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支气管炎病历模板

支气管炎病历模板
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入院记录

姓名:李辰琳出生地;江西新余

性别:女民族:汉

年龄:1岁入院时间:2016-04-11 10:00

婚姻:无记录时间:2016-04-11 10:00

职业:无病史叙述者:患儿母亲

工作单位:无住址:大岗山村

主诉:咳嗽,咳痰,伴轻度喘息2天。

现病史:患儿前2日无明显诱因出现咳嗽,痰不易咳出,为阵发性咳嗽,伴有轻度喘息,曾于个体诊所诊治,口服阿莫西林颗粒、好娃娃等,疗效欠佳,故今日入我院诊治,门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。起病以来,精神、饮食欠佳,大、小便正常。

既往史:既往患者体健。否认有结核、肝炎,出血热等传染病史及其密切接触史。无外伤、手术史,无输血史。无食物、药物过敏史。

个人史:足月顺产,系第一胎第一产,无胎儿宫内窘迫史,无窒息史,10月学步,1岁学话。母乳喂养,按时添加辅食,按计划行免疫接种。

家族史:父母体健。否认有家族性遗传病史。

体格检查

体温:36.5度脉搏95次/分呼吸:25次/分体重:15公斤发育良好,营养中等,神志清楚,抱入病房,自动体位,查体尚合作。全身皮肤,粘膜无黄染,全身浅表淋巴节未及肿大。头形如常,眼脸无水肿,睑结膜不充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏。鼻居中,鼻中隔不偏,无异常分泌物,两侧外耳道无脓性分泌物,内耳听力正常。咽充血,两侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,两侧甲状腺正常。胸廓对称,形态正常,

肋间隙平坦,触觉语颤因不合作未检。叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处,无抬举感及震颤,心界不扩大,心率为95次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未及肿大,无移动性浊音、双肾区无叩击痛,肠鸣音不亢进。肛门及外生殖器未见异常。四肢及脊椎无畸形。四肢活动自如,各关节无红肿,双下肢无水肿。各生理反射正常存在,未引出病理性反射。

辅助检查:CRP12.3mg/L

hs-CRP>5.0mg/L

初步诊断:支气管炎

谢安

首次病程记录

2016-04-11 15:00

患者李辰琳,女,1岁,汉族,江西省新余市大岗山村人。因“咳嗽,咳痰,伴轻度喘息2天。”于2016年4月11日10:00入院。患儿于前2日无明显诱因出现咳嗽,痰不易咳出,为阵发性咳嗽,伴有轻度喘息,曾于个体诊所诊治,口服阿莫西林颗粒、好娃娃等,疗效欠佳,故今日入我院诊治,门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。入院查体:体温36.5度,神清。咽不红,两肺呼吸音粗,两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率为100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未及肿大,无移动性浊音、双肾区无叩击痛。辅助检查:暂缺。

初步诊断:支气管炎

诊断依据:1:发热、咳嗽2天。

2.双肺呼吸音粗,两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

鉴别诊断:1.急性扁桃体炎:亦表现为发热、咳嗽,但查体见扁桃体充血,水肿。双肺无罗音。故可排除。

2.先天性心脏病:反复出现呼吸道感染,甚至肺炎应考虑先天性心脏病的可能。本病还常伴有运动耐受下降,口唇、手指紫绀,呼吸急促。心脏听诊常可闻及杂音,严重者可出现心前区抬举性搏动、震颤。本患儿无上述症状及体征,可排除此诊断。

治疗计划:1、抗炎及补液治疗。

2、支持、对症治疗。

3、完善相关检查。

谢安

2016-04-12 8:00

今李翔院长查房,认真询问病史及作体格检查后,分析

如下:患儿因咳嗽,咳痰,伴轻度喘息2天。于2016年4月11日10:00入院。查体:体温36.5度,见咽部充血,两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率95次/分,未及杂音。腹平软,无压痛。综上所诉:诊断为支气管炎较确切。嘱进一步完善三大常规检查。治疗以抗炎、止咳、化痰为主。以上均已遵照执行。

