普外科用药错误PDCA.

如何减少用药错误发生率

问题聚焦：2015年2月至7月科室共发生用药错误不良事件4例，其中2例为将别人的液体输在病人身上，1例用药剂量错误，1例为输血种类错误。4例用药错误中有2例是实习生单独操作导致，2例为科室护士导致。用药错误的高发说明核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起足够的重视，针对此问题科室制定了一系列的护理措施，并运用PDCA减少用药错误的发生率。

现状与原因：2015年2-7月科室发生用药错误4例，现将原因分析如下：

1、护士角度：未认真执行查对制度、医嘱执行制度等核心制度；输液和输血操作未按照流程规范去做；护士在工作中存在惯性工作思维，工作中态度不严谨。

2、实习护士角度：未认真执行查对核心制度；未按照输液流程规范操作；工作中未集中注意力，因就业问题情绪不稳定。

3、管理角度：实习带教上不规范，带教老师未认真进行带教，让实习生单独做操作。护士长未加强核心制度的培训、检查和监管，对年轻护士的工作未加强检查。

未遵守输液流程带教不规范

未认真执行查对制度核心制度培训监管不到位

未遵守输血流程

未认真执行医嘱执行制度未加强年轻护士工作检查

惯性工作思维

未认真执行查对制度

注意力不集中

未遵守输液流程

实习护士用药错误原因分析

护士管理

科室：普外科时间：2015年 8月 -2016年 1月项目名称如何减少用药错误发生率

计划（Plan）

1、召开科室安全质控小组会议，确定质控重点内容。

2、召开科务会，对用药错误不良事件进行汇总解析，提高重视。

3、加强核心制度的培训、检查。

4、加强年轻护士工作质量的检查。

5、对输液和输血流程进行培训。

6、召开实习带教小组会议，对带教老师进行带教培训，规范带教，提高带教质量。

7、加强实习生核心制度的培训和检查。

实施（Do）1、召开了科室安全质控小组会议，把核心

制度的检查作为重点质控内容。

2、召开了科务会，对4例用药错误进行分

析和防范，使全员引起了重视。

3、每天早会进行核心制度的提问考核，每

天检查护士核心制度落实情况。

4、每天加强年轻护士工作的检查。

5、对全员进行了输液和输血的培训和考

核。

6、召开了带教老师会议，强调规范带教。

7、每周的实习生讲座加强了核心制度的培

训，护士长和总带教在工作中加强了实习生核心制度落实的检查。

处理（Action）

1、持续改进：继续加强核心制度的培训考

核和检查，确保工作安全。

检查(Check)

1、每月考核护士核心制度，均能掌握。

2、工作中核心制度落实好，能按照输液和

输血流程规范操作。

3、实习生带教规范，无实习生单独操作情

况。

4、从2015-08到2016-01未出现用药错误

不良事件。