HL7 China CDA规范-病案首页
HL7 China CDA规范
——病案首页
（试 行）
时间：2013年6月1日
版本：1.0版
发行方：HL7 China
HL7 China CDA规范-病案首页
目录
前言 (1)
引言 (2)
1.范围 (3)
2.规范性引用 (4)
3.术语与定义 (5)
3.1.元素 (5)
3.2.基数 (5)
3.3.约束 (5)
3.4.遵从性要求 (5)
3.5.语义表达 (6)
3.6.XML实例 (6)
4.文档内容构成 (7)
4.1.文档头规范 (7)
4.1.1.文档活动类规范 (7)
4.1.2.参与者类规范 (8)
4.1.3.关联活动类规范 (16)
4.2.文档体规范 (22)
4.2.1.社会学信息章节 (22)
4.2.2.新生儿检查章节 (26)
4.2.3.门（急）诊诊断章节 (28)
4.2.4.出院诊断章节 (30)
4.2.5.病理诊断章节 (32)
4.2.6.损伤及中毒诊断章节 (34)
4.2.7.手术麻醉信息章节 (36)
4.2.8.过敏信息章节 (40)
4.2.9.血型信息章节 (43)
4.2.10.尸检信息章节 (45)
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4.2.11.出院计划章节 (46)
4.2.12.医疗费用章节 (49)
4.2.13.住院次数章节 (52)
4.2.14.质量控制章节 (53)
附录 (56)
附录1：术语/字典列表 (56)
附录2：文档实例 (59)
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前言
本规范规定了病案首页的文档模板，严格遵循HL7 CDA文档的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。
本规范是一个关于病案首页的共享文档基本模板，各地在实施过程可根据情况进行扩展。可供全国各地区在卫生信息化建设的技术方案制定、系统实施过程中参考使用。
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引言
本规范针对卫生信息服务提供商和卫生机构信息专员，提供病案首页CDA 文档的技术标准和数据表达。
病案首页是住院病案首页是病案的小结和简要提纲，是病案室进行各项登记、编目、索引的依据，是统计的最原始资料。住院病案首页是在患者入院时产生的，内容在住院期间不断更新，在患者出院时最终完成。
本文档规范主要起草单位：万达信息股份有限公司
本文档规范主要起草人：王凯、叶彦波、马力
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1.范围
住院病案首页是病案的小结和简要提纲，是病案室进行各项登记，编目，索引的依据，是统计的最原始资料。
住院病案首页是在患者入院时产生的，内容在住院期间不断更新，在患者出院时最终完成。
本规范对病案首页信息的基本内容进行了标准化设置和规范化描述。
本规范适用于需要进行病案首页共享的医疗机构，保证文档交换的双方或多方遵守相同的内容规范，确保所交换内容语法与语义的一致性。
本规范并不对文档或信息交换的细节流程进行约定。
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HL7 China CDA规范-病案首页2.规范性引用
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本部分。
ISO 639-1 文字语言编码国际标准
ISO 3166 国家和地区名称编码国际标准
GB-T 1.1-2009 标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写
GB/T 3304-1991 中华人民共和国各民族名称的罗马字母拼写法和代码国家标准GB/T 7408-2005 数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法
GB/T 11714-1997 中华人民共和国全国组织机构代码编制规则国家标准
WS/T 304-2009 卫生信息数据模式描述指南
WS 365-2011 城乡居民健康档案基本数据集
WS 363-2011 卫生信息数据元目录
WS 364-2011 卫生信息数据元值域代码
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3.术语与定义
3.1.元素
在本标准规定的XML文档中，元素指XML文档中由起始和结束标志所标示的一段命名XML文本，元素名称是相应的CDA模型中的类名或数据属性名。根据W3C XML标准，元素中可包含其它元素，有时也称原始元素的子元素。3.2.基数
在本标准规定的XML文档中，一个元素的基数定义了该元素在指定的位置上可以重复出现的次数，用以规定该元素名表示的数据属性所允许的值的个数。用m..n表示：m表示至少出现的次数，n表示最多允许的次数。
3.3.约束
在本标准规定的XML文档中，一个元素的约束定了该元素的使用要求：M –必须存在且赋值
R –要求存在且赋值
C –在一定条件下要求存在且赋值，表格中回列出相应条件
O –可选，由文档创建者决定是否包括
3.4.遵从性要求
CR-PHR-0001 这个ClinicalDocument/code应指定为“34094-3”“Summarization of Episode Note”“2.16.840.1.113883.6.1”“LOINC”.
