期观察右心室还有增长趋势。

2.3 全腔静脉肺动脉连接术(TCPC)[4] 20世纪80年代初,TCPC开始用于临床。1988年,DE Leval等报道了TCPC的实验室和临床研究,认为该术式优于经典的和其他类型的改良Fontan手术,且可用于有高危因素的病人。1995年,Hashimoto等报道了不用人造材料,只用自体心房组织做侧隧道行TCPC手术,取得了可喜的结果。1996年,Vitullo 等报道为Fontan手术并发症病人改做TCPC,手术效果良好。 1996年DE Leval等,报道了应用流体力学的方法来研究TCPC术后的血流竞争问题,认为TCPC术后,上、下腔静脉血流入肺动脉,由于几何形状的变化造成能量的消耗,且引起肺血流分配不合理。因此作者改进术式:上腔静脉远端与右肺动脉近主动脉侧吻合后,用心内挡片将下腔静脉连接至上腔静脉近端,扩大其开口后吻合于右肺动脉的近肺门侧。为了进一步减少TCPC术后并发症,尤其是缝线引起的房性心律失常,Laschinger等进行了新的改良,即双向上腔肺动脉吻合加下腔静脉到肺动脉心外管道,术后的近中期效果较好,房性心律失常明显减少。在TCPC的基础上一些学者提出了在心房内板障上开一个窗(窗的大小为4~6mm,也可用18号针头戳5~6个洞),或加一个可调节的房间隔缺损,能够使术后心指数上升、氧运输也上升、动脉血氧饱和度轻度下降、混合静脉血氧饱和度下降不多,对有Fontan高危因素的病人效果良好。关闭开窗的远期效果还有待证实。1995年,Laks等实施18例上腔静脉与左肺动脉连接、下

腔静脉与右肺动脉连接,在心房侧隧道的板障上做一个可调性的房间隔缺损,收效良好。其优点是:(1)提供强制性的肺血流,确保可接受的动脉血氧饱和度;(2)在维持适当的心输出量的前提下,选择性的降低体静脉压,以减少体液渗出;(3)可用于有Fontan高危因素的病人。

3 解剖矫正手术的发展

目前,临床常用于复杂先心病解剖矫正的手术主要是右心室-肺动脉外通道手术Rastelli手术)和大动脉调转手术(Switch),近年来学者们逐渐倾向于首选大动脉调转术。

3.1 Rastelli手术[5] 1969年,Rastelli一期矫治完全性大动脉(TGA)合并室间隔缺损(VSD)及左心室流出道梗阻(LVO-TO)获得成功,Rastelli手术开始用于矫治各种复杂性先天性心脏病。Rastelli手术方法是:在右心室内做隧道或管道,使左心室的氧合血通过室间隔缺损到主动脉;再用带瓣或不带瓣的外管道重建右心室-肺动脉的连接。该术式主要用于永存动脉干、肺动脉闭锁、伴有室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄的大动脉转位及合并有右冠状动脉畸形或肺动脉闭锁的严重法乐氏四联症,主要用于2岁以上的患儿。Rastelli手术的发展是心脏外科的巨大进步,它使在过去无法纠正的大批复杂先天心脏畸形得以治疗,手术死亡率也由早年的20%~30%下降到目前的10%以下。 Rastelli手术后的主要并发症是:外管道扭曲、内层蛋白沉着、钙化梗阻、感染出血以及残余血液动力学异常,且再手术率较高。1995年,Danielson等分析了Mayo临床医院,自1964~1977年接受Rastelli手术的500例患者的远期效果,认为外管道失效的危险因素是:年龄小、外管道径小、大动脉转位患者和照射的同种瓣。多年来学者们尝试了应用各种材料做心外管道,但最理想的外管道尚未被发现。目前应用最多的材料是冷冻保存的同种大动脉,可是同种瓣应用后同样会发生早期或晚期的并发症,其早期的功能不全被认为与免疫反应有关,晚期并发症仍是同种瓣钙化引起的梗阻,长期以来学者们都致力于改进同种瓣的保存及处理方法,以改善其临床应用效果。有大组报道采用生物替代材料做外管道的5年、10年免除再手术率是68%~95%和0%~59%,采用冷冻保存的同种瓣的5年免除再手术率是55%~94%.同种带瓣肺动脉应用于先心病的治疗较晚,但具有管径大、管壁薄、钙化率低等优点。由于同种瓣的应用还会受到来源和管径大小的限制,一些学者仍在努力开发新的理想的外管道材料,Brawn 采用经戊二醛处理的小羊肺动脉瓣做小婴儿的外管道,收到了良好的效果。Ichikawa等采用带自然瓣膜的牛颈静脉做外管道的动物实验研究也获得了好的结果。还有些学者认为应用自体心包做外管道的远期结果较好,尤其是用带蒂的自体心包管更佳,因其具有活性,渴望将来不发生钙化且能生长。目前也有学者致力于解决外管道的梗阻问题,1995年,Powell 等为44例Rastelli手术后发生梗阻的患者实施了经皮置入支架治疗,效果良好。Cerfolio 等报道去除梗阻的外管道后,应用其自体的纤维组织壳再建右室与肺动脉的连接,取得了可喜的结果。最近Kirklin总结多年的经验认为:一个通畅无阻、带瓣的自身右室到肺动脉通道,应提供最佳的近期和远期效果;右室压与左室压之比应等于或小于0.3;在术中应强调用长针穿刺测压,有估计预后价值,如比例大,应及时采取补救措施。“最佳”右室肺动脉连接术后存活率应为98%,20年也仍相当。修复后有残余狭窄或狭窄复发都使早期及长期存活率和免于再次手术率降低。

