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面神经炎疑难病例讨论

面神经炎疑难病例讨论
面神经炎疑难病例讨论

2012年第三季度疑难病例讨论记录

时间:2012年9月22日 16:30

地点:针灸科护士站主持人:窦晓敏(护士长护师)参加人员:

患者姓名:王青青性别:女年龄:20岁病历号:01209011 讨论记录:

护士长窦晓敏:我们针灸科从成立病房才五年,许多常见疾病如面瘫,采取中西医结合治疗,我们的护理知识及措施还不够。今天我们针对4床王青青进行病例讨论,讨论的主要目的是:提面神经炎病人的护理及相关知识。现在请管床护士卫芳汇报病例。管床护士汇报病史:

患者4床王青青,女,20岁,因“右眼闭合不全,口角左斜1天”于2012年9月20日入我科。入院诊断:1、周围性面神经麻痹查体:T 36.8℃ P 73次/分 R 20次/分 BP 119/74mmHg 神志清楚,查体合作,右侧前额皱纹消失,眼睑闭合不全,右侧鼻唇沟变浅,示齿口角歪向左侧,伸舌据中。入院后治疗:治疗予以营养神经,改善循环,消炎,理疗(针灸)。目前情况:今天是住院第2天,患者诉右侧面部肌肉能够轻微活动,右眼也能缓慢闭合,食物残渣少许停留在右侧齿颊部,查体:右额可见略浅皱纹,眼睑能闭合,右侧鼻唇沟略浅,示齿口角略歪向左侧,伸舌据中。

护士长窦晓敏:大家谈谈面神经炎的相关知识。

主管护师王桂燕:该病的病因与发病机制尚未完全阐明。由于骨

性面神经管仅能容纳面神经通过,面神经一旦发生水肿,可导致面神经受压。风寒、病毒感染(如带状疱疹)和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛,导致神经缺血水肿。早期病理改变为神经水肿和脱髓鞘,严重者出现轴索变性。本病可发生于任何年龄,男性略多。通常急性发病,于数小时或1~3日内达高峰。病初可有麻痹侧乳突区、耳内或下颌角后疼痛。主要表现为患侧面部表情肌瘫痪,额纹消失,不能皱额蹙眉,眼裂增宽,闭合不能或闭合不合。闭眼时眼球向上外方转动,显露白色巩膜,称为Bell征。病侧鼻唇沟变浅,口角下垂,示齿时口角偏向健侧,不能吹口哨,不能鼓腮等。面神经病变在中耳鼓室段者可出现讲话时回响过度和患侧舌前2/3味觉丧失,影响膝状神经节者,除上述表现外,还出现患侧乳头部疼痛、耳廓与外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜疱疹,称Hunt综合征。

护士长窦晓敏:针对面神经炎这类疾病大家谈谈相关护理诊断及护理措施。

护士周敏:

1.焦虑

2.自我形象紊乱

3.知识缺乏

4.有晕针的危险

5.潜在并发症:语言交流障碍,进食困难

护师李坪:1、一般护理急性期注意休息,避免风寒,特别是患侧茎乳孔周围加以保护,如出门穿风衣或系围巾等;饮食宜清淡,

保证机体营养,严重者给予流质饮食;有味觉障碍的病人,应注意食物的冷热度,防止烫伤与冻伤口腔粘膜。

2、对症护理对不能闭眼者,应以眼罩加以保护,局部涂眼膏、滴眼药水,以防角膜感染;瘫痪侧食物残存时应漱口或行口腔护理,保持口腔清洁,预防口腔感染;尽早加强面肌的主动和被动运动,可教病人对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作,每日数次,每次5~15分钟,并辅以面部肌肉按摩。

3、用药护理使用糖皮质激素治疗的病人,应注意药物的副作用,观察有无胃肠道出血、感染征象,并及时测量血压。

4、心理护理因病人口角歪斜,尤其是在说话时面神经抽搐加剧,造成心理负担加重,应鼓励病人表达自身的感受,给予正确指导。鼓励病人尽早治疗,告诉病人疾病的过程、治疗手段及预后,以增强病人的信心。

5.健康宣教

护士长窦晓敏:该病人在进行艾灸灸法,艾灸的护理应注意哪些?护士周敏:艾灸是治疗周围性面瘫常用的一种有效方法,艾灸具有效果明显,简便易行,经济实用的优点。但操作起来有一定的危险性。容易烫伤病人脸部,所以在对病人施灸时要做到以下几点:①专心致志,耐心坚持。施灸时要注意思想集中,不能分散精力,以免艾条移动,不在穴位上;②体位在舒适、自然、穴位要准确,一般取患侧脸部的攒竹、丝竹空、阳白、四白、地仓、颊车、迎香、听宫、印堂、人中、水沟等穴,每个穴位灸5~7min;

③施灸过程中要随时询问病人对温度的感受,以病人感觉舒适局

部皮肤轻微红晕为度,对于皮肤感觉迟钝者和小儿,艾条距离穴位要稍远一些,做到既不烫伤皮肤,又能收到较好的效果,施灸完毕30min内,避免外出或迎风受寒加重病情。

护士长窦晓敏:该病人应该做哪些健康教育?

