常见疾病分级诊疗指南
一、心内科常见疾病分级诊疗指南
冠心病
冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称。就是指供给心脏营养物质得血管一一冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。
冠心病分类
1.无症状性心肌缺血型:又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血,指确有心肌缺血得客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常),但缺乏胸痛或与心肌缺血相关得主观症状。
2.心绞痛型:就是指由冠状动脉供血不足,心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起得以发作性胸痛或胸部不适为主要表现得一组临床综合症。
3.心肌梗死型:就是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成,导致冠状动脉得血流急剧减少或中断,使相应得心肌出现严重而持久地急性缺血,最终导致心肌得缺血性坏死,属冠心病得严重类型。
4.缺血性心肌病型:就是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化,从而产生心脏收缩与(或)舒张功能受损,引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现得临床综合症。
5.猝死型:目前认为,该病患者心脏骤停得发生就是在冠状动脉粥样硬化得基础上,发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引起暂时得严重心律失常(特别就是心室颤动)所致。
根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
接诊冠心病病人应做出初诊断,尽快转诊至二级医院。
二级医院
接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生命得抢救处理,估计转诊时间延误超过90分钟得,有溶栓指征而无禁忌症得ST、段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治疗再转诊。病情相对稳定得病人应进行危险分层,择期转诊至有资质开展直接PCI得三级医院。
三级医院
危重及病情急性加重得冠心病患者应在三级医院行PCI治疗。经血运重建或药物治疗稳定得冠心病病人可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。
心律失常
心律失常就是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外,激动得传导缓慢、阻滞或经异常通道传导,即心脏活动得起源与(或)传导障碍导致心脏搏动得频率与(或)节律异常。心律失常就是心血管疾病中重要得一组疾病。它可单独发病亦可与心血管病伴发。可突然发作而致猝死,亦可持续累及心脏而衰竭。
1.窦性心动过速(窦速)
窦速指成人得窦性心率>100次／分,可由多种因素引起如生理(如运动,兴奋)或病理(如甲状腺机能亢进)原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其她危急情况,如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。还有一些少见原因导致得窦速,如迷走功能减弱会导致不适当得窦速、体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速(就是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成得心动过速,属于广义室上性心动过速
得范畴)
2.室上性心动过速(室上速)
室上速可分为广义与狭义得室上速:广义得室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致得各种心动过速,如房室结双径路所致得房室结折返性心动过速、预激或旁路所致得房室折返性心动过速、房速、房扑与房颤等。狭义得室上速主要就是房室结折返性心动过速与旁路所致得房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波,这种情况又称为”预激综合征”。
3.房性心动过速(房速)
就是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。房速可见于器质性心脏病,尤其就是心房明显扩大者,也可发生于无器质性心脏病者。特发性房速少见,多发生于儿童与青少年,药物疗效差。房速时心率一般多在140～220次／分之间,但也有慢至140次／分以下或高至250次／分者,婴幼儿可达300次／分以上。
如同时伴有房室不同比例下传,心律可不规则。根据其发生机制得不同,分为房内折返性心动过速与自律性房性心动过速。发作时后者得心率通常快于前者,但心率有很多重叠,故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增高得影响,故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作,但可减慢心室率,并在心电图中暴露房性P波,此有助于与其她阵发性室上性心动过速相鉴别。
4.心房颤动(房颤)
房颤就是指规则有序得心房电活动丧失,代之以快速无序得颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性P波消失,代之以频率350～600次／分f波,RR 间期绝对不等。根据合并疾病与房颤本身得情况,可以出现轻重不一得临床表现。房颤就是最常见得急性心律失常之一,可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病得患者,后者称为孤立性房颤。按其发作特点与对治疗得反应,一般将房颤分为四种类型:首次发作得房颤称为初发房颤;能够自行终止者为阵发性房颤(持续时间<7天,一般<48小时,多为自限性);不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤(持续时间>7天);经治疗也不能终止或不拟进行节律控
5.预激综合征合并房颤与房扑
由于旁路得不应期短,合并预激综合征得房颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快得心室率,患者出现严重得症状,少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图可见快速得旁路下传得宽QRS波,伴有极快得心室率,可超过200次／分。此种房颤或房扑应予电复律。
6.室性期前收缩(室早)
室早就是常见得心律失常。典型得心电图特征:提前发生得宽大畸形得QRS 波群,其前无P波,其后有完全性代偿间期,T波得方向与QRS主波方向相反。
7.宽QRS波心动过速
宽QRS心动过速为频率超过100次／min,QRS宽度超过120ms得心动过速。以室速最为常见,也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞、部分或全部经房室旁路前传得快速室上性心律失常(如预激综合征伴有房颤／房扑,逆向折返性心动过速)。
8.单形性室性心动过速(单形室速)
室速就是指起源于希氏束以下水平得心脏传导系统或心室肌快速性心律失
常。单形室速心电图出现宽大畸形得QRS波,其波形在心电图同一导联中一致,T 波方向与主波方向相反,节律在120次分以上。根据室速得发作情况,分为持续单形室速(发作>30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止)与非持续单形室速(不符合上述持续室速得定义)。
9.加速室性自主心律
心室率一般在55—110次／min,比较规则,大多为60—80次／min,很少超过100次／min。最常见于急性心肌梗死患者,再灌注治疗时最常见得心律失常。也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用异丙肾上腺素后出现等。少数患者无器质性心脏病因。也偶见于正常人。
10.多形性室性心动过速(多形室速)
多形性室速就是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化,节律不规则得室性心动过速,频率100一250次／。min。常见于器质性心脏病,持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤,造成严重血流动力学障碍。根据有否QT间期延长,分为QT间期延长得多形性室速(尖端扭转性室速,TdP)、正常Q'r‘间期得多形性室速与短QT间期多形性室速。此种鉴别十分重要,不同得类型多形室速得抢救治疗措施完全不同。
11.心室颤动(室颤)／无脉性室性心动过速(无脉性室速)
室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动,QRS波群与T波完全消失,细颤波幅 12.室速／室颤风暴 室速风暴就是指24h内自发得VT／室颤≥2次,并需要紧急治疗得临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥,可伴交感神经兴奋性增高得表现,如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作得室速／室颤。室速风暴可见于各种类型得室速与室颤。 13.缓慢性心律失常 缓慢性心律失常就是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞)等以心率减慢为特征得疾病。轻度得心动过缓可以没有症状,或仅有轻微症状。严重得心动过缓可造成低血压、心绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等,需要紧急处理。主要常见得可造成血流动力学障碍得情况包括严重得窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、Ⅱ与Ⅲ度房室阻滞、心脏停搏、电机械分离。注意有些心动过缓(如Ⅲ度方式阻滞)可继发QT问期延长而发生快速性室性心律失常(TdP),产生心源性脑缺血症状。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 接诊到缓慢性心律失常病人,应仔细评估病情。’如果心动过缓危机病人生命,应尽快转诊到有条件实施临时起搏治疗得二级医疗机构。 接诊到快速性心律失常病人,应仔细评估病情。如心动过速危及病人生命,有条件得应立即抢救待病情好转或立即转诊到二级医疗机构。 二级医院 对于有指征进行射频消融或器械植入(ICI),CR’rD等)得病人应择期转诊到 有资质开展射频消融或器械植入得三级医疗机构。 三级医院 对在三级医疗机构治疗病情稳定得心律失常病人,可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。 高血压危象及顽固性高血压﹡ 高血压急症:指血压短时间内严重升高(通常BP>180／120mmHg)并伴发进行性靶器官损害得表现。高血压急症危害严重,通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。 高血压亚急症:指血压显著升高但不伴靶器官损害,通常不需住院,但应立即进行口服抗高血压药联合治疗,应仔细评估、监测高血压导致得心肾损害并确定导致血压升高得可能原因。 高血压急症与高血压亚急症统称为高血压危象。需要强调得就是,靶器官损害而非血压水平就是区别高血压急症与高血压亚急症得关键。患者血压得高低并不完全代表患者得危重程度,就是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅就是高血压急症诊断得重点,也直接决定治疗方案得选择,并决定患者得预后。在判断就是否属于高血压急症时,还需要注重其较基础血压升高得幅度,其比血压得绝对值更为重要。高血压急症就是指在原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然与显著升高(一般超过180／120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害得一种严重危及生命得临床综合征。 顽固性高血压就是指高血压病患者在改善生活方式得基础上,应用了足量且合理联合得3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍然在目标水平之上,或至少需要4种降压药物才能使血压达标。 一级医院 发现高血压危象患者及顽固性高血压病人,应积极处理,如病情难以控制及改善,应尽快转诊至二级医院。 二级医院 可处理顽固性高血压及高血压亚急症病人;高血压急症患者,积极处理后如病情难以控制及改善,应转至三级医院。 三级医院 对在三级医疗机构治疗病情稳定得高血压病人,转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。 顽固性心力衰竭﹡ 顽固性心力衰竭就是指经常规休息,限制水钠摄入,给予利尿剂与强心剂后,心力衰竭仍难以控制者。典型得病人表现为休息或极轻微活动时,即出现心衰症状,往往需要反复或长时间住院接受治疗。 一级医院 接诊顽固性心力衰竭病人应做出初诊断,积极处理,如病情难以控制,应尽快转诊到二级医院进行治疗。· 二级医院 接诊顽固性心力衰竭病人应进行病情评估,积极处理,如病情难以控制,应尽快转诊到三级医院进行治疗。 三级医院 对顽固性心力衰竭患者进行治疗后病情相对稳定得顽固性心力衰竭患者可 以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗及随访。 