李勇2016-04-13 10:00

患儿仍咳嗽、咳痰,痰变稀释。精神饮食尚可,二便正常。查体:T37.5度, 左下肺闻及少许湿罗音,余未见异常。今血常规:WBC 4.7 N:67% L:33%。血液生化、免疫检查未见明显异常。患儿仍有发热,故加强抗炎治疗。

李勇2016-04-15 10:00

患儿仍咳嗽、咳痰,痰变稀释。精神饮食尚可,二便正常。查体:T37.5度, 左下肺闻及少许湿罗音,余未见异常。今血常规:WBC 5.7 N:62% L:38%。血液生化、免疫检查未见明显异常。患儿仍有发热,故加强抗炎治疗。

李勇

2016-04-16 10:00

患者入院时症状基本消失,无发热,无恶心、呕吐,气促,食欲可,二便正常。查体:T36.5度, 两肺呼吸音清,罗音消失。余未见明显异常。今日李翔院长查房,同意患儿今日出院,嘱其出院后 1.防寒、保暖2.合理膳食。

李勇

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急性支气管炎病历模板

. 入院记录(一) 主诉:咳嗽、咳痰3天,加重1天.。 姓名:xxx 出生地:郴州市xx区xx乡xx村5组 民族:汉女性别:职业:年龄:56岁务农 住址:xx乡婚姻:已婚xx村 病史陈述者:入院方式:步行患者本人,认为可靠 记录日期:10:10 2016年04月02日022016入院时间:年04月日 现病史:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服药无效(具体服药不详)症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。 既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。 个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史。 月经史:14岁来月经,平素经期5-7天,月经周期28天,色红,白带无异常,无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史:已结婚,夫妻和睦,育1子2女,均体健。 家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。 体格检查

T36.5℃P 75次/分R 18次/分BP120/75mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺入院记录(二) . . 呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界正常,心率75次/分,律齐,无杂音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛,腹平未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及包块,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢无畸形,活动自如,双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出,脑膜刺激征阴性。 辅助资料:暂缺。 入院诊断:肺部感染 xxx 住院医生:

XXX急性支气管炎病历

入院记录 姓名:丁彩英现住地址:古基乡古基村着多沟组 性别:女职业:农民 年龄:79岁入院日期:2012-08-09 08:00 民族:汉记录日期:2012-08-09 08;00 婚姻:已婚病史叙述者:患者本人 主诉:反复咳嗽咳痰20+年,复发加重伴乏力、发热1-天 现病史:患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰,以夜间和晨起为甚,咳白色泡沫痰,量少,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药(具体药物不详)口服后,症状缓解,但反复发作。以秋冬季好发,每次持续至少两周。患者于入院前1-天,患者受凉后再次出现上述症状且加重,咳黄色粘稠痰液,量少;伴乏力、发热,T:38.2°左右,全身乏力,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治,于今日特来我院门诊,门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。病后精神、饮食、睡眠差,二便如常。 既往史:既往体健。于30年前曾行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史,预防接种史不详。无外伤及输血史,否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。 个人史:生于本地,未到过疫区,否认异地久居史,否认疫区及大剂量放射线接触史,无特殊不良嗜好。 月经婚育史:16岁/28--30天26岁结婚,配偶及一子一女均健康,家庭关系和睦。 家族史:父母死亡,死因不详,母亲曾患有“高血压病”,否认“糖尿病”史,否认有遗传病及传染病史。 体格检查 T 38.2 ℃ P 86 次/分 R 21次/分 BP 170/90mmHg 发育正常,营养中等,体型中等,自动体位,表情自然,面色苍白,步入病房,神志清楚,精神差,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染,皮肤弹性差,色泽正常,无皮疹、无出血点。无黏膜溃疡,无血管征及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常,无畸形,无包块、压痛,头发密。睫毛无倒睫,眼睑无水肿及下垂,睑球活动自如,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.25cm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通无异常分泌物,双侧乳突区无压痛,听力正常。鼻无畸形,鼻翼无扇动,鼻通畅,无脓性分泌物,中隔无偏曲,鼻窦区无压痛。口腔呼气时无明显异味,口唇干燥,无疱疹及溃疡,伸舌居中,无震颤,咽部充血,双侧扁桃体II°肿大,未见明显脓性分泌物。颈部对称,无抵抗感,无颈动脉异常搏动及颈静脉无充盈,肝颈征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓呈轻度桶状胸,肋间隙稍增宽,双侧胸廓呼