护士卫芳:

要注意不能疲劳过度,开空调以及坐汽车时切忌直接吹风,一旦出现症状要及时到医院诊治,同时保持情绪乐观。忌吃辛辣,刺激食物;如果发现面瘫,要及时到医院诊治,有的人一觉醒来发现自己口眼歪斜,迷信的会认为是被“鬼风”吹的,往往不好意思,讳疾忌医;有的病急乱投医,以上诸多因素容易耽误治疗。

护师李坪:

指导病人:(1)多食:新鲜蔬菜,粗粮如豆类,黄豆制品,南瓜,玉米,洋葱,瘦肉,山楂,紫匣,海带,大枣,苦瓜,丝瓜,冬瓜,黄瓜,甜瓜,香蕉,桑棋。

(2)忌:生冷油腻刺激性食物,不易消化,热性补药,热性食物,烟酒,羊肉、狗肉,动物肉,带鱼,辣椒。

(3)每晚睡前用热水泡脚10-20分左右后足底按摩。

(4)适当活动,加强身体锻炼,常听轻快音乐,心情平和。(5)减少光源刺激,如:电视、电脑,紫外线等。

主管护师王桂燕:面神经炎的患者应注意功能性锻炼,如抬眉,双眼紧闭,鼓气,张大嘴,努嘴,示齿耸鼾,湿热毛巾热脖,每晚1-2次以上,勿用冷水洗脸,遇风、雨寒冷时,注意头面部保暖。面部抽搐时,应双眼紧闭,嘴紧闭(痉挛患者禁食酸性食物)。

护士长窦晓敏:通过本次面瘫患者疑难病例的讨论,希望大家能够掌握面瘫病人的病因、临床表现、护理诊断及中西医相结合护理措施。能够理论联系实际,做好对面神经炎的病人的健康宣教,把护理工作落实到实处,进一步提高对面神经患者的护理水平。

典型的病例讨论及答案

病例摘要: 某一大面积烧伤病人,住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡,死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。 分析题: 1、该患者血栓形成的原因是什么? 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点? 参考答案: 1、大量失液后血液浓缩,各种凝血因子和纤维蛋白原增加,同时血中释放大量幼稚血小板,粘性增加,易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。 大体:呈暗红色,新鲜时湿润,有一定弹性,与血管壁无粘连,表面光滑,干燥后,无弹性、质脆易碎。 镜下:在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞,呈条索状。

病例摘要: 一青年发性,因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息,一般情况良好。术后第9天,右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成,嘱其安静卧床,暂缓活动。术后第11天傍晚,患者自行起床去厕所后不久,突感左侧胸痛并咯血数口,体温不高。次日查房时,胸痛更甚,听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院,内科诊断为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。经治疗后,最近数月来症状缓解。 分析题: 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些? 2、左肺可能是什么病变?与前者有无联系?肺内病变的病理变化及发生机制是什么? 参考答案: 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变:变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化:肉眼多位于肺下叶边缘,呈暗红色锥体形,尖向肺门,底部位于肺膜面,边界清楚;镜下,肺组织广泛坏死、出血。 发生机制:血栓形成后活动使其脱落,血栓栓塞于肺,同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,使得肺有明显的淤血水肿,在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。

疑难危重病例讨论记录本

井店镇卫生院 疑难危重病例讨论记录本 科别 科主任 护士长 年月日 疑难危重病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。 三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得,须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断,提出合理得检查、治疗方案。 六、讨论意见,按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。

疑难危重病例讨论记录书写要求 一、一般项目:必须认真逐项填写,不能留有空格。 二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。 三、注意事项1、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难 病例讨论。 2、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。 3、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。 4、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。 疑难危重病例讨论记录本