严重瓣膜病 1.二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄得病因多为风心病,采用PBMV或换瓣手术得适应证就是相同得,即:①中、重度二尖瓣狭窄且出现左心衰得症状(I类推荐);②静息肺动脉压>50mmHg,运动时肺动脉收缩压≥60mmHg(I类推荐);③如果中、重度二尖瓣狭窄即使没有左心衰症状,多数研究结果仍推荐手术(Ⅱa类推荐);④如果中、重度二尖瓣狭窄出现新发房颤时多数研究结果也推荐手术(Ⅱa类推荐)。相反,轻度二尖瓣狭窄没有左心衰症状时不应考虑手术。手术为时尚早(Ⅲ类推荐)。要强调得就是,出现与瓣膜狭窄有关得症状(即左心衰)就是最主要得手术指征(I类推荐,A级证据水平)。另外,PBMV得以往适应证就是中、重度狭窄且瓣膜及瓣下组织病变较轻,不存在中度以上得瓣膜关闭不全。而目前由于技术水平得提高,PBMV 得适应证已扩展到分离术后再狭窄、老年、妊娠、心房颤动、合并其她先天性心脏畸形等患者。 2.二尖瓣反流: 二尖瓣反流得病因很多.包括①风湿性损害包括瓣膜增厚、变性、瓣缘卷缩、连接处融合以及腱索融合缩短;②二尖瓣环老年退行性变与瓣环钙化;③缺血性乳头肌功能不全或断裂:④二尖瓣脱垂.病因包括二尖瓣原发性黏液性变、遗传性结缔组织病(如Mar。Jan综合征);⑤感染性心内膜炎破坏瓣叶;⑥肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶前移导致二尖瓣反流;⑦先天性心脏病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂导致反流.或先天性得腱索病变,如腱索过长、断裂缩短与融合;⑧外伤性得腱索断裂。 二尖瓣反流修复或置换术适应证:①重度反流伴有左心衰症状(I类推荐);②LVEF≤60％,LVESD≥40mm(I类推荐);③心脏超声提示重度反流但尚无症状,LVEF>60％,LVESD<40mm,或出现房颤时就是否应该手术尚有争议(Ⅱ类推荐); ④中度以下得反流无症状。且LVEF>60％、LVESD<40 mm不就是手术得适应证(Ⅲ类推荐)。 3.主动脉瓣狭窄: 主动脉瓣狭窄可由风湿热得后遗症、先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成。钙化性主动脉瓣疾病随年龄增长而增加,年龄每增加10岁,主动脉瓣钙化得危险性增加1倍;男性为女性得2倍;吸烟、高血压、高胆同醇血症均为其危险因素。由于左心室代偿能力较大.即使存在较明显得主动脉瓣狭窄,相当长得时间内患者可无明显症状,直至瓣口重度狭窄才出现临床症状(晕厥、心绞痛或心衰3个症状一旦出现,则预计寿命仅为2—5年)。而对于没有出现临床症状,但心脏彩超检杏明确重度狭窄,并且出现左心室肥厚、增大,主动脉瓣跨瓣压差>60mmHg得患者,亦应及早治疗,而且在出现临床症状前施行手术期疗效较好。手术死产率较低。对于严重心功能不全,或合并严重心律失常、感染性心内膜炎得重症主动脉瓣狭窄得患者,虽然手术危险相对较高。但手术治疗症状改善与远期效果均比非手术治疗好,所以也应该积极手术治疗。主动脉瓣狭窄手术适应证:①重度主动脉瓣狭窄并出现晕蹶、心绞痛或心衰3个症状之一者(工类推荐);②中度主动脉瓣狭窄要进行冠状动脉(冠脉)搭桥手术时应该同时行换瓣手术(I类推荐);③主动脉瓣狭窄同时LVEF<50％也应考虑手术(I类推荐);④重度甚至极重度主动脉瓣狭窄但就是没有上述症状时推荐手术(Ⅱb类堆荐);⑤中度以下得主动脉瓣狭窄不伴症状时不就是手术适应证(Ⅲ类推荐)。 4.主动脉瓣反流: 主动脉瓣反流得病因有:①感染性心内膜炎致主动脉瓣瓣膜穿孔、破损或瓣周脓肿;②外伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构与瓣叶破损或瓣叶急件脱垂;③主动脉夹层时夹层血肿使主动脉瓣环扩大;一个瓣叶被夹层血肿挤压向下;瓣环或瓣叶被夹层血肿撕裂;④风心病使瓣叶纤维化、增厚与缩短,影响舒张期瓣叶边缘对合;⑤先天性畸形包括二叶主动脉瓣与室间隔缺损时由于无冠瓣失去支撑引起主动脉瓣反流;⑥主动脉瓣黏液样变性,或合并主动脉根部中层囊性坏死(可能为先天性原因);⑦强直性脊柱炎时瓣叶基底部与远端边缘增厚伴瓣叶缩短;③主动脉根部扩张引起瓣环扩大,瓣叶舒张期不能对合;⑨梅毒性主动脉炎。 主动脉瓣反流瓣膜置换术适应证:①重度主动脉瓣反流合并左心衰症状,或LVEF<50％(I类推荐);②重度主动脉瓣反流并要进行冠脉搭桥手术时应该同时行换瓣手术(I类推荐),而中度反流时可做可不做(Ⅱa类推荐);③重度主动脉瓣反流无症状、LVEF>50％,但就是LVEDD>75 mm、LVESD>55 mm时,可以考虑手术(Ⅱa 类推荐);④LVED[)<70 mm、L V_ESD<50mm、LVEF>50％而无症状时,不应考虑手术(Ⅲ类推荐)。 一级医院 接诊到严重瓣膜疾病病人应积极处理,如病情难以控制及改善,或危及病人生命,应尽快转诊到二级医疗机构心血管专科治疗。 二级医院 接诊到严重瓣膜疾病病人经处理后,病情仍难以控制及改善,或危及病人生命,应转诊到有资质开展瓣膜病介入以及瓣膜病心脏外科治疗得三级医疗机构。 三级医院 对在三级医疗机构治疗稳定得瓣膜病病人,可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。 重症心肌炎 心肌炎患者有阿一斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现,可诊断为重症病毒性心肌炎。 根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 接诊重症心肌炎患者时,应做出初诊断,积极抢救,尽快转诊到二级医院治疗。 二级医院 接诊重症心肌炎患者时,应进行病情评估,经积极诊疗病情仍难以控制及改善,危及病人生命,或需要器械置入治疗,应转诊到有资质开展器械植入得三级医院进行治疗。 三级医院 对重症心肌炎患者进行病情评估后,积极处理,给予药物或器械置入治疗。治疗后病情稳定得重症心肌炎患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。 严重大血管疾病 大血管疾病就是一类很凶险得疾病,发病急,进展快,病死率高。这里所说得大血管主要就是指人体得主动脉及肺动脉,可分为狭窄性与扩张性大血管疾病。 根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 接诊严重大血管疾病患者时,应做出初诊断,积极抢救,尽快转诊到二级医院治疗。 二级医院 接诊严重大血管疾病患者时,应评估病情,积极抢救,如病情危及病人生命,应尽快转诊到三级医院心血管专科治疗。 三级医院 对严重大血管疾病患者进行病情评估后,积极处理,给予药物、介入治疗及外科手术治疗。治疗后病情稳定得严重大血管疾病患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。 二、神经内科常见疾病分级诊疗指南 阿尔茨海默病 阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease,AD)就是一种发生于老年与老年前期得中枢神经系统退行性疾病,临床隐袭起病,表现为记忆力与认知功能持续恶化,日常生活能力进行性减退,可伴有各种精神症状与行为障碍。病因与发病机制迄今未明。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 疑诊阿尔茨海默病患者转诊至二级医院。 二级医院 1.阿尔茨海默病得初步诊断、治疗; 2.已确诊得阿尔茨海默病需长期药物治疗及康复治疗患者; 3.中、晚期阿尔茨海默病无其它严重合并症仅需对症支持治疗得患者; 4.符合以下条件患者,转诊至三级医院:①阿尔茨海默病得初步诊断及治疗困难;②中、晚期阿尔茨海默病有其它严重合并症患者。 三级医院 1.所有阶段阿尔茨海默病得诊断、治疗; 2符合以下条件患者,可转下级医院:①阿尔茨海默病诊断及治疗明确;②合并症已有效控制需长期药物治疗及康复治疗患者。 癫痫及癫痫持续状态﹡ 癫痫就是由多种病因引起得慢性脑部疾患,就是一组疾病与综合征,以大脑神经元反复突然过度放电所致得间歇性中枢神经系统功能失调为特征。患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发作,持续存在得癫痫易感性所导致得反复发作称为癫痫;在癫痫中,由特定症状与体征组成得、特定得癫痫现象称为癫痫综合征。癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态,就是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续30分钟以上不自行停止。长时间癫痫发作,若不及时治疗,可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆得脑损伤。各种癫痫发作均可发生持续状态,但临床以强直一阵挛持续状态最常见。全身性发作得癫痫持续状态(SE)常伴有不同程度得意识、运动功能障碍,严重者更有脑水肿与颅压增高表现。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 疑诊痫性发作患者经积极诊疗病情无好转应转诊至二级医院。 二级医院 1.癫痫病患者得初诊及随访; 2.癫痫病因诊断明确,二级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症治疗条件得; 3.二级医院具有录像脑电图设备条件得; 4.癫痫持续状态; 5.符合以下条件患者,转诊至三级医院:①痫性发作病因诊断困难;②二级医院不具备实施特殊治疗方案条件得;③癫痫持续状态不能得到有效控制,充分评估转院风险后,可转入上级医院;④难治性癫痫术前评估。 三级医院 1.痫性发作得病因诊断; 2.痫性发作得病因治疗,并发症及合并症治疗; 3.符合以下条件患者,可转下级医院:①癫痫诊断明确,二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件得;②耐药癫痫药物调整后,发作相对得到控制; ③癫痫病因诊断明确,需实施特殊治疗,甚至手术治疗,但患方拒绝,仅接受基础治疗得;④癫痫持续状态得到完全控制,生命体征平稳。 多发性硬化、视神经脊髓炎 多发性硬化(MS)就是以中枢神经系统白质多灶性炎性脱髓鞘为主要病变得自身免疫性疾病,时间与空间上得多相性就是其最重要得临床特点。本病急性活动期中枢神经白质有多发性炎性脱髓鞘斑,陈旧病变则由于胶质纤维增生而形成钙化斑,以多发病灶、缓解、复发病程为特点,好发于视神经、脊髓与脑干。视神经脊髓炎(NOM)就是视神经与脊髓同时或相继受累得急性或亚急性脱髓鞘病变,又称Devic病,其临床特征为急性或亚急性起病得,单眼或双眼失明,其前或其后数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 疑诊多发性硬化、视神经脊髓炎患者应转诊至二级医院。 二级医院 1.多发性硬化、视神经脊髓炎诊断及随访; 2.符合以下条件患者,转诊至三级医院:①复发得多发性硬化、视神经脊髓炎急性期;②不明原因得视力障碍,肢体瘫痪,感觉障碍,复视,排尿障碍,眩晕与平衡障碍,吞咽困难等;③多发性硬化、视神经脊髓炎合并高血压,糖尿病,感染等严重内科疾病。 三级医院 1.多发性硬化、视神经脊髓炎得诊断; 2.多发性硬化、视神经脊髓炎后遗症治疗,如痉挛性瘫痪,发作性症状,抑郁; 3.多发性硬化、视神经脊髓炎再发预防。 4.首次诊断得多发性硬化、视神经脊髓炎.. 5.多发性硬化、视神经脊髓炎急性期需激素冲击治疗等; 6.复发得多发性硬化、视神经脊髓炎需激素冲击治疗等; 7.急性进展得多发性硬化、视神经脊髓炎需呼吸支持等治疗; 8.多发性硬化、视神经脊髓炎合并高血压,糖尿病,感染等严重内科疾病; 9.符合以下条件患者,可转下级医院:①多发性硬化、视神经脊髓炎治疗恢复期;②多发性硬化、视神经脊髓炎后遗症康复治疗;③需要长期高级生命支持,但经评估生命体征相对稳定。 格林一巴利综合征 格林一巴利综合征(Guillian—Barre综合征),又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病就是累及周围神经与神经根得自身免疫性疾病。临床上表现为进行性对称性四肢软瘫,以及不同程度得感觉障碍,可伴有致死性呼吸麻痹与双侧面瘫。脑脊液检查,出现典型得蛋白质增加而细胞数正常,又称蛋白细胞分离现象。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 发现急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪患者应转诊至二级医院。 二级医院 1.急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪初诊、留观与治疗; 2.符合以下条件患者,转诊至三级医院:①急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪,治疗一周以上无好转,诊断仍不明确;②急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪,肌无力进行性加重或出现肋间肌、膈肌无力、延髓麻痹得症状与体征,医院无生命支持能力;③急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪,伴严重心律失常、重度感染或心衰,充分评估转运风险后可转诊得;④急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪,需接受特殊治疗方案,但下级医院不具备相关条件,充分评估转运风险后可转至上级医院继续治疗。 三级医院 1.格林一巴利综合征得诊断及随访。 2.