支气管肺炎病历模板最新版本

院入院记录 姓名:出生地址:长沙性别:男民族:汉族 年龄:38岁职业:务农婚姻:已婚住址:入院日期:2012-05-09 记录日期:2012-05-09 病史申述者:患者本人联系电话:***********主诉:咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天。 现病史:患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律,阵发性发作,咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝,无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天,咳嗽咳痰稍缓解,但渐起胸闷,呼吸困难,入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。起病以来,患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。 既往史:既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史:生长于原籍,未到过外地久居。未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律,家庭条件可. 婚育史:已婚,爱人及子女均体健。 家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无 入院记录(2)页码:2 科室:内姓名:****** 性别:男年龄:38岁病床:06 怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗,可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率92次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查: 胸片:双下肺感染。 血常规:WBC 6.9×10^9/L,N 0.54,L0.46。 入院诊断: 1.急性支气管肺炎

慢性支气管炎病历

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸 门诊号数:住院号数:066 科别:内科 姓名:周雀娃性别:男年龄:73岁婚姻:已婚 职业:农民床号:9床工作单位:农民 籍贯:陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇甘店村 初诊:2013年3月5日住院:2013年3月5日 出院:2013年月日病历陈述者:患者本人 记录日期:2013年3月5日3pm 间断性咳嗽、咳痰10年,加重5天。 于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽为间断性,较剧烈,痰为白色粘痰,量多,不易咳出,治疗后症状消失,此后每年经常发作,持续时间3月以上,均治疗后症状消失。近5天来上述症状加重,无恶心呕吐,无头痛,无视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷等症状,未进行治疗。今特来我院住院治疗,门诊以“慢性支气管炎-急性发作”收入我科。发病以来,食纳少、睡眠差,大便少,小便正常。 既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认有重大外伤史,否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍,长于本地,生活居住条件一般,否认有疫水、疫区接触史,否认有毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。家人均健康,否认家族遗传性疾病,否认家族中有传染病史者。 查体:T:36.3℃ P:70次/分 R:20次/分 BP:130/50mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,对答切题,步入病区,自动体位,查体配合;全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣,毛发分布正常;全身各浅表淋巴结均未触及;头颅外形正常,无瘢痕、压痛及结节,头发润泽;眉毛无脱落,眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍,结膜无充血,无出血点、瘢痕及滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,眼球运动自如,无斜视及震颤,双侧瞳孔等圆等大,直径约为3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,无结节,外耳道无异常分泌物,耳屏、乳突无压痛;鼻外观无畸形,通气良好,无鼻翼扇动,鼻中隔无弯曲,鼻粘膜无出血及脓性分泌物,鼻旁窦无压痛;口唇无紫绀,颊粘膜无出血点及溃疡,无口臭,牙龈无红肿、溢脓及压痛,舌体大小正常,舌苔白薄,舌质淡红、润泽、柔软,伸舌居中,活动自如;咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,无压痛;颈软,两侧对称,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无畸形、无桶状胸,无胸壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛;双肺呼吸运动对称,呼吸活动度对称,语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,肺界正常,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及哮鸣

内科大病历书写范文内科病历范文

内科大病历书写范文内科病历范文 主诉:全身皮肤散在瘀点2天。 现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。

