『营养风险筛查 MUST 评估表』
(1) BMI测定
身高(cm)_______ 体重(kg)______ BMI ______
○0分,BMI≥20.0 ○1分,18.5≤BMI≤20.0 ○2分,BMI≤18.5
(2)最近体重丢失情况
○0分,最近3-6个月内体重丢失在5%或以内
○1分,最近3-6个月内体重丢失介于5%-10%
○2分,最近3-6个月内体重丢失在10%或以上
(3)因急性疾病影响导致禁食或摄入不足超过5天
○0分,否○2分,是
以上三项相加,总分为0分则者为“低”营养风险状态,需定期进行重复筛查。
以上三项相加,总分为1分者为“中等”营养风险状态,需记录3天膳食摄入状况并重复筛查。
以上三项相加,总分为2分或以上者为“高”营养风险状态,需接受营养干预。
营养风险状态___________ 总分__________ 医生_
晋中市第一人民医院 住院患者营养风险筛查评估表(NRS2002)
营养风险筛查NRS(2002) 营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 NRS(2002)总评分包括三个部分的总和,即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分(若70岁以上加1分)。 1.NRS(2002)对于营养状况降低的评分及其定义: (1)0分:定义——正常营养状态 (2)轻度(1分):定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 (3)中度(2分):定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 (4)重度(3分):定义——1个月内体重丢失5%(3个月内体重下降15%)或BMI <18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。 (注:3项问题任一个符合就按其分值,几项都有按照高分值为准) 2.NRS(2002)对于疾病严重程度的评分及其定义: (1)1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服补充剂来弥补; (2)2分:患者需要卧床,如腹部大手术后,蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复; (3)3分:患者在加强病房中靠机械通气支持,蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补,但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系: (1)总评分≥3分:表明患者有营养风险,即应该使用营养支持。 (2)总评分<3分:每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分,即进入营养支持程序。 (3)如患者计划进行腹部大手术,就在首次评定时按照新的分值(2分)评分,并最终按新总评分决定是否需要营养支持(≥3分)。
营养筛查量表 This manuscript was revised by the office on December 22, 2012
表1 营养风险筛查评分简表(NRS 2002) 适用对象:18岁以上,住院1天以上,次日8时前未行手术者,神志清者 单位名称:科室名称: 病例号:入院日期: 病房:病床: 姓名:性别:年龄: 疾病诊断: 患者知情同意参加:(是□否□) 营养风险定义:描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损,可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养风险总评分□ = 疾病有关评分□+营养状态有关评分□+年龄评分□ >3分: <3分: (一)疾病有关评分:□0分□1分□2分□3分 如果患者有以下疾病请在□打√,并参照营养需要量标准进行评分(无下列疾病为0) 评分1分,营养需要量轻度增加:髋骨折□慢性疾病有并发症□COPD□血液透析□
肝硬化□一般恶性肿瘤患者□ 评分2分,营养需要量中度增加:腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□ 评分3分,营养需要量重度增加:颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU 患者□ (二)营养状态有关评分(下面3项取最高分):□0分□1分□2分□3分 1.人体测量:□0分□1分□2分□3分 身高(M,精度到0.5cm)( 免鞋 ) 实际体重(Kg,精度到0.5Kg)( 空腹,病房衣服,免鞋 ) BMI Kg/M2( ≤18.5,3分 ) 注:因严重胸,腹水,水肿等得不到准确的BMI值时用白蛋白来替代(ESPEN2006): 白蛋白 g/L (≤30g/L,3分) 2.近期(3-1个月)体重是否下降(是□否□),若是体重下降(Kg) 体重下降≥5%,是在□3个月内(1分)□2个月内(2分)□1个月内(3分)
营养风险筛查与营养评估 营养风险筛查与营养评估 营养不良营养不良风险与筛查营养不良是指能量、蛋白质和其他营养素失衡引起的,概念:营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生一种的营养状况,可对组织机体的形态(体型、体格的风险大小和人体组成)、机体功能和临床结局产生可观察,营养风险筛查:发现有风险的患者,当给予这些患者营到的不良影响。养支持时临床结局将明显得到改善 ,原因:营养不良增加并发症是不能接受的蛋白质-能量营养不良 没有普遍被接受的营养不良的筛查系统营养过剩什么患者可以从营养支持中获益营养不足,工具:50余种 微量营养素失衡(老年人和急、慢性疾病患者中较为美国ASPEN指南推荐主观 全面评定-SGA普遍,营养状况良好及肥胖者也可发生)欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002 第一步:首次营养筛查第二步:第二次营养筛查 营养状态受损疾病的严重程度筛查项目是否正常营养需要量没有0分没有0分正常营养状态3个月内体重丢失>5%或需要量轻度提高:髋关节骨折,慢 1BMI<20.5?,性疾病有急性并发症者:肝硬化,食物摄入比正常需要量轻度1分轻度1分,低25%,50,。COPD,血液透析,糖尿病,一般2患者在过去3个月有体重下降吗,肿瘤患者,一般情况差或2个月内需要量中度增加:腹部大手术,,体重丢失>5%或者食物卒中,重度肺炎,血液恶性肿瘤中度2分中度2分3患者在过去的1周内有摄食减少吗,摄入比正常需要量低50%,75,。,BMI<18.5且一般情况差需要量明显
