贴面修复知情同意书教学文稿

贴面修复知情同意书

贴面修复知情同意书

尊敬的：

感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：

一、基本情况

姓名：性别：年龄：联系电话：

诊疗方案：

二、内容

1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。

2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、

变色等牙齿缺陷的一种修复方法。

3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、

牙周保健及粘结牢固可靠等优点。

4.牙体预备时，需要磨除相关牙齿的部分牙体组织，这是不可逆的。

5.贴面修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效

果。

6.贴面是通过黏结在牙齿上，从而对牙齿进行美白修复的方法，咀嚼过硬的食物

（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。

7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制贴面修复的效果。

8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊，这样才能增加使用寿命，更好的行使功能。

9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主

动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。

10.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊

疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。

11.本期治疗总费用：元，详细如下：

上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。

客户签名：医生签名：

监护人

或

家属确认：

亲缘关系：签订日期：年月日（注：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份，不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。）

口腔知情同意书全集

一、拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日

二、牙根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有 4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 三、冠桥修复知情同意书 姓名：性别：年龄：

口腔修复出科小结 口腔修复个人小结

口腔修复出科小结口腔修复个人小结 精品文档，仅供参考

口腔修复出科小结口腔修复个人小结 口腔科的医生我们口腔的好朋友，那你知道口腔医生个人工作总结要做怎么写吗?以下是我能网小编为大家带来的关于口腔修复出科小结，以供大家参考! 口腔修复出科小结 时光飞逝，转眼间来到xxx工作已半年有余了，在护士长及主任的正确领导下，在同事的密切配合和支持下，我坚持本着以病人为中心的服务理念，踏踏实实的做好护理工作，认真完成本职工作任务，严格遵守医院的各项规章制度，恪守护士的职责和义务，全心全意为人民服务，作为一名刚入行不久的口腔科护士，我无愧于护士的称谓。 过去的半年里，虽然我只是一名小小的普普通通的护士，但在我平凡的工作岗位上，我是用心对待我所能接触的每一个病人!在我的字典里，永远没有贫富贵贱之分，我用心善待来到我们这里的每一个人，付出我的热情和能量，真正做到想他们所想急他们所急。每一句温侬软语，每一声亲切的问候，每一次精心的治疗，每一个微笑，无不饱含我的心意。护士工作虽然琐碎虽然平常虽然平淡，但有时我真的很为自己骄傲，很享受白衣天使这个无上光荣的称谓。 我的双手我的微笑我的善待让这个世界温暖!虽然他们不能记忆我的名字，虽然他们不知道我的付出，虽然他们不了解我的辛苦，但赠人玫瑰手有余香，所以我很快乐!

人总是在不断成熟与长大，如果说昨天的自己还有那么些浮躁那么些飘摇，那今天的自己则更加成熟更加稳健，对护理工作也有了崭新的诠释，更加明白自己的职责和重担，也能更好更用心地为每一个病人服务。口腔护士在过去的半年中，我感谢每一位和我共事的同事，感谢每一位教导我的老师。感谢你们的善待，感谢和你们有这样相逢相知相处的缘分，感谢你们的善良和美好,感谢你们让我生活在这样一个温暖的大家庭!希望明年，我们仍然能够并肩作战，共同迎来更加美好的生活，共同去创造一个更加灿烂的未来! 口腔修复出科小结 XXXX年转瞬即逝，过去的一年中，在院领导和医院各科室同仁的支持帮助下，在工作上积极主动，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，围绕口腔科工作性质，围绕医院中心工作，严格管理，求真务实，踏实苦干，在医德医风、医疗质量、基层建设等方面取得了较好成绩，收获了成功和喜悦。截止XXXX年X月，完成门诊治疗总量人次，其中团购人数超过X人次，网上获得优质评价，网络评分位居首位。在汇报个人工作之前，我首先要感谢院领导，对我个人的信任和支持，为我指明工作目标和方向;感谢医院各科室的同仁们，对我工作的配合和帮助，让我在这样一个富有生机与朝气的大家庭里，倍感振奋。现总结XXXX年工作，如下：