3.2 大动脉调转(Switch)手术[6] 1975年,Jatene成功地完成了第一例合并室间隔缺损的大动脉转位患者的动脉Switch手术,此后Yacoub等人又相继做了许多成功的报道。经过众多学者的共同努力,目前动脉Switch手术可用于治疗多种复杂先天心脏畸形,如:(1)完全性大动脉转位;(2)合并肺动脉瓣下室间隔缺损的右室双出口(Taussing-Bing 畸形);(3)矫正型大动脉转位。单纯性大动脉转位(包括那些合并小的室间隔缺损的病例),是动脉Switch手术最佳适应证,手术死亡率仅为1% 左右。R.mee报道了156例患儿的手术经验仅1例死亡,由于可吸收线在动脉吻合中的应用,中、远期效果也较好。目前对于复杂的大动脉转位患儿(合并室间隔缺损、重度肺动脉高压、左心室及右心室流出道狭窄等畸形),手术适应证放宽,手术死亡率为6%左右。过去Taussing-Bing畸形的手术方法选择常常是很棘手的,且手术效果也不理想。现在采用的动脉Switch手术方法是修补肺动脉瓣下室间隔缺损时,将肺动脉隔入左心室,人工造成完全性大动脉转位,然后将两大动脉调转。R.mee完成了34例手术,无手术死亡。传统对合并室间隔缺损的功能矫正型大动脉转位治疗方法只是修补室间隔缺损,由于没有完成解剖矫正,右心室维持体循环,特别是三尖瓣当做二尖瓣用,另外,许多这类患者在某种程度上有Ebstein型的三尖瓣改变,所以远期常并发大量的三尖瓣反流,引起心功能不全。1990年Iibawi首先对这类患者同时实施心房水平转流和大动脉调转(Senning或Mustard+Switch手术)获得成功。此后该术式逐渐被应用,目前认为该术式可能是治疗矫正型大动脉转位的最佳手术方式。总之,复杂心内畸形的外科治疗日益向难度大的病种发展,手术年龄要求越来越小,多需生后即手术,不能根治的先行减状手术,有的需经过数次减状手术后才能过渡到最终纠正,当然实在难于纠正者还得借助于心脏移植或心肺移植。

【参考文献】

1 DE Leval MR,Kilner P,Gewillig M,et al.Total cavopulmonary con-nection:

a logical alternative to atriopulmonary connections for complex Fontan operations.J Thorac Cardiovasc Surg,1988,96:682-695。

2 刘迎龙,朱晓东,于存涛,等。近十年我国小儿先天性心脏病外科治疗的进展。中华胸心血管外科杂志,2002,18:321-324。

3 先天性心脏病诊治经验及进展座谈会纪要。中华心血管病杂志,1986,14:66-67。

4 Backer CL,Stout MJ,Zales VR,et al.Anomalous origin of the left coronary artery.A twenty-year review of surgical management.J Tho-rac Cardiovasc Surg,1992,103:1049-1058。

5 吴清玉,楚军民,王进东,等。Ross手术的临床应用。北京:国际心血管外科进展研讨会,2000,54-56。

6 Cleveland DC,Williams WG,Razzouk AJ,et al.Failure of cryopre-served homograft valved conduits in the pulmonary circulation.Circula-tion,1992,86(Suppl Ⅱ):Ⅱ150-Ⅱ153。

2例再次心脏手术的体外循环管理

2例再次心脏手术的体外循环管理 摘要】目的浅低温全流量多次灌注心脏冷血停搏液的体外循环(CPB)管理方法 在再次心脏手术中的应用及效果体会。方法胸骨正中切口经升主动脉和上、下 腔静脉插管建立体外循环,备股动静脉插管,浅低温下手术,心肌保护采用4:1 含血冷停跳液。结果 2例病例CPB时间均大于120分钟,开放升主动脉后心脏自动复跳1例,其余1例20焦耳心内电除颤一次后复跳。2例病例均顺利停机,并痊愈出院。结论加强CPB管理是提高再次心脏手术效果至关重要的因素。 【关键词】浅低温全流量多次灌注体外循环再次心脏手术 近年来,心脏再次手术呈上升趋势,再次心脏手术的体外循环管理应采取相 应处理措施,以减轻围手术期并发症,提高手术成功率。我院2009年行2例体 外循环下再次心脏手术,效果满意,现报告如下: 1 一般资料 病例一,李某,男,16岁,室间隔缺损合并右室流出道狭窄行室间隔缺损修 补及右室输出道疏通术后2年,再次发生右室流出道狭窄及室间隔残余漏。 病例二,侯某,男,17岁,法洛氏四联症矫治术后一年并发室间隔残余漏3+月。 2 体外循环转流方法 2.1用物准备人工心肺机:Terumo 8000型,氧合器:国产膜式氧合器及配 套体外循环管道,适宜的主动脉插管和上、下腔静脉插管,改良超滤。同时备好 股动脉、股静脉插管、体内外电除颤仪电击、电动摆锯。 2.2常规准备胶体液(聚明胶肽或琥珀酰明胶),20%甘露醇,林格式液。病例一:备悬浮红细胞3u,血浆400ml。病例二,备悬浮红细胞2u,血浆600ml。 2.3转流方式常规装机,安装好全部体外循环管道及超滤,预充排气,开胸 前安放好以内吸引管及心脏冷血停搏液灌注管,将体表电除颤仪电击、电动摆锯、主动脉插管及上下腔静脉插管安全放置手术台上,并备好股动脉插管。经胸骨正 中切口,电动摆锯直接开胸,分离胸骨后粘连组织的同时,严密观察生命体征, 特别是心电图的变化,随时准备行体外电除颤和股动脉插管。当插好升主动脉和 上腔静脉插管时,全身血液肝素化后ACT>480s,建立体外循环,中度血液稀释。预充液用聚明胶肽,林格氏液为主,并加悬浮红细胞和新鲜血浆。常规使用甘露 醇5ml/kg,地塞米松10mg,速尿20mg,硫酸镁0.5mg/kg,碳酸氢钠2ml/kg,氨 甲环酸100mg/kg。鼻咽温度维持34℃-35℃,转流流量维持60-80ml/kg?min,等待 分离粘连组织,游离下腔静脉。当下腔静脉插管后行80-100ml/kg?min全流量转流,开始降温至鼻咽温度33℃时,阻断升主动脉,经主动脉根部以250ml/min的 压力灌注1:4含血冷停跳液(K+20mmol/L)20ml/kg。心脏停跳后,阻断上、下腔静脉,手术医师行心内畸形矫治术。降温至鼻咽温度32℃停止降温,并维持鼻咽 温度32-34℃,80-85ml/kg(2.4L/m2?min)流量转流,转流过程中每20分钟复灌 心脏冷血停搏液一次10ml/kg(K+10mmol/L),每30分钟监测ACT和血气分析一次。 3 结果 2例病员均未行体外电除颤,也未行股动脉转流。病例1:升主动脉阻断43 分钟,复温至鼻咽温度34.2℃,开放升主动脉,两分钟后20焦耳心内电除颤一 次复跳,转流122分钟,辅助21分钟顺利停机,尿量980ml。病例2:升主动脉 阻断94分钟,复温至鼻咽温度34.4℃,开放升主动脉,心脏自动复跳,转流162

