病人入院评估表

病人入院评估表

科别肝胆外科病室9床号32住院号D679645

一、一般资料

姓名黄柏添性别男年龄73民族汉

职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学

医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房

入院时间：2012-8-27入院方式：平车

入院诊断：右侧腹股沟疝

入院原因（主诉+简要现病史）：

主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天

现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，

用手辅助回纳。

既往病史：

有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。

家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。

过敏史：无

二、生活状况及自理程度

1.饮食

基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无

2.睡眠/休息型态

睡眠：正常辅助睡眠：无

3.排泄型态

大便：正常小便：正常

4.烟酒嗜好

吸烟：无饮酒：无

5.活动

自理：全部辅助工具：无

三、体格检查

T36.2℃P86次/分R20次/分BP111/83mmHg

身高170cm体重卧床

1.神经系统

意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚

2.皮肤黏膜

皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常

3．呼吸系统

呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无

4.循环系统

心律：规则水肿：无

5.消化系统

胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4次/分

引流管：无造瘘口：无

6.认知/感受型态

疼痛：无视力：正常听力：正常

触觉：正常嗅觉：正常思维：正常

四、心理社会方面

1.情绪状态：镇静

2.家庭关系：和睦

3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女

4.住院顾虑：无

5.对疾病了解程度：一般

五、专科特点和专科情况

右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，表面光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验（-），