关节脱位手术知情同意书

××医院 关节脱位手术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案： 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。 2)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗 死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭, 应激性溃疡等严重并发症，甚至死亡。 3)术中可能损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能 失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛； 血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)术中可能根据情况改变手术方案。 5)术中脱位复位、固定困难，手术时间长的可能，术中牵引复位导致继发性 骨折、脱位可能，脂肪栓塞可能，严重可致死亡。 6)不排除肿瘤或病理性脱位可能，需进一步治疗可能。 7)开放性脱位可能由于异物深而散在，或在X线下不显影，探查困难，不易 发现，致异物残留，伤口可能长期红肿、溢血、溢脓，需及时再次或多次手术、换药处理，包括异物取出术等治疗。 8)创伤部位软组织损伤较重，术后可能发生缺血、坏死，切口可能出血、血 肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成，需再次清创、灌洗等可能。 9)各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣修复或延迟关闭等。 10)术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤 局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。 11)术后可能并发创伤性关节炎、关节僵直、缺血性肌挛缩、异位骨化症或缺 血性骨坏死。脱位复位不满意，畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引

瓷睿刻高嵌体修复根管治疗后牙体缺损的临床观察

瓷睿刻高嵌体修复根管治疗后牙体缺损的临床观察 目的观察瓷睿刻（CEREC）玻璃陶瓷高嵌体应用于根管治疗（RCT）后牙体缺损修复的临床效果，为临床提供参考。方法对2015年4月～2016年3月就诊于山西医科大学口腔医院综合科的62例经过完善RCT的70颗后牙行高嵌体修复。分别于修复术后3、6、12个月复诊，了解患牙临床使用情况并用美国公共卫生服务（USPHS）修正标准评价修复体的质量。结果62例除1例（1颗）失联外；其余61例（69颗患牙）均按要求复诊，随访时间3～15个月，随访率为98.39%（61/62）。复诊病例中有1例（1颗患牙：左下第二磨牙）于修复后3个月出现修復体脱落，其余患者对修复体的临床使用情况均较为满意，患者满意度为98.36%（60/61）。69颗患牙中有1颗3个月复诊时出现修复体脱落，其余68颗全部达到A级和B级，修复成功率为98.55%（68/69）。结论CEREC高嵌体修复RCT后大面积缺损的后牙，能获得较高的修复质量且患者满意度高，值得临床推广应用。 [Abstract]Objective To observe the clinical effect of glass ceramic onlay created with carved porcelain farce （CEREC）system in repairing tooth defect after root canal therapy （RCT），to provide referance for clinic.Methods 70 teeth of 62 cases of patients，who visited to Department of General of Shanxi Medical University from April 2015 to March 2016，were repaired by glass ceramic onlay by using CEREC system after perfect RCT.In 3，6，12 months of follow-up after repairing，clinical use of teeth were understood and the quality of fixed restorations was evaluated by the United States Public Health Service （USPHS）modified standards.Results One case was out of contact，other 61 patients （69 teeth）returned on time，3-15 months of follow-up，follow-up rate was 98.39% （61/62）.The prosthesis of 1 case （1 affected tooth：left lower the second molar）of follow-up cases 3 months after restoration falled off，the rest of the patients with the clinical usage of restoration were relatively satisfied，satisfaction rate of patients was 98.36% （60/61）.The prosthesis of 1 tooth falled off 3 months after restoration，the others for 68 teeth were all graded A and B，success rate of restoration was 98.55%（68/69）.Conclusion Clinical effect of glass ceramic onlay by using CEREC system repairing tooth defect after RCT is significant.It is deserving of clinical popularity and application. [Key words]Carved porcelain farce；Onlay；Dental restoration；Root canal therapy 根管治疗（root canal therapy，RCT）后的牙齿由于失去牙髓和存在较大的牙体缺损，抗折能力等物理性能明显下降。如何在遵循微创原则的前提下，选择合适的修复方法，在恢复牙体外形的同时，最大程度保证其功能的恢复，是每一位临床医生在诊治该类患牙时必须考虑的重要问题。随着修复材料和修复技术的发展，瓷睿刻（carved porcelain farce，CEREC）全瓷牙体修复技术已逐渐被应用于临床。为了探讨其在RCT后牙体缺损修复中的可行性及修复效果，笔者经完善RCT术后的患牙行CEREC高嵌体修复，现报道如下。