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HL7 China CDA规范-病案首页CR-PHR-nnnn这里，CR是约束要求的意思（Constraint Requirement），PHR表示住院病案首页（Page of Hospital Medical Record），nnnn是一个四位整数。
3.5.语义表达
3.6.XML实例
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4.文档内容构成
4.1.文档头规范
4.1.1.文档活动类规范
文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表1。
表1 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
CR-PHR-0001CDA文档的根元素应为ClinicalDocument，且应包含命名空间@xmlns="urn :hl7-org:v3"，应包含命名空间
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HL7 China CDA规范-病案首页@xmlns:xsi="https://www.wendangku.net/doc/6d7987864.html,/2001/XMLSchema-instance"，宜包含命名空
CR-PHR-0002ClinicalDocument/realmCode元素应唯一存在，且应取值为”CN”。
CR-PHR-0003ClinicalDocument/typeId元素应存在，
且@root应取值为@root="2.16.840.1.113883.2.86.1.3"，@extension应取值为
"POCD_HD000040"。
CR-PHR-0004ClinicalDocument/templateId 元素的@root应取值为
"2.16.840.1.113883.2.23.11.3.2.1"，其目的是为了遵循HL7 China的病案首页
文档，@extension不应赋值。
CR-PHR-0005ClinicalDocument/id应出现，@root宜为此文档的OID，而@extension为此文档唯一流水号。
CR-PHR-0006ClinicalDocument/code应出现，其值宜使用LONIC规范表示该文档实例的内容类型，@code为"34094-3"，@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
@codeSystemName="LOINC"。
CR-PHR-0007ClinicalDocument/title应出现。
CR-PHR-0008ClinicalDocument/title的内容应包含"病案首页"文本，不应与
ClinicalDocument/code所表示的含义冲突.
CR-PHR-0009ClinicalDocument/effectiveTime应出现，表示文档创建时间。
CR-PHR-00010ClinicalDocument/effectiveTime在精确到秒时应使用CDA标准中的时区表示方法，以记录文档创建时间。
CR-PHR-00011ClinicalDocument/confidentialityCode应出现，表示文档的密级。其中
@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"。
CR-PHR-00012ClinicalDocument/confidentialityCode的@code可选择"N"，表示普通的密级。CR-PHR-00013ClinicalDocument/languageCode应出现。
CR-PHR-00014ClinicalDocument/languageCode应选择"zh-CN"，表示中文（中国大陆）。
CR-PHR-00015当病案首页文档由多个版本存在，ClinicalDocument/setId应出现，表示一个文档集。
CR-PHR-00016当病案首页文档由多个版本存在，应存在ClinicalDocument/VersionNumber，表示是第几版文档。
4.1.2.参与者类规范
4.1.2.1.记录对象recordTarget
记录对象表示文档所记录内容的对象，在本标准中我们通称他们为“个体对象”。注意个体对象不一定是医院的患者。事实上，在居民健康档案的语境下，
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个体对象可能是患者，他们的医疗文档描述的可能是健康情况而不是诊断治疗活动。在医疗文档的语境下，个体对象通常是患者。
表2 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系
CR-PHR-00017recordTarget应出现。
CR-PHR-00018recordTarget/patientRole应出现。
CR-PHR-00019患者的个人身份证明recordTarget/id宜出现，用于说明个人身份证明。患者标识类型记录在@root中，参考客体标识符（OID）注册管理办法中的附录
C,C1法定有效身份表示、C2医疗卫生领域常用标识符。标识记录号实例记
录在@extension=""。
CR-PHR-00020患者的地址信息recordTarget/addr可出现，用于表达户口地址，use宜取值为"HP"；用于表达住宅地址，use宜取值为"H"。
CR-PHR-00021患者的通讯信息recordTarget/telecom可出现，用于表达住宅电话，use宜取值为"H"。
CR-PHR-00022recordTarget/patientRole/patient宜出现，患者个人实体条目。
CR-PHR-00023患者姓名recordTarget/patientRole/patient/name宜出现。
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CR-PHR-00024患者性别recordTarget/patientRole/patient/administrativeGenderCode宜出现，取值国家性别代码系统，系统OID为"2.16.840.1.113883.2.23.11.1.1.2261.1980"。
CR-PHR-00025患者生日recordTarget/patientRole/patient/birthTime可出现。
CR-PHR-00026患者婚姻状况recordTarget/patientRole/patient/maritalStatusCode可出现，取值国家婚姻状况代码系统，系统OID宜为"2.16.840.1.113883.2.23.11.1.1.4766.1984"。
CR-PHR-00027患者出生地recordTarget/patientRole/patient/birthplace可出现。