急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪,瘫痪呈进行性加重; 3.急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪,伴肋间肌、膈肌无力症状与体征; ’ 4.急性或亚急性双侧颅神经下运动神经元性损伤,伴延髓麻痹症状与体征; 5.急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪,伴严重心律失常、重度感染或心衰; 6.排除周期性麻痹、全身型重症肌无力、急性脊髓炎、癔症性发作; 7.符合以下条件患者,可转下级医院:①格林一巴利综合征诊断明确,生命体征相对平稳,无严重心律失常、重度感染或心衰;②诊断明确,需长期呼吸支持患者,生命体征相对平稳得患者,充分评估转运风险,可转至下级医院继续治疗。③格林一巴利综合征诊断明确,肌无力症状无加重,无呼吸肌麻痹得症状与体征;④颅神经型(双侧颅神经下运动神经元性损伤)格林一巴利综合征,无延髓麻痹得症状与体征。 肌病(注:原为肌肉原发性疾患) 肌病(myopat}lies)就是横纹肌病得简称,为肌肉得原发性结构或功能性病变。故中枢神经系统(CNS)、下运动神经元、末梢神经及神经肌肉接头处疾病所致继发性肌软弱,皆包括在内。临床上肌病可以大致分为遗传性肌病(如肌营养不良、先天性肌病、肌强直与通道病、代谢性肌病、线粒体性肌病等)与获得性肌病(如炎症性肌病、内分泌性肌病、与系统性疾病有关得肌病、药物中毒性肌病等)两大类。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 疑诊肌肉无力、疼痛、肌肉萎缩等肌病患者应转诊至二级医院。 二级医院 1.肌肉无力、疼痛、肌肉萎缩等肌病得初筛。 2.明确诊断; 3.进一步行肌电图检查得患者; 4.需要完善肌酶检查得患者。 5.符合以下条件患者,转诊至三级医院:①诊断不明确,需进一步明确诊断; ②肌肉营养不良患者需要行肌肉活检、基因检测,进一步分型得患者;③肌肉疾患合并有心脏、智力损伤、内分泌改变等多系统损伤得患者需要综合治疗。 三级医院 1.不明原因肌肉萎缩、肌肉肥大、肌无力、肌肉疼痛表现得患者。 2.门诊肌电图检查排除神经源性疾患; 3.不明原因肌肉萎缩、行走困难得患者; 4.需要完善肌肉活检得患者; 5.发病呈家族性,需要基因检测; 6.符合以下条件患者,可转下级医院:诊断明确,病情稳定,需要进一步巩固治疗或并发症得继续治疗。 脊髓病 脊髓病(myelopathy)系指非生物原性致病因子,如外伤、压迫、血管、代谢、遗传、中毒与其她不明原因所致得脊髓灰质或白质得部分或系统病变。临床上,有可表现为肢体瘫痪、肌肉萎缩、感觉缺失、分离以及伴或不伴膀胱、直肠功能障碍等症状。病理学上一般不具炎性细胞渗出,而有缺血、坏死、神经病变与髓鞘脱失等改变。脊髓病者多起病隐匿,缓慢进展,病史中有物理、化学损伤、代谢缺陷、遗传、中毒等因素,常规治疗难于改变病程进展,预后较差。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 疑诊脊髓病患者应转诊至二级医院。 二级医院 1.脊髓病患者得初诊及随访。 2.脊髓病病因诊断明确,二级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症治疗条件得; 3.脊髓病处于神经功能恢复期得康复治疗; 4.符合以下条件患者,转诊至三级医院:①脊髓病病因诊断困难,或二级医院诊断条件有限得;②二级医院不具备实施适宜治疗方案(如:手术、介入治疗、血浆置换等)条件得;③脊髓病出现严重并发症或难以处理得并发症时,转院无危险,可转送上级医院治疗;④二级医院治疗期间疗效不佳,病情继续恶化或合并其她严重基础疾病得患者。 三级医院 1.脊髓病患者得初诊及随访。 2.脊髓病得病因诊断; 3.脊髓病得病因治疗,并发症及合并症治疗; 4.脊髓病得康复治疗; 5.符合以下条件患者,可转下级医院:①脊髓病病因诊断明确,二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件得;②脊髓病急性期治疗结束,处于神经功能恢复期,二级医院具备实施适宜康复治疗条件得;③脊髓病病因诊断明确,需实施特殊治疗,但患方拒绝,仅接受基础治疗得;④经评估需长期带机,患者生命体征相对平稳,下级医院具有进一步生命支持条件得。 TIA／脑梗死﹡ 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)为局部性缺血造成得短暂性脑或视网膜神经功能缺陷,临床表现为缺血部位得相应症状与体征,每次发作持续时间为数分钟至1小时;可反复发作;无任何急性梗死得证据发现。TIA 不就是良性疾病,它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死与其她血管意外得高度危险中,应予积极处理,以减少发生脑梗死得几率。脑梗死就是指脑部供血中断,又无充分侧支循环代偿供血时导致得脑组织缺血、缺氧性坏死与脑软化,而产生得神经系统症状群。不包括全脑性缺血与缺氧性坏死,如窒息与心跳、呼吸暂停引起得全脑病损。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 疑诊脑血管病患者应转诊至二级医院。 二级医院 1.脑血管病初步诊断; 2.二级预防治疗方案得调整; 3.定期随访及评估得患者; 4.急性期TIA／脑梗死患者; 5.未进行血管评估,病因及发病机制不明得患者; 6.需要进行血管介入检查或治疗; 7.符合以下条件患者,转诊至三级医院:①不能进行血管评估,病因及发病机制诊断不明得患者;②无条件进行血管成形术;③有严重合并症,医院无法良好控制,病情许可时。 8、符合以下条件患者,转诊至乡镇、社区医院:诊断明确,病情稳定,需要进一步巩固治疗或并发症得治疗,且需要长期康复得患者。 三级医院 1.脑血管病初步诊断; 2.二级预防治疗方案得调整; 3.定期随访及评估得患者; 4.急性期TIA／脑梗死(初发与复发)患者; 5.未进行血管评估,病因及发病机制不明得患者; 6.需要进行血管介入检查或治疗患者; 7.门诊治疗出现严重药物不良反应得患者; 8.原有疾病基础上再次加重,需重新评估得患者; 9.符合以下条件患者,可转下级医院:①已明确病因及发病机制诊断,病情稳定得患者;②生命体征稳定,无严重合并症得患者;③有合并症,甚至需要长期高级生命支持患者,但生命体征相对稳定,下级医院具有生命支持条件,需要长期康复得患者。 帕金森病 帕金森病(Parkinson disease,PD)又名震颤麻痹,就是最常见得神经退行性疾病之一。PD病因及发病机制尚未明确,可能与社会因素、药物因素、患者因素等有关。PD病理改变为:中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失,黑质色素变淡及出现路易小体。PD神经生化改变为:中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺(DA)减少,(DA减少≥70％时产生PD临床表现),而黑质纹状体系统中与DA功能拮抗得乙酰胆碱(A℃H)作用相对亢进,DA与ACH平衡 失调。临床表现:运动症状,如运动过缓、肌强直、静止性震颤、姿势步态异常等;非运动症状,如认知／精神异常、睡眠障碍、自主神经功能障碍、感觉障碍等。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 疑诊帕金森病患者应转诊至二级医院。 二级医院 1.帕金森病得筛查、初诊以及术后随访。 2.H—Y分级2级以下得患者; 3.在三级医院指导下H—Y分级2.5级以上得患者得后期综合治疗; 4.帕金森病患者得康复治疗,晚期卧床者得护理; 5.外科治疗后得康复与一般并发症治疗; , 6.符合以下条件患者,转诊至三级医院:①初步考虑诊断为帕金森病,但诊断性药物治疗效果不佳者;②H—Y分级2.5级以上得患者,或／与经过常规药物治疗疗效不佳者;③患者出现运动并发症如异动或剂末现象、开关现象等;④患者因服药出现不能耐受得副作用者,如严重得恶心呕吐、头昏、嗜睡等及记忆力损害; ⑤患者出现严重得非运动症状如抑郁、焦虑、认知损害等;⑥患者出现与药物相关或无关得并发症如幻觉等精神症状;⑦需要外科手术如DBS治疗者;⑧晚期因吞咽困难需要安置胃造瘘管者。 三级医院 l.帕金森病得诊断及分级、药物调整、手术治疗后以及随访。 2.需要明确诊断; 3.H—Y分级2.5级以上得患者; 4.患者出现运动并发症如异动症或剂末现象、开关现象等; 5、患者因服药出现不能耐受得副作用,如严重得恶心呕吐、头昏、嗜睡等; 6、患者出现与药物相关或无关得并发症,如幻觉等精神症状; 7、患者出现严重得非运动症状如抑郁、焦虑、认知损害等; 8、患者出现严重并发症,如肺部感染、摔倒骨折、褥疮等; 9、深部脑刺激术(DBS)术前评估; 10、符合以下条件患者,可转下级医院:①诊断明确、H—Y分级2级以下、药物控制症状良好得患者;②出现运动并发症得患者经三级医院调整药物后,运动并发症得到良好控制者;③出现非运动症状,经三级医院调整药物后,症状得到良好控制者;④其她并发症如肺部感染、褥疮、骨折等经内科治疗与相关专科治疗后,症状等得到控制者。 中枢神经系统感染 中枢神经系统(CNS)感染系指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等引起得急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。根据感染得部位可分为:①脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎:主要侵犯脑与(或)脊髓实质;②脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎:主要侵犯脑与(或)脊髓软膜;③脑膜脑炎:脑实质与脑膜合并受累。根据发病情况及病程可分为急性、亚急性与慢性感染。根据特异性致病因子不同,有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎与脑寄生虫病之分。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 疑诊中枢神经系统感染患者应转诊至二级医院。 二级医院 1.中枢神经系统感染患者得初诊、及出院患者随访; 2.中枢神经系统感染患者得确诊; 3.中枢神经系统感染患者得治疗; 4.伴有轻中度并发症得患者得评估与综合治疗; 5.中枢神经系统感染患者得康复治疗; 6.符合以下条件患者,转诊至三级医院:①病情严重合并严重颅内压增高、脑水肿或已有脑疝形成得患者,病情许可时;②有昏迷、癫痫发作及癫痫持续状态得患者,病情许可时;③合并较严重基础疾病如心脏及肺部疾病、糖尿病,在医院没有条件治疗或不能得到良好控制得患者;④二级医院治疗期间疗效不好或病情继续恶化者;⑤多次复发医院处理有困难得患者。 三级医院 1.中枢神经系统感染患者得初诊、出院患者得评估及随访; 2.严重及复杂中枢神经系统感染患者得确诊; 3.伴有严重合并症得患者得多学科评估与综合治疗; 4.有昏迷、癫痫发作及癫痫持续状态得患者得综合治疗; 5.合并严重颅内压增高、脑水肿、呼吸肌麻痹需机械通气患者得综合治疗; 6.合并有严重呼吸道感染等并发症及衰竭需全身支持治疗得患者; 7.复发得中枢神经系统感染患者得确诊及治疗; 8.符合以下条件患者,可转下级医院:①颅内感染诊断明确,急性期治疗结束,需后期康复;②中一重症无严重合并症病情稳定得中枢神经系统感染患者;③需要长期带机或高级生命支持,但病情相对稳定,评估转运风险后,下级医院具有生命支持条件,可转回下级医院继续治疗。 重症肌无力 重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)就是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、T 细胞依赖、补体参与得,针对神经一肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体得自身免疫性疾病,引起神经一肌肉接头处生物化学与电生理传递功能障碍.。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力与易疲劳,活动后症状加重,经休息后症状减轻。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 疑诊重症肌无力患者应转诊至二级医院。 二级医院 1.重症肌无力得初诊及随访。 2.重症肌无力或肌无力综合征进一步明确诊断及病因; 3.重症肌无力各型得治疗。 4.符合以下条件患者,转诊至三级医院:①肌无力综合征病因诊断不明确;②二级医院治疗期间疗效不好或病情继续恶化者(重症危象);③合并较严重并发症,下级医院无进一步治疗条件;④发现胸腺瘤,需进一步术前评估。 三级医院 1.重症肌无力得诊断、轻症治疗方案得制定及随访。 2.肌无力综合征明确诊断及病因筛查; 3.重症肌无力各个分型得治疗; 4.重症肌无力危象得治疗; 5.重症肌无力合并其她脏器损伤得治疗; 6.重症肌无力术前评估; 7.符合以下条件患者,可转下级医院:①病情稳定得重症肌无力,需随访观察; ②需要长期带机或高级生命支持,但病情相对平稳,下级医院具有生命支持条件; ③肌无力综合征病因诊断明确,需进一步康复治疗。 三、肾脏疾病分级诊疗指南 急进性肾炎综合征 急进性肾炎综合征起病急骤,表现为血尿(部分可有肉眼血尿)、蛋白尿,伴肾功能快速进行性恶化(多在几周内),可有少尿或无尿、水肿、高血压、贫血与低蛋白血症,B超检查见肾脏体积正常或增大,病理生理基础为大量新月体形成,肾小球毛细血管袢广泛重度炎症与坏死。常见于各种原因导致得新月体性肾炎,如抗肾小球基底膜肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、血管炎型IgA肾病、重型过敏性紫癜性肾炎及狼疮性肾炎与感染后肾小球肾炎等。