心脏再次瓣膜手术的护理配合

心脏再次瓣膜手术的护理配合 目的探讨心脏再次瓣膜手术的护理配合。方法选择55例心脏再次瓣膜手术患者,分析其手术流程、结果和护理配合方法,总结护理配合的流程和注意事项。结果55例患者手术结果良好,未出现死亡或者并发症情况。一般护士应做到术前巡视、准备手术环境和设备、麻醉配合、体位摆放、术中配合和术后配合,器械护士也应做到全程配合。结论心脏再次瓣膜手术具有难度较大的特点,所有护士应该充分做好准备,整理好手术需要的设备和仪器,护士应做到沉着、冷静、细心,能够配合医生顺利完成手术。 标签:心脏再次瓣膜手术;护理配合;器械护士 心脏瓣膜手术是治疗心脏瓣膜受损的主要方法。心脏瓣膜手术后可能发生人工瓣膜周漏和生物瓣膜衰败等问题,修正这些问题的主要方法为再次进行心脏瓣膜手术。心脏再次瓣膜手术的难度和风险较第一次心脏瓣膜手术有所提高,其护理方式也较为细致[1-2]。我院在2013年6月~2015年6月2年间为55例患者实行了心脏再次瓣膜手术,手术效果较好。本文对其术前、术中和术后的护理情况进行总结,现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2013年6月~2015年6月,我院共进行了55例心脏再次瓣膜手术。患者年龄为24~57岁,平均年龄为(45.2±11.4)岁,多数为男性患者。其中单瓣膜置换术配合冠状动脉旁路移植术2例,单瓣膜置换配合再次三尖瓣成形术共15例,单瓣膜置换术10例,双瓣置换术7例,双瓣置换术配合三尖瓣置换术5例,双瓣置换术配合三尖瓣成形术6例。所有手术均在体外循环的情况下,根据患者情况,灌注含血停搏液或者HTK液进行手术。 1.2方法多采用正中切口,摇摆锯开胸,然后快速建立体外循环,减少回心血量,方便脏器分离。上腔静脉和下腔静脉插管,使用HTK液或者含血停搏液进行诱颤,同时采用冰敷的方式保护心肌。在心脏不停跳的情况下完成单纯三尖瓣置换手术。术毕,为患者留置临时心外膜起搏导线、纵隔引流管和心包。 1.3手术结果55例患者的平均体外循环时间为(107.4±65.1)min,主动脉平均阻断时间为(64.7±3 2.4)min,开胸止血者4例,无延迟关胸者和死亡病例。住院时间为(29.4±17.8)d,随访时间为6个月,无患者出现死亡或者并发症现象,恢复情况较好。 2 护理方式 2.1一般护士配合 2.1.1术前巡视术前,护士通过阅读患者病历的方式了解患者的一般资料、

【实用】-一般心脏手术前后护理常规

一般心脏手术前后护理常规 【主要护理问题】 1、心排出量减少:与低心排综合征有关。 2、体液不足:与体外循环有关。 3、清理呼吸道无效:与留置气管插管有关。 4、潜在并发症:心律失常、心脏压塞、心肌缺血、电解质紊乱。 5、体温过低过高:与体外循环有关。 6、有感染的危险:与气管插管吸痰有关。 7、疼痛:与手术伤口有关。 8、活动无耐力:与术后限制活动有关。 9、知识缺乏(特定的):与不了解疾病治疗、康复、预防保健知识有关。 10、焦虑:与担心治疗效果有关。 【护理措施】 1、术前护理 1.1、了解患者健康情况:生命体征、心肺功能,协助做好术前检查。 1.2、宣教: 1.2.1鼓励患者,做好心理准备,消除恐惧、忧虑; 1.2.2讲述各种管道的作用,如监测仪器、胸管、心包纵隔引流管、尿管、输液管等; 1.2.3讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性与方法(深呼吸、有效咳痰); 1.2.4指导患者保持口腔卫生,戒烟、酒; 1.2.5讲述术后早期活动的必要性,指导患者进行床上活动。 1.3、饮食:低盐、低脂饮食。 1.4、避免剧烈活动,预防血栓脱落或缺氧导致心梗发生。 1.5、术前 1日:皮肤准备、肠道准备、配血、药物过敏试验、测量身高及体重。手术前晚根据患者需要,服用镇静药。 1.6、术日晨准备:遵医嘱服口服药;注射术前用药;将患者病历、X线胸片、手术带药交手术室工作人员。 2、术后护理

2.1、心血管系统监护:维持血压在 120/80mmHg,心率为80-100次/分。术后48-72小时内连续监测患者的心率、心律变化。末梢毛细血管充盈时间长、局部发绀、皮温低于正常提示组织灌注不良。 2.2、呼吸系统监护:生命体征平稳可每2小时左、右翻身、拍背,咳嗽、排痰。雾化吸入,3次/日,每次20分钟,以促进肺复张;必要时吸痰。 2.3、中枢神经系统监护:术后患者可并发脑血栓、气栓及脑血肿,也可因脑缺氧引起意识障碍,应密切观察患者的意识、瞳孔大小、对光反射、四肢活动情况。 2.4、肾功能监护:观察尿量、颜色、性状。 2.5、体温监测:体温对心血管功能影响大,应持续监测。T>38摄氏度,给予物理降温:冰袋、酒精擦浴。 2.6、术后出血的监测:术后出血是心脏手术后常见的并发症,定时挤压心包、纵隔、胸腔引流管,保持通畅。 2.7、维持水、电解质平衡:术后几日内,严格控制液体入量,避免增加前负荷,并发肺水肿。要特别重视血钾的含量,维持血钾’ 3.5-5.5mmol/L。低血钾可引起心律失常,当血钾<3.5mmol/L,快速补钾,见尿补钾(室性心律失常,每分钟连续出现 3个以上室性期前收缩,利多卡因50mg静脉推注,可连续2次)。血钾 >7mmol/L可使心脏骤停,血钾>5mmol/L,应停止补钾,血钾>6mmol/L,给予高渗葡萄糖+胰岛素利尿。当尿量正常时,每500ml.液体15ml钾.静脉滴注,以维持正常的血钾含量。升压药物使用注射泵泵入,药物配制采用标准化输液:公斤体重 *3 加盐水至50毫升 2.8、术后防止感染:注意无菌操作、严格限制探视。 2.9、饮食:拔除气管插管后进少量流食,翌日再遵医嘱进食。 2.10、指导患者床上活动,呼吸治疗。 2.11、保持排便通畅:必要时给予缓泻剂,防止发生心律紊乱。 【健康教育】 1、保证舒适安静的休养环境,保持适当的温度、湿度,室内经常通风换气,并根据气候及时增减衣服,预防感冒; 2、保持心情愉快,避免情绪激动;

心脏术后液体管理

体液的容量和分布 细胞外液占20% 血浆占5% 细胞间液占15% 细胞内液占40% 成人每日水分排出量(2000-2500ml) 尿1000-1500ml 皮肤300-600ml(平均500ml) 肺200-400ml(平均350ml) 成人每日水摄入量(2000-2500ml) 饮水(oral) 1000-1500ml 食物水700ml 代谢水300ml 体外循环后的液体变化 1、血液稀释预充 2、心脏停搏液和冲洗液的应用