未闻及杂音。

护理计划单

日期

护理诊断

（护理问题）

预期结果

（护理目标）

护理措施

2 0 1 2 -8 -2 71.知识缺乏：与未接受

过专业教育及文化程度

有限有关。患者对疾病

不了解，缺乏相关疾病

饮食，活动，康复知识

和术前和术后的注意事

项。

患者对该疾病有一定的

了解，能说出相关疾病

饮食，活动，康复知识

和术前术后的注意事

项。

(1)向家属及患者介绍有

关疾病知识，让患者对健

康有正确认识。(2)向患者

介绍手术前的饮食等相关

术前指导。(3)向患者讲解

术后的注意事项，术后6h

内禁食，去枕平卧，术后3

天必须卧床休息，术后24h

沙袋加压可预防出血。术

后避免剧烈咳嗽，咳嗽时

用手掌按压保护切口。

(4)向患者讲解相关康复

知识。

2 0 1 2 -8 -2 92.疼痛：与疝块突出、嵌

顿、绞榨及术后切口张

力有关。

患者能忍受疼痛，疼痛

得到缓解。

(1)术前回纳腹股沟肿物，

减少活动，多卧床休息。

(2)术前观察腹部情况，若

出现明显腹痛，伴疝块突

然增大，紧张发硬且触痛

明显，不能回纳，应高度

警惕嵌顿发生的可能，立

即通知医生。

(3)术后卧床休息3天，可

适当翻身，髋关节微屈，

以松弛腹股沟切口张力，

利于切口愈合，减轻疼痛，

必要时遵医嘱给予止痛

药。

3.潜在并发症：术后阴囊

水（肿）、切口感染、出

血。

并发症能得到预防、及

时发现和处理。

(1)预防阴囊水肿：密切观

察阴囊水肿情况，可用布

将阴囊托起。

(2)预防切口感染：密切观

察体温、脉搏的变化和切

口有无红肿、疼痛和渗血。

(3)予沙袋加压伤口，保持

切口敷料清洁和干燥，避

免污染和脱落，及时更换

敷料，合理应用抗生素。

护理记录单

日期时间护理记录（PIO方式书写）

2012-8-

2712：

15

患者由急诊拟“右侧腹股沟疝”入院，T：36.0℃，HR：63

次/分，R：20次/分，BP：131/72mmHg，右侧腹股沟肿物

已回纳，无疼痛，自诉有高血压、糖尿病、心脏病病史，现已

做相关入院宣教及疾病宣教，由急诊带入尿管入院，尿色黄色。

P1：知识缺乏与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者

对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前和

术后的注意事项。

12:2

I1：(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正

确认识。

(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。

(3)向患者讲解术后的注意事项及相关康复知识。

2012-8-

288:00O1:患者能说出相关术前术后的注意事项，饮食，活动与康复知识。

10:3

病人拟明日手术，已做常规术前准备，procaine(-)，并做术前术后相关宣教，病人表示领会。予和爽下午冲服。20:0

已排水样便4次,做好防跌倒的相关宣教，嘱其若出现头晕、四

肢软弱无力时，不可下床并及时按铃寻求医务人员的帮助。

P2：焦虑与对预后的担心有关。

I2：耐心倾听患者诉说，鼓励家属关心病人，并举同种疾病的病人好转的例子，以增强病人对手术的信心。

20:1

O2：病人配合术前准备工作，对手术有信心。

11:3

5

予苯巴比妥0.1mg肌肉注射，接手术室通知送病人到手术室。

2012-8-

29 2012-8-

2914:3

病人在腰麻、硬麻下行右腹股沟无张力修补术，车返病房，对

答切题，给予心电监护，无枕头平卧位，上好床栏，妥善固定

各种管道，做术后相关知识宣教，T：36.5℃，HR：82次/分，

R：20次/分，BP：136/58mmHg，SPO2：99%，吸氧2L/min，尿管引流出黄色尿液，伤口敷料干洁，予沙袋加压。15:0

HR：80次/分，R：18次/分，BP：130/60mmHg，SPO2：

99%

P3：潜在并发症：阴囊水肿、切口感染、出血。

I3：(1)密切观察阴囊水肿情况，可用布将阴囊托起。

(2)密切观察体温、脉搏的变化和切口有无红肿、疼痛和

渗血。

(3)予沙袋加压伤口，保持切口敷料清洁和干燥，避免污

染和脱落，及时更换敷料，合理应用抗生素。15:3

HR：78次/分，R：18次/分，BP：131/63mmHg，SPO2：

98%

16:0

HR：75次/分，R：20次/分，BP：128/68mmHg，SPO2：

98%

P4：疼痛与手术切口张力有关。

I4：(1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间、发作规律、伴随症状。向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼

痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而

缓解疼痛压力。

(2)教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。

(3)尽可能地满足病人对舒适的需要，注意卧床休息以松弛切

口张力，如帮助适当变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫

生护理。

17:0 0HR：70次/分，R：20次/分，BP：124/70mmHg，SPO2：

99%

18:0 0HR：67次/分，R：20次/分，BP：128/78mmHg，SPO2：

99%

19:0 0HR：68次/分，R：20次/分，BP：126/76mmHg，SPO2：

100%

20:0 0HR：72次/分，R：20次/分，BP：122/72mmHg，SPO2：

100%

O3：患者无阴囊水肿，切口无感染，无出血。

O4：患者主诉疼痛减轻，1小时后能进入睡眠，睡眠状态良好。

2012-8-

3000：

00

HR：78次/分，R：20次/分，BP：110/78mmHg，SPO2：

99%，尿管引流出黄色尿液，嘱咐患者在床上多翻身活动。11:0

HR：63次/分，R：20次/分，BP：122/66mmHg，SPO2：

99%，予撤回心电监护，停吸氧，尿管引流黄色，伤口敷料干

洁，已经撤走沙袋。患者术后第一天，腹部软，无腹胀，有肛门排气排便。已作饮食指导，指导卧床休息3天。

2012-8-

3120:4

拔出尿管，未排小便，给予哈乐0.2mg口服，继续观察。

21:5

患者能自排小便。

2012-9-

310:0

出院小结：协助患者办理出院手续，做有关宣教，嘱有不适及

时就诊。

日期宣教项

目

宣教内容实施方式评价签名

讲

解

演

示

其它能

接

受

能

讲

述

能

演

示

行

为

改

变

8-2 7入院宣

教

1.向患者和及其家属介

绍医院的环境，介绍患

者的主管医生和责任

护士，告知患者有需要

及时寻求帮助。介绍医

院的相关规章制度，介

绍疾病的相关知识的

注意防跌倒。

√√蔡键

钰

8-2 8手术前

宣教

1.禁食的时间，肠道准

备，皮试的必要性以及

注意个人卫生等。

√√蔡键

钰

8-2 9手术后

宣教

1.术后6h去枕平卧，伤

口沙袋加压，注意卧床

休息3天。

2.避免腹压增高的因

素，如咳嗽，用力排便，

√√蔡键

钰

若无可避免则用手掌按压伤口。

9-0 3出院宣

教

1.出院后逐渐增加活动

量，3个月内避免重体

力劳动和提举重物，避

免腹压增高的动作。

2.饮食上无绝对禁忌，

多吃蔬菜水果，防便

秘。

3.出院后注意自我监测，

如疝复发则及时就诊。

√√蔡键

钰

病人出院指导

一、休息和功能锻炼

出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动和提举重物，避免腹压增高的动作，如用力排便，仰卧起坐、爬楼梯、骑自行车，呕吐和咳嗽时用手按住患处。