增加:颅脑损伤,骨4患者有严重疾病吗(如ICU治疗),或1个月内体重丢失>5%髓移植,大于APACHE10分的ICU重度3分重度3分(或3个月体重下降15患者,)或者前一周食物摄是:如果以上任一问题回答“是”,则直接进入第二步营养监测。入比正常需要量低75%,100,。否:如果所有的问题回答“否”,应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大分值,分值,总分手术治疗,可以进行预防性的营养支持计划,能够减少发生营养风险。年龄超过70岁者总分加1分(即年龄调整后总分值),总评分计算方法:疾病严重程度评分+营养状态受损评分,年龄评分。 NRS营养风险筛查结果通过评分中对于疾病严重程度的定义 ,1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚,结论:弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加,但可以通过口,总分值,3分:患者处于营养风险,开始制定营服和补充来弥补。养治疗计划。,2分:患者需要卧床,如腹部大手术后,蛋白质需要量 ,总分值<3分:每周复查营养风险筛查。相应增加,但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 ,3分:患者在加强病房中靠机械通气支持,蛋白质需要 量增加而且不能被人工营养支持所弥补,但是通过人工 营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
营养风险筛查 2002年欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)推出新了营养评价工具—营养风险筛查。 营养风险筛查是指,结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响,或(和)在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实用;从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何,是否是营养支持的适应证以及预后如何。采用评分的方法对营养风险加以量度;对于总评分≥3分的住院患者要求制定营养支持计划,最高分是7分;对评分暂时<3分者,暂不进行临床营养支持,但需定时再次进行NRS。 营养风险筛查临床应用的价值:1、以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准,评定出的有营养风险的患者,在接受营养支持后,其良性临床转归比例较高。2、《NRS 2002》在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势。3、《NRS 2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。4、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等患者),无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(< 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。5、NRS的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。 营养风险筛查的核心问题:1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(1~3个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一,70岁以上判定营养风险程度为1分。 营养风险筛查方法是: 第一步:首次营养筛查。 1、是否BMI<20.5? 2、患者在过去3个月有体重下降吗? 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗? 4、患者有严重疾病吗(如ICU治疗)? 营养筛查结果: 1、是:如果以上任一问题回答“是”,则直接进入第二步营养监测。 2、否:如果所有的问题回答“否”,应每周重复调查1次。 比如患者计划接受腹部大手术治疗,可以进行预防性的营养支持计划,能够减少发生营养风险。 第二步:最终筛查项目 1、疾病严重程度 2、营养状态受损评分 3、年龄评分 筛查结果: 1、三项评分相加:疾病严重程度+营养状态受损评分+年龄评分 2、结论:总分值?3分:患者处于营养风险,开始制定营养治疗计划。总分值<3分:每周复查营养风险筛查。 NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义:
营养风险筛查评估表(NRS-2002 ) 一、基本资料 身高( m)体重( kg) 体重指数( BMI)白蛋白( g/L ) 日期 时间 评估项目分数 二、疾病状态 ● 骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病:肝硬1 化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 ● 腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2 ● 颅脑损伤、骨髓移植、加护病患(APACHE>10分)3 小计 三、营养状况指标(单选) ● 正常营养状态0 ● 3 个月内体重减轻 >5%或最近 1 个星期进食量(与需1 要量相比)减少 20%-50% ● 2 个月内体重减轻 >5%或 BMI18.5-20.5 或最近 1 个2 星期进食量(与需要量相比)减少50%-75% ● 1 个月内体重减轻 >5%(或 3个月内减轻 >15%)或3 BMI<18.5(或血清白蛋白 <35g/l)或最近 1 个星期进 食量(与需要量相比)减少70%-100% 小计 四、年龄 ●年龄≥ 70 岁1 小计 营养风险筛查总分 责任护士签名 责任护士手工签名 备注: 1、 BMI=体重( kg) / 身高( m)2 卧床病人BMI=14.42-14.63 ×身高( m)2 +0.61 ×上臂围 +0.46 ×小腿围 2、NRS 2002 总评分包括三个部分的总和,即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分。 3、总分≥ 3 分:病人有营养不良的风险,需营养支持治疗,报告医生,转介营养师。 总分< 3 分:视病情变化评估其营养状况,如放化疗副作用引起进食明显减少、腹部大手术或疾 病特殊状况需长期禁食等情况时需评估。 4、疾病状态:对于表中未明确列出诊断的疾病参考以下标准: 1)1 分慢性疾病因出现并发症而住院治疗;病人虚弱但不需要卧床;蛋白质需要量略有增加,但可 以通过口服补充剂来弥补。 2)2 分病人需要卧床,如腹部大手术后,蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠 内营养支持得到恢复。 3)3 分病人在重症病房中靠机械通气支持,蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补,但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 1
江苏省中医院