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录 时间:2015年9月18日 地点:综合科医生办公室 参加人员:业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师,张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。 主持人:张泽润医师 病历报告人:张泽润医师 病例摘要:患者诉于9月11日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性,无头痛恶心呕吐,无视物旋转,眼花、耳鸣,同时伴右侧肢体乏力,口齿不清行走时往右边偏、行走不稳,于9月11日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗(具体用药及剂量不详)4天稍好转出院在家中药巩固治疗,近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰,无畏寒发热,稍胸闷无气促。患者为求进一步诊治于9月18日入我科要求住院治疗。起病以来,精神、食欲、睡眠、欠佳,二便正常,体重无明显改变。 发言人: 业务院长申玉梅主治医师:患者为男性,无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性,同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体:LT36.8℃ BP120/80mmHg,神志清楚,双肺呼吸音粗,右下肺闻及干湿性啰音,HR90次/分,律稍不齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。右侧肢体活动不便,右侧肌力:Ⅱ~Ⅲ级桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在,两侧膝反射不对称。余病理反射未引出。考虑脑血管疾病,常宁市人民医院(2015.9.18CT号3526)示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。 医务科主任尹良军主治医师:患者有矽肺病史10余年,不排除肺结核及支气管疾患,可进一步查痰及肺功能检查,中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变,综上述症状及体查认为脑梗成立,心电图房颤考虑心源性栓子。 综合科主任张小军主治医师:认同上述诊断指示予以溶栓降血脂、抗炎止咳化痰,改善微循环、心功能、营养脑神经等处理,肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化,嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出 总结意见:1.腔隙性脑梗2.右下肺感染3.矽肺4.房颤5.肝内胆管结石

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录 讨论时间:2012年08月24日09时30分 地点:内科医师办公室主持人:程星主治医师 参加人员:程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名:郑远德性别:女年龄:78岁病历号:720944 诊断:中医诊断:血证便血(肠道湿热证);西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血;2、脑梗塞 讨论记录:何源住院医师介绍病情:女性,78岁,已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次,质略干,量约50mg,呕吐咖啡色样胃内容物2次,第一次量约50ml,第二次量约20ml,伴见腹痛,头晕乏力,无心慌胸闷,咳嗽,里急后重,肛门异物感等不适,遂由我院120接入院。 既往体健:有1年脑梗塞病史,平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体:T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红,苔黄,脉数。口唇略苍白,心肺(-),全腹软,右下腹有压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,为5次/分,移动性浊音(-),无振水音及波动感。左下肢肌力3级,右下肢肌力4级,双上肢肌力5级,四肢肌张力减弱。生理反射征存在,病理反射征未引出。 辅助检查:血常规回示:WBC8.1x10^9/L,Gran%82.5%,RBC1.93x10^12/L,HGB60g/L,PLT75x10^9/L。大便常规示黑便,质略干,未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示:窦性心律。末梢血糖:8.7mmol/L (随机)。 初步诊断: 中医诊断:血证 便血 肠道湿热证 西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱;中药汤剂治以清化湿热,凉血止血;方用地榆散合槐角丸加减,但因患者身体虚弱,口服中药有困难,故未予中药内服;予以耳穴埋豆以调理脾胃;西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便,未见寄生虫卵;大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示:WBC3.0x10^9/L,Gran%65.2%,RBC3.55x10^12/L,HGB98g/L,PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L,TP40g/l,尿素 1.61mmol/L,尿酸277umol/L,GLU4.9mmol/L,CHO4.47mmol/L,TG2.62mmol/L,Mg0.38mmol/L,FE2.9umol/L,CO221.2mmol,C反应蛋白阳性。继予上述治疗后,2012年08月23日复查大便常规示棕色软便,未见寄生虫卵;大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变,左侧少量胸腔积液;颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗,现展开讨论。杨大梁住院医师:病情已悉,患者一直诉头昏、乏力,且入院后查血常规白细胞呈下降趋势,且一直使用抗生素无明显效果,考虑患者为病毒感染,建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗,并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

疑难病例讨论记录规范及模板

附件一: 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难(危重)病例讨论记录模板 参加人员(姓名、专业技术职称、职务): 讨论时间:年月日时 讨论地点: 主持人(姓名、专业技术职称、职务): 讨论内容: 1、XXX主管医师发言记录: 患者因“反复腹胀2月余,再作加重2天”入院,症见:腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒,无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳,大便调,小便少。查体:T36℃,P87次/分,R19次/分,BP115/70mmHg 神清,精神可,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作,言语清晰,对答切题,呼吸平顺,无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆,直径约,对光反射灵敏,巩膜无黄染。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,HR87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿,神经系统生理反射存在,病理征未引出。辅查:肝脏MRI平扫+增强:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干