3、体液增加 心脏术后液体管理措施: 婴幼儿术后第一日晶体液量(微泵输入) 体重的第一个l0kg 2ml/kg/h 体重的第二个10kg 1ml/kg/h 体重的第三个10kg 0.5ml/kg/h 术后第二日开始进食者总液量:4ml/kg/h 血浆、全血按5-10ml/kg补充,白蛋白按2.5-5ml/kg补充 a.心衰,呼吸机应用者:2-3ml/kg/h b.体温升高1℃,液体量增加10% c.置开放暖箱,液体量增加10-15% d.不能脱机者术后48h(肠鸣音恢复),必须常

规予胃肠营养,营养素50-100ml,4-5/日,胃管注入。 因肌松剂影响肠鸣音恢复者予静脉营养。总热卡=50-100kcal/kg/day。 成人术后的液体管理: 术后第一日晶体液按1ml/kg/h 术后第二日总液量2ml/kg/h 注:a.心衰,呼吸机应用者液体酌减 b.补液总量=继续丢失量+生理需要量 生理需要量一般不低于1500ml,以5%GS为主。 c.不能脱机者术后48h(肠鸣音恢复),必须予营养素200ml,4-5/日,胃管注入。 总热卡=30-50kcal/kg/day。 d.肾衰少尿期补液原则

心脏瓣膜再次置换术的临床分析

心脏瓣膜再次置换术的临床分析 目的探讨心脏瓣膜再次置换术的治疗方法及体会。方法再次心脏瓣膜置换术患者90例。其中二尖瓣置换63例,主动脉瓣置换9例,双瓣置换18例。结果手术早期死亡4例(4.4%)。结论心脏瓣膜再次置换术手术时机是关键,围术期心功能是影响手术后疗效的主要决定因素。 标签:再次;瓣膜置换 心脏瓣膜置换术是目前心脏手术较常见类型的手术,主要治疗因风湿或感染等引起的各类心脏瓣膜病变。心脏瓣膜置换术后可因各种原因引起人工瓣膜功能障碍,导致血流动力学紊乱,必须再次手术矫正。再次心脏手术瓣膜置换术有很多影响手术效果的不利因素,如患者术前心脏功能和全身状况较差,组织粘连重,手术操作难度大和出血危险性高等,其术后并发症较多,死亡率较高。本文重点探讨我院90例患者的治疗方法和体会,以期为临床工作提供相关研究基础 1资料与方法 1.1一般资料全组患者90例,男57例,女33例,年龄25~65岁,再次心脏手术距第一次手术1~25年,术前心功能II-III级62例,IV27例,因心衰进行性加重而行急诊或急症手术17例其中合并三尖瓣关闭不全47例。 1.2手术方法全组均采用全静脉复合麻醉,胸前正中劈胸骨切口,分离心包内粘连. 游离出升主动脉及上、下腔静脉,建立体外循环,32例首次手术经胸前正中劈胸骨切口者,仍沿原切口切除手术瘫痕,分离胸骨后粘连,分段逐次劈开胸骨,1例房室管畸形术后,因右心与胸骨紧密粘连,分离中右心房破裂出血,压迫控制出血,紧急行股动脉-股静脉转流,待心脏空虚后,分离胸骨后粘连,劈开胸骨,建立体外循环。对合并其他瓣膜病变,如中度以上三尖瓣关闭不全者,同时进行三尖瓣成形术,有利于术后右心功能的恢复。此组患者同期行三尖瓣环缩成形47例,左房血栓清除17例。排气时注意在主动脉阻断钳开放前使患者置于左倾、头低脚高位,彻底排气。 1.3术后处理再次换瓣患者由于心包腔内广泛粘连,分离创面较大,故术后渗血往往较多。除注意术中适当分离粘连、缩短体外循环时间、体外循环预充液中加用抑肤酶及关胸前仔细止血外,术后需密切注意引流量,警惕心脏填塞的发生。术后定时定量使用敏感抗生素,预防赘生物脱落,观察意识状态,有效防治低心排综合征。严密观察各种心律失常,及时发现并处理室上性心动过速、频发室性早搏、房室传导阻滞,改善末梢循环。术后呼吸机辅助时间相对延长,应注意监测潮气量、气道压力、呼吸频率,定时进行血气和电解质分析,严格掌握气管导管拔管指征。 2 结果

在心脏手术后的康复

在心脏手术后的康复 在心脏手术后,为帮助病人尽快恢复手术创伤,使之接近正常的良好状态,康复护理是必不可少的手段。由于康复需要有一个循序渐进的过程,病人在术后住院期间或出院后都要进行不同形式的康复护理,因此帮助病人实现康复目标,不仅需要医护人员的努力,还要有病人的配合和家属的支持与协助。康复护理的基本手段是根据病人的病情,帮助病人选择合理的康复方法,并督促病人有效地实施。外科手术最常用的康复方法是运动疗法,即通过运动来改善病人的精神和恢复器官的功能,下面对运动疗法及其训练做简单介绍。 (1)运动疗法的目的和对身体康复的影响:运动疗法的目的是改善关节活动范围,增强肌肉张力,促进血液徨,调节身体主要脏器的功能,提高情绪和日常生活能力。通过运动可以改善脑血流量,增加心律和心排血量,增加通气量,促进机体康复。适当运动对心脏手术后病人心肺功能恢复有重要意义。 (2)运动训练的基本内容: ■A 关节运动关节运动原则上要以近位关节到远位关节,但由于上肢运动对胸部切口影响大,帮心脏术后病人要从下肢远端开始活动。活动时要慢慢进行,动作不宜过大,术后第二天,病情平稳可在护士指导下开始活动,活动量以不感到疲劳为度。手或下肢有输入液体时不宜做关节活动。 ■B 呼吸运动脱离呼吸机后,为预防肺内感染和肺不张,要进行适当的呼吸运动和咯痰训练。运动方法为深呼吸、嗽瓶、吹气球、呼吸训练器及软垫按压刀口协助咯痰等,有条件还可穿弹性背心,保护刀口。 ■C 生活能力训练术后病情平稳,病人可在床上坐起,自己练习吃饭、喝水、洗脸、刷牙、穿脱衣裤等运动。恢复期病人下地步行活动,步行训练的顺序是:坐位--》站位--》扶床移动--》独立移步--》室内走动。病人出院后还应继续做上述动作。运动幅度和运动量可逐渐增加,如步行训练可由慢步街逐步过渡到上楼梯,快步行走,小儿心脏手术刀口愈合后,还要练习扩臂运动,防止“鸡胸”。 (3)不宜做运动的病人:包括严重心肺功能不全;术后发烧、贫血;安静时心率超过100次/分;训练时出现呼吸困难、晕眩、胸痛或紫绀;运动时心率超过135-140次/分。45岁以上心率超过120次/分,应引起注意。