住院患者营养风险筛查NRS-2002评估 营养风险筛查(NRS 2002) 营养风险筛查是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 营养风险筛查方法: 以上任一问题回答“是”则直接进入第二步营养监测。所有问题回答“否”,则每周重复筛查1次。 第二步NRS(2002)总评分包括三个部分的总和,即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。 1.NRS(2002)对于疾病严重程度的评分及其定义: (1)1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服补充剂来弥补; (2)2分:患者需要卧床,如腹部手术后,蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复; (3)3分:患者在加强病房中靠机械通气支持,蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补,但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 2.NRS(2002)对于营养状况降低的评分及其定义: (1)0分:定义——正常营养状态 (2)轻度(1分):定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%-75%。 (3)中度(2分):定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%-50%。 (4)重度(3分):定义——1个月内体重丢失5%(3个月内体重下降15%)或BMI<18.5或者前一周食物摄入
为正常需要量的0%-25%。 (注:3项问题任一个符合就按其分值,几项都有按照高分值为准) 3.年龄评分: 年龄>70岁为1分,年龄≤70岁为0分 4.评分结果与营养风险的关系: (1)总评分≥3分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白<35g/L者)表明患者有营养不良或有营养风险,即应该使用营养支持。 (2)总评分<3分:每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分,即进入营养支持程序。
营养风险筛查 ____ 年欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN推出新了营养评价工 具一营养风险筛查。 营养风险筛查是指,结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响,或(和)在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实用;从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何,是否是营养支持的适应证以及预后如何。采用评分的方法对营养风险加以量度;对于总评分>3 分的住院患者要求制定营养支持计划,最高分是7分;对评分暂时<3分者,暂不进行临床营养支持,但需定时再次进行NRS 营养风险筛查临床应用的价值:1、以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准,评定出的有营养风险的患者,在接受营养支持后,其良性临床转归比例较高。2、《NRS 2002>在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势。3、《NRS 2002>被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。4、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等患者),无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(< 30 g/L来评估这一小部分患者是否存在营养不良。5、NRS的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。 营养风险筛查的核心问题:1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(1?3个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一,70 岁以上判定营养风险程度为1分。 营养风险筛查方法是: 第一步:首次营养筛查。
营养风险筛查评分简表(NRS2002)
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)推荐意见 1、NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础、简便、医患有沟通。(A) 2、在临床上,医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后,是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据。(A)[1] 营养风险筛查方法: ◎第一步:首次营养筛查。 1、是否BMI<20.5? 2、患者在过去3个月有体重下降吗? 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗? 4、患者有严重疾病吗(如ICU治疗)? 营养筛查结果: 1、是:如果以上任一问题回答“是”,则直接进入第二步营养监测。 2、否:如果所有的问题回答“否”,应每周重复调查1次。 比如患者计划接受腹部大手术治疗,可以进行预防性的营养支持计划,能够减少发生营养风险。 ◎第二步:最终筛查项目 1、疾病严重程度 2、营养状态受损评分 3、年龄评分 ◎第三步:评分方法及判断: 1、三项评分相加:疾病严重程度+营养状态受损评分+年龄评分 2、结论:总分值>3分:患者处于营养风险,需要营养支持,结合临床,制定营养治疗计划。总分值<3分:每周复查营养风险筛查。 注:★ NRS评分由三个部分构成:疾病严重程度、营养状态受损评分、年龄评分相关之和,总评分为0-7分。[2]★疾病严重程度评分: 患者患有多种疾病,参照表评分后取最大值,例如肝硬化的患者,如果因为严重感染入住重症监护室,则该患者应该判为3分,而不是1分。 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准,依照调查者的理解进行评分。 1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服补充来弥补; 2分:患者需要卧床,如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复; 3分:患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。[3] ★营养状态受损评分: 0分:正常营养状态 1分(轻度):3个月内体重丢失>5%或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 2分(中度):一般情况差或2个月内体重丢失>5%,或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 3分(重度):①BMI<18.5,且一般情况差,②或1个月内体重丢失>5%(或3个月体重下降15%),③或者前1周食物摄入比正常需要量减少75%~100%。 ★年龄评分:年龄超过70岁,风险加1分。不超过,为0分。 参考文献: 1.中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)[M]. 2.杜小亮,陈冬利,王为忠.常用的营养风险筛查方法[J].2010,17(5):310. 3.Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-442.