贴面修复知情同意书

贴面修复知情同意书 尊敬的： 感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容： 一、基本情况 姓名：性别：年龄：联系电话： 诊疗方案： 二、内容 1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。 2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变 色等牙齿缺陷的一种修复方法。 3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙 周保健及粘结牢固可靠等优点。 4.牙体预备时，需要磨除相关牙齿的部分牙体组织，这是不可逆的。 5.贴面修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。 6.贴面是通过黏结在牙齿上，从而对牙齿进行美白修复的方法，咀嚼过硬的食物（如 砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。 7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制贴面修复的效果。 8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊，这样才能增加使用寿命，更好的行使功能。 9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动 放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。 10.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊 疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。 11.本期治疗总费用：元，详细如下：

骨科手术知情同意书

骨科手术知情同意书 2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅 骨折手法复位外固定知情同意书 1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。 2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。 3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。 4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位 以下该神经支配区的感觉和功能障碍。 5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。 6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。 7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。 8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。 9. 其它难以预料的并发症发生。 急诊手外伤清创术谈话要点 1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能； 2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染； 3、重要的肌腱、神经。血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完 善； 4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复； 5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦 出现，有肢体(或趾、指)坏死可能； 6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解 7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出 8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充 9、其它难以预料的并发症发生。 * 锁骨骨折术前谈话 1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。 2 麻醉意外，危及生命。 3 术中可能出现输血、输液反应。 4.术中可能出现血管、神经损伤。 5.术中可能出现气胸。 6.术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。 △7.术中根据骨折情况，需取髂骨植骨或异体植骨，异体植骨有可能出现排斥反应。 8. 术后伤口有可能感染及皮肤坏死。 9. 术后骨折不稳定可能发生再移位。 10.术后内固定可能出现松动、断裂。 11.术后内固定可能出现异物反应。 12.术后骨折可能不愈合。 13.术后可能出现肩关节功能活动受限。 14.骨折愈合后应取内固定，内固定有取不出的可能。

3、可摘局部义齿修复治疗知情同意书

XXX口腔机构 可摘局部义齿修复治疗知情同意书 姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________ 尊敬的病友及家属： 感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容： 诊断： 1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。 2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。 3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。 4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。 5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： ____年___月____日 （本知情同意书一式两份，医院和患者各一份）

口腔知情同意书汇总

牙拔除术知情同意书 姓名：性别：年龄：联系方式：日期： 诊断：手术名称： 手术适应症： 手术禁忌症：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生： 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 4.处于月经期或妊娠期哺乳期 若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 牙拔除术为口腔局部小手术，一般情况下手术较顺利,预后良好。但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症医生会采取相应的对症处理措施，患者应积极配合治疗。 拔牙后注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 根管治疗知情同意书 患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________ 尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。 患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知： 1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的 麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治

美容手术知情同意书

美容手术知情同意书 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 婚否：_________ 职业：_________ 住址：_________________________ 证件号码：_________________ 电话：___________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟行手术名称：_________________________________________________________________ 一般情况说明： 1、就医者自愿接受医院医生给本人实施手术。 2、就医者明白整形美容手术和其它手术一样，存在麻醉意外、麻醉并发症和局部感染的可能。应对手术 风险性有着清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方应积极配合处理，共同协商解决。 3、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美。在医师尽 了最大努力情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗手术水平所限，可能出现不理想或并发症。若出现上述情况，本院将积极负责调整修复治疗，手术费、医疗费一律不退。 4、就医者有精神异常、疤痕增生、过敏史、出血倾向、糖尿病、高血压等疾病以及月经期、孕期等不宜 手术之情况，术前应告知医生。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医者负责。 5、术后有淤血、血肿、局部肿胀、切口存留疤痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢复期因 就医者年龄、体质、手术部位不同而异，具有各种差异。 6、就医者术后应严格遵守医嘱（含口头医嘱），进行准备治疗和护理，以免出现不良后果。术后应注意保 持创面清洁干燥避免沾水，按医嘱服药，定期复查。如发现异常反应，及时来医院就诊，勿自行处理，否则后果自负。 7、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同意医院 有对其与手术有关相片的使用权。 8、任何美容外科手术均存在术区出血、感染、切口延迟愈合的可能性。 9、涉及对称性的手术，因客观原因所局限，只能达到基本对称。不能做到绝对意义上的对称。 10、手术后切口会遗留手术疤痕，早期会有发红、变硬的情况。需3-6个月方能逐步恢复，情况特殊者需 要一年左右恢复期。 11、涉及人体植入材料手术，术后有出现排异反应的可能性，此系个体差异所致，与手术无关，就医者应 及时来院处理，但手术费用不退。 12、隆乳术后存在包膜挛缩、手感偏硬的情况，此系个体差异所致，包膜挛缩严重者需行包膜松解手术方 能改善，但手术费用另计。 13、吸脂手术后短期内存在局部皮肤麻木、发硬等情况，需3-6个月方能逐步恢复，情况特殊者需1年以 上恢复。 特殊情况说明：__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 就医方说明：医方声明： 我已得到医院给我的全部书面告知我已向就医方全面交待了相关手 材料，对医生向我所告知的手术相关内术风险和注意事项，并保证按操作规程 容完全理解，同意手术。完成手术，尽量避免手术并发症的发生。 就医方：医师： 年月日年月日