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿,肾功能进行性减退者应转至二级医院。 在二级医院已确诊、治疗后病情稳定,不需要使用糖皮质激素与细胞毒药物,肾功能正常,一级医院可在二级医院得指导下用药与生活方式调整。 二级医院 不明原因得少尿、贫血、肾功能进行性减退或需要肾脏替代治疗,但肾脏体积正常或增大者,应转至三级医院。 三级医院已确诊不需要行血浆置换、免疫吸附治疗者,在二级医院治疗与随诊。 三级医院 多系统损害、需要肾活检、血浆置换、肾脏替代治疗者,需要使用糖皮质激 素与细胞毒药物,合并严重并发症者,在三级医院治疗与随诊。 若病情稳定,转至二级或一级医院治疗与随诊。 慢性肾小球肾炎综合征 慢性肾小球肾炎综合征就是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,可有不同程度得肾功能异常。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 主诉水肿,体检有高血压、蛋白尿、血尿与／或肾功能异常,复查仍有异常者,应转至二级医院。 二级或三级医院已确诊与制定治疗方案,不需使用糖皮质激素与细胞毒药物,蛋白尿<1 g／d,肾功能、血压正常或使用1—2种降压药血压≤130／80mmHg,在一级医院随诊,指导用药与生活方式调整。 二级医院 不明原因血尿,蛋白尿≥lg／d,首诊肾功能异常,使用2种以上降压药血压≥140／90mmHg,合并心脑血管危险因素或合并症,应转至三级医院。 三级医院已确诊与制定治疗方案,不需使用糖皮质激素与细胞毒药物,使用3种以下降压药血压≤140,／90mmHg,肾功能稳定或维持性肾脏替代治疗,在二级医院随诊,指导用药与生活方式调整。 三级医院 行肾活检者可在三级医院治疗。若治疗后病情稳定,转下级医院随诊治疗。 肾病综合征 肾病综合征(neph.rot:ic syndrome)就是以大量蛋白尿(>3.Sg／d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g／L)、水肿与(或)高脂血症为基本特征得一组临床综合征。肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征与继发性肾病综合征两大类(此部分特指原发性肾病综合征)。原发性肾病综合征又分为普通型及难治型,难治型肾病综合征就是频繁复发型、激素依赖型与激素抵抗型肾病综合征得总称。频繁复发型肾病综合征就是指经治疗缓解后半年内复发2次或2次以上,或一年内复发3次或3次以上者。肾活检就是确诊成人原发性肾病综合征病理类型、指导治疗与评估预后得最好方法。肾病综合征常见得并发症包括感染,血栓栓塞,急性肾衰竭以及蛋白质营养不良与代谢紊乱。 根据上述定义及分类,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 患者主诉水肿、血尿、泡沫尿或尿量减少,在一级医院进行尿常规异常者,应转至二级医院。 二级或三级医院已确诊与制定治疗方案,不需使用糖皮质激素与细胞毒药物,蛋白尿<1 g／d,肾功能、血压正常或使用1—2种降压药血压≤130／80mmHg,在一级医院诊疗,指导用药与生活方式调整。 二级医院 行24小时尿蛋白定量、肝肾功能及其它相关实验室检测对肾病综合征进行临床诊断、判断有无并发症,无并发症或并发症轻微者可在二级医院进行治疗与随诊。难治性肾综、存在继发病因、合并严重并发症者转至三级医院。 三级医院已确诊与制定治疗方案,使用规范剂量糖皮质激素与细胞毒药物者,在二级医院随诊,指导用药与生活方式调整。 三级医院 肾活检,继发性肾病综合征、难治型肾病综合征、合并严重并发症者,在三级医院治疗与随诊。 若治疗方案与病情稳定,使用规范剂量糖皮质激素,与细胞毒药物者,转二级医院治疗与随诊。 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎得定义:就是继发于系统性红斑狼疮得肾组织炎性损伤。系统性红斑狼疮就是一种风湿免疫性疾病,可导致皮肤、肌肉、骨关节、血液系统、肝、肾、神经系统等机体多个组织器官得损伤。 狼疮性肾炎得诊治要点: (1)筛查肾脏损伤:明确蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能受损等; (2)筛查系统性红斑狼疮:临床表现有肾外损害;(3)病理诊断:肾活检明确狼疮性肾炎病理类型、急慢性活动指数;(4)基于病理制定治疗方案。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 筛查肾脏损伤,凡具有不明原因蛋白尿、血尿、高血压、肾功能损害者,转二级医院处理。水肿、关节痛、皮疹、发热,体检有高血压、蛋白尿、血尿与／或肾功能异常,应转至二级医院。 二级或三级医院已确诊与制定治疗方案,不需长期使用糖皮质激素与细胞毒药物,尿红细胞+～++,蛋白尿+,尿蛋白定量<1.g／d,血压正常或使用1—2种降压药血压≤130／80mmHg,肾功能正常,在一级医院随诊,指导用药与生活方式调整。 二级医院 疑诊系统性红斑狼疮,蛋白尿≥1g／d,肾外组织(皮肤、关节、心、肺、脑)损害较重,应转至三级医院。 三级医院已确诊与制定治疗方案,肾功能未进行性进展,可在二级医院诊疗,指导用药与生活方式调整。 三级医院 肾活检,依据肾脏病理与狼疮活动程度制定治疗方案,肾功能进行性进展,合并严重得肝功能损害心衰、血液系统损害、呼衰、脑病在二级医院就诊。 过敏性紫癜性肾炎 过敏性紫癜就是一种主要累及皮肤、关节、胃肠道与肾脏毛细血管及小血管,伴IgA沉积得系统性小血管炎。临床以皮肤紫癜、腹痛、关节痛与肾炎为特征。约半数过敏性紫癜累及肾脏,即过敏性紫癜性肾炎,临床表现为尿检异常或急性肾炎综合征,少数表现为肾病综合征或急进性肾病综合征。肾活检病理表现为系膜增生性病变,伴节段肾小球毛细血管襻坏死与(或)新月体形成,免疫荧光以IgA 沉积为特征。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 诊断过敏性紫癜,连续2次查尿常规异常(蛋白尿与／或血尿)或肾功能异常者转至二级医院。 二级或三级医院已确诊与制定治疗方案,不需使用糖皮质激素与细胞毒药物,蛋白尿<1 g／d,肾功能、血压正常或使用1—2种降压药血压≤130／80mmHg,在一级医院诊疗,指导用药与生活方式调整。 二级医院 蛋白尿≥1g／d,肾功能异常者应转至三级医院。 三级医院已确诊与制定治疗方案,在二级医院诊疗,指导用药与生活方式调整。 三级医院 需要肾活检,肾功能进展恶化迅速,肾外组织损伤严重,治疗方案不能明确应在三级医院住院治疗。 若治疗方案与病情稳定,使用规范剂量糖皮质激素与细胞毒药物者,转二级医院治疗与随诊。 糖尿病肾病﹡ 糖尿病肾病就是糖尿病全身微血管病性合并症之一,1型糖尿病病人发生糖尿病肾病多在起病10一15年左右,而2型糖尿病病人发生糖尿病肾病得时间则短,与年龄大、同时合并较多其她基础疾病有关,微量白蛋白尿就是诊断糖尿病肾病得标志。糖尿病肾病分为以下五期:1.肾小球高滤过与肾脏肥大期:这种初期改变与高血糖水平一致,血糖控制后可以得到部分缓解。2.正常白蛋白尿期:GFR高出正常水平,运动后尿白蛋白排出率(UAE)升高(>20gg／min),休息后恢复正常。 3.早期糖尿病肾病期:GFR开始下降到正常。UAE持续升高至20～200μg／min从而出现微量白蛋白尿。 4.临床糖尿病肾病期:持续性大量白蛋白尿(UAE>200big ／min)或蛋白尿大于500mg／d,约30％病人可出现肾病综合征,GFR持续下降。该期得特点就是尿蛋白不随GFR下降而减少。病人一旦进入IV期,病情往往进行性发展,如不积极加以控制,G:FR将平均每月下降lml／min。 5.终末期肾衰竭;GFR<10ml／min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显,需要透析治疗。 根据上述分期,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 1型糖尿病病史5—10年,2型糖尿病确诊应转到二级医院进行糖尿病肾病筛查。 二级医院 1—2期糖尿病肾病患者可控制血糖,监测尿蛋白变化,若出现可疑蛋白尿或糖尿病肾病疑诊合并其它肾脏病理改变者,需要肾活检明确诊断,应转至三级医院。 三级医院 3—5期糖尿病肾病患者应在三级医院检查尿白蛋白排泄率,肾活检排除其她病因明确诊断,制定治疗方案,4—5期患者转二级医院随诊。 乙型肝炎病毒相关性肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎就是由乙型肝炎病毒感染后引发得继发性免疫复合物性肾小球肾炎。乙型肝炎病毒相关性肾炎得临床表现不一,病理改变多样,可呈现出肾小球肾炎得各种临床及病理特点。目前其诊断标准为:①血清HBV抗原阳性;②肾组织活检证实有肾小球肾炎,并可除外其它继发性肾小球疾病;③肾组织切片中找到HBV或其抗原。 根据上述定义及诊断标准,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 患者主诉水肿、血尿、泡沫尿、尿量减少等可在一级医院进行尿常规与肝肾功能筛查。 二级医院 疑诊肾小球肾炎或肾病者在二级医院行24小时尿蛋白定量、肝肾功能、乙肝病毒抗原抗体、HBV—DNA以及其它相关实验室检测。HBsAg(+)与或HBcAg(+)、HBcAb(’+)、HBeAg(+)、HBeAb(+)拟确诊者应转至三级医院。 三级医院 行肾活检确诊乙型肝炎病毒相关性肾炎,需要抗病毒、糖皮质激素或免疫抑制剂、合并肾脏病严重并发症者在三级医院治疗与随访。 若治疗方案与病情稳定,不使用抗病毒药物、糖皮质激素与细胞毒药物者,转二级医院治疗与随诊。 多发性骨髓瘤肾病 多发性骨髓瘤:就是浆细胞系异常增生得恶性疾病,主要浸润骨髓或软组织,可产生异常得单克隆免疫球蛋白,引起骨骼破坏、贫血、肾损害或免疫功能异常。骨髓瘤肾病:就是多发性骨髓瘤最常见与严重得并发症。常表现为蛋白尿、肾病综合征、肾功能损害、高血钙、高尿酸、高粘滞综合征。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 负责筛查多性骨髓瘤肾病高风险患者。具有以下临床特点者,应及时转往二级医院:(1)中老年患者;(2)蛋白尿、肾功能异常;(3)高钙血症、白蛋白／球蛋白比例倒置、贫血、血小板或白细胞减少。 二级医院 负责筛查多性骨髓瘤肾病患者。具有临下临床特点者,应及时转往三级医院:(1)肾脏损害不能与常见疾病如高血压、糖尿病、肾炎等特点不符者;(2)影像学检查提示骨骼损害。 三级医院 负责确诊多性骨髓瘤肾病患者并制定治疗方案。医院应具备以下诊治疗条件:(1)肾脏病理诊断;(2)免疫球蛋白固定电泳检测;(3)骨髓穿刺诊断。对确诊多发性骨髓瘤肾病患者,由医院肾病科及血液科或其它相关科室联合制定治疗方案并随访。若治疗方案与病情稳定,停用化疗药物,可转二级医院随诊。 间质性肾炎 间质性肾炎,又称肾小管间质性肾炎,就是由各种原因引起得肾小管间质性急慢性损害得临床病理综合征。临床常分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点,临床表现可轻可重,大多数病例均有明确得病因,去除病因、及时治疗,疾病可痊愈或使病情得到不同程度得逆转。慢性间质性肾炎肾炎病理表现以肾间质纤维化、间质单个核细胞浸润与肾小管萎缩为主要特征。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 发现无休克、急性血容量不足等情况突然发生少尿或非少尿性急性肾衰竭,发现不明原因得贫血、高血压、夜尿增多或烦渴、多饮、多尿等尿崩症表现,应转至二级医院。 二级医院 收治病因明确得急性间质性肾炎,无合并其她脏器功能损害者;在慢性肾衰竭得基础上发生急性肾衰竭,病因明确,通过药物治疗或血液透析治疗病情好转或得到控制者;病因明确得慢性间质性肾炎患者。 三级医院 急性肾衰竭合并其她脏器功能损害病情危重;疑诊急性问质性肾炎,肾功能有损害需要尽快寻找病因,肾穿刺病理活检明确诊断者。经治疗病情好转,病因明确,可转二级医院继续治疗。以肾小管间质功能减损为主得慢性肾脏病,需要肾活检明确病理诊断,明确病因,拟定治疗方案后可转二级医院随诊。 高血压肾病﹡ 高血压病史患者(良性高血压5—10年以上或恶性高血压半年以上)出现蛋白尿、水肿、夜尿增多或肾功能受损者。 根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 高血压病史患者(良性高血压5一lO年以上或恶性高血压半年以上)出现蛋白尿、水肿、夜尿增多或肾功能受损者,应转至二级医院。 肾功能正常、使用1—2种降压药血压<140／90mmHg,在一级医院诊疗,指导用药与生活方式调整。 二级医院 使用3种以下降压药血压≤140／90mmHg,肾功能稳定或维持性肾脏替代治疗,心脑血管并发症稳定,在二级医院诊疗,指导用药与生活方式调整。 三级医院 肾活检,使用3种以上降压药血压≥140／90mmHg,恶性高血压、肾功能快速进展、合并心脑血管并发症者在三级医院治疗与随诊。 若治疗方案与病情稳定,可转二级医院就诊。 急性肾损伤(急性肾衰竭) 急性肾损伤就是一种常见得临床综合征,以短期内肾小球滤过率(GFR)下降及血肌酐与尿素氮等代谢产物潴留为特征,伴有水、电解质及酸碱平衡紊乱与全身各系统并发症。按发病机理,分为肾前性、肾性与肾后性三大类。 1.肾前性急性肾衰竭:由于有效循环血量减少、心排出量下降及引起肾血管收缩得因素导致肾血液灌流不足,肾小球滤过率减少而发生得急性肾衰竭。见于各种休克早期。 2.肾性急性肾衰竭:就是指各种原因引起得肾脏实质性病变而导致得急性肾衰竭。最常见于1.肾缺血与肾毒物等引致得急性肾小管坏死(ATN);2某些肾小球疾病:原发性:急进性肾炎、急性肾小球肾炎、IgA肾病等;继发性:狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肺出血肾炎综合征等; 3.