营养风险筛查(NRS 2002)各评分值不累加,以最高分为最终得分疾病严重程度评分 营养需要量轻度增加全不选0分,总1 分(多选不累加)。 髋关节骨折 一般肿瘤患者 COPD 肝硬化 糖尿病 血液透析 慢性疾病急性发作或有并发症者 其它疾病 营养需要量中度增加全不选0分,总2 分(多选不累加)。 腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 其它疾病 营养需要量重度增加全不选0分,总3 分(多选不累加)。 颅脑损伤 骨髓移植 ICU患者( APACHE>10分) 其它疾病 营养状况受损评分
严重胸水、腹水、水肿者,卧床得不到BMI者,无严重肝、肾功能异常时用白蛋白值替代。白蛋白<30g/L(此项非必选) 病人体重是否下降 没下降(0分) 3个月内体重下降>5%(1分) 2个月内体重下降>5%(2分) 1个月内体重下降>5%(3分) 一周内进食是否减少(单选) 没减少(0分) 进食量减少25%-50%(1分) 进食量减少50%-75%(2分) 进食量减少75%以上(3分) 年龄评分 70岁以上(1分) 70岁以下(0分) 营养风险总评分: 疾病严重程度评分+营养状况受损评分+年龄评分=()分; 营养风险筛查评估方法 总分值≥3分:患者处于营养风险,需要营养支持,结合临床,制定营养治疗计划。 总分值<3分:每周复查营养风险筛查。
主观全面评价调查(SGA) SGA评分等级: A 营养良好 B轻中度营养不良 C重度营养不良 SGA评分标准: 选项数量A>B+C则评分等级是“A营养良好”, 选项数量B>A+C则评分等级是“B轻中度营养不良”, 选项数量C>A+B则评分等级是“C重度营养不良”; 如果出现选项A数量和选项B数量相同的情况,则评分等级是“B轻中度营养不良”,如果出现选项B数量和选项C数量相同的情况,则评分等级是“C重度营养不良”,如果出现选项A数量和选项C数量相同的情况,则评分等级是“C重度营养不良”。 老人微型营养评定法(MNA) 第一部分 既往三个月内,是否食欲下降、咀嚼或吞咽等消化问题导致食物困摄入减少(单选)严重食欲不振(0分) 中度食欲不振(1分) 轻度食欲不振(3分) 最近3个月内来体重是否减轻(单选) 体重减轻超过3kg(0分) 不清楚(1分) 体重减轻1-3kg(2分)
营养风险筛查与营养评估 营养不良 营养不良是指能量、蛋白质和其他营养素失衡引起的 一种的营养状况,可对组织机体的形态(体型、体格 大小和人体组成)、机体功能和临床结局产生可观察 到的不良影响。 蛋白质-能量营养不良 营养过剩 营养不足 微量营养素失衡(老年人和急、慢性疾病患者中较为 普遍,营养状况良好及肥胖者也可发生) ?概念:营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生 欧洲 营养不良风险与筛查 第一步:首次营养筛查 营养状态受损疾病的严重程度 总评分计算方法:疾病严重程度评分 第二步:第二次营养筛查通过评分中对于疾病严重程度的定义NRS营养风险筛查结果
NRS2002 风险筛查优点 根据150个临床对照研究分析的结果制定ESPEN2002指南前瞻临床干预研究证实简单易行(3个项目)快速(5分钟) 营养风险的评估 确定与肠外营养有关的并发症的出现 (如局部/系统感染,伤口愈合不好,吻合口开裂 住院时间变长) 不是评价病人的营养状态没有出现营养不良的指征,但有出现营养不良的预测指标 营养评估—临床检查病史采集营养评价—人体测量?体重:过度降低或增加可视为营养不良 6个月10%1个月 5% 理想体重的±20% ?体质指数(BMI) =体重/[身高(米)]2 ?三头肌皮褶厚度(TSF) 代表体内脂肪储备量 ?上臂肌围(AMC ) 上臂中点周径(cm )—3.14*TSF(mm) 营养评估—人体测量 4 2 3 1 营养成分的血液浓度 营养代谢产物的测定 吸收代谢相关酶活性 头发指甲中营养素 临床应用较多的 是血清蛋白测定 营养评估—生化及实验室检查 ?白蛋白:半衰期14~21天,正常值:35~55g/L 28~34轻度不足;21~27中度不足;<21重度不足 ?转铁蛋白:半衰期8~10天,正常值2~4g/L 1.5~ 2.0轻度不足;1.0~1.5中度不足;<1.0重度不足 ?前白蛋白:半衰期2~3天,正常值0.2~0.4g/L 0.16~0.2轻度不足;0.1~0.15中度不足;<0.1重度不足 ?视黄醇结合蛋白:半衰期12小时,正常值0.027~0.076g/L 生化及实验室检查—血清蛋白 ?定义:连续保留3天24小时尿液,取肌酐平均值与相同年龄和身高的肌酐标准值比较。?CHI>90%为正常 80%~90%表示瘦组织群轻度消耗60%~80%表示瘦组织群中度消耗<60%表示瘦组织群轻度消耗?是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标 生化及实验室检查—肌酐身高指数(CHI ) ?总淋巴细胞计数(TLC ):是评价细胞免疫功能的简易方法。 正常值:(2.5~3.0)×109/L 轻度营养不良:(1.5~1.8)×109/L 中度营养不良:(0.9~1.5)×109/L 重度营养不良:<0.9×109/L ?迟发性皮肤过敏反应?补体水平测定 生化及实验室检查—免疫功能