及左右支癌栓形成,肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘,为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示:HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml,25/04 07:00至15:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情,血常规回报示:*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示:Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后,予补充诊断:肝肾综合症,肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显,时觉腹痛,动则气喘,查体:生命体征平稳,神清,精神差,昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌紧张,全腹轻压痛,无反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见: XXX住院医师:患者入院诊断明确,为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成,肝脏CT平扫+增强示:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显,动则气喘。腹水为血性腹水。查体:心肺查体未见明显异常。腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,无反跳痛,移动性浊音阳性,肝脾触诊不满意。患者病情危重,预后极差,死亡是不可避免的,已多次与家属沟通病情,患者家属表示理解,并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师:患者诊断明确,并发症多,治疗原则正确,予保肝护肝,活血化瘀,改善肝脏血液循环,活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”,血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”,预后极差,病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师:患者病史、症状、体征、辅查诊断明确,存在多脏器衰竭的风险,病情发展快,患者为肿瘤晚期,并有转移,门脉癌栓形成,肝癌破裂出血,患者出现肝肾综合征,死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见: 本病中医方面,四诊合参,本病当属祖国医学“鼓胀”范畴,缘于患者外感疫毒之邪,久病,耗伤肝脾,肝失疏泄,气滞血瘀,脾失运化,水湿内生,气、血、水聚于腹中,形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀,病位在肝、脾,病性为本虚标实。西医方面,诊断为:1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗,但根本的病因无法治疗,主要治疗为延长生命,患者病情进一步发展,病情危重。在沟通方面,

疑难病例讨论记录模版.doc

疑难病例讨论记录患者姓名:胥中贵性别:南年龄:36岁科别:内科床号:5床 初步诊断:头痛待诊入院日期:2016.9.6 讨论时间:2016.9.6 主持人:李春友记录人:杜应发 参加人员: 杜应发主管医师汇报病情: 主诉:反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余,复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛,伴胸闷、气紧、喘息,每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀,无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎,心功能不全,胃炎”予以规律治疗后好转出院,出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗,住院治疗时发现阵发性窦性心动过速,心电监护示:最快时130次/分,予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院,后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗,病情时轻时重,3天前患者以上症状再次复发,轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重,伴心累、气促、喘息、上腹部痛,休息后减轻,无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难,无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐,伴腰酸、腰痛,无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状,在外未治疗,今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差,二便正常。 既往史:平素体质一般,否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史;无药物及食物过敏史;否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史:生于叙永本地,无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史,否认SARS患者或疑似病例接触史,否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟,未婚。 家族史:否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T:36.9℃P:80次/分R:18次/分 BP140/70mmHg 一般情况:发育正常,体形肥胖,步入病房,自动体位,神志清楚,精神疲乏,查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑,颜面部无水肿,皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无下垂,双眼巩膜无黄染,结膜无充血,角膜透明,眼球活动自如,瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射灵敏。外耳道无分泌物,双耳听力无异常,双乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛。唇无苍白,口腔粘膜无出血溃疡,伸舌居中无震颤,咽充血,双侧扁桃体无肿大。颈

病例分析范文

附件三:病例分析范文 一例房颤患者的心脏长间隙停搏的药物影响 临床资料 患者于30年前无明显诱因出现血压升高,最高达210/120mmHg,长期服用尼群地平、洛汀新等药物治疗,血压控制在140/80mmHg左右。10年前无明显诱因下反复出现阵发性心慌、胸闷,多次心电图示房颤,服用心律平、西地兰、β受体阻滞剂等药物治疗,疗效欠佳;2005年10月我院心内科住院期间心电遥测示房颤,最长R-R间期2.8秒,建议安装起搏器,患者拒绝,经保守治疗后好转出院。 近一月来患者心慌、胸闷次数较前增多,无晕厥、黑朦,2007年4月26日动态心电图示房颤,最长R-R间期2.6秒,为求进一步诊治,门诊以“高血压病房颤”收入老年病科。 既往史:甲状腺功能亢进病史24年,经放射性碘治疗后发现甲状腺功能减退,目前长期口服优甲乐25μg 2/日治疗;糖尿病史12余年,长期优泌林70/30皮下注射,17iu/早餐前,7iu/晚餐前,血糖控制尚可,波动在6-8mmol/L;发现肾功能不全病史10年,服用保肾康、开同、六味地黄丸等药物,肌酐仍有升高;有冠心病病史6年,长期口服丹参滴丸、华法令,症状尚可控制;有慢性支气管炎病史10余年,长期有咳嗽、咳痰症状,对症治疗后好转;50年代患过肺结核、疟疾,治愈,未复发。否认药物不良反应史。 近10年多次心电图示房颤,2005年11月在我院心内科住院期间诊断为“永久性房颤”,未行特殊治疗; 近期动态心电图检查记录: 2007-4-26:房颤,最长R-R间期2.6秒,最小心率37次/分,最大心率202次/分,平均心率95次/分,大于2.0秒停搏26次。 2007-5-29:房颤(最长R-R间期3.3秒),T波低平,大于2.0秒停搏300个。 入院后血生化示肌酐稍高,甘油三酯偏高,建议患者定期复查;24小时动态心电图示有房颤伴长间隙,请心内科会诊,认为患者最慢心率34次/分,最快心率140次/分,在调整心率用药方面有冲突,建议安装起搏器。 患者不愿意安装,并发现其长间隙停搏主要发生在夜间,询问临床药师是否与用药有关。 临床药师仔细阅读动态心电图,发现其长间隙的确仅限于夜间10时至清晨5时之间,经查阅有关资料,怀疑与睡前用药氯硝西泮片有关。在与患者及医生商