急性间质性肾炎(AIN):过敏性、感染性、特发性等; 4.肾血管:大血管:肾动脉栓塞、肾静脉栓塞;小血管:血管炎、血栓性微血管病等。 3.肾后性急性肾衰竭:就是指尿路急性梗阻所致得肾衰竭。见于泌尿道结石、盆腔肿瘤与前列腺肥大、前列腺癌等。 急性肾损伤(急性肾衰竭)得典型临床病程(ATN)分为3期:少尿期、多尿期、恢复期。 急性肾损伤得透析指针:1.无尿24小时,少尿48小时以上;2.血钾大于6.5mtool／L;3.尿素氮>22.0mmol／L,血肌酐>442umol／L;4.液体过多,有心衰、肺水肿前兆;5.酸中毒,二氧化碳结合力低于13mmol／L;血PH<7.25;6.高分解代谢:尿素氮每日上升>8.9mmol／L,血肌酐>176.8umol／L,血钾大于1mtool／L以上;7.少尿2天以上伴有下列情况之一者:液体潴留(如眼结膜水肿、胸腔积液、 心音呈奔马律、中心静脉压升高),尿毒症症状(如持续呕吐、烦躁、嗜睡),血钾大于6mtool／L以上、心电图有高钾改变。 根据上述定义与分类,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 发现水肿、少尿、肾功能损伤,应转至二级医院。 二级医院 经初步(如补液试验)等处理,肾功能无急性肾功衰合并多脏器功能衰竭,或不能排除急进性肾炎,须肾活检者应转至三级医院。 三级医院 经血液净化(血液透析、连续性肾脏替代治疗等)等治疗,必要时行肾穿刺活检明确诊断,给予糖皮质激素及细胞毒药物治疗。 肾功能恢复或肾功能稳定者可转下级医院随诊。 慢性肾脏病(慢性肾衰竭) 慢性肾脏病(CKD)就是指肾脏结构或功能异常,包括肾小球滤过率(GFR)正常与不正常得病理、血液或尿液检查异常,或GFR<60ml／min超过3个月。CKD分为5期:1期GFR≥90ml／min;2期GFR60一89ml／min;3期GFR30—59ml／min;4期GFRl5—29ml／min;5期GFR<15m1／min。慢性肾衰竭就是CKD进展得结局,主要为CKD4—5期。随着疾病得进展,患者可出现多系统得临床症状,包括消化系统、心血管系统、神经系统、血液系统、呼吸系统、内分泌系统、骨骼系统以及水电解质与酸碱平衡紊乱等。对于CKD5期患者,一般需要肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析与肾脏移植。根据上述定义与分期,按照如下分级诊疗指南实施救治: 一级医院 经上级医院诊断明确得CKDl—4期患者得治疗与随访,延缓CKD进展,治疗并发症。 二级医院 CKDl—5期患者得评估与诊治,延缓CKD进展,治疗并发症。有条件得医院可进行透析前血管通路得准备或腹膜透析置管术。 病情稳定得维持性血液透析患者与腹膜透析患者长期随访。 在三级医院病情未能得到有效控制,但患者及其家属因各种原因要求出院, 骨科常见疾病诊疗指南 第一节儿童肱骨髁上骨 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致V olkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移 位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。 【鉴别诊断】 严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。 多发伤诊诊疗规范 一、概述 多发伤是指人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的创伤，而这些创伤即使单独存在，也属于严重创伤。 二、临床表现 1、伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱，脉细弱、血压下降、氧合障碍。 2、有效循环量大减(含血液及第三间隙液)，低容量性休克发生率高。 3、根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异： (1)、开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。 (2)、颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。 (3)、胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。 (4)、腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。 (5)、脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。 (6)、长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。 三、诊断要点 1、抢救生命为第一要素，危重伤员应先抢救，后诊断。 2、详细询问病史，了解致伤物体的性质及机体着力部 位。 3、生命体征尚不稳定的危重伤员，以物理检查为主，初步诊断为致命伤者不宜搬动伤员进行特殊检查，以免加重伤势，耽误抢救时间。 4、多处伤的临床表现，可相互重叠或掩盖，早期应重点检查头、胸、腹部内出血和脏器伤。 5、一处伤处理后伤情、休克仍无改善，应积极寻找引起休克的其他原因，不可满足一处伤的诊断，失去手术的最佳时机。 6、多处伤、伤情复杂，伤势发展变化快，主要矛盾可能转化，因此必须动态观察伤势的演变趋向，以防漏诊、误诊。 四、治疗方案和原则 1、复苏液体以晶体为主，如血细胞比容<30％，应输入浓缩红细胞。 2、活动性出血伤员，在控制出血前维持收缩压80～85mmHg 的可允许低血压水平，但时间愈久，纠正难度更大，并发症愈多，因此尽早控制出血仍是关键。过量、快速输液提高血压仅会加重出血，并可能导致组织水肿。因此应严密监测，随时调整。 3、保持呼吸道畅通和气体交换，充分氧供，保持SaO2>90％。 神经外科常见疾病诊疗指南 神经外科常见疾病诊疗指南 一.常见的颅脑损伤 （一）头皮损伤 1.头皮血肿 【临床表现】 分为三种类型: ⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。 ⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。 ⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。 【治疗】 皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一 皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。 【治疗】 头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。 （二）颅骨骨折根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。 1.线性骨折 ⑴颅盖的线性骨折一般不需特殊处理。 ⑵颅底的线性骨折，根据部位可分为下列三种 类型。 ①颅前窝骨折：骨折线累及额骨的眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀斑，出血多时则在眶周广泛淤血，形成“熊猫眼”征。脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，称为脑脊液鼻漏。筛板、视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂 慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状， (4)喘息和胸闷： (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀， (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查： 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查： X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查： CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。 常见病临床诊疗规范 目录 一、急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6-10 二、急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅11-13 三、慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅14-16 四、社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17-22 五、慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅23-28 六、急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅29-30 七、慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅31-34 八、糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅35-38 九、慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅39-40 十、阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅41-47 十一、盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅48-52 十二、下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅53-55 十三、急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56 十四、结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅57-66 十五、风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅67-72 十六、软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅73-74 十七、原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅75-78 十八、肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅79-81 十九、颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅82-84 二十、腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅85-87 急性上呼吸道感染 【概述】 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。 急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。 当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。 本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。 【临床表现】 根据病因不同，临床表现可有不同的类型。 1．普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5～7天后痊愈。 急诊科前五种疾病诊疗规范 (总19页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除 多发伤诊诊疗规范 一、概述 多发伤是指人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的创伤，而这些创伤即使单独存在，也属于严重创伤。二、临床表现 1、伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱，脉细弱、血压下降、氧合障碍。 2、有效循环量大减(含血液及第三间隙液)，低容量性休克发生率高。 3、根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异： (1)、开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。 (2)、颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。 (3)、胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。 (4)、腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。 (5)、脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。 (6)、长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。 三、诊断要点 1、抢救生命为第一要素，危重伤员应先抢救，后诊断。 2、详细询问病史，了解致伤物体的性质及机体着力部位。 