心脏手术

1 Glenn手术是将右肺动脉于肺动脉干分叉处切断,近端缝闭,远端与上腔静脉吻合。该手术疗效较好,其优点是不加重左心室负荷,也不产生肺血管病变。但6个月以下的病例手术死亡率较高,且手术造成的左、右肺动脉连续中断。 2.Fontan手术是用来治疗三尖瓣闭锁的一种术式,它是在双向Glenn术的基础上进行改良,将体循环静脉血不经过右心室直接引流入肺动脉从而使体、肺循环分开,减轻左心室负荷的一种姑息术式。目前以心外全腔静脉-肺动脉吻合为最佳方案。 3.Norwood手术作为左心发育不全综合征分阶段治疗的首期姑息性手术,越来越多地得到应用并取得了一定的成功。切除房间隔扩大房间交通,左右肺动脉处横断主肺动脉,远端以同种血管片修补。切断动脉导管,其肺动脉侧断端缝扎,主动脉侧断端切开扩大。用同种肺动脉做主动脉弓降部成型,用人工血管在主动脉弓和左右肺动脉连接处作体-肺分流。降主肺动脉与成形后的升主动脉吻合。 4.Ross手术对于儿童或青春期前的各种主动脉瓣疾病患者,因未完全发育成熟,如行瓣膜替换术,大部分患者在数年后面临再次换瓣,且儿童术后抗凝仍有较高的并发症。本手术较好解决了这个问题。将自体肺动脉瓣移植至主动脉瓣位,然后利用同种肺动脉瓣重建右心室流出道。移植至主动脉瓣位的肺动脉瓣,因为是自体组织,所以有继续生长的潜力和可能,有理想的血流动力学效果,解决了人工瓣环的固定限制了主动脉根部发育的问题,且远期效果理想。 5.Rastelli手术适用于大动脉转位合并室间隔缺损、左心室流出道狭窄或肺动脉瓣狭窄的患者。手术经心室切口,用人工血管片或涤纶布修补室缺,重建心内通道。切断主肺动脉并缝闭肺动脉近端开口,在右心室与肺动脉之间使用带瓣外管道连接,以自体肺动脉和人工血管为首选材料。先吻合远端,在吻合近端,也可先吻合近端再吻合远端。 6.Switch手术是针对右室双出口和完全性大动脉转位等先天性心脏病的解剖矫治术。在全麻下建立体外循环,将主动脉于根部切断、主肺动脉于分叉前切断,再将左右冠状动脉及附近的主动脉壁切下,吻合在肺动脉根部。之后将肺动脉远端与主动脉近端吻合以形成“新”的主动脉。再将主动脉远端与肺动脉近端吻合以形成“新”的肺动脉。本手术疗效很好。主要并发症为心功能不全和出血。长期随访发现,因完全性大动脉转位行Switch手术的患儿,生理和心理上与正常人群没有什么区别,手术后恢复差的患者较正常人稍差。 7.Double Switch手术即在动脉水平行Switch手术,在手术的同时于心房水平行Mustard 或Senning手术,以获得矫正性大动脉转位的解剖矫正。 8.Mustard 手术治疗完全性大动脉转位过程中修补房间隔缺损的一种手术方法。在阻断升主动脉后,切除房间隔,用自体心包剪成纺锤形,进行房间隔重建。方法是:缝线从左肺静脉开口上方开始,其中一条线沿冠状静脉窦上方、左右下肺静脉下方,另一条沿肺静脉上方、

心脏手术后的康复护理

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/6d6055116.html, 心脏手术后的康复护理 作者:静文 来源:《保健与生活》2007年第09期 心脏手术后,康复护理的基本手段是根据患者的病情,帮助患者选择合理的康复方法,并督促患者有效地实施。外科手术最常用的康复方法是运动疗法,即通过运动来改善患者的精神和恢复器官的功能,下面对运动疗法及其训练做简单介绍。 运动疗法的目的 运动疗法的目的是改善关节活动范围,增强肌肉张力,促进血液循环,调节身体主要脏器的功能,提高日常生活能力。通过运动可以改善脑血流量,增加心率和心排血量,增加通气量,促进机体康复。适当运动对心脏手术后患者心肺功能恢复有重要意义。 运动训练的基本内容 ●关节运动关节运动原则上要从近位关节到远位关节,但由于上肢运动对胸部切口影响大,故心脏手术后患者要从下肢远端开始活动。活动时要慢慢进行,动作不宜过大。术后第二天,若病情平稳可在护士指导下开始活动,活动量以不感到疲劳为度。手或下肢有输入液体时不宜做关节活动。 ●呼吸运动脱离呼吸机后,为预防肺内感染和肺不张,要进行适当的呼吸运动和咯痰训练。运动方法为深呼吸、吹气球、使用呼吸训练器及软垫按压刀口协助咯痰等。有条件的还可穿弹性背心,保护刀口。 ●生活能力训练术后病情平稳,患者可在床上坐起,自己练习吃饭、喝水、洗脸、刷牙、穿脱衣裤等。恢复期患者下地步行活动,步行训练的顺序是:坐位一站位一扶床移动一独立移步一室内走动。患者出院后还应继续做上述动作。运动幅度和运动量可逐渐增加,如步行训练可由平地慢步行走逐步过渡到上楼梯、快步行走。小儿心脏手术刀口愈合后,还要练习扩胸运动,防止“鸡胸”。

人工心脏起搏器术前术后护理

人工心脏起搏器术前术后护理 术前护理 1.心理护理给予心理疏导,讲解安装起搏器治疗的必要性,意义, 手术的安全性,基本过程及配合,保证充足睡眠,必要时给予镇定剂。帮助患者消除恐惧,紧张,焦虑心理使其以最佳心态配合手术 2.术前做好各项检查如血常规,凝血功能,肝肾功能,乙肝表面 抗原,心电图,心脏超声,动态等。并做抗生素皮试 3.皮肤准备备皮范围是剑突上及双侧颈部和腋下,备皮时动作要 轻柔,勿损伤皮肤,备皮完毕清洗干净并穿上手术衣。 4.术前准备术前一般禁食,禁水4—6h,因术后患者需在床上平 卧24h,所以指导患者床上使用便盆,在术前1~2天练习床上大小便 术中护理 将病人带入导管室向病人介绍导管室环境,帮病人摆好手术体位,连接心电监护,静脉通道以备急救。密切观察病人脉搏,呼吸,血压及心电图变化情况并及时报告医生,多与病人沟通,询问是否舒适,转移病人注意力,消除紧张情绪。 术后护理 1.心电监护术后给予24h心电监护,观察起搏器情况及心率心律, 血压的变化,如有异常通知医生