家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。

小儿支气管炎病历模板

患者王英,女性,5岁,汉族,未婚,学生,主因:咳嗽、咳痰一周,加重伴发热2天余。以“小儿支气管炎”守住入院。 一、病例特点: 1.病史:患者母亲诉于1周前因不慎受凉后开始出现咳嗽,咳痰.曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体剂量及用药不详,但效果不佳,患者咳嗽,咳痰较入院前两天加重,并伴有发热,为明确诊断并彻底治疗,今日到我院门诊就医,要求住院治疗,门诊经检查以"支气管炎"收住入院.自发病以来,无胸闷,呼吸困难.腹痛,腹泻等症状。 2.查体: T:37.2℃ P:90次/分 R:20次/分 BP:未测 发育正常,营养一般,神志意识清楚,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部无充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及少量的干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,心界无扩大。心率90次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。外周血管无异常。腹部形态正常,全腹质软,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,腹部无压痛,莫菲氏征阴性,右下腹压痛(-),无反跳痛,轻度肌紧张。移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。结肠充气试验阴性,腰大肌试验阴性。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,脊柱活动自如,四肢无畸形、水肿、压痛、肌肉萎缩。生理反射存在,病理反射未引出。 3.专科情况:T:37.2℃ P:90次/分 R:20次/分 BP:未测,胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及少量的干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。 4.辅助检查:1.血常规示:白细胞7.5*10*9/L,淋巴细胞比率43.2%,

慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板

入院病历 姓名:黄家芬职别:农民 性别:女家庭住址:金沙县安洛镇木衫村 年龄:52岁籍贯:贵州黔西 婚否:已婚入院日期:2015-07-25 09:30 民族:汉记录日期:2012-07-25 09:35 病情陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:咳嗽、咳痰5年余,心悸、头晕、腹痛3天,加重1天。 现病史:患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余,每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作,痰液呈粘液白色泡沫性痰,易咳出,以冬春季节为甚,且逐年加重,近年来犯病时上述症状加重,并出现心悸、头晕、腹痛,入院前1天因受凉后上诉症状明显加重,伴头晕、纳差,就诊于我院门诊,门诊以“肺气肿”收入住院,自发病以来,患者精神、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显增减。 过去史:患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5年。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史,无手术及外伤史。无输血史。 个人史:生于当地,无外地久居史。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。婚姻史:已婚,配偶及子女均体健。 家族史:家族成员体健,无传染病史。 体格检查 T:36.8℃P:78次/分R:20次/分BP:140/100mmHg 育正常,营养中等,主动体位,神志清晰,检查合作。皮肤潮红、

湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,口唇、甲床无明显发绀,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,张口无受限,扁桃体无肿大,咽部无充血。颈软,运动自如,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大;桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率78次/分,律齐。未闻及杂音。腹壁平软,上腹压痛及反跳痛,Murphy征(-),肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在,颈4、5椎体,腰4、5椎体压痛,无叩痛,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢无浮肿,肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检,余(-) 辅助检查:暂缺。 初步诊断:1、慢性胃炎急性发作 2、劲椎病 3.肺气肿 4、慢性肺源性心脏病 5、上感? 住院医师:杜江波 2016年07月25日

呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。 现病史患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989

年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

急性支气管炎病历模板

入 院 记 录(一) 主 诉:咳嗽、咳痰3天,加重1天.。 现病史:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出 白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服药无效(具体服药不详)症状 无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓 痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神 食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。 既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、 手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。 个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不 良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史。 月经史:14岁来月经,平素经期5-7天,月经周期28天,色红,白带无 异常,无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史:已结婚,夫妻和睦,育1子2女,均体健。 家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。全身皮肤、 巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺 入院记录(二) 姓名:xxx 性别:女 年龄:56岁 婚姻:已婚 入院方式:步行 入院时间:2016年04月02日 10:10 出生地:郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉 职业:务农 住址:xx 乡xx 村 病史陈述者:患者本人,认为可靠 记录日期:2016年04月02日