3、生命体征尚不稳定的危重伤员，以物理检查为主，初步诊断为致命伤者不宜搬动伤员进行特殊检查，以免加重伤势，耽误抢救时间。 4、多处伤的临床表现，可相互重叠或掩盖，早期应重点检查头、胸、腹部内出血和脏器伤。 5、一处伤处理后伤情、休克仍无改善，应积极寻找引起休克的其他原因，不可满足一处伤的诊断，失去手术的最佳时机。 6、多处伤、伤情复杂，伤势发展变化快，主要矛盾可能转化，因此必须动态观察伤势的演变趋向，以防漏诊、误诊。 四、治疗方案和原则 原发性肾上腺皮质功能减退症 一、概述 原发性肾上腺皮质功能减退症又称阿狄森氏病。因双侧肾上腺皮质破坏，肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏引起。主要原因是自身免疫性肾上腺炎和肾上腺结核，其他如双侧肾上腺切除，真菌感染，白血病细胞浸润和肿瘤转移等引起者少见。由于获得性免疫缺陷综合征的流行和恶性肿瘤病人存活期的延长，阿狄森氏病的发病率有抬头的趋势。 本病多见于成年人。起病隐匿，病情逐渐加重，早期表现易倦，乏力，记忆力减退，逐渐出现皮肤色素沉着，全身虚弱，消瘦，低血糖，低血压，直立性晕厥，心脏缩小，女性腋毛和阴毛稀少或脱落。在应激（外伤、感染等）时容易产生肾上腺危象。经血生化、肾上腺皮质储备功能试验，定位检查可明确诊断。治疗上为激素替代治疗及对因治疗。 二、临床表现 主要临床表现多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症状群。一般发病隐匿，各种临床表现在很多慢性病都可见到，如逐渐加重的全身不适、无精打采、乏力、倦怠等，因此诊断较难。 1、皮质醇缺乏症状： 消化系统：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，消化不良。 精神神经系统：乏力、易疲劳、表情淡漠、嗜睡。 心血管系：血压降低，常有头昏、眼花或直立性昏厥。 内分泌、代谢障碍：可发生空腹低血糖症。因反馈性的ACTH分泌增多，出现皮肤、粘膜色素沉着，是阿狄森氏病特征性的表现。色素为棕褐色，有光泽，不高出皮面，分布于全身，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显，如脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点。齿龈、舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着。 对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些情况时，易出现肾上腺危象。 生殖系：阴毛、腋毛脱落，女性常闭经。男性有性功能减退。 2、醛固酮缺乏： 邛崃市基层医疗机构十种常见、 多发病的诊疗手册 一、急性上呼吸道感染 类别：呼吸内科第一诊断为急性上呼吸道感染诊断： 1.轻症 无热或低热。有鼻塞流涕喷嚏咽疼轻咳等。 2.重症 全身症状较重，高热流涕鼻塞咽及扁桃体充血，有黄色或白色渗出物，咽壁及附近可见疱疹溃疡。 检查： 血常规：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高多见于病毒感染。 治疗原则： 一般治疗：休息、多饮水，注意营养。 轻症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 建议用复方对乙氨基酚或者酚氨咖敏片 重症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 以下情况需要加用抗生素： （1）六个月以下婴儿发热较高者。 （2）发热较高持续不退，一般状况较重者。 （3）白细胞总数明显增高，中性粒细胞增多。 （4）已并发中耳炎。 （5）既往有风湿热肾炎病史者。 可根据情况酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素 更严重者收入住院治疗。 二、急性支气管炎 类别：呼吸内科第一诊断为急性支气管炎诊断： 1轻症： 有上呼吸道感染症状，咳嗽，咳嗽为干咳或咳出少量粘液痰。 2重症： 除上述表现外伴发热，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓。肺部出现出现粗、中湿罗音。 检查： 周围血白细胞数正常或稍高，由细菌引起或合并细菌感染时可明显升高。X线检查肺部纹理增粗或肺门阴影增深。 治疗原则： 1.注意保暖，适当休息，多饮水 2.止咳化痰等对症治疗。常用喷托维林、盐酸溴已新、氨溴索等。 伴发热、全身酸痛时可服对乙氨基酚片、吲哚美辛等。 3.如有细菌感染可酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素对于气急、哮喘则用氨茶碱。 有气道反应性增高者建议使用富马酸酮替芬片 三、慢性支气管炎急性发作 类别：呼吸内科第一诊断为慢性支气管炎急性发作诊断： 1.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。 昏迷临床抢救指南 【概述】 昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对内外界刺激不能做出有意识的反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失．出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。 【临床表现】 1．病因分类方法很多，其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。 (1)颅内疾病：①脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。②颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。③颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。④颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。⑤癫痫：全身性强直-痉挛性发作。 (2)颅外疾病(全身性疾病)：①代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。②中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒；药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。2．病情分级 (1)浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。 (2)中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。 (3)深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。 3．Glasgow昏迷评分 正常15分．8分以下为昏迷．4～7分的患者预后很差，3分以下患者生存罕见 4．起病过程与病因的关系急骤发病多半是意外原因所致，如中毒、外伤、低血糖等，也可见于慢性疾病的急性并发症，如急性脑血管病、阿斯综合征等。渐进加重的昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病，患者在意识障碍之前多伴有原发病的症状，如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等。 5．伴随症状 (1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等；脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。 (2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。。 (3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制；脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声；呼气带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒；酒精中毒时呼气带浓酒气味；有机磷中毒时呼气带大蒜气味。 (4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。 (5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等；口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。 消化内科常见病诊疗规范 一．反流性食管炎 反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍，反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。 诊断标准 1．胸骨后或剑突下烧着样疼痛，或向肩胛区、胸骨两侧放射。 2．咽部异物感，吞咽困难，过敏或吐苦水，常有间歇性缓解。 3．食管镜检查和（或）食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手段。 入院标准 符合诊断标准者。 检查项目 1．血、尿、大便常规，大便潜血。1日内完成。 2．ESR ，ECG。3日内完成。 3．食管吞钡X线检查，食管镜与活组织检查，食管滴酸试验，胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂。1周内完成。 4．出院前食管镜复查。 治疗 治疗原则：减少胃食管反流，避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状态。 1．减少胃食管反流：包括少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧，避免睡前2－3小时内进食，睡觉时枕头抬高等。 2．避免反流食物对食管粘膜的损害：①考来烯胺：4g，口服，3/日，减少胆酸对食管粘膜的破坏。②制酸剂：如氧化镁0.2－1 g，口服，3/日；氢氧化铝凝胶10－15mL，饭前1小时或睡前服，3/日。③H2受体拮抗剂：如西米替丁片0.2g，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；法莫替丁胶囊每次40mg，睡前口服。 3．改善食管下段括约肌状态：①多潘立酮：每次40mg，饭前15－30min 及睡前口服。②西沙必利：饭前5－10mg，睡前5－10mg，口服。4．重症病人进内科治疗3月无效时进行外科治疗，一般采用胃底折叠术。对胃食管狭窄者须行食管扩张术。 住院天数 14－21天。 一、发热 1 定义：指的是致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。 按体温状况，发热分为：低热度，中等发热：度，高热：度；超高热：41度以上。 热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。 2 伴随症状 起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等。 伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血等。 伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道感染 伴肝脾肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。 伴有出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等。 伴腹痛者：应问清部位、性质、传到及牙痛等情况。 伴皮疹者：应了解出疹顺序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 伴有昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。 3 相关检查 （1）常规检查：血、尿、便常规 （2）器械检查：可以根据病情需要选择B超、X线检查等。 4 急诊处理 （1）一般处理（2）降温（3）病因治疗（4）防止并发症发生 注意： （1）必须详细询问病史（包括流行病史）、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，做出恰当处理。 （2）一时难以确诊时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理。 （3）合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热。 （4）根据临床特征进行处理，应严密动态观察。 5 转诊要求 经初步处理后发热反复或者效果差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。 二、咯血 1 定义：喉部以下的肺组织（气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称为咯血，是一种临床常见症状。 2 诊断结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因 （1）病史 性质：经口腔突出的血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血以及上消化道呕血相鉴别。 