全瓷嵌体在修复后牙牙体缺损中的临床应用

全瓷嵌体在修复后牙牙体缺损中的临床应用 发表时间：2019-01-09T15:40:30.987Z 来源：《心理医生》2018年36期作者：廖丽斐 [导读] 应用全瓷嵌体修复后牙牙体缺损修复成功率较高，而且患者对修复效果的满意度也较高，临床上值得进一步推广应用。（兵器工业521医院陕西西安 710065） 【摘要】目的：探究全瓷嵌体在修复后牙牙体缺损中的临床应用效果。方法：选取2015年8月—2018年8月在我院口腔科就诊的后牙牙体缺损患者78例，根据修复方式分为树脂组和嵌体组，树脂组患者采用复合树脂直接充填的修复方法，嵌体组采用铸瓷嵌体的修复方法，比较两组患者修复的成功率和患者对修复效果的满意度。结果：嵌体组患者的修复成功率（92.11%）显著高于树脂组患者（72.50%），组间比较差异显著（P<0.05）；嵌体组患者对修复效果的满意度显著优于树脂组，组间比较差异显著（P<0.05）。结论：应用全瓷嵌体修复后牙牙体缺损修复成功率较高，且患者对修复效果的满意度也较高，值得临床推广应用。 【关键词】全瓷嵌体；修复；牙体缺损 【中图分类号】R783 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）36-0055-02 牙体缺损是口腔疾病的常见类型，指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损坏或异常，多由龋病引起[1]，临床上一般进行充填治疗，随着医疗技术水平的不断进步和发展，临床上出现了多种修复方式，本研究旨在探究全瓷嵌体在修复后牙牙体缺损中的临床应用效果，现报告如下。 1.资料与方法 1.1 资料 选取2015年8月—2018年8月在我院口腔科就诊的后牙牙体缺损患者78例，所有患者均为后牙牙体缺损，排除其他干扰性口腔疾病和精神障碍的患者，本研究已通过医院伦理委员会审核，所有患者均自行选择修复方式且均已签署知情同意书。根据修复方式分为树脂组和嵌体组，树脂组患者采用复合树脂直接充填的修复方法，嵌体组患者采用铸瓷嵌体的修复方法。树脂组患者40例，其中男性患者24例、女性患者16例；年龄范围为22～51岁，平均年龄为（40.24±2.31）岁；缺损位置：前磨牙牙体缺损14例，磨牙牙体缺损26例。嵌体组患者38例，其中男性患者23例、女性患者15例；年龄范围为24～53岁，平均年龄为（40.25±2.56）岁；缺损位置：前磨牙牙体缺损13例，磨牙牙体缺损25例。两组患者在年龄、性别、缺损位置等一般资料间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2 方法 树脂组患者采用复合树脂直接充填的修复方法，首先去除龋坏的牙体组织并进行洞形预备，尽可能保留健康的牙体组织，洞壁边缘可向外扩展2～6°；洞形修整后进行窝洞消毒，然后涂布自酸蚀粘结系统的粘接剂，光照后用光固化复合树脂进行窝洞充填，充填完成后调整咬合关系，最后进行充填体打磨抛光。 嵌体组患者采用铸瓷嵌体的修复方法，首先将龋坏的牙体组织去净，然后根据嵌体修复的预备原则进行牙体预备，保证洞深在2mm以上，同时点线角应清楚且光滑，洞壁垂直且洞底平坦；牙体预备完成后制取印模，而后灌制石膏模式送至加工厂制作铸瓷嵌体；嵌体制作完成后进行试戴，调整咬合和邻接关系，最后进行全瓷嵌体粘固。 1.3 观察指标 观察指标包括两组患者修复的成功率和对修复效果的满意度。 修复效果的评价标准[2]：（1）成功：修复体或充填材料完整，且颜色与邻牙保持一致，边缘密合度好，未出现食物嵌塞，没有继发龋发生；（2）缺陷：修复体或充填材料可见裂纹，颜色与邻牙有一定的差异，边缘密合度不良；（3）失败：修复体或充填材料不完整且与周围牙体组织间隙较大，颜色与邻牙相差较大，边缘密合度较差，发生食物嵌塞和继发龋。 患者使用我院自制的修复效果满意度评分表进行满意度评估，评分表从咀嚼功能、舒适度和美观度三个方面进行评价，满分为100分，分数越高，说明患者对修复效果满意度越高。 1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行分析，计量资料和计数资料分别以（x-±s）和（%）表示，采用t检验和卡方检验（χ2），P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者修复成功率比较结果 嵌体组患者的修复成功率（92.11%）显著高于树脂组患者（72.50%），组间比较差异显著（P＜0.05），详见表1。表1 两组患者修复成功率情况（n）