2.术后体位指导患者回病房后,将患者平移至床上,术后用1kg 沙袋压迫囊袋局部6—8h。起搏期,由于电机刺激心内膜导致组织细胞水肿,如活动过早,可导致电机脱位。而24h后心内膜组织水肿液及纤维蛋白渗出液逐渐形成纤维包绕而包牢电极,电极不易脱落。所以24h内要绝对平卧,为帮助患者可在患者腰部垫一软枕头,并给与肢体按摩。48h可将床头抬高15—45度,72h 后逐渐下床在室内活动告知患者肢体不要外展,上抬,提重物,以防电极脱落 3.皮肤护理术后严密观察切口部位有无渗血,渗液,术后第二天 起每日换药一次,如切口部位有渗液给与安普贴薄膜覆盖,有消炎,消肿作用 4.饮食指导术后指导患者多食高蛋白,高纤维易消化饮食,促进 伤口愈合,保持大便通畅,最好不要引用牛奶和易产气的食物,以免引起腹胀。 心脏起搏器术后注意要点: 1.植入后活动注意事项 术后24小时内患者应平卧床上,术侧肩关节避免活动。1-3天后可增加活动量,要适当注意活动量或活动方式。逐渐适量活动肩关节,可以防止肩关节僵硬等不适。埋入起搏器术侧手臂早期要严格避免快速地、突然地移动或用力高举等动作,日常活动基本不受限制。一般1-2月后电极导

心脏手术图

冠状动脉搭桥术(CABG) 即冠状动脉旁路移植术,即以患者自身的乳内动脉、大隐静脉等血管,跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位,吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上。多年的临床实践证明,本手术能有效的缓解或解除患者心绞痛的症状,改善心肌供血,避免心肌梗死的发生,提高生活质量和延长寿命,并且手术并发症和死亡率都很低,是一种公认有效的治疗方法。 B-T分流术(Blalock-Taussig Shunt) 本术式是在全麻下,经左或右前外切口,第四肋间进胸,将锁骨下动脉与肺动脉吻合,使体循环血流进入肺循环。也可以用Gore-Tex血管搭桥。该手术可

作为法洛四联症、室间隔完整的肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁等先天性心脏病的姑息手术,其目的是增加肺的血流量,提高血氧饱和度,促进肺动脉发育和缓解症状,待合适时机再行根治手术。此手术并发症少,死亡率低,一般在1%以下。 大动脉调转术(Switch手术) 本术式是针对右室双出口和完全性大动脉转位等先天性心脏病的解剖矫治术。在全麻下建立体外循环,将主动脉于根部切断、主肺动脉于分叉前切断,再将左右冠状动脉及附近的主动脉壁切下,吻合在肺动脉根部。之后将肺动脉远端与主动脉近端吻合以形成“新”的主动脉。再将主动脉远端与肺动脉近端吻合以形成“新”的肺动脉。本手术疗效很好。主要并发症为心功能不全和出血。长期

随访发现,因完全性大动脉转位行Switch手术的患儿,生理和心理上与正常人群没有什么区别,手术后恢复差的患者较正常人稍差。 Mustard 手术 是手术治疗完全性大动脉转位过程中修补房间隔缺损的一种手术方法。在阻断升主动脉后,切除房间隔,用自体心包剪成纺锤形,进行房间隔重建。方法是:缝线从左肺静脉开口上方开始,其中一条线沿冠状静脉窦上方、左右下肺静脉下方,另一条沿肺静脉上方、左心房壁,围绕上下腔静脉开口。重建后,房间隔将氧和的肺静脉血隔入右心室进入体循环,体静脉血回流到左心室进入肺循环。

心脏手术体外循环灌注护士的配合体会

心脏手术体外循环灌注护士的配合体会 【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2013)36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外, 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳,气体交换后,再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺,而在体外进行气体交换和循环,使心外科医生 可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004 年1 月至2012 年8 月135 例体 外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。 1 临床资料本组135 例,其中男性51 例,女性84 例,年龄3 岁~ 6 2 岁,平均33.7 岁。病例种类包括:ASD 修补术11 例(其中ASD 修补+PS 矫治2 例),VS D 修补术27 例(其中 V S D 修补+ P D A 结扎2 例),瓣膜手术87 例(其中MVR62 例,AVR7 例,DVR18 例),左 房黏液瘤2 例,瓦氏窦瘤破裂修补3 例,法乐四联症1 例,其它复杂心脏畸形4 例。转流时 间28 ~ 549min, 平均 121 min。 2 术前准备2.1 了解病情手术前一天访视患者,用通俗易懂的语言向患者简述体外循环 方法,最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。 2.2 备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等,综合考虑 选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时 间长者可考虑使用膜肺。[1] 还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气 过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量,计算稀释后血红蛋白,确定是否预充或放血。 2.3 体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、 主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸 引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、 转前核对管理。[2]3 体外循环中的管理3.1 抗凝管理在体外循环中监测A C T,是对肝素抗凝 和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg,ACT>480s 可 转机。在转机10 分钟后,每隔30 分钟抽动脉血查ACT,以防肝素消耗。 如ACT<480s,应遵医嘱追加肝素。 3.2 灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一 般保持在2.2-2.8l/m2?min-1,平均动脉压维持在50-80mmhg 左右,尽可能地维持血压平稳, 避免发生大的波动。对高血压患者,灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢 率降低,氧耗减少,流量可降低。 3.3 温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量 及阻断时间决定,降温水温应大于4℃,否则易致血液破坏,婴幼儿水温应在15℃左右,根 据手术需要控制降温速度,尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意 水温与血温的温度差值不超过10℃,如果两者温度差达到17℃,可产生微气栓。开放升主 动脉前鼻温应达到30℃,心脏复苏后可加快复温,将鼻温复至37℃,肛温复至35-36℃。 3.4 心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏 停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停 跳液中钾的含量及停跳液的温度,使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时,还要注意 管道通畅,防止气栓发生。

复发性心脏瓣膜病235例再次手术的外科处理(一).