CR-PHR-00028recordTarget/patientRole/providerOrganization宜出现，表示提供医疗服务机构。
CR-PHR-00029医疗服务机构代码recordTarget/patientRole/providerOrganization/id宜出现，@root应为"2.16.840.1.113883.2.23.11.4.1.1"，@extension为医疗服务机构代
码。
CR-PHR-00030医疗服务机构名称recordTarget/patientRole/providerOrganization/name宜出现。
4.1.2.2.文档创建者author
基本医疗文档可能有代表某个医疗卫生机构一个或多个自然人作者，或一个
机器作者。作者和机构信息都记录在
生。
CR-PHR-00031文档作者author，即住院医生应出现。
CR-PHR-00032文档写作时间author/time应出现。
CR-PHR-00033文档作者author/assignedAuthor应出现，其中classCode应为"ASSIGNED"。
CR-PHR-00034文档作者身份识别author/assignedAuthor/id宜出现，其中@root应为
"2.16.840.1.113883.2.23.11.4.1.1"，@extension为医生工号。
CR-PHR-00035author/assignedAuthor/assignedPerson应出现。
CR-PHR-00036医生姓名author/assignedAuthor/assignedPerson/name宜出现。
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4.1.2.3.编码员dataEnterer
CR-PHR-00037文档编码员dataEnterer应出现，其中typeCode应为"ENT"，contextControlCode 应为"OP"。
CR-PHR-00038文档编码员dataEnterer/assignedEntity应出现，其中classCode应为
"ASSIGNED"。
CR-PHR-00039文档编码员身份识别dataEnterer/assignedEntity/id宜出现，其中@root应为"2.16.840.1.113883.2.23.11.4.1.1"，@extension为医生工号。
CR-PHR-00040dataEnterer/assignedEntity/assignedPerson应出现，其中classCode应为"PSN"，determinerCode应为"INSTANCE"。
CR-PHR-00041医生姓名author/assignedAuthor/assignedPerson/name宜出现。
4.1.2.4.主治医师legalAuthenticator
CR-PHR-00042文档审查员legalAuthenticator，即主治医生应出现，其中typeCode应为"LA"，contextControlCode应为"OP"。
CR-PHR-00043文档审查时间legalAuthenticator/time应出现。
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HL7 China CDA规范-病案首页CR-PHR-00044文档审查员数字签名legalAuthenticator/signatureCode应出现，取值HL7域，系统代码OID"2.16.840.1.113883.5.89"
CR-PHR-00045文档审查员legalAuthenticator/assignedEntity应出现，其中classCode应为"ASSIGNED"。
CR-PHR-00046文档审查员身份识别legalAuthenticator/assignedEntity/id宜出现，其中@root 应为"2.16.840.1.113883.2.23.11.4.1.1"，@extension为医生工号。
CR-PHR-00047legalAuthenticator/assignedEntity/assignedPerson应出现，其中classCode应为"PSN"，determinerCode应为"INSTANCE"。
CR-PHR-00048医生姓名legalAuthenticator/assignedEntity /assignedPerson/name宜出现。4.1.2.5.科主任participant
CR-PHR-00049科主任participant可出现，其中typeCode应为"ATTEND"。
CR-PHR-00050participant/associatedEntity应出现，其中classCode应为"ASSIGNED"。
CR-PHR-00051participant/associatedEntity/code文档参与人员类型宜出现，取值人员类型代码，系统代码OID""，code应取值为"""，表示科主任。
CR-PHR-00052participant/associatedEntity/id宜出现，表示识别身份信息，其中@root应为"2.16.840.1.113883.2.23.11.4.1.1"，@extension为医生工号。
CR-PHR-00053participant/associatedEntity/associatedPerson应出现，其中@classCode应为"PSN"，determinerCode应为"INSTANCE"。
CR-PHR-00054participant/associatedEntity/associatedPerson/name宜出现，表示医生姓名。
4.1.2.6.主任医师participant
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CR-PHR-00055主任医师participant可出现，其中typeCode应为"ATTEND"。
CR-PHR-00056participant/associatedEntity应出现，其中classCode应为"ASSIGNED"。
CR-PHR-00057participant/associatedEntity/code文档参与人员类型宜出现，取值人员类型代码，系统代码OID""，code应取值为""，表示主任医师。
CR-PHR-00058participant/associatedEntity/id宜出现，表示识别身份信息，其中@root应为"2.16.840.1.113883.2.23.11.4.1.1"，@extension为医生工号。
CR-PHR-00059participant/associatedEntity/associatedPerson应出现，其中@classCode应为"PSN"，determinerCode应为"INSTANCE"。