营养风险概念分析及营养风险筛查(于康) 中国医学科学院北京协和医院于康 “营养风险”的概念分析 尽管多年来的文献中常提及“营养风险”这个名词,但直到2002年,欧洲肠内肠外营养学会(Europ ean Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)以Kondrup为首的专家组才在128个随机对照临床研究(randomized controlled clinical trials,RCT)的基础上,明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。 应特别强调的是,所谓“营养风险(nutritional risk)”并不是指“发生营养不良的风险(the risk of malnutrition)”。营养风险概念的一个重要特征是“营养风险与临床结局(outcome)密切相关”。只有改善临床结局才能使患者真正受益,即改善临床结局是临床营养支持的终点(endpoint)。 对营养风险与临床结局的关系可从两方面理解:即有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性较无营养风险的患者大;同时,有营养风险患者有更多的机会从合理的营养支持中受益。已有随机对照研究表明有营养风险的患者可能通过营养支持改善临床结局。以蒋朱明为首的协作组于200 6~2009年的队列研究的结果显示:有营养风险的患者,给予手术前或手术后的营养支持是改善结局的“保护”因素,体现在感染有关并发症减少的结局指标的改善,为下一步扩大到东、中、西部城市医院的大范围的队列研究提供了基础。 理解和应用“营养风险”概念的临床意义 上世纪70~80年代,接受营养支持的病例几乎全是重度蛋白质能量营养不良(protein energy mal nutrition,PEM)的患者。在1986年前,我国每年接受规范的肠外肠内营养的患者仅以千例计。故当年应用营养支持的适应证较严格,适应证问题并不突出。但目前肠外肠内营养支持的病例每年以数百万计,客观上必然需要重新判定肠外肠内营养的适应证。这就需要判定患者是否存在“营养风险”。存在营养风险的患者,应结合临床具体情况,制定和实施营养支持计划。有营养风险患者在接受营养支持后,大部分患者有改善结局的效应,包括减少并发症发生率,缩短住院时间等。有营养风险的患者若不能获得合理的营养支持,存在发生不利于患者临床结局的风险,影响患者的康复。如果不存在营养不足或/和营养风险,营养支持可能不改善结局。 因此,有必要对每一个入院患者进行营养风险筛查,评估其是否存在营养风险,并根据筛查结果,结合临床,采取相应措施,即给或不给肠外肠内营养支持。承担此项工作的应当是病区主管医生、经过培训的护士、营养医师和营养师。 2004年12月4日中华医学会肠外肠内营养学分会第一届常委会决定成立“营养风险、营养不良、营养支持、结局与费用”协作组。并先后进行了第一阶段(大医院,13个中心,15098例住院患者)和第二阶段(中、小医院,13个中心,13000例住院患者)的营养风险发生率、营养不良发生率和营养支持应用状况的描述性研究工作。协作组的第一阶段调查结果显示:15098例三甲医院住院患者营养不良(不足)总发生率为12.0%,远远低于前几年传说的有70%患者营养不良(不足)。而营养风险总发生率达到35.5%。在第二阶段调查结果显示(期中小结5690例资料):中小医院营养不足和营养风险总发生率分别为10.4%和33.8%。上述调查中显示,在有营养风险的患者中,仅有32.8%的患者接受了营养支持(即:应该用营养支持的患者仅有1/3使用);而同时却有10.0%的不存在营养风险的患者,也接受了营养支持(即:不该用营养支持的患者也有1/10使用了营养支持)。 分析上述问题产生的可能原因有:①有的患者或家属要求医师给予营养支持,认为营养支持用得“越多越好”;②有的患者没有医疗保险,虽然需要用营养支持,但患者无经济条件来支付营养支持的费用; ③也有的医生受药厂的“驱动”,给不需要营养支持的患者用营养支持;④有的医师根据个人有限的经验或“拍脑袋”来定是否给患者用营养支持,难免发生偏差。当然还可能有其他不确定因素的参与。在此背景下,“营养风险、营养不良、营养支持、结局与费用”协作组第三阶段的“有营养风险患者接受营养支持改善结局”队列研究才可能进行。 营养风险筛查工具:NRS2002
营养风险筛查(NRS 2002)各评分值不累加,以最高分为最终得分 疾病严重程度评分 营养需要量轻度增加全不选0分, 总1 分(多选不累加)。 髋关节骨折 一般肿瘤患者 COPD 肝硬化 糖尿病 血液透析 慢性疾病急性发作或有并发症者 其它疾病 营养需要量中度增加全不选0分, 总2 分(多选不累加)。 腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 其它疾病 营养需要量重度增加全不选0分, 总3 分(多选不累加)。 颅脑损伤 骨髓移植 ICU患者( APACHE>10分) 其它疾病 营养状况受损评分 严重胸水、腹水、水肿者,卧床得不到BMI者,无严重肝、肾功能异常时用白蛋白值替代。白蛋白<30g/L(此项非必选) 病人体重就是否下降? 没下降(0分) 3个月内体重下降>5%(1分)