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慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。 【病人资料】 杜红庒,男性,44岁,农民。 主诉:咳嗽,咳痰10年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。 详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。 既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。 生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。 身体评估:T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。 实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2 6.67kPa, PaCO2 8.35kPa 入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染; (2)阻塞性肺气肿; (3)呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 (一)清理呼吸道无效 与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。 1诊断依据:主观资料:咳嗽有疾,痰液黄稠不易咳出。客观资料:疲乏,呼吸困难,呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标病人痰液变稀,容易咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音。 (二)低效型呼吸型态 与支气管阻塞,呼吸阻力增加有关。

急性支气管炎病历模板(建议收藏)

入 院 记 录(一) 主 诉:咳嗽、咳痰3天,加 重1天.。 现 病史:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛.自服药无效(具体服药不详)症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。。。。。.。文档交流 既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。.。.。.. 文档交流 个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史。。。。。.。文档交流 月经史:14岁来月经,平素经期5—7天,月经周期28天,色红,白带无异常,无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。...。。.文档交流 婚育史:已结婚,夫妻和睦,育1子2女,均体健。 家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵 姓名:xxx 性别:女 年龄:56岁 婚姻:已婚 入院方式:步行 入院时间:2016年04月02日 10:10 出生地:郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉 职业:务农 住址:xx 乡xx 村 病史陈述者:患者本人,认为可靠 记录日期:2016年04月02日

急性支气管炎首次病程书写模板

首次病程记录 2019-xx-xx xx:xx 患儿刘XX,男,年龄:6岁;于2019-xx-xx xx:xx因“咳嗽、咳痰伴气喘2天”入院。 一、病史特点: 1、6岁男患儿,以咳嗽、咳痰、气喘症状入院。 2、现病史:2天前患儿因受凉后出现阵发性干咳,随后出现咳痰,痰量逐渐增多,咳嗽加剧,伴气喘、鼻塞、流涕、咽痒不适,无畏寒、发热,无胸痛、咯血等,在家未予正规诊治,病情未见好转,现为进一步诊治就诊于我院,门诊以“急性支气管炎”收入院。病来患儿精神、饮食、睡眠欠佳,大小便无特殊。 3、查体:T 36.5℃,P 98次/分,R 22次/分。神志清楚,急性病容。全身皮肤黏膜无黄染,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等圆等大,约2.5mm,对光反射灵敏。鼻翼无煽动,双侧扁桃体不大,咽稍充血。颈软,无颈静脉怒张。胸廓对称,呼吸活动度正常,肺部可闻及干性啰音,啰音位置不固定,咳嗽后,干啰音情况可减轻,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦感。心脏及腹部查体未见明显阳性体征。无杵状指(趾),四肢肌力及肌张力正常,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。 4、辅查:胸部DR片示:急性支气管炎征象。 二、诊断及诊断依据: 急性支气管炎 依据:学龄前期患儿,有明确的受凉病史,初为干咳,随后出现咳痰,痰量逐渐增多,咳嗽加剧,伴气喘不适,查体:肺部可闻及干性啰音,啰音位置不固定,咳嗽后,干啰音情况可减轻,未闻及湿性啰音。胸部DR片示:急性支气管炎征象。故诊断。

三、鉴别诊断: 1、肺结核:学龄前期患儿,免疫力低下,此次病程中有咳嗽、咳痰等类似于肺结核的临床表现,需警惕该病可能,但该患儿监护人否认既往患结核病及结核病接触史,且无午后低热、盗汗,无消瘦等肺结核中毒典型临床表现。故暂不考虑,必要时可于上级医院完善胸部CT、痰结核菌、抗酸染色、PPD排除。 2、肺脓肿:学龄前期患儿,有咳嗽、咳痰等类似于肺脓肿的临床表现,需警惕该病,但该患儿病程短,其监护人否认患儿有胸痛、咯血、脓臭痰等肺脓肿表现,查体未见杵状指(趾),胸廓无塌陷,故暂不考虑。 四、诊疗计划: 1、内科常规II护理,清淡饮食,监测生命征,24小时陪护一人。 2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、电解质等检查协助诊治。 3、治疗上予以青霉素抗感染,盐酸氨溴索止咳、化痰,沙丁胺醇雾化平喘等治疗。 4、观患儿咳嗽、咳痰、气喘情况。 医生签名:xxx,手签:

支气管肺炎病历模板(医学参照)

*****院入院记录 (首1 页) 住院号(20120097)姓名:******* 出生地址:长沙 性别:男民族:汉族 年龄:38岁职业:务农 婚姻:已婚 住址:****************** 入院日期:2012-05-09 记录日期:2012-05-09 病史申述者:患者本人联系电话:*********** 主诉:咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天。 现病史:患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律,阵发性发作,咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝,无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天,咳嗽咳痰稍缓解,但渐起胸闷,呼吸困难,入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。起病以来,患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。 既往史:既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史:生长于原籍,未到过外地久居。未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律,家庭条件可. 婚育史:已婚,爱人及子女均体健。 家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇

住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录

主诉:反复咳嗽、咳痰20年,伴气急5年,再发7天。 现病史:患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色泡沫样,多于冬春寒冷时发作2-3次,每次发作持续1-2个月左右,自行口服消炎药(具体不详)后可好转,未予足够重视。于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重,每年发作持续2个月以上,早晚尤剧,痰量多,为白色泡沫样,有时为黄色脓性痰,且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短,但日常生活尚可自理。曾多次来本院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”,门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。7天前起受凉后咳嗽加剧,痰量增多,为白色脓性痰,粘而不易咳出,气急较前加重,自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊,门诊诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”而收入住院。病程中无胸痛,无盗汗、咯血,无体重减轻,无双下肢水肿,胃纳夜眠欠佳,二便正常。 既往史:既往有“脑梗塞”病史15年,有“冠心病”史10年,否认高血压、风心病、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。 个人史:出生本地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好,无职业病史,适龄结婚,配偶体健,育有五儿二女,均体健。 家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 36.8℃P80次分R 25次/分Bp 128/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,球结膜轻度水肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳无畸形,无脓性分泌物。鼻无畸形,通气良好。口唇发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。颈部对称,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺不肿大。桶状胸,双侧肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称、减弱,节律规则。两侧语颤对称、减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肺底可闻及细湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动于正常范围内,未触及震颤,心浊音界叩诊不清。心率80次/分,律欠齐,可闻及早搏,心音遥远,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝上界在右锁骨中线上第六肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查

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姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号 入院记录 姓名: 性别: 年龄:岁民族:汉婚姻状况:出生地:交口县石口乡职业:农民 入院记录: 记录日期: 陈述者:患者本人 主诉:咳嗽、咯痰、气短,遇寒加重1月。 现病史:患者1月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰,并有气短,自服药物不见好转,近日越发加重,故来我院就诊,患者发病以来,精神差,睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。 既往史:平素体弱,有慢性支气管炎史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无烟酒嗜好。 结婚史:丧夫八年。 家族史:否认家族中有遗传性病史。 体格检查 体温:36.5℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:130/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。 皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号 头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。 眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。 耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。 口腔:唇色发绀,无牙龈肿胀及出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大,咽无充血。 颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称,无畸形。 肺部 视诊:肋间隙无增宽呈桶状胸。 触诊:语颤减弱,无摩擦感。 叩诊:两肺呈过清音。 听诊:两肺呼吸音粗,左侧肺底部可闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。 触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。 听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。

急性支气管炎病历模板

入 院 记 录(一) 主 诉:咳嗽、咳痰3天,加重1天、。 现病史:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服药无效(具体服药不详)症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。 既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。 个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史、 月经史:14岁来月经,平素经期5—7天,月经周期28天,色红,白带无异常,无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史:已结婚,夫妻与睦,育1子2女,均体健。 家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T 36。5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP 120/75m mHg 发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺 入院记录(二) 姓名:xxx 性别:女 年龄:56岁 婚姻:已婚 入院方式:步行 入院时间:2016年04月02日 10:10 出生地:郴州市x x区xx乡xx 村5组 民族:汉 职业:务农 住址:xx 乡xx 村 病史陈述者:患者本人,认为可靠 记录日期:2016年04月02日