疑难病例讨论记录

x 疑难病例讨论记录 时间: 地点: 讨论主持人:x 参加讨论者:x 病人姓名: 床号: 诊断: 病情摘要: 患者,男性,60岁,因“发热1周,皮疹4天,肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1 月前开始服用嘌呤醇片,。全身遍布皮疹,部分融合,压之褪色,伴咽喉部粘膜糜烂出血。 予头抱唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重,考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM 抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热,全身皮肤触痛,四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体:神志清,精神软,四肢躯干融合性瘀斑,背部皮肤松懈样改变,有少量渗出。全身皮肤触痛,四肢肿胀明显,右颈带入临时血透管,局部皮肤新鲜,湿润,左股CVC固定妥,管端血痂残留。 更换敷贴后,左股CVC周围表皮脱落,予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗,返回后,背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。 讨论目的: 对大疱松懈性皮炎的护理,特别是导管固定,大片表皮剥脱的处理。 讨论摘要: XXX :该患者属于重症病人,要加强基础护理的同时,做好感染的预防:1、予保护性隔离,最好是单人间。避免与感染性患者接触;2、各项操作严格无菌操作;3、被服、衣裤,包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 XXX :临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴,可用无菌纱布外加绷带固

定,同时做好宣教,防止导管滑脱。 XXX :对表皮剥脱处采用暴露疗法,渗液较多时可用NS湿敷。 XXX :该患者还需使用气垫床,平卧侧卧交替,防受压,加强肛周、邻周粘膜的保护。 XXX :该患者的饮食宜清淡易消化,避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口,保持口腔清洁,可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。 小结: 护理重点保护上皮,促进愈合,避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗,保持局部干燥清洁;使用气垫床,床单消毒,平卧侧卧交替,防受压,加强肛周、邻周粘膜的保护;口腔护理到位,NS漱口,每次饭后易可新含漱。

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疑难病例讨论工作手册 科别: 年度: 石嘴山市第二人民医院

疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例:入院一周内不能确诊病例; 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协 作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住 院期间有医疗事故争议倾向;住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例,均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员:本科室全体医师,相关护理人员(护士 长、责任护士),特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程:组织讨论前,主管医师应事先做好准备, 将有关材料整理完善,讨论时介绍病情及诊疗经过;主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等;参加讨 论的人员充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,尽 可能明确诊断,确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中,主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括:

(1)讨论日期; (2)主持人及参加人员的专业技术职务; (3)病情报告; (4)讨论目的; (5)参加讨论人员的发言、讨论意见等; (6)讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见,主管医师应及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订

疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主持人彭光耀记录者彭光耀 讨论题目: 参加人员(姓名、职称或职务):彭光耀主治医师,李雁副主任医师,杨治明主治医 师,成江副主任医师,吴胜军主任医师,焦妃住院医师,朱飞剑住院医师 讨论意见: 焦妃住院医师:姓名:李新宁,性别:男,年龄:62 岁,民族:汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”,于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。 病例特点:患者家属昨日下午电话联系不上患者,今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上, 身体后仰,呼之不应,地上可见呕吐物,为胃内容物,家属急呼120 送来我院,急查颅脑CT 示: 多发脑梗死,遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史,否认高血压病史,否认药物过敏 史。入院查体:T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg,嗜睡,查体不合作,全身皮肤粘膜 无皮疹出血点,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音低,双下肺可闻 及湿性罗音,心前区无隆起震颤,叩诊心界不大,心率76 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音,腹平坦无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢无浮肿。神经系统查体:嗜睡,呼之 可睁眼,查体不合作。右利手,颈无抵抗,Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称,眼睑无下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称,张口不合作。四肢肌力检查不合作,肌张力正常。双侧肱二头 肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛,无踝阵挛,腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查:颅脑CT示:多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示:血气分析:ph7.322;生化示:CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ;血凝示:D 二聚体 1.46mg/l ;血常规示:WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ;肿瘤标记物未见异常。复查血示: 血气分析:ph7.419 spo288.2%;生化示:CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ;乙肝两对半各项均示阴性;肿瘤标 记物未见异常;甲状腺功能示:FT3 2.89pmol/l ;糖化血红蛋白59.25%;血凝示:FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ;肌钙蛋白17.48pg/ml ;患者血氧较低,再次复查血气分析:ph7.510 spo295.2%。胸部CT示:两肺炎症;两肺多发实性结节影,肿瘤性病变不除外,请密切随访;胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽;两侧胸膜增厚;肝右叶低密度病灶,建议增强扫描; 颅脑核磁示:右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号,首先考虑急性期脑梗,请密切追随, 必要时增强扫描排除脑病;脑内多发小梗塞。副鼻窦炎,血管核磁未见明显异常;颈动脉彩超提示

护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论 时间地点五病区护士站主持高雅萍患者姓名孙雪妹性别女年龄80岁 住院号20162129 入院诊断左侧桡骨远端粉碎性骨折头面部外伤全身多处软 组织外伤高血压病2型糖尿病 病例类型√ 疑难危重重大手术前后死亡(在相应选项上划√) 参加讨论范围:病区内讨论多学科(护理专家)无 记录人周雄英参加人员: 王琴崇瑶钱舒雯钱昕张婷 王丽芳唐红 高雅萍:大家好,今天组织大家一起就102床的病人在治疗和护理上的问题和大家讨论,希望大家畅所欲言,下面有床位护士汇报病史。 周雄英:患者:孙雪妹,性别:女,年龄:80岁,因“车祸致左腕部及全身多处肿痛不适半小时”入院,既往有“高血压病”史十余年,有“糖尿病史”十余年,诊断:1.左侧桡骨远端粉碎性骨折2.头面部外伤3.全身多处软组织外伤4.高血压病5.2型糖尿病,查体:T:36.5℃、P:102次/分、R:20次/分、BP:153/82mmHg 神志清,精神可,急性痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约3mm,左侧桡骨远端粉碎性骨折,已行手法复位及石膏托外固定,石膏清洁固定良好,肢体末梢血运及感觉正常,左肩、左肘及左膝部稍有肿胀,轻度压痛,左侧颜面部肿胀及压痛,NRS评分3分,予1.二级护理,低盐低脂糖尿病饮食;2、完善相关检查3、以消肿、止痛及监测血压、血糖等,注意观察患者生命体征及全身情况。患者心梗三项:肌钙蛋白:0.25ng/ml、肌红白:106.1ng/ml、肌酸激酶同工酶:4.1ng/ml,请心内科会诊:考虑为心肌供血不足的表现,急性ST段抬高型前间壁心梗,予抗凝、调

脂、改善心肌供血对症治疗,监测血糖餐前及餐后均高,糖化血红蛋白:13.1%,请内分泌科会诊予基础+餐时注射胰岛素注射治疗,并于监测心梗三项及血糖、血脂、心电图的变化,病程中心梗指标下降明显,病人症状明显改善,左侧腕关节肿胀较前明显缓解,石膏托固定在位,左上肢末梢运动及感觉正常,左肩、左肘及左膝部肿痛已基本缓解,再次请心内科会诊维持以上治疗不变,空腹血糖控制不理想,予继续治疗,今天入院14天,T:36.5℃、P:102次/分、R:20次/分、BP:133/82mmHg,空腹血糖:mmol/L 早餐后:中餐前:后:,患者左侧颜面部肿胀及压痛已基本缓解,左肩、左肘及左膝部无肿胀及疼痛,左侧腕关节石膏托固定良好,无肿胀疼痛。高雅萍:这是骨折伴糖尿病、高血压及心脏病的病人,病人年龄大,基础疾病多,心功能不好,血糖控制不佳,再加上头面部外伤,为治疗和护理增加了很大的难度,下面请大家都谈谈,这个病人应该怎么去护理,重点、难点是什么,我们应该从哪些方面去做? 唐红:这是一个石膏固定的病人,我们要做好石膏的护理,保持石膏的清洁,防止石膏断裂,预防石膏综合症的发生,注意观察肢体末梢的血运,皮肤的颜色及温度,加强受伤部位邻近关节及肌肉的活动,防止废用综合症的发生。病人头面部受伤,虽然已有十几天,但是仍要注意观察神志及瞳孔的变化,防止迟发性颅内出血的发生,要保持大便通畅及情绪稳定也非常重要。 周雄英:病人糖化血红蛋白高,近期血糖控制已不是很好,这对于伤口的愈合非常不利,我们要加强与医生的沟通,及时调整胰岛素的用量,对于病人我们要加强宣教,讲解高血糖对疾病的影响,取得病人及家属的配合,将血糖控制在理想的水平,对于骨折的愈合会有很大的帮助。虽然病人现在血糖高,但是对于低血糖的预防已刻不容缓,加强血糖的监测,注意病情观察,告知病人低血糖的症状,积极应对及处理,防止低血糖的发生。