2个月内体重下降>5%(2分) 1个月内体重下降>5%(3分) 一周内进食就是否减少?(单选) 没减少(0分) 进食量减少25%-50%(1分) 进食量减少50%-75%(2分) 进食量减少75%以上(3分) 年龄评分 70岁以上(1分) 70岁以下(0分) 营养风险总评分: 疾病严重程度评分+营养状况受损评分+年龄评分=(?)分; 营养风险筛查评估方法 总分值≥3分:患者处于营养风险,需要营养支持,结合临床,制定营养治疗计划。 总分值<3分:每周复查营养风险筛查。 主观全面评价调查(SGA) SGA评分等级: A 营养良好 B轻中度营养不良 C重度营养不良 SGA评分标准: 选项数量A>B+C则评分等级就是“A营养良好”, 选项数量B>A+C则评分等级就是“B轻中度营养不良”, 选项数量C>A+B则评分等级就是“C重度营养不良”; 如果出现选项A数量与选项B数量相同的情况,则评分等级就是“B轻中度营养不良”, 如果出现选项B数量与选项C数量相同的情况,则评分等级就是“C重度营养不良”, 如果出现选项A数量与选项C数量相同的情况,则评分等级就是“C重度营养不良”。
营养评估及营养治疗管理制度 一、营养评估制度 1. 住院患者入院时需由护士进行营养风险筛查,对于筛查结果≥3分患者,护士需及时通 知主管医生,主管医生进行综合评价,如存在以下情形时,应及时请营养医师进行会诊及综合营养评估和制定营养治疗方案。 ⑴较大手术前、后患者。 ⑵入院前30天内有较大手术史的患者 ⑶禁食、禁水三天及以上者 ⑷体重急剧下降者 ⑸伴有吞咽或咀嚼困难的患者 ⑹心血管、肝、肾等严重器质性疾病患者 ⑺重症监护室入住的重症患者 ⑻代谢性疾病,如糖尿病、痛风、肾脏病等患者 2. 营养师在见到临床医师的会诊医嘱后要尽快查看患者,会诊申请提出后24小时内要完 成营养专业评估(住院患者营养评估表)。 3. 营养医师及时与主管医师、患者/家属进行沟通,共同制定营养治疗方案,主管医师应严 格按照已制定的营养治疗方案,为患者进行营养治疗,营养医师每日定期查房,与医师、护士共同监控患者对营养治疗的反应,相关情况应记入病历中。同时进行与营养治疗相关的健康教育。营养专业评估结果及治疗方案、相应的健康教育均记入在营养治疗单中,同时要对健康教育的效果进行评估,未达到预期效果时要重新进行健康教育,上述资料要记入病历。后续营养评估营养师应根据患者情况自行主动跟进。 二、营养治疗: 1、根据医生饮食医嘱,为病人或家属提供营养指导。 2、如果病人饮食自备,医生告诉家属饮食禁忌。特殊治疗医嘱尽量由医院提供饮食。 3、对出院时有特殊饮食要求的病人必须根据需要给予出院饮食宣教和指导,并记录。 4、对存在营养风险的病人进行营养干预 (1)病人入院后,护士进行营养筛查,主管医生根据营养筛查结果,结合病人的实际情况,下营养医嘱。 (2)主管医生根据病人进一步血生化指标,调整饮食医嘱。 (3)主管医生按病情特殊性或对营养医嘱有疑问者,提出营养师会诊要求。 (4)营养师接到病区营养会诊单(或电话通知),24小时内到病区会诊。 (5)营养师会诊后,在参考医生、护士意见的基础上,确定病人是否存在营养风险。 对存在营养风险者,对病人做全面营养评估,制定营养干预计划,提供营养治 疗。 (6)营养师每72小时观察营养治疗效果和病人对营养治疗的反应,或根据病情随访,并记录在病程记录中。
营养风险筛查评分简表(N R S2002)
◎第一步:首次营养筛查。 1、是否BMI<20.5? 2、患者在过去3个月有体重下降吗? 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗? 4、患者有严重疾病吗(如ICU治疗)? 营养筛查结果: 1、是:如果以上任一问题回答“是”,则直接进入第二步。 2、否:如果所有的问题回答“否”,应每周重复调查1次。 比如患者计划接受腹部大手术治疗,可以进行预防性的营养支持计划,能够减少 发生营养风险。 ◎第二步:最终筛查项目 1、疾病严重程度 2、营养状况受损评分 3、年龄评分 ◎第三步:评分方法及判断: 1、三项评分相加:疾病严重程度+营养状态受损评分+年龄评分 2、结论:总分值≥3分:患者处于营养风险,需要营养支持,结合临床,制定营 养治疗计划。总分值<3分:每周复查营养风险筛查。 注:★ NRS评分由三个部分构成:疾病严重程度、营养状态受损评分、年龄评分相关之和,总评分为0-7分。 ★疾病严重程度评分: 患者患有多种疾病,参照表评分后取最大值,例如肝硬化的患者,如果因为严重感染入住重