固定义齿修复术前知情同意书

瑞鲨口腔显微固定义齿修复知情同意书 我们把建议实施该修复治疗的相关资料给您,使得您有充足的资料来决定是否接受,要求您签字的目的是确认我们已经与您讨论了我们对您的治疗建议及其治疗的性质,涉及到的已知的风险,以及术后的注意事项等。 病历号码患者姓名性别出生日期瑞鲨口腔将运用国际最先进的显微固定义齿 修复技术,严格控制修复治疗操作流程,为您提供高质量、高标准的医疗服务。 瑞鲨口腔固定义齿修复的五大优势: 一、训练有素的医疗团队。瑞鲨口腔每一位医师都经过固定义齿修复设计及 牙齿预备的专业培训,拥有丰富的经验和熟练的操作技术。 二、国内第一家全显微化门诊。显微镜下精细操作,保证了修复体的高精密度。 三、与国内最好的义齿加工中心和国内最顶尖的技师合作。确保了修复体的 高质量及美学效果。 四、严格的流程控制。从设计、牙齿预备、排龈、制取印模、制作临时冠、 灌制石膏模型、义齿制作、戴牙都进行了高标准的流程控制,保证了最终修复体高质量。 五、无痛操作理念。凡是可能引起疼痛和敏感不适的操作都在麻醉下进行。 表面黏膜麻醉下注射进口碧蓝麻药,剂量少,麻醉效果好,基本无痛。 1、为了您的健康,请向医生详细说明您的身体状况,如严重疾病或过敏药物等,以便医生 为您选择更好的治疗方案。请在下面填写:

2、患者必须要和医生有良好的沟通,详细描述希望达到的修复效果,医生将根据患者的生 理条件,为患者判断能否达到预期效果,如要求不切实际或偏离生理健康原则,医生将和患者深入沟通,如沟通不成功或难以达到效果,恕本诊所医生不能提供服务。 3、牙齿固定修复必须以牙齿的健康为前提,医生的设计必须严格考虑生理因素,希望患者 能理解。如有特殊要求者,应在牙齿预备前向主治医师讲清并仔细协商。否则,如因特殊要求重新设计、制作,本诊所将另外加收100%费用。 4、在治疗时,医生将尽一切努力减轻患者不适,使治疗过程达到基本无痛的程度;患者也 要注意在牙齿预备时绝对不能突然移动,以免发生事故。为安全考虑,请患者 关掉手机。 5、患者在操作中如有轻微不适,如酸疼、水淋湿衣领、甚至是张嘴时间长引 起的疲劳,均 无须忍耐,只需举手示意告知医生,医生将为患者采取有效措施,消除不适。 6、固定修复要做较多的牙体调磨,为减少对牙齿的影响,本诊所将尽量采取活髓瓷冠技术, 尽可能为患者保留牙髓活力。但不排除酌情去除牙髓、做彻底根管治疗(正常收费)的可能,已向患者讲清,并已征得患者同意。