二、饮食

饮食无绝对禁忌，多喝水，多吃蔬菜水果，以防便秘。

三、自我监测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）：

出院后遵医嘱服药，勿自己增减药量，伤口敷料保持清洁和干燥，学会自我监测伤口及周围皮肤

有无红肿热痛，渗血渗液。

四、复查：

若体温异常升高，伤口有炎症或渗血渗液较多以及疝复发则及时回医院复查。

五、其他

患者要调整好自己的心态，以上出院指导还需要病人家属的配合和监督。

六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）

住院期间患者和家属都积极配合各项护理操作，护理计划能够按部就班的实施并取得预期效果

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍

入院护理评估表

入院护理评估表 姓名________ 科别 __________ 病室________ 床号 ________ 住院 号_________ 一、一般资料： 姓名_________ 性别_________ 年龄 ___________ 职业___________ 婚姻____________ 民族_________ 籍贯___________ 文化程度________ 宗教信仰__________ 入院诊断_______________ 联系地址_________________ 联系人_______________ 电话 ________ 主管医生护士收集资料时间 入院时间年月日时分入院方式：步行、扶 行、轮椅、平车 入院原因（主诉和简要病史） __________________________________ 既往史： 过敏史：无有（药物_______________ 食物____________ 其 他___________ ） 家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤___________ 癫痫、精神病、传染病_________________ 其他 ________________ 二、生活状况及自理程度 1、饮食： 基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食

食欲：正常增加亢进______________ d/周/月下降/厌食 _________ d/近期体重变化：无增加/下降__________ kg/ _____ 月（原 因____________ ） 其他__________________________ 2、睡眠/休息： 睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡 休息后体力是否容易恢复：是否（原 因_____________________ ） 3、活动 自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕） 活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床（自行翻身：是否） 步态：稳不稳（原因___________________________ ） 医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪 4、排泄： 排便：习惯_________ 次/d 性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造 瘘 排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色___________ 性状______ 量— ml /24h 5、嗜好：烟酒浓茶咖啡 吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟____________ 年_____ 支/天已戒_______ 饮酒/酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒年m/d已戒年 6、其他________________________

患者入院评估表

医院科病人入院护理评估表 姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行/扶行/轮椅/平车入院 原因(主诉和简要史)______________________________________________ T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg 既往史: 过敏史:无/有(药物_______食物________其他________) 家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________ 其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷 语言表达：清楚含糊语言困难失语 皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒 皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他 皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗 皮肤弹性：好/中/ 差水肿：轻/中/重 皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕 压疮：部位面积Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度 口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑 心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞 呼吸：正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰 营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙 饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他 排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛 大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日）/假肛/黑便 睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒 活动能力: 正常/他人帮助/轮椅活动卧床:(自行翻身:是否) 自理:全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕) 步态: 稳/不稳(原因 ) 医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪 嗜好: 吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年 饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年,其他 视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧） 月经: 正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经 疼痛：部位性质持续时间 宗教信仰： 认知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧 家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难

入院护理评估表

病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 语言表达：□清楚□含糊□失语□其它 营养：□良好□一般□不良□恶液质□肥胖 口腔黏膜：□正常□充血□糜烂□白斑□其它 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿 □尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 四肢活动：□自如□乏力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫□其它 体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 过敏史：□无□有药物名称□其它 高危既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：

病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 孕次产次末次月经年月日预产期年月日胎心次/分 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 宫缩：□无□有（□不规律□规律）破膜：□无□有（□阴道流液多□阴道流液少） 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□蛋白尿□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 乳房：乳头（□正常□平坦□凹陷） 过敏史：□无□有药物名称□其它 孕期：□阴道出血□感冒□风疹营养（□良好□一般□不良） 高危既往史：□无□剖宫产史□高血压□糖尿病□其他 妊娠合并症：□无□心脏病□慢支□贫血□前置胎盘□胎膜早破□乙肝□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：

医院住院患者入院护理评估表[附表格]

医院住院患者入院护理评估表

科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分

≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入 摩擦力和 剪切力 总 分标准 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系

住院患者入院护理评估单 及 格

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分

两次； ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

2016_3_23修订住院患者入院护理_评估单(与附表格)

垫江县人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分 ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）

16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和 剪切力 总 分 标准完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分 序号项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系 评估日期及时间评估护士审核者