症监护室,则该患者应该判为 3分,而不是 1分。 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准,依照调查者的理解进行评分。 1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服补充来弥补; 2分:患者需要卧床,如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复; 3分:患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 ★营养状态受损评分: 0分:正常营养状态 1分(轻度):3个月内体重丢失>5%,或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 2分(中度):一般情况差,或2个月内体重丢失>5%,或食物摄入量比正常需要量减少50%-75%。3分(重度):BMI<18.5且一般情况差,或1个月内体重丢失>5%,或食物摄入量比正常需要量减少75%以上。 营养评估制度 一、为提高医疗服务质量,规范临床营养管理,有针对性的做 好住院患者个性化的营养治疗,医务人员必须对住院患者进行营养 评估。 二、新入院患者首先由临床科室经过临床营养专业培训的护士 进行营养风险筛查。 三、主管医生对筛查结果进行初步分析,制订营养治疗计划, 并根据病人进一步生化检验指标,调整营养医嘱。若患者病情特殊、
营养风险筛查评分简表(NRS 2002) 适用对象:18岁以上,住院1天以上,次日8时前未行手术者,神志清者 单位名称:科室名称: 病例号:入院日期: 病房:病床: 姓名:性别:年龄: 疾病诊断: 患者知情同意参加:(是□否□) 营养风险定义:描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损,可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养风险总评分□= 疾病有关评分□+营养状态有关评分□+年龄评分□ >3分:<3分: (一)疾病有关评分:□0分□1分□2分□3分 如果患者有以下疾病请在□打√,并参照营养需要量标准进行评分(无下列疾病为0) 评分1分,营养需要量轻度增加:髋骨折□慢性疾病有并发症□COPD□血液透析□ 肝硬化□一般恶性肿瘤患者□ 评分2分,营养需要量中度增加:腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□ 评分3分,营养需要量重度增加:颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□ (二)营养状态有关评分(下面3项取最高分):□0分□1分□2分□3分 1.人体测量:□0分□1分□2分□3分 身高(M,精度到0.5cm)( 免鞋) 实际体重(Kg,精度到0.5Kg)( 空腹,病房衣服,免鞋) BMI Kg/M2( ≤18.5,3分)
注:因严重胸,腹水,水肿等得不到准确的BMI值时用白蛋白来替代(ESPEN2006): 白蛋白g/L (≤30g/L,3分) 2.近期(3-1个月)体重是否下降?(是□否□),若是体重下降(Kg) 体重下降≥5%,是在□3个月内(1分)□2个月内(2分)□1个月内(3分) 3.一周内进食量是否减少?(是□否□) 如果是,较之前减少□25-50%(1分)□50-75%(2分)□75-100%(3分) (三)年龄评分:□0分□1分 超过70岁为1分,否则为0分。 临床使用营养治疗情况记录: (一)肠内营养□肠外营养□肠内营养+肠外营养□ (二)患者接受营养支持情况(入院2周或2周内出院时) A:口服摄入营养Kcal/day: 普通膳食(是□否□)专业医用营养品:(是□否□) B: 肠内营养(商品名)瓶(500ml)/天×天 (三)肠外营养 脂肪乳剂瓶(ml)/天×天(是□否□) 葡萄糖瓶(ml)/天×天(是□否□) 大约平均每天总热卡(糖+脂)Kcal/day 氨基酸瓶(ml)/天×天(是□否□) 大约平均每天总氮(单瓶或全合一或3L袋)g/day (氨基酸/7=N)g/Kg/day 全合一×天(是□否□) 静脉输注胶体溶液(是□否□) 白蛋白10g/20g×天(是□否□)
1978年,B社区卫生服务中心开始提供家庭医生服务,主要是为当地的贫困人群提供免费的基本医疗服务。1980年,该社区招聘护士加入家庭医生服务,并成立了社区卫生服务基金。1986年,社区卫生服务建立了多学科的服务团队,1995 年开始采用按人头付费的支付方式,即在比利时国家社会保险体系大框架内,由服务提供者与保险公司签订合同,保险公司基于签约服务人口数量每月对社区提供的家庭医生和护理服务进行支付。社区卫生服务中心对签约病人提供免费服务,而病人所接受的服务必须由定点机构提供。 B社区卫生服务中心的所在地属于市区边缘化的地带,服务人口5800人,大多是外籍移民和流动人口。目前B社区卫生服务中心是一家以所在社区为导向的,以当地居民需求为中心的公立医疗卫生机构,人员收入主要来源于政府补贴和社会医疗保险的支付。 B社区卫生服务中心拥有一支30人的多学科服务团队,包括10名家庭医生、6名护士、2名社会工作者、1名营养师、2名牙医、2名物理治疗师、2名心理咨询师以及5名行政工作人员。