复发性心脏瓣膜病235例再次手术的外科处理(一) 作者:肖荣冬翁国星谢维泉韩涛 【关键词】心脏瓣膜病 <>【摘要】目的总结复发性心脏瓣膜病的临床特点及围术期处理的要点。方法 1985年1月~2003年9月,235例复发性心脏瓣膜病再次手术,其中二尖 瓣闭式分离术后155例,二尖瓣直视成形术后12例,生物瓣衰43例,机械瓣功能障碍6例,瓣周漏6例,机械瓣心内膜炎2例,换瓣后其它瓣膜病8例,1例闭式分离术后MVR(国产瓣)后瓣膜障碍再次DVR,1例闭式术后MVR后瓣衰再次MVR后再行AVR,1例MVR后AVR后TVR。同时三尖瓣置换7例,三尖瓣成形179例。结果本组发生各种并发症36例(占15.3%)共77次,术中意外死亡6例,术后早期死亡22例,死亡率11.9%。结论早期的诊治,妥善的围术 期处理是提高复发性心脏瓣膜病疗效的关键。 关键词复发性心脏瓣膜病外科治疗. 【Abstract】 Objective To review the clinical character and surgical treatment of recurrent cardiac valve disˉease s.Methods Re-operations were done in235cases with recurrent cardiac valve diseases from1985to2003.Aˉmong these patients,155cases had received closed mitral commissurotomy,12with mitral valvuloplasty,43with biologˉical prosthetic failure,6with mechanical prosthetic dysfuction,6with periprosthetic leakage,2with prosthetic valve enˉdocarditis,8with other valve disease after valve replacement, 1with closed mitral commissurotomy and redo MVR,redo DVR,1with closed mitral commissurotomy and redo MVR,redo MVRand redo AVR.6cases received TVR and179with tricuspid valvuloplasty.Results Theearly postoperative complications and morality rate were15.3%and11.9%.There are6intraoperative deaths and22postoperative deaths.Conclusion The key to improve the results of recurrent cardiac valve diseases is early diagnosis,surgical treatment and the proper management during perioperative. Key words recurrent cardiac valve disease surgical treatment 心脏瓣膜病在我国是常见的心脏病,患者既往曾进行过心脏闭式分离术、直视成形术或瓣膜置换术,术后由于各种原因可导致心脏瓣膜病复发,严重时需再次手术,1985年1月~2003年9月我院共为235例复发性心脏瓣膜病者施行了再次手术,现将围术期体会总结如下。 1 临床资料

心脏手术流程

1.消除一切感染病灶。 2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3.纠正心力衰竭,或使病人处于可能的最佳状态。 4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5.术前1周用普通饮食,以利调整电解质平衡,如病人长期服用利尿药,则术前1周将口服氯化钾适量增加,以利克服体内钾的不足。 6.术前3日开始用抗生素预防感染,手术当日术前用药时,给一个剂量抗生素。 7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液(GIK),以保护心肌。 8.术前应对病人进行心理治疗,消除顾虑,增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况,以利病人主动配合。 [麻醉] 静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。[建立动脉和静脉通道] 桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立,可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口,它显露好,适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下,达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜,分离胸骨切迹达胸骨后;然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后,用风(电)动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血,胸骨用

3.切开心包纵行正中切开心包,上达升主动脉反折部,下达膈肌,切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织,用撑开器撑开胸骨,显露心脏[图1-1~3]。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤,还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带:先将主动脉和肺动脉间的间隙分开,行升主动脉套带,牵拉升主动脉上的带向左,显露上腔静脉内侧,用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。 ⑵动脉插管:在升主动脉的远端,用7号线作两个同心荷包缝合,均不穿透血管,缝于主动脉的外膜,荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器,以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小圆(尖)刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口,退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内,立即收紧两个荷包线的止血器,并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上,将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管:于右心耳和右心房各缝一荷包线,套以止血器,然后切口,插入上下腔静脉插管(一般先插经心耳上腔管),收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2~3mm的心耳和心房壁,并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管:在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合,将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内,抽紧止血器,将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。 ⑸左心引流插管:可选用下列二者之一: 左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合,套以止血器,在褥式缝线圈内切一小口后,将左房引流管插入左心房,收紧止血器,并用粗丝线结扎,把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。 左室引流某些病人应用左室引流效果更佳,在左室近心尖无血管区作一褥式缝合,套上止血器,在褥式缝合圈中央作一小切口,自小切口置入左心室引流管,收紧止血器,将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。 检查所有管道及其连接均无错误,肯定各通道没有任何障碍,即可开始体外循环,并行循环数分钟后,阻断上、下腔静脉,进入完全体外循环,此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机,不流入右房。同时进行血液降温。

【实用】-心脏外科手术后护理常规

心脏外科手术后护理常规 心脏手术后,病人的特殊监护十分重要,术后,一般病人由手术室送至ICU,在手术前应充分了解病人的一般情况,做好术前指导。手术过程中,应备好床单位:铺麻醉床、呼吸机、多功能心电监护、动脉测压换能器及加压输液装置的准备。 1.【护理评估】 1.1、术中情况:手术中情况,麻醉方式、术中转流,阻断循环时间及手术过程中各系统器官功能的状况。 1.2、术后病情: 1.2.1全麻是否清醒,清醒后躁动的原因,对疼痛的耐受程度。 1.2.2、心脏、呼吸功能临测:术后心功能状况及心电监护指标的变化;有无缺氧表现,气管插管位置,呼吸状态双肺呼吸音情况,若使用呼吸机,呼吸机工作状态是否正常,各项参数是否适宜。 1.2.3微循环情况:皮肤色泽,温度,湿度。 1.2.4伤口与各种引流情况:尿量,各引流管引流液的颜色,性状与量;伤口敷料是否有渗血,渗液等。 1.3心理状况与认知程度,病人及家属能否适应监护室的环境,心理状况如何,对心脏手术后健康教育内容和出院后康复知识的掌握程度。 1.4辅助检查:心电图、X光胸片、血气分析及各种生化检查等 2.【护理问题】 2.1、低效性的呼吸型态 2.2、心输出量减少 2.3、体温过高 2.4、知识缺乏 2.5、潜在并发症:组织灌流量的改变、心包填塞、感染。 3.【护理措施】 3.1、按ICU一般护理常规 3.2、病人回病房后,先将呼吸机连接在气管插管上,再连接血氧饱和度,有创血压、无创血压、心电监护;