手术知情同意书(版)

手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2、 3、 4、 手术者签名：经治医师签名： 年月日时分

本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（与患者关系）： 年月日时分 本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（与患者关系）：

口腔修复知情同意书-新

（固定义齿修复） 本人＿＿＿＿＿＿同意在哈医大四院口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释： 1、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。 2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。 3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。 4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。 5、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。 6、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 7、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。 8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。 9、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。 10、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。 11、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 在和＿＿＿＿＿＿医生交流完后，我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条。同意哈医大四院口腔科为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。 沟通医生：＿＿＿＿＿＿ 患者：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿

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种植手术知情同意书 患者姓名：__________ 性别：____ 年龄： ____ 住址：______________________________ 电话：________________ 疾病介绍和治疗建议： 临床诊断_______________________________ ，需要在_____________ 醉下进行 _______________________ 治疗。 治疗项目： ①种植修复治疗□ 牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1 —3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。 ①种植修复治疗潜在风险和对策： 医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何麻醉都存在风险。如：麻醉过敏、休克、惊厥等。 二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 机生命。 三、我理解此治疗可能发生以下风险： 1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组 织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若岀现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等 四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这 些风险可能会加大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素： 我理解根据我个人的病情，我可能岀现一下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 六、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能，我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落，如果这种情况发生，我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。 七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医生为我实施牙种植修复手术，并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。 八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。 我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。 九、医生已告知我种植牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊，如产生不良后果，我自行承担。

口腔医疗机构-固定义齿修复知情同意书

固定义齿（桩核、全冠、固定桥、贴面、嵌体等）修复知情同意书 客户姓名: 病历编号: 尊敬的客户: 请您在做固定修复治疗之前认真仔细阅读以下内容: 根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗: 1、修复前需要拍摄X光片对患牙和基牙迸行评估，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。烤瓷修复是--种美容性、功能性修复，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真牙，一般需要磨除牙体组织1.5-2.0mm (特殊情况除外) ，因此，活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。在注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应(这种情况极少见)，过敏症状会在修复后逐渐消失。 2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿，这属于正常现象，修复后会逐渐消失。 3、制备牙体时，因需要磨除-定厚度的牙体组织，特别是在改善错位牙齿排列或牙髓解剖形态有变异时(牙冠小、髓腔大、髓角高等) ，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓:备牙中的各种物理因素都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作烤瓷冠修复。其中治疗所产生的费用需另计。 4、若因制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，会使制作出的烤瓷层较薄、色泽偏差，导致烤瓷修复体的颜色可能会与天然牙有少许差异，我们会与您事先沟通是否调整最佳美学修复方案，请您谅解。 5、在烤瓷冠做好之前，要佩戴临时冠。佩戴临时冠时会有一些不适感，请勿进食过热、过冷、过硬及过粘的食物，避免引发牙髓炎、根尖周炎、临时冠脱落甚至牙齿折裂现象:同时注意保持口腔卫生。若出现临时冠脱落破裂或对冷热有过敏现象者，应及时进行复诊。 6、烤瓷冠硬度大、舒适美观、能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙仍存在一定差距。为了延长烤瓷冠的使用寿命，请不要用前牙烤瓷冠撕咬或啃咬硬食物:

口腔美学修复知情同意书

口腔美学修复知情同意书 本人＿＿＿＿＿＿同意在＿＿＿＿＿＿口腔门诊接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿口腔美学修复治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释： 一、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。 二、美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。术前应充分了解改善的程度，慎重选择。 三、美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。 四、美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。您需要承担继续治疗的相关费用。 五、美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的组织会更多。您应充分了解并理解这种治疗程序。 六、美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。 七、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。 八、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。 九、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择 和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。 十、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。在整个过程中（包括治疗前交 流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我 的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。 十一、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 在和＿＿＿＿＿＿医生交流完后，我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费 用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十 一条。同意＿＿＿＿口腔门诊为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。 患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