CR-PHR-00060participant/associatedEntity/associatedPerson/name宜出现，表示医生姓名。
4.1.2.7.进修医师participant
CR-PHR-00061进修医师participant可出现，其中typeCode应为"ATTEND"。
CR-PHR-00062participant/associatedEntity应出现，其中classCode应为"ASSIGNED"。
CR-PHR-00063participant/associatedEntity/code文档参与人员类型宜出现，取值人员类型代码，系统代码OID""，code应取值为""，表示主任医师。
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HL7 China CDA规范-病案首页CR-PHR-00064participant/associatedEntity/id宜出现，表示识别身份信息，其中@root应为"2.16.840.1.113883.2.23.11.4.1.1"，@extension为医生工号。
CR-PHR-00065participant/associatedEntity/associatedPerson应出现，其中@classCode应为"PSN"，determinerCode应为"INSTANCE"。
CR-PHR-00066participant/associatedEntity/associatedPerson/name宜出现，表示医生姓名。
4.1.2.8.实习医师participant
CR-PHR-00067实习医师participant可出现，其中typeCode应为"ATTEND"。
CR-PHR-00068participant/associatedEntity应出现，其中classCode应为"ASSIGNED"。
CR-PHR-00069participant/associatedEntity/code文档参与人员类型宜出现，取值人员类型代码，系统代码OID""，code应取值为""，表示实习医师。
CR-PHR-00070participant/associatedEntity/id宜出现，表示识别身份信息，其中@root应为"2.16.840.1.113883.2.23.11.4.1.1"，@extension为医生工号。
CR-PHR-00071participant/associatedEntity/associatedPerson应出现，其中@classCode应为"PSN"，determinerCode应为"INSTANCE"。
CR-PHR-00072participant/associatedEntity/associatedPerson/name宜出现，表示医生姓名。
4.1.2.9.责任护士participant
第14页
CR-PHR-00073责任护士participant可出现，其中typeCode应为"ATTEND"。
CR-PHR-00074participant/associatedEntity应出现，其中classCode应为"ASSIGNED"。
CR-PHR-00075participant/associatedEntity/code文档参与人员类型宜出现，取值人员类型代码，系统代码OID""，code应取值为""，表示责任护士。
CR-PHR-00076participant/associatedEntity/id宜出现，表示识别身份信息，其中@root应为"2.16.840.1.113883.2.23.11.4.1.2"，@extension为护士工号。determinerCode
应为"INSTANCE"。
CR-PHR-00077participant/associatedEntity/associatedPerson应出现，其中@classCode应为"PSN"，determinerCode应为"INSTANCE"。
CR-PHR-00078participant/associatedEntity/associatedPerson/name宜出现，表示护士姓名。
4.1.2.10.联系人participant
CR-PHR-00079联系人participant可出现，其中typeCode应为"IND"。
CR-PHR-00080联系人participant/associatedEntity应出现，其中classCode应为"NOK"。
CR-PHR-00081participant/associatedEntity/code联系人家庭类型宜出现，取值国家家庭关系代码，系统代码OID"2.16.840.1.113883.2.23.11.1.1.4761.1984"。
CR-PHR-00082联系人地址participant/associatedEntity/addr可出现。
CR-PHR-00083联系人电话participant/associatedEntity/telecom可出现。
CR-PHR-00084联系人participant/associatedEntity/associatedPerson应出现，其中@classCode 应为"PSN"，determinerCode应为"INSTANCE"。
CR-PHR-00085医生姓名participant/associatedEntity/associatedPerson/name宜出现。
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HL7 China CDA规范-病案首页
4.1.2.11.文档保管机构custodian
文档保管者负责基本医疗文档的安全存储和内容生命周期的管理，元素及相关约束。
CR-PHR-00086文档保管机构custodian应出现，其中typeCode应为"CST"。
CR-PHR-00087custodian/associatedCustodian应出现，其中classCode应为"ASSIGNED"。
CR-PHR-00088医疗机构信息custodian/associatedCustodian/representCustodianOrganzation应出现，其中classCode应为"ORG"，determinerCode应为"INSTANCE"。
CR-PHR-00089医疗服务机构代码
custodian/associatedCustodian/representCustodianOrganzation/id宜出现，@root
应为"2.16.840.1.113883.2.23.11.4.1.1"，@extension为医疗服务机构代码。
CR-PHR-00090医疗服务机构名称
custodian/associatedCustodian/representCustodianOrganzation/name宜出现。
4.1.3.关联活动类规范
4.1.3.1.转科信息componentOf
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