病人入院护理评估表

病人入院护理评估表 科别：病区：床号：住院号： 一般资料 姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族： 籍贯：文化程度：医疗费用支付形式： 住址：联系电话： 入院时间：入院诊断： 资料收集时间：资料来源; 资料可靠程度： 入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室） 入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他 入院处置：□沐浴□更衣□未处置 入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他 健康史 主诉： 现时健康史： 目前用药情况：无/有 药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应 既往健康史： 既往健康状况：良好/一般/较差 患病史：无/有 住院史：手术史： 外伤史：过敏史： 系统回顾

身体评估 体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 身高： cm 体重： kg 全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质 面容：□正常□病容（类型：） 体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：） 步态：□正常□异常（类型：） 皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失湿度：□正常□潮红□干燥温度：□热□冷 弹性：□正常□降低 完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：） 压疮：□无□有（描述：） 水肿：□无□有（描述：） 瘙痒：□无□有（描述：） 淋巴结：□正常□肿大（描述：） 头部：眼睑：□正常□水肿 结膜：□正常□水肿□出血□充血 巩膜：□正常□黄染 瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失 口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂 口唇粘膜：□正常□出血点□溃疡□其它（） 牙齿：□完好□缺失（）□义齿（） 颈部：颈强直：□无□有 颈静脉：□正常□怒张 气管：□居中□偏移（描述：） 肝颈静脉反流征：□阴性□阳性

病人入院护理评估记录单

四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估

1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

入院患者护理评估表

横山县人民医院 入院患者护理评估表 科室姓名床号住院号 性别：□男□女年龄：职业：名族：籍贯： 文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 医疗费用：□职工医疗□居民医疗□合疗□自费□其他 联系人：与患者关系：联系电话： 入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他 入院陪送：□家人□朋友□其他： 入院诊断：入院时间：年月日时分 入院介绍：□未做□已做□责任护士□主管医生□护士长□同室病友□床旁用具□床单位规范□厕所 □洗漱间□陪人制度□饮食□探视制度 □作息时间□贵重物品保管制度 过敏史□有□无过敏药物：过敏食物：其他： 既往史：□有□无输血史：□有□无血型型 生活习惯：吸烟：□是□否饮酒：□是□否 饮食：一日□餐食欲：□好□一般□差喜食： 睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□药物辅助 大便：□正常□便秘□失禁□腹泻□造口□其他 小便：□正常□尿失禁□尿频□尿急□尿潴留□留置导尿管□其他自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖 四肢活动：□自如□障碍□瘫痪□单瘫□截瘫□交叉瘫 意识障碍：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 视力：左眼：□正常□障碍右眼：□正常□障碍 皮肤粘膜：□正常□黄染□皮疹□水肿□出血点□破损□溃疡压疮：□无□有分期：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度面积：×c㎡部位： 带管情况：□无□有 沟通能力：□正常□含糊不清□体语□不能表达 资料来源：□病人□家属□其他 护士签名时间

表 1 自理能力分级 A . l Barthel 指数评定量表（表A . 1 ) 表 A . 1 Barthel 指数（Bl ）评定量表 A . 2 Barthel 指数评定细则 A . 2 . 1 进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10 分：可独立进食。 5 分：需部分帮助。 0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 A . 2 . 2 洗澡 5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0 分：在洗澡过程中需他人帮助。 A . 2 . 3 修饰 包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成。 0 分：需他人帮助。 A . 2 . 4 穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10 分：可独立完成。

患者入院护理评估单

患者入院护理评估单 姓名性别：□男□女年龄床号住院号科室 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 瞳孔：左＿＿mm 对光反射□敏感□迟钝□消失；右＿＿mm 对光反射□敏感□迟钝□消失 面部表情：□正常□淡漠□急性面容□慢性病面容 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有（□碘酊□酒精□海鲜□其他） 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年 饮食：□正常□异常（□流质□半流质□禁食□鼻饲）嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有（药物）自理程度：□自理□需协助（□进食□洗漱□排泄）□完全依赖 活动：□自如□受限体位：□自动体位□强迫体位（□坐位□半卧位□其他＿＿＿） 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□否□是评分＿＿分 压疮发生风险评估：压疮高危□否□是 Braden评分＿＿分 皮肤：□完好□异常□压疮× cm 分期 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管 排便：□正常□便秘天/次□腹泻次/天□失禁□造口（部位） 患者对疾病的认识：□认识□部分认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□基本了解□一知半解□不了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□资料 宣教对象：□患者□配偶□儿子□女儿□父亲□母亲□朋友 接受能力：□能接受□不能接受（□文化差异□教育水平低□语言障碍□听力障碍） 评估护士 年月日时