3.3、了解术式及术中情况,接好各种引流管及输液管道,保持其通畅; 3.4、手术中应用体外循环患者,术后复温过程中,如体温回升缓慢,应适当保暖直至体温升至36'C,为预防反应性高热,体温回升37.5'C时,头部应置冰枕; 3.5、术后常规用呼吸机辅助呼吸,密切观察呼吸机运转情况和各参数变化,定期进行血气分析,以了解氧合情况,对于术前心肺功能不良者,应适当延长呼吸及应用时间。(按照机械通气护理常规) 3.6、拔除气管插管后立即行雾化吸入、口腔护理,鼓励病人做有效咳嗽、咳痰,保持呼吸道通畅; 3.7、术后持续进行血压(有创血压和无创血压)监测及心率、心电图的检测,及时发现心律失常,同时每小时测中心静脉压一次,以了解而容量及心功能情况; 3.8、根据血压,心率调节血管活性药物(如升压药、扩管药)的速度,使血压维持在正 常范围内; 3.9、观察口唇及甲床的颜色,颈静脉怒张,肢体温度,末梢循环情况; 3.10、术后应立即摄胸部X线片,了解心脏大小、形态与肺部情况,同时可了解中心静脉通道与气管插管、胸部引流管的位置。 3.11、保持心包及纵隔引流管通畅,如有胸前窘迫、呼吸困难、紫绀、颈静脉怒张、奇脉、血压降低、中心静脉牙膏等,应警惕有无心包填塞; 3.12、记录每小时尿量及出入量,尿量应维持在1ml/kg/h以上,注意尿色; 3.13、维持血电解质、酸碱平衡,特别注意血钾的检测,应维持在 4.5mmol/h 左右,注意输液速度,防止肺水肿的发生。 3.14、术后次日,拔除气管插管后6小时,可进少量流食,术后注意翻身、叩背、协助排痰、预防并发正发生; 3.15、手术后次日,病情平稳,可转普通病房 4.【健康指导】 4.1.进食富含维生素的均衡饮食,伴心力衰竭者低钠饮食。 4.2.少食多餐,避免因进食过量,便秘而增加心脏负担。 4.3.指导病人戒烟,腹式深呼吸运动和有效咳嗽排痰方法,以便术后能有效清

心脏术后患者,补液应注意什么

一、对于心脏术后患者,所出现心率增快,血压下降等血容量不足表现,补 液应注意什么? 1、术后当天15-20ml/(kg*24h)的液体维持量,以胶体制品为主。 2、维持k+在4.0-5.0mmol/L,旁路移植患者手术返室立即 查血气,因为手术过程中血液稀释成体外循环后预冲 液的影响,血K+值经常偏低,根据血气结果和每小时 尿量情况,通过深静脉给予30%K+的高钾液静脉滴 注,但每小时必须不超过20mEq。 3、维持Mg++在0.8-1.5mmol/L。75%硫酸镁10-20ml可以 加在钾液中滴入。 4、充分的胶体以达到PcwP8-15mmHg。 5、保持血细胞比容>25%;低于此值时,酌情输入血细胞 比容或全血。 6、维持尿排出量在0.5-1ml/kg/h以上;取决于稳定的血 液动力学平衡和满意的氧合情况,当有效血容量不足, 低心排、血氧低、酸中毒等情况时,首先表现为尿量 的减少,所以必须每小时观察尿量情况,防止肾功能 衰竭。 二、心脏术后患者术后引流量多,应如何处理? 1、如术后第2,3小时以后引流量多,每小时超过300ml, 且颜色鲜红,应给予积极处理 2、给予止血药:止血敏0.5 iv 止血芳酸0.1 iv, vitK110mg。 3、如引流仍未减少,应考虑肝素中和不完全,立即ACT, 正常值180-120秒,超过此值可给予小剂量鱼精蛋白。 4、除了禁用PEEP的患者外,可以酌情增加呼吸机 PEEP。 5、对因为引流液多二Hb 减少,血流动力学不稳定的患 者,积极补充血容量,输血输液。 6、注意引流管的挤压合通畅,如本来偏多的引流液,突 然减少或引流不畅,挤压引流管无效,同时出现血压 低,心排下降,cvp升高,Hb量继续下降,而患者存 在不同程度的颜面苍白,末梢循环差,尿量减少等等, 常警惕心脏压塞出现。考虑诊断后立即回手术室急诊 开胸止血,对病情突然变化的患者应立即床旁开胸, 解除心脏压塞 三、下肢静脉血栓的预防及护理 1、抬高患肢,手术后监护室备软枕,抬高床尾,患肢高 于心脏水平20—30Cm膝关节委屈5—10度 2、采取弹力绷带,或穿弹力袜,术毕即用弹力绷带加压 包扎患肢压迫浅静脉,促进静脉血回流,下地活动后 可穿弹力袜。 3、抗凝疗法:急性期可用肝素抗凝,一般剂量为每次1 —1.5mg/Kg每4—6h/次使用5—7天

心脏搭桥手术后注意事项

心脏搭桥手术后注意事项 “心脏搭桥”是治疗冠心病的理想治疗方法,心脏搭桥后患者康复中应注意哪些事项呢? 1、伤口勤护理 出院时伤口处有轻微的发红、疼痛、肿胀,有时甚至会持续几个月,这是正常现象。回家后要经常检查伤口,若发现有感染迹象,应及时去医院检查。伤口处每日要用清水或抗菌皂冲洗,伤口要用无菌敷料覆盖。术后脚踝部可能会肿胀数星期,可以穿弹力袜或在休息时将患肢抬高,以减轻肿胀。 2、科学安排饮食 手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜,多吃蛋白质含量高的食物(如鱼类、蛋类等)和含不饱和脂肪酸的食物(如玉米油、橄榄油、葵花子油等),少吃饱和脂肪酸含量高的食物(如动物油、奶油等)。 3、少量饮酒和严禁吸烟 术后最好不饮酒,每天最多喝50毫升红酒。吸烟是心脏病的重要危险因素,故应严禁吸烟。 4、多多休息

在术后4-6星期的恢复期内,每天要保证8-10小时睡眠。所有活动应该安排在充足睡眠之后,活动量以不感觉劳累为宜。5、适当参加活动 出院后先可早晚各散步10分钟,数天后逐步提高速度,并延长距离。增加运动量过程中,若有轻微头痛、疲劳、出汗、全身酸痛等症状是正常现象。若在运动(如散步)时心绞痛发作,应立即舌下含服硝酸甘油。若仍不缓解,或伴有气急、大汗、疼痛超过15分钟,应尽快到医院就诊。夏天锻炼时宜选择在早晨或傍晚天气凉爽时,冬天可选择在体育馆内。 上楼是一种中、重度体力活动,家住楼上的患者,可以自行缓慢上楼。以后可改为做一些轻微的家务,如打扫卫生、做饭、洗菜等。要避免抬举重物,如搬家具、擦地板等。术后4-6星期内避免牵拉胸部的动作,包括抱小孩、推移重物、开车等。 6、注意记忆力和视力的改变 手术后可能出现记忆力暂时下降、注意力不集中。但这种情况并不多见,通常在几星期内可以恢复正常。术后一般都有轻微的视力改变,但6个月后都能恢复至术前视力。 7、注意心理的负面影响 手术不仅对身体创伤较大,而且对精神心理也有较大的负面

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