除2名物理治疗师属于兼职人员,其他人员都是该社区卫生服务中心的专职人员。这种多学科的人力资源配置在比利时的公立社区卫生服务中心中处于较高水平,政府正在全国范围内大力发展此类社区卫生服务中心。 家庭医生服务: 比利时没有首诊和转诊制度,病人有选择全科医生和专科医生的自由。该国全科医生供过于求,如B社区卫生服务中心的10名家庭医生负责辖区内5800人的健康管理,工作量不是很大,与其他西欧国家相比,全科医生和护士到病人家里提供上门服务的比例较高。家庭医生白天工作时间主要进行门诊服务、预约病人和上门服务,晚上与当地其他家庭医生合作,周末轮流在根特市的三个家庭医生呼叫中心值班。 护理服务: 护理服务纳入一体化的按人头付费系统,病人接受护理服务需要经过家庭医生转诊,护士工作包括白天上午8 点到下午6 点的门诊护理,以及早上8点以前和下午6点以后的上门护理。护理工作内容繁多,既包括注射、伤口清理包扎、用药监测、协助医生做小型手术
电子病历高评级医院—苏北人民医院案例分享:把“以评促建”理解进骨髓里去 不久前,国家卫生健康委医院管理研究所公布了新一批电子病历高评级医院名单。加上2019年公布的名单,六级及以上医院已达几十家。高评级的背后,是各家医院在信息化建设上的探索和创新。为挖掘各电子病历高评级医院的做法和经验,为同业提供参考和借鉴,健康界特推出“电子病历高评级医院”系列报道。本文是本系列报道的第一篇。 成立于1900年的扬州大学附属苏北人民医院(下称苏北人民医院),是名副其实的百年老院。虽然年岁“老”,但在医院信息化上,苏北人民医院一直很“新”,这个新,是与时俱进的新。2018年,新版《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》发布。2019年,国家卫生健康委员会医院管理研究所发布2018年度电子病历高评级医院结果,获评六级的单位共三家,苏北人民医院就是其中之一。作为百年市县医院,苏北人民医院的电子病历建设有哪些特色应用与亮点?又有哪些迎评促建的经验?为此,健康界采访了苏北人民医院信息处处长居益君,自1997年苏北人民医院开展信息化建设工作以来,她已经在信息化建设岗位上耕耘了21年。
建设历程 1997年上线第一个HIS系统,探索财务管理信息化; 2008年上线EMR系统; 2011年以电子病历为医院信息化系统建设核心,探索数字化医院; 2014年启动“互联网+”医疗; 2015年启动医联体分级诊疗; 2016年以电子病历评级为抓手,推进医院信息化建设; 2017年通过电子病历系统功能应用水平四级;2019年通过电子病历系统功能应用水平六级;
现在以集成平台和数据中心为基础,在保障信息安全的框架下,苏北医院打造智慧医疗、智慧护理、智慧服务、智慧管理的一体化架构体系。 建设策略 以评促建居益君告诉健康界,自2016年开始,苏北人民医院就确立了以评促建、顶层设计的建设思路,由医务处牵头,协同信息处,将电子病历评级作为信息化建设抓手,开始建设数据集成平台。◎以评促建,顶层设计 “要把以评促建,理解到骨髓中去。”居益君告诉健康界,2018年,苏北人民医院将6级创建作为专项工作展开,组织主要职能部门学习并解读新版标准,并围绕6 级核心要求,对照医院现有系统功能,逐条梳理缺项。将工作重点定为三项:全流程闭环管理、全院级纬度知
住院患者营养风险筛查评估表 姓名性别年龄岁科室床号ID 入院日期:年月日;评分日期年月日 (一)临床诊断: 评分0分--营养需要无需增加:脑供血不足□;脑意外饮食正常□;糖尿病无并发症□;冠心病□;感染性疾病无发热□;轻症癫痫□;痛风症□;老年前列腺病□;急性肾炎□;高血压/高血脂□;评分1分--营养需要量轻度增加:脑血管意外后遗症□;帕金森综合征□;病毒脑炎□,脑出血□;慢阻肺COPD□;慢性充血性心衰□;脑意外并肺部感染□;慢性胃肠炎□;消化性溃疡/出血□; 糖尿病有并发症□;活动性乙型肝炎□;肝硬化代偿期□;感染并发热□;慢性肾炎□;胰腺炎□ 尿毒症肾功代偿/不全□;一般恶性肿瘤□;甲亢□;结核病□ 评分2分--营养需要量中度增加:脑出血/脑梗塞/颅内感染/癫痫/慢阻肺昏迷□;重症胰腺炎□; 脑意外/肝硬化并消化道出血□;重症肝炎□;肝硬化失代偿期□;长期血液透析□;肾病综合症□;尿毒症失代/终末期□;充血性心衰并昏迷□;糖尿病酮症昏迷/肾功衰竭□;血液恶性肿瘤□; 评分3分--营养需要量重度增加:重症肺炎(上呼吸机)□;肝性脑病并昏迷□;肿瘤恶液质期□; 多器官功能衰竭□;脑血管意外/感染/肾衰竭/糖尿病并多器官功能衰竭(上机)□; **疾病评分:□0分□1分□2分□3分 (二) 营养受损评分 1、人体测量:体质指数(BMI =体重kg/身高m2)____ kg/m2 (BMI<18.5 kg/m2;卧床或水肿者如果白蛋白<30g/L,评3分,否则0分) **小结:分 2、近期(1-3个月)体重是否下降?(是□,否□);若是体重下降______Kg, 体重下降>5%是在 □3个月内(1分)□2个月内(2分)□1个月内(3分)**小结:分 3、一周内进食量是否减少?(是□,否□); 如果减少,较从前减少