患者入院评估表内科

内科护理大病历 姓名邢廷歌学号35分数 性别者入院评估表（一） 科别心内科床号 1 姓名张某住院号104239性别：男年龄：70 民族：汉职业:无文化程度：高中入院时间：入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死入院方式：步行扶行背入其他担架车√ 入院介绍：对症宣传√住院须知√（饮食.作息.卫生.探视.陪床.物资保管） 入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情） 患者心前区疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前区疼痛，并向双上肢放射，服用救心丸疼痛能够缓解。近几天来反复发作。昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即来我院急诊科就诊，心电图示：“急性心肌梗死”于收入院。 实验室检查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L 特殊检查：心电显示V1～V5 ST段成弓背样向上抬高 既往史：高血压时间10年治愈未愈好转√ 过敏史：无√有（药物名称食物名称其他） 护理检查：T36℃P 80次/分R19次/分BP16/8KPa 体重74㎏ 1.饮食型态 基本膳食：普食半流质√流质食欲：正常增加下降√厌食进食阻挡感 膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素，高热量，低脂，低盐√，低蛋白 治疗饮食（）低渣无渣√ 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常√入睡困难易醒失眠多梦辅助睡眠：无√药物其他

休息后体力是否容易恢复：是√否（原因） 3.排泄型态 排便：次数1次/月颜色黄√性状正常失禁能自理便秘 排尿：次数3～4次/日颜色性状淡黄√失禁潴留能自理 4.健康感知/健康管理型态 吸烟：无√偶尔吸经常吸（年）已戒烟其他（年支/日） 饮酒：无√偶尔饮酗酒其他 5.活动/运动型态 自理能力：全部部分障碍√（进食沐浴/卫生穿着/修饰大小便） 活动能力：下床活动坐椅子卧床√（自行翻身协助翻身）活动受限 活动耐力：正常容易疲劳√其他 6.神经系统 意识型态：清醒√模糊嗜睡谵妄恍惚反射（正常迟钝消失） 语言表达：清楚√含糊不流利困难失语其他 7.皮肤黏膜 颜色：正常√潮红苍白紫绀黄染其他温度：温凉冷热 干燥程度：正常√干燥潮湿多汗其他弹性：正常松弛紧张 完整性：完整√皮疹出血点瘀斑其他褥疮（ⅠⅡⅢ）部位/范围（）口腔黏膜：正常√充血出血点溃疡其他 8.循环系统 心率：规整√不齐心率：76次/分心电图：V1～V5导联ST段弓背样向上抬高 9.消化系统

病人入院评估表

病人入院评估表 科别肝胆外科病室9床号32住院号D679645 一、一般资料 姓名黄柏添性别男年龄73民族汉 职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学 医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房 入院时间：2012-8-27入院方式：平车 入院诊断：右侧腹股沟疝 入院原因（主诉+简要现病史）： 主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天 现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显， 用手辅助回纳。 既往病史： 有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。 家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。 过敏史：无 二、生活状况及自理程度 1.饮食 基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常辅助睡眠：无 3.排泄型态 大便：正常小便：正常 4.烟酒嗜好

吸烟：无饮酒：无 5.活动 自理：全部辅助工具：无 三、体格检查 T36.2℃P86次/分R20次/分BP111/83mmHg 身高170cm体重卧床 1.神经系统 意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚 2.皮肤黏膜 皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常 3．呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无 4.循环系统 心律：规则水肿：无 5.消化系统 胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4次/分 引流管：无造瘘口：无 6.认知/感受型态 疼痛：无视力：正常听力：正常 触觉：正常嗅觉：正常思维：正常 四、心理社会方面 1.情绪状态：镇静 2.家庭关系：和睦 3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女 4.住院顾虑：无

住院患者首次护理评估单填写说明

住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 5、基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 6、跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 7、疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号住院号 职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断 二、护理评估 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语 视力：□正常□异常听力：□正常□异常 口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有 皮肤：□完好□异常 压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分：分 排泄情况：小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管 □造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛 大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它 心理状态：□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它 家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖 生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是 饮食习惯：□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 ) 睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有 既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它 过敏史：□无□有：药物食物其它 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教 宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导 其它：