年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者肺癌的可能性较大。 咯血量：如肺癌多为血痰或少量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿风心病二狭。 既往史：幼年患麻风或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳浓痰的病人多为支气管扩张； 急救诊疗规莒南县人民医院 急诊科2014年8月 目录 第一节心脏骤停 (1) 第二节心律失常 (10) 第三节急性心肌梗塞 (18) 第四节急性左心衰竭 (20) 第五节高血压急症 (22) 第六节休克 (24) 第七节呼吸衰竭 (29) 第八节上消化道出血 (33) 第九节急性肾功能衰竭 (37) 第十节糖尿病昏迷 (40) 第十一节脑血管意外 (46) 第十二节癫痫持续状态 (51) 第十三节急性中毒 (52) 第十四节电击伤 (61) 第十五节溺水 (62) 第十六节脑损伤 (64) 第十七节胸部损伤 (72) 第十八节腹腔脏器损伤 (81) 第十九节泌尿系损伤 (88) 第二十节烧（烫）伤 (96) 第一节心脏骤停 一、心脏骤停的定义 是指心脏射血功能的突然终止，患者对刺激无意识、无脉搏、无呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效的救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死。 二、心脏骤停的临床表现——三无 1、无意识——病人意识突然丧失，对刺激无反应，可伴四肢抽搐； 2、无脉搏——心音及大动脉搏动消失，血压测不出； 3、无呼吸——面色苍白或紫绀，呼吸停止或濒死叹息样呼吸。 三、心脏骤停的心电图表现——四种心律类型 1、心室颤动：心电图的波形、振幅与频率均不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。 2、无脉性室速：脉搏消失的室性心动过速。 注：心室颤动和无脉性室速应电除颤治疗！ 3、无脉性电活动：过去称电-机械分离，心脏有持续的电活动，但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下（慢而无效的室性节律）。 4、心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。 注：无脉性电活动和心室停搏电除颤无效！ 四、心脏骤停的治疗——即心肺复 心肺复的五环生存链 心肺复：是指对早期心跳呼吸骤停的患者，通过采取人工循环、人工呼吸、电 急性阑尾炎临床指南和诊疗常规 ： 急性阑尾炎 【概述】 急性阑尾炎(acute appendicitis)是一种常见的外科急腹症，表现多种多样。急性阑尾炎发病的主要原因是阑尾腔梗阻和细菌侵入阑尾壁。 【临床表现】 1．腹痛典型的急性阑尾炎患者，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6～8小时，下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛。 2.胃肠道的反应恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。 3．全身反应部分患者自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，体温多在37．5～38℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右，极少数患者出现寒战高热，体温可升到40℃以上。 4．腹膜刺激征 (1)包括右下腹压痛，肌紧张和反跳痛。压痛是最常见的最重要的体征。 (2)腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块；阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。 5．间接体征 (1)罗氏征(Rovsing征又称间接压痛) (2)腰大肌征 (3)闭孔肌征 6．血常规检查白细胞总数和中性白细胞有不同程度的升高，总数大多在1万～2万之间，中性约为80％～85％。 7．尿常规化验多数患者正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。 8．X线检查合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的。 9．腹部B超检查病程较长者应行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块及脓肿存在。 【诊断要点】 1．转移性右下腹痛转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点。 2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征。 3．化验检查白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。 4．影像学检查立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其他外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。 5．青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。 目录 第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南3 第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）3 第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）9 第三节心律失常（心内一科阮冬云）16 第四节 ST段抬高心肌梗死（心内二科）57 第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生）74 第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生）96 第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠）120 一、二尖瓣狭窄120 二、二尖瓣关闭不全127 三、主动脉瓣狭窄132 四、主动脉瓣关闭不全137 五、三尖瓣狭窄142 六、三尖瓣关闭不全144 七、肺动脉瓣狭窄146 八、肺动脉瓣关闭不全148 第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠）150 一、房间隔缺损150 二、室间隔缺损154 三、动脉导管未闭158 第九节心肌炎（心内二科邱赟）162 第十节心包炎（心内二科邱赟）166 第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀）171 第十二节心肌病（心内二科胡耀）177 一、肥厚型心肌病177 二、扩张型心肌病181 三、限制性心肌病187 第十三节心脏骤停195 第二篇心血管内科常用技术操作规范208 第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明）208 第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明）224 第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明）232 第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明）255 第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明）308 第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明）317 第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆）321 第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明）342 第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明）364 第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明）370 呼吸内科常见五种疾病诊疗规范修改 ————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期： 呼吸内科常见五种疾病诊疗规范 （２010年8月９日修改) 目录 1.慢性阻塞性肺疾病………0１ 2.社区获得性肺炎 (05) 3.支气管哮喘………………0８ 4.支气管扩张症……………１1 5.自发性气胸………………1４ 慢性阻塞性肺疾病 一、定义: COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COＰＤ主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外）的不良效应。 ＣOPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD。 二、临床表现: 1.症状: (1)慢性咳嗽:通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多,常有脓性痰。 （3)气短或呼吸困难：这是CＯPD的标志性症状。 （4）喘息和胸闷。 （５）全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因)： (１)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史:COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节。 3.体征:COPD早期体征可不明显。 （１)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 （３）听诊：两肺呼吸音可减低,呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查: 1．肺功能检查:吸入支气管舒张剂后FEV1／ＦVＣ％<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV１占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部Ｘ线检查:X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平，心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形成。 3.胸部CT检查:CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CＴ检查有益，高分辨率CＴ(ＨRCＴ)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感性和特异性。 4.血气检查:可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。 5．其他实验室检查：低氧血症,即ＰａＯ２<５5ｍmＨｇ时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>５5％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞,痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 社区卫生服务中心临床诊疗指南 前言 当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高我院医疗技术队伍整体素质，规范各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事，势在必行，而《医疗事故处理条约》、《侵权责任法》、《执业医师法》等一系列法律法规的颁布实施又为《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写赋予了新的内容。 《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求，使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化，使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。此举，将有利于提高我院广大医务人员的综合素质和业务水平；有利于提高医疗质量和服务水平；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于为广大群众与患者提供同质化服务。 该书内容丰富，涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规范，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在临床实践中遵循。 为了高质量完成该书的编写，我院各科室质量与安全管理小组在2015年版的基础上，积极查阅国内相关疾病指南及规范，结合院、科工作实际，积极讨论，反复修改，力求使该书既能反映目前国内外医疗技术发展的水平，又能符合我院具体情况，具有可操作性。 