疑难病例讨论记录

XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论,主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论,并认真做好记录。 (1)疑难病例范围:一般是指入院7-10天未能确诊的患者; (2)危重病人范围:指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人:要求是本科主任(副主任)或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员,要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录,要求字迹工整、客观记录,每位医师发言要逐一清楚记录,并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份,科室留存一份,病人家属一份,上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程 的重要措施,也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴:入院5-7天不能确诊病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论,可以由一个科室举行,也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行,由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持,有关医护人员尽可能参加。几

个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出,经医务科同意,由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要,提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析,充分发表意见和建议,可应用国内外学术理论、专业新进展,针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结,尽可能明确诊断,确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请,并提前将有关材料加以整理,做出书面摘要,提交医务科。由医务科根据具体情况,确定会诊时间,邀请相关科室人员参加病历讨论,必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求,也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上,经主持人签字后,归入病历。《疑难病例讨论记录本》

护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论 时间:主持人: 地点: 参加人员: 一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论 护士长:疑难患者的护理是我们护理工作的重点,为进一步提高疑难病人的护理水平,今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大家能够积极参与,相互学习,相互交流,从而提高我们对疑难患者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。 周春蓉:患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤破溃9月”于2015年03月26日入院。 其病史特点如下: 1.老年女性,起病缓,病程长;既往有糖尿病病史10+年; 2.入院前9月,患者行走时被轮椅碰伤左足踝,皮肤破溃,予以碘伏消毒后,未行包扎治疗。患者因左小腿疼痛,皮肤瘙痒不适,搔抓后局部表皮破溃,伤口

逐渐变大。到川北医学院就诊,行局部负压安置及创面积极换药处理,创面无明显好转,小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前3月,患者到我院行创面治疗后,创面情况无明显好转,转入上级华西医院继续治疗,经对症治疗后,创口情况无明显好转,患者拒绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院,门诊以“左足皮肤溃疡”收入我科。 3.查体:体温:36.5℃,脉搏:70次/分,呼吸:20次/分,血压:144/70mmHg,生命体征平稳,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。 4.辅查:2015年2月3日下肢血管彩超示:1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块;2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差;3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。 诊断及依据:1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡; 3、糖尿病 4、高血压病 依据:1)老年女性,起病缓,病程长;既往有糖尿病病史10+年;

疑难病例讨论制度

马鞍山市人民医院关于印发 《疑难病例讨论制度》的通知 各科室: 为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全,现结合我院实际,将修改后的《疑难病例讨论制度》印发给你们,请认真组织学习,并遵照执行。同时原《疑难病例讨论制度》废止。 附件:疑难病例讨论制度 XXX年XX月X日

马鞍山市人民医院 疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断,制定最佳诊疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施,也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴:入院3天不能确诊病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。对诊断有 二、疑难危重病例讨论,可以由一个科室举行,也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行,由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持,有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出,经医务科同意,由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负

责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要,提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析,充分发表意见和建议,可应用国内外学术理论、专业新进展,针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结,尽可能明确诊断,确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请,并提前将有关材料加以整理,做出书面摘要,提交医务科。由医务科根据具体情况,确定会诊时间,邀请相关科室人员参加病历讨论,必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求,也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、

常见疑难病例讨论记录.doc

XX医院 疑难病例讨论记录 科室 年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论,主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论,并认真做好记录。 (1)疑难病例范围:一般是指入院7-10天未能确诊的患者; (2)危重病人范围:指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人:要求是本科主任(副主任)或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员,要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录,要求字迹工整、客观记录,每位医师发言要逐一清楚记录,并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份,科室留存一份,病人家属一份,上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程

疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断,制定最佳诊疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施,也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴:入院5-7天不能确诊病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论,可以由一个科室举行,也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行,由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持,有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出,经医务科同意,由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要,提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析,充

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录 护理部主任:危重患者的护理是我们护理工作的重点,为了进一步提高危重疑难病人的护理水平,今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流,相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长:最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者,病情较重,为了提高危重患者护理质量水平,今天我们在护理部及各位护士长的支持下,进行一次疑难病例讨论,请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报:患者王刚,男,52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天,恶心呕吐5天余,于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史:14年前因车祸伤及颈椎及头部,行去骨瓣减压+颅内血肿清除术,因患者截瘫在北京行颈椎手术,半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术,12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体:患者神自剑突下瘫痪,有轻触觉感,无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音,见一双腔引流管。入院后给予禁饮食,抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122:16出现胸闷、憋气较重不能平卧,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,腹式呼吸。心率100次/分,呼吸急促,口唇无明显紫绀,腹胀明显,经呼吸内科会诊考虑肺部感染,患者病情危重,通知病危。遵医嘱给予心电监测,面罩吸氧5L/分,加用白蛋白及利尿药,头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管,抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清,呼吸稍急促,腹式呼吸明显,被动体位,肢体活动受限,大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮,范围:5×6cm2;右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮,范围:1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长:针对该病人有哪些护理诊断? 护士1:该患者的护理诊断如下:1、皮肤受损,有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清,营养较差,被动体位,腹部膨隆,蛙状腹,5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长:针对这位病人,长期卧床,我们应如何避免压疮的发生,以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施? 护士2:1、应用气垫床预防。2、勤翻身,每两小时一次。3、大小便后及时清理,保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养,给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长:病人出现胸闷、憋气较重,考虑肺部感染,针对此情况,我们应该采取哪些护理措施? 护士3:1、床头抬高30°~50°,保持呼吸道通畅,防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次,鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸,在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入,及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时,一定要多饮水,多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理,增强病人的信心,使其提高自身防御能力。 护士长:为了保证病人的营养,每天为病人进行胃肠外营养,即通过静脉输入三升袋,于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术,那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容?护士护士护士护士4444:1、保持深静脉置管固定,以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅,要定时冲管,防止血凝块的形成;避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管,封管时用大于10ml的注射器,动作要快,以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药,输液前常消毒肝素帽;肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长:患者已行膀胱造瘘术,造瘘口处接无菌引流袋持续引流,针对膀胱造瘘的病人,我们应采取哪些护理措施? 护士5:1、观察瘘口周围有无漏尿,尿袋应定时排放,保持通畅,观察尿液颜色,尿量

2016护理疑难病例讨论记录

利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别:急诊科病区:EICU 床号:E004 住院号: 姓名:性别:年龄:诊断: 入院日期:2016年6月2日讨论日期:2016年6月8日 主持者:记录者: 病例属性:疑难病例参加讨论范围:本科讨论 讨论目的:通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者: 病情摘要:任护士王若涵: 患者,李洪为、男,71岁,因反复的咳痰、喘、10余年,加重伴发热6天,在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗,6号患者感喘憋明显,紫绀、大汗、考虑呼衰,于10:23转入我科,神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低,可闻及少量干湿性罗音,给与持续胸腔闭式引流,可见气泡溢出,SPO290%,目前诊断:1、右侧气胸,慢性支气管炎(急性感染期)2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病; 患者入我科后,6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸,8号11:00无创效果较差,SPO2低,痰黄粘稠,咳出困难,血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸,插管期间PCO2一直高于正常值,应用无创时效果好,17号拔除气管插管,予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升,插管期间镇静,17—19号间断应

用无创呼吸机辅助呼吸,19号上午转出,早晨血气示PCO250.7mmHg,PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正;K+ 一直偏低,最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动;C反应蛋白一直偏高,最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦,6—10号应用左克(10号停)—12号追加激素,12号停激素改用万古霉素,13号又用激素到19号。8号痰培养:大量烟曲霉菌用伏立康唑;体温37—38℃12号最高38。胸片:肺气肿合并感染(9号、12号)血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号:频发室早,遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰,予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号:肠内营养,18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药:极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多(两次) 提出以下护理问题及措施: 一、焦虑1、病人严重焦虑时,应将其安置在安静舒适的房间,避免干扰,专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录,做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响,让病人从主观上控制情绪反应,注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉,允许病人有适量的精情绪宣泄,以防恶劣情绪爆发 二、活动无耐力 1、心理护理:强调坚持康复锻炼的重要性,以取得主动配合,树立战胜疾病的信心

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