护士签名： 日期： ◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”） 注：15～18 低危； 13～14 中危； 10～12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden ≤12分时需上报。评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 项 目 评 估 分 值 跌倒/坠床史 有 25 无 0 超过一个医学诊断 有 15 无 使用助行器 家具 30 拐杖/手杖/步行器 15 无/卧床/护士协助 0 静脉治疗 有 20 无 0 步 态 缺失（残疾和功能障碍） 20 虚弱（双下肢乏力） 10 正常/卧床/不能活动 0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行 0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。 10～24分：轻度危险，每周评估一次； 25～44分：中度危险，每周评估两次； ≥45分：高度危险，每天评估一次 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切 力 1分 完全受限 1分 持久潮湿 1分 卧床不起 1分 完全受限 1分 严重不足 1分 已存在 2分 非常受限 2分 非常潮湿 2分局限于轮椅 2分 严重受限 2分 摄入不足 2分有潜在危险 3分 轻度受限 3分 偶尔浸湿 3分 偶尔步行 3分 轻度受限 3分 摄入适当 3分 无 4分 没有改变 4分 很少浸湿 4分 经常步行 4分 不受限 4分 摄入良好

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 Prepared on 22 November 2020

入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg身高m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否 饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小

排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁 造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍 主要护理措施： 年月日评估人：

新入院病人评估单[1]

附件9 X X X X 医院 入院病人护理评估单 科室_______ 床号______姓名________ 性别：□男□女年龄_________住院号________ 文化程度：□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上 入院时间：____________通知医生时间：__________ 联系电话____________ 入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他__________________ 过敏史：药物：□无□不详□有 食物：□无□不详□有□其他 输血史：□无□有 入院诊断： 护理级别：□特级□一级□二级□三级 护理体检 意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷 生命体征：T ________℃P ________ 次/分R _______ 次/分BP ________ mmHg 情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他 体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他 皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他 饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食 排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他 排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他 跌倒风险评估：□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常□其他__________________ 生活状况 吸烟：□无□有 饮酒：□无□偶尔□经常□每天 自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理 慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他 疼痛评估：□无□有（部位：） 疼痛程度：□0分无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分比较痛；□7~9分非常痛；□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他_____________

医院患者入院护理评估单

XXXX 医院 患者入院护理评估单 姓名__ __ 性别: □男□女年龄__ _岁科室___ _ 床号__ _ 住院病历号 民族___ 职业____ _文化程度入院诊断 入院日期、时间___ 入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车□救护车意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 入院主诉 体温 ____℃脉搏 ____次分呼吸次/分钟血压______ mmHg 体重 kg 身高____cm 既往史: 过敏史: □无□有(药物食物其他 ) 家庭史: □高血压病□冠心病□遗传病□糖尿病□肿瘤□癫病□精神病□传染病□其他 语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语 皮肤：颜色: □正常□潮红□苍白□青紫□黄染 温度: □正常□发红□发热□湿冷 湿度: □正常□干燥□潮湿□多汗；完整性: □完整□皮疹□出血点； 弹性：□好□中□差；水肿：□轻□中□重； 褥疮:（部位面积程度：□1期□2期□ 3期□ 4期）； 口腔：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疮疹, □白斑； 呼吸：方式: □自主呼吸□机械呼吸；节律: □规则□异常□频率____次/min； 深浅度: □正常□深□浅； 呼吸困难: □无□轻度□中度□重度；咳嗽: □无□有； 咳痰: □无□易咳出□不易咳出；痰(颜色量性质 ) 心律：□规则□心律不齐心率:_______次/min 水肿: □无□有(部位/程度 ) 胃肠道症状：□恶心□呕吐(颜色性质次数总量 ) □嗳气□反酸□烧灼感□腹胀□腹痛(部位/性质 ) 腹部: □软□肌紧张□压痛/反跳痛□可触及包块(部位/性 ) □腹水(腹围_ cm) 月经: □正常□紊乱□痛经□月经量过多□绝经 疼痛: □无□有（部位：；性质：_____ __；持续时间：；） 疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛；□10分剧痛； 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10分 视力: □正常□远/近视□失明(□左□右□双侧) 听力: □正常□耳鸣□重听□耳聋(□左□右□双侧) 触觉: □正常□障碍(部位 ) 嗅觉: □正常□减弱□缺失 思维过程: □正常□注意力分散□远/近期记忆力下降□思维混乱