由于编写时间有限，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》在实施中发现的问题，及时反馈给我们，以便再版时修订，让该书籍能够更好的指导临床工作，促进我院医疗工作的更快更好发展。 本《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》自2016年1月1日起执行，同时2015年版废止。 2015年12月 目录 一、内科各系统常见疾病 1、急性上呼吸道感染 (03) 2、支气管哮喘 (12) ZYYXH/T18一2008 眩晕 眩晕是以头晕、眼花为主症的一类病证。眩即眼花，晕即头晕，二者常同时并见。其轻者闭目可止，重者如坐舟车、旋转不定、不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏仆等症状。眩晕多风，属本虚标实之证，肝肾阴亏、气血不足为病之本.痰、瘀、风、火为病之标。病位在脑，但与肝、脾、肾密切相关，其中又以肝为主。常见于西医的高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃综合征、椎-基底动脉供血不足等病。 1 诊断与鉴别诊断 1.1诊断要点 头晕目眩，视物旋转，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆;可伴恶心呕吐.眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。 1.2鉴别诊断 1.2. 1 中风:中风是以卒然昏仆、不省人事.伴有口舌歪斜、语言窘涩、半身不遂为主症的一种病;或不经昏仆而仅以僻不遂为特征。眩晕发作严重者，有突 然昏仆的现象，但神志清醒，且无口舌歪斜、半身不遂等症状;中年以上患者，肝阳上亢之眩晕极易化风而演变为中风。 1.2.2厥证:厥证以突然昏倒、不省人事或伴有四肢逆冷为主，患者短时间内逐渐苏醒，醒后无后遗症，但特别严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作严重者.有欲仆或仆倒现象，与厥证相似，但一般无昏迷及不省人事的表现。 1.2.3 痫证:痫证是一种发作性神智异常的疾病，其特征为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人、门吐涎沫、两目上视、四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声、移时苏醒。眩晕发作严重者，有突然仆倒现象。与痫证相似，但无口吐涎沫、两目上视、四肢抽摘等症状。 2 辨证论治 眩晕之治法，一般须标本兼顾，或在标证缓解之时即考虑治本。如平肝潜阳合滋养肝肾，化痰降逆合键脾益气，活血化瘀合益气养阴等，都是常用的标本兼顾之法。治疗眩晕，还要注意治疗原发病，如因跌仆外伤、妇女崩中、漏下等致眩晕，应重点治疗失血。 2.1肝阳上亢证 证候:眩晕，头部跳痛，耳鸣如潮，心烦易怒，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。 病机:肝阳上亢，上扰清窍。 治法:平肝潜阳。 方药:天麻钩藤饮加减。 天麻12g，钩藤后下12g，石决明先煎15g,扼子9g，黄芩9g，川牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生12g，夜交藤15g,茯苓9g。 加减:兼便秘者可加大黄后下6g,芒硝冲服6g,以通腑泄热;若阳亢化风者，宜加羚羊角粉冲服0.6g。牡砺先煎10g,.代赭石15g以镇肝息风;若兼阴虚者，加龟甲先煎10g，鳌甲先煎10g，制何首乌10g，生地黄10g以滋阴潜阳。 2.2 气血亏虚证 证候:头目眩晕，劳则加剧，神疲健忘，声低气短，面白少华或萎黄，或心 急诊科 中医诊疗方案（试行） 目录 急性咳嗽病中医诊疗方案 喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）轻症阶段中医外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案 泄泻（急性肠炎）中医诊疗方案 高热（脓毒症高热）中医诊疗方案 血脱（上消化道出血）中医诊疗方案 急乳蛾病（急性扁桃体炎）中医诊疗方案 急性咳嗽病中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1～94）。 （1）有明确的感冒或有呼吸道感染或慢性支气管炎病史。 （2）咳嗽为主，或伴有咳痰，或咽干、咽痒。 （3）肺部可无阳性体征或可闻及干性或湿性啰音。 （4）X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。 2．西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）。属于急性咳嗽（病程＜3周）的上呼吸道感染、急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作者。 （1）上呼吸道感染的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。 （2）急性支气管炎的诊断标准：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。血常规检查：一般正常，病毒感染者，血中淋巴细胞可增加。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。 （3）慢性支气管炎急性发作的诊断标准：咳嗽、咳痰连续2 年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。如每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检查依据（如胸部X线片、呼吸功能等），亦可作出诊断。急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。 （二）证候诊断 1．风寒袭肺证：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 2．风热犯肺证：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，常伴流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 3．风燥伤肺证：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 4．痰热郁肺证：咳嗽、气粗息促，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或挟血痰，胸胁胀满，咳时引痛，口干而黏，欲饮水，鼻塞流浊涕，咽痛声哑，舌质红，苔薄黄或腻，脉滑数。 心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿) 目录 目录 2 第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南 4 第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉） 4 第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉） 10 第三节心律失常（心内一科阮冬云） 17 第四节 ST段抬高心肌梗死（心内二科） 58 第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生） 76 第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生） 99第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠） 124 一、二尖瓣狭窄 124 二、二尖瓣关闭不全 131 三、主动脉瓣狭窄 136 四、主动脉瓣关闭不全 141 五、三尖瓣狭窄 146 六、三尖瓣关闭不全 148 七、肺动脉瓣狭窄 150 八、肺动脉瓣关闭不全 152 第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠） 154 一、房间隔缺损 154 二、室间隔缺损 158 三、动脉导管未闭 163 第九节心肌炎（心内二科邱赟） 167 第十节心包炎（心内二科邱赟） 171 第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀） 176 第十二节心肌病（心内二科胡耀） 183 一、肥厚型心肌病 183 二、扩张型心肌病 187 三、限制性心肌病 193 第十三节心脏骤停 201 第二篇心血管内科常用技术操作规范 214 第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明） 214第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明） 230 第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明） 239 第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明） 263 第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明） 316 第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明） 325 第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆） 330 第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明） 350 第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明） 374 第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明） 379 急诊科常见疾病诊疗指南 一、高血压性脑出血高血压性脑出血又称出血性卒中，是指高血压动脉硬化病人脑实质内血管破裂出血。多为脑底穿动脉上微型动脉瘤破裂引起。常见出血部位为基底核（占60% ，多系豆纹动脉破裂出血）、其余依次为脑叶的皮层下白质内、丘脑、桥脑、小脑半球等。高血压和脑动脉粥样硬化为本病发病的病理基础。 【临床表现】 1. 基底节出血：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，同时有失语及意识障碍，甚 至脑疝。 2. 丘脑出血：偏听，偏身感觉障碍，失语，双眼凝视麻痹，精神症状等， 侵犯下丘脑部时可引起高热、昏迷、消化道出血、高血糖等。 3. 小脑出血：好发于小脑齿状核，突然后枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或 躯干共济失调、眼球震颤、强迫头位 【诊断】 一、有高血压动脉硬化史的中老年患者常见。多在情绪激动，过量、剧烈体力活动时突然发病。 二、发病时迅速出现头痛，呕吐及意识障碍，脑局灶症状依出血部位而异，以基底节内囊部位出血所致的三偏征常见（偏瘫，偏身感觉障碍，偏 盲），主侧半球出血时有失语。 三、脑脊液多呈血性。可查到各型巨噬细胞，压力和蛋白含量多有增高。 四、C T, MRI，脑血管造影可进一步明确病变部位和性质。 五、脑出血后意识状态分级 I 级：清醒或嗜睡,伴不同程度偏瘫及／或失语。 II 级：嗜睡或朦胧,伴不同程度偏瘫及／或失语。 III 级：浅昏迷,偏瘫,瞳孔等大。 IV 级：昏迷,偏瘫,瞳孔等大或不等。 V级：深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。 【治疗】 一、根据高血压性脑出血的病情分级和血肿的部位,大小,年龄和全身情况选择手术。 三、血肿部位 高血压性脑出血分为壳核出血, 混合型出血（内外囊扩展到内囊丘脑）,丘脑出血,桥脑出血,脑室出血和小脑出血。 I－III 级病人经内科治疗无效或好转后又恶化,出现颅内压增高者：经CT 扫描确诊为壳核出血,脑叶出血,血肿量>30mI ；小脑出血,血肿 量>10m1 均应及早手术。脑室出血宜行脑室持续引流术。 V级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗。 四、手术时间 （一）超早期手术：在出血24 h 内,尤其是在发病后7 h 内手术, 能 及时解除压迫, 减少血肿周围脑组织水肿和坏死, 促进神经功能最 大限度恢复 （二）早期手术：在出血后1—5d 手术，因血肿和脑水肿造成颅内压增高，此时手术效果较好。骨科常见疾病诊疗指南
急诊科前五种疾病诊疗规范
神经外科常见疾病诊疗指南
呼吸内科常见五种疾病诊疗要求规范
20种常见疾病诊疗指南
急诊科前五种疾病诊疗规范
内分泌科常见疾病诊疗指南——原发性肾上腺皮质功能减退症
基层医疗机构十种常见多发病的诊疗指南
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消化内科常见病诊疗规范标准
内科常见病多发病的急诊处理诊疗规范及转诊要求
急诊常见病诊疗指南
急性阑尾炎临床指南和诊疗常规
心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿).
呼吸内科常见五种疾病诊疗规范修改
常见病临床诊疗指南(常见病)
中医内科常见病诊疗指南(中华中医药学会)-眩晕
中医诊疗方案急诊科
心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿)
急诊科常见病诊疗指南1