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入院病历 姓名啊工作单位职别上海 性别男住址上海市 年龄23 入院日期2000-12-7 婚否已病史采集日期2000-12-7 14:30 籍贯浙江省嵊县2000 2000-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。 现病史患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 系统回顾 五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。 循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。

肺气肿、慢支完整病历模板

肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版 主诉咳嗽、气促、咳痰2年,加重一周。 现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,伴有气促,无胸痛,无恶心、呕吐。无发热,无双下肢浮肿。发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转,但反复发作。近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本 院申请住院治疗。患者起病以来,精神、睡眠差,胃纳欠佳,二便正常。 既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。 个人史 出生生长在本地,否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史,否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史,否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好,否认冶游史。 婚育史适龄结婚,妻子健康,育有1男3女,均体健,家庭和睦 月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天,量中等、色红、无血块及白带等分泌物。 家族史父母已故多年,死因不详,否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病 史者。 体格检查发育正常,体型消瘦,神志清楚,慢性病容,构音清楚,对答切题,半卧位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿,结膜无苍白;巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等园,直径约3mm,对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物;副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血,扁桃体无肿大,无化脓点, 伸舌居中。颈无抵抗,颈静脉未见充盈,气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸运动平顺,肋 间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音;双肺呼吸音弱,双下肺可闻少许湿性罗 音及干罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处,无异常搏动,触诊无震颤;心界不大,心率110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动 脉搏动规则、对称,周围血管征未见异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;肝脾 肋下未触及;肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形,无活动障碍,四肢关节无红、肿、热、痛,双下肢无浮肿。四肢无畸形,肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在,未引出病理 性神经反射。 辅助检查心电图提示:窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。尿RT(-)、空腹血糖1.9mmol/L、血RT wbc3.3*109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49*1012/L 肝功直接胆红素9.6umoI/L 胸部正位片提示:肺门阴影浓大、双肺纹理增重 专科情况胸廓对称,呼吸运动平顺,肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音;双肺呼吸音弱,双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动 点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处,无异常搏动,触诊无震颤;心界不大,心率110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称,周围血管征未见异常。腹平坦,无 腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形,无活动障碍,四肢关节无红、肿、热、痛,双下肢无浮肿。四肢无畸形,肌张力、肌 力正常。生理性神经反射存在,未引出病理性神经反射。 病情摘要咳嗽、气喘、咳痰,精神欠佳、神情。胸廓对称,呼吸运动平顺,肋间隙等宽;双肺 触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音;双肺呼吸音弱,双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音,无 胸膜摩擦音。 诊断依据 1、发病年龄及性别、女60岁 2、既往有咳喘病史二年,曾经多方治疗,反复发作。 3、症状与体征:咳嗽、气促、咳痰,胸廓对称,呼吸运动平顺,肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音;双肺呼吸音弱,双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音,无胸膜摩擦音。 4、辅助检查:心电图提示:窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、

慢性支气管炎模板(参考提供)

入院记录 姓名: 性别: 年龄:岁民族:汉婚姻状况:出生地:交口县石口乡职业:农民 入院记录: 记录日期: 陈述者:患者本人 主诉:咳嗽、咯痰、气短,遇寒加重1月。 现病史:患者1月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰,并有气短,自服药物不见好转,近日越发加重,故来我院就诊,患者发病以来,精神差,睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。 既往史:平素体弱,有慢性支气管炎史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无烟酒嗜好。 结婚史:丧夫八年。 家族史:否认家族中有遗传性病史。 体格检查 体温:36.5℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:130/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。 皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。 眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。 耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。 口腔:唇色发绀,无牙龈肿胀及出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大,咽无充血。 颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称,无畸形。 肺部 视诊:肋间隙无增宽呈桶状胸。 触诊:语颤减弱,无摩擦感。 叩诊:两肺呈过清音。 听诊:两肺呼吸音粗,左侧肺底部